Ansiedad Ansiedad Dra. Lilia Solórzano Dra. Lilia Solórzano Sandoval. Sandoval. Hospital Cima Hospital Cima UCR UCR 2011 2011
AnsiedadAnsiedadDra. Lilia Solórzano Sandoval.Dra. Lilia Solórzano Sandoval.
Hospital Cima Hospital Cima UCRUCR20112011
Trastornos de Trastornos de Ansiedad:Ansiedad:
CConjunto de comportamientos cuyo onjunto de comportamientos cuyo síntoma principal es la ansiedad en síntoma principal es la ansiedad en
alguna de sus formas. alguna de sus formas. Los trastornos de ansiedad provocan Los trastornos de ansiedad provocan un deterioro en el desempeño diario, un deterioro en el desempeño diario,
y y además… además…
Qué es?Qué es?Un estado emocional Un estado emocional
desagradable, de angustia, una desagradable, de angustia, una sensación de miedo, temor o sensación de miedo, temor o
aprensión aprensión “inapropiada o injustificada”…“inapropiada o injustificada”…
The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13
AnsiedadAnsiedad
Grave problema de Salud PúblicaGrave problema de Salud Pública
Carga Económica de los Carga Económica de los Trastornos de Ansiedad*Trastornos de Ansiedad*
Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990
Tratamiento psiquiátrico
(31%)
Tratamiento médico (54%)
Costo laboral (10%)
Costos de mortalidad (3%)
Costos farmacéuticos
(2%)
*Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD).
Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:427-435.
Prevalencia de la Depresión y Prevalencia de la Depresión y los Trastornos de Ansiedad los Trastornos de Ansiedad
ComúnComún
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
TDM TAS TEPT TAG TP
Toda la vida
12 meses
Pre
vale
nci
a (%
)*
TDM = trastorno depresivo mayor.*Los datos de TAS (trastornoansiedad social, TAG trastorno de ansiedad generalizada y TP trastorno de pánico se tomaron de la Encuesta Nacional de comorbilidad (NCS), parte 1 N=8,098).1 Los datos de TEPT se tomaron de NCS, parte 2 (N=5,877).2
1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
Comorbilidad de los Trastornos de Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Ansiedad y otros Trastornos
PsiquiátricosPsiquiátricos
Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.
Diagnóstico Índice (%)Diagnóstico Índice (%)
Comórbido con:Comórbido con: TASTAS TAGTAG TPTP TEPTTEPT
Cualquier trastorno Cualquier trastorno psiquiátricopsiquiátrico
67-9267-92 80-9080-90 74-9074-90 73-8373-83
TDMTDM 15-2115-21 62-6762-67 56-7356-73 37-4837-48
TA SocialTA Social —— 3434 2020 2828
TAGTAG 2727 —— 2525 1717
T PanicoT Panico 1414 2424 —— 77
TEPTEP 1515 1313 99 ——
Abuso de alcoholAbuso de alcohol 3535 3737 5454 3535
Abuso de Abuso de sustanciassustancias
2424 2727 4343 2929
AnsiedadAnsiedad
Patrón de respuesta ante la sorpresa.Patrón de respuesta ante la sorpresa. Condicionamiento y aprendizaje.Condicionamiento y aprendizaje. Temor.Temor. Ira y agresión.Ira y agresión. Clínica.Clínica. Trasfondo bioquímico y hormonal.Trasfondo bioquímico y hormonal. Estructuras involucradas.Estructuras involucradas. Evolución de la ansiedad sostenida.Evolución de la ansiedad sostenida. Tratamientos.Tratamientos.
Patrón de respuesta ante sorpresa.Patrón de respuesta ante sorpresa.
Condicionamiento y aprendizajeCondicionamiento y aprendizaje
Proceso de envoltorio de axones Proceso de envoltorio de axones humanos no finaliza hasta edad adulta. humanos no finaliza hasta edad adulta.
Con el tiempo los axones continúan su Con el tiempo los axones continúan su crecimiento en respuesta a la crecimiento en respuesta a la experiencia.experiencia.
Una vez que los axones están Una vez que los axones están
mielinizados los cambios que pueden mielinizados los cambios que pueden sufrir son limitados.sufrir son limitados.
TemorTemor
Ira y agresión.Ira y agresión.
CLÍNICACLÍNICAFísicosFísicos Dolor torácicoDolor torácico Dificultad para respirarDificultad para respirar MareoMareo Sensación de asfixiaSensación de asfixia Sudoración profusaSudoración profusa
PsicológicosPsicológicos Sentimientos de terrorSentimientos de terror NerviosismoNerviosismo IrritabilidadIrritabilidad Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarse
IntelectualesIntelectuales Alteración en la forma de pensar (sensación de peligro exagerada)
Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad
Trastorno de pánico Trastorno de pánico (con o sin agorafobia )(con o sin agorafobia ) Crisis de angustia (ataques de pánico)Crisis de angustia (ataques de pánico) Recurrentes/repentinasRecurrentes/repentinas Pueden durar 10 a 30 minutosPueden durar 10 a 30 minutos Dolor torácico, sensación de ahogo, miedo de morirDolor torácico, sensación de ahogo, miedo de morir
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad y preocupación excesivas la mayoría de los días (mínimo 6 Ansiedad y preocupación excesivas la mayoría de los días (mínimo 6
meses)meses) Preocupación excesiva por el dinero, quehaceres domésticos, la saludPreocupación excesiva por el dinero, quehaceres domésticos, la salud
Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Aparece tras la exposición a una experiencia extremadamente Aparece tras la exposición a una experiencia extremadamente
traumática y estresante (muerte, accidente)traumática y estresante (muerte, accidente) Tienden a evitar las situaciones relacionadas con el traumaTienden a evitar las situaciones relacionadas con el trauma
Trastorno de ansiedad (fobia social)Trastorno de ansiedad (fobia social) Ansiedad significativa causada por la exposición a cierto tipo de Ansiedad significativa causada por la exposición a cierto tipo de
situacionessituaciones Evita actividades sociales tales como hablar, comer, beber, escribir en Evita actividades sociales tales como hablar, comer, beber, escribir en
públicopúblico
Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente que Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente que
provocan malestarprovocan malestar Acciones repetitivasAcciones repetitivas
Fobia específicaFobia específica Ansiedad significativa causada por la exposición a un objeto o situación Ansiedad significativa causada por la exposición a un objeto o situación
determinados que se teme; por lo general, se tiende a evitar esas determinados que se teme; por lo general, se tiende a evitar esas cosascosas
Trastornos de pánicoTrastornos de pánico
Gran concordancia en estudios de gemelos Gran concordancia en estudios de gemelos monocigóticos.monocigóticos.
Síntomas cardiacos prominentes:Síntomas cardiacos prominentes:
1.1. Hipótesis del lactatoHipótesis del lactato
2.2. Hipótesis respiratoriaHipótesis respiratoria
3.3. Hipótesis noradrenérgicaHipótesis noradrenérgica
4.4. Disfunción serotoninérgicaDisfunción serotoninérgica
Trasfondo bioquímico y hormonalTrasfondo bioquímico y hormonal
Comorbilidad en Ansiedad /Depresión*Comorbilidad en Ansiedad /Depresión*
*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida.1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.
27% (TOC + depresión5)
37%
(TAS + depresión2)
62%
(TAG + depresión1)
56% (TP + depresión3)
48%
(TEPT + depresión4)
42% (fobia simple +
depresión2)
TAG
TPFobia Específica TEPT
TAS
TOC
Depresión
Ánimo, emoción, función cognitiva
Motivación
SexoApetito
Agresión
AnsiedadIrritabilidad
Energía Interés
Impulsividad
Impulso
NE 5-HT
Dopamina
Neurotransmisores que participan en Neurotransmisores que participan en la regulación del estado de ánimola regulación del estado de ánimo
Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications . 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
Estructuras involucradasEstructuras involucradas
Evolución de la ansiedad sostenidaEvolución de la ansiedad sostenida
HPA= eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical.Adaptado de: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.Kendler KS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:929-937.
Psicopatología de los Trastornos de Ansiedad: Psicopatología de los Trastornos de Ansiedad: Naturaleza y Medio AmbienteNaturaleza y Medio Ambiente
Vulnerabilidad/plasticidad fenotípica
Factores genéticos
Depresión
Experiencia y factor ambiental
Apoyo social
TraumatismosIntervenciónpsiquiátrica
Disfunción del eje HPA Enfermedad psicoinmune
Genes de vulnerabilidad y
resistencia
Trayectoria dedesarrollo
Ansiedad
*Proporción de probabilidad de depresión tomando en cuenta por lo menos un evento estresante en la vida para N=2395, poblacion gemelar femenina en 9 años.
Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251.
Los eventos estresantes de la vida Los eventos estresantes de la vida declinan progresivamente en la declinan progresivamente en la provocación de depresiónprovocación de depresión
Fenómeno “Provocador”
Con aumento de episodios depresivos:
Riesgo de depresión
Asociación con eventos estresantes de la vida
No. de episodios depresivos previos
Probabilidad de stress reciente en la vida*
Riesgo (%) de depresión
inicio por mes
10
8
6
4
2
0 0
Rie
sgo
1 2 3 4 5 6 7-8 9-11
Relación Temporal entre TDM y Relación Temporal entre TDM y Trastornos de AnsiedadTrastornos de Ansiedad
Cuando es comórbido con TDM:Cuando es comórbido con TDM: TAS precedió al TDM en 65% de los TAS precedió al TDM en 65% de los
casoscasos TAG precedió al TDM en 63% de los TAG precedió al TDM en 63% de los
casoscasos TEPT precedió al TDM en 53% a 78% TEPT precedió al TDM en 53% a 78%
de los casosde los casos TP precedió al TDM en 29% de los TP precedió al TDM en 29% de los
casoscasosTDM = Trastorno Depresivo mayorKaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76.
Implicaciones de la Depresión Comórbida y Implicaciones de la Depresión Comórbida y los Trastornos de Ansiedadlos Trastornos de Ansiedad
Mayorseveridad de
síntomas
Curso más crónico de la enfermedad
Mayor afectación funcional
Aumento del uso de recursos para el cuidado de la
salud
Menor respuesta al tratamiento
Mayor afectación laboral
Aumento de la carga para la
sociedad
Mayorincidencia de
suicidio
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 8):11-14.Lecrubier Y. J Clin Psychiatry. 1998;59(supl 17):33-37.Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.
DEPRESIÓN y ANSIEDADDEPRESIÓN y ANSIEDAD
Aproximadamente del 58% al 90% de comorbilidad Aproximadamente del 58% al 90% de comorbilidad
Dos tercios de los deprimidos manifiestan un Dos tercios de los deprimidos manifiestan un
trastorno de ansiedad.trastorno de ansiedad.
Riesgo más alto de cometer suicidio y mayor Riesgo más alto de cometer suicidio y mayor
deterioro laboral, social y familiardeterioro laboral, social y familiar
Stress y cerebro.Stress y cerebro.2700-2700-
2500-2500-
2300-2300-
2100-2100-
1900-1900-
1700-1700-00 100100
00200200
00300300
00400400
00
.0044-.0044-
.0040-.0040-
.0036-.0036-
.0032-.0032-
.0026-.0026-
.0024-.0024-1212 1818 2424 3030 363612-12-
10-10-
9-9-
8-8-
7-7-
6-6-
5-5-
00 1010 2020 3030 4040
Vol
umen
Hip
ocam
pal I
zqui
erdo
(m
m3)
Indi
ce V
olum
en H
ipoc
ampa
l
Dias deprimido
Vol
umen
Hip
ocam
pal (
ml)
Cortisol Plasmático Promedio (µg/dL)
Meses de exposición al combate
DepresiónSíndrome de Cushing
Estrés de Combate
Sapolsky, Science, 1996
TEPT
No TEPT
Posibilidad de revertir el dañoPosibilidad de revertir el daño
ECT=terapia electroconvulsiva.Adaptado de: Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.
Stress
Glucocorticoides
BDNF
Supervivencia y desarrollo normales
Atrofia/muerte de las neuronas
BDNF
Aumenta la supervivencia y el
crecimiento
5-HT y NE
Glucocorticoides
Farmacoterapia, ECT, psicoterapia, ejercicio físico. Sol?, chocolate?, relaciones sexuales?
Ramificación dendrítica
TratamientosTratamientos !!!!!!!!
Inmediato efecto:Inmediato efecto: Tafil gotasTafil gotas Vacaciones!: familia, ejercicio, sol, tranquilidad, Vacaciones!: familia, ejercicio, sol, tranquilidad,
apagar el celular!!!!apagar el celular!!!! Cuidado con el alcohol!Cuidado con el alcohol! No cafeína.No cafeína. Terapias alternativas: yoga, etc. Terapias alternativas: yoga, etc.
Mediano plazo:Mediano plazo: Antidepresivos!!! ISRS como primera elección.Antidepresivos!!! ISRS como primera elección.
AcicalamientoAcicalamiento
BenzodiacepinasBenzodiacepinas Buenas, Bonitas, Baratas!!!!!!!Buenas, Bonitas, Baratas!!!!!!!
Trabajan a través del receptor del GABATrabajan a través del receptor del GABA
Sólo hasta por 6 semanas EN FORMA FIJA Y Sólo hasta por 6 semanas EN FORMA FIJA Y CONTINUA.CONTINUA.
Se pueden combinarSe pueden combinar
Evitan el mal aprendizaje bioquímicoEvitan el mal aprendizaje bioquímico
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Ansiedad y depresión están ligadas Ansiedad y depresión están ligadas biológicamente.biológicamente.
El cerebro tiene estructuras funcionales y El cerebro tiene estructuras funcionales y anatómicas que están involucradas en la anatómicas que están involucradas en la producción de ansiedad y depresión.producción de ansiedad y depresión.
Reconocimiento de estas enfermedades Reconocimiento de estas enfermedades tempranamente, con un tratamiento tempranamente, con un tratamiento apropiado, producen menos posibilidad de apropiado, producen menos posibilidad de que la enfermedad empeore y recurra.que la enfermedad empeore y recurra.