LA ANSIEDAD Y LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS SUS TRASTORNOS PNIE PNIE PABLO BERETTA PABLO BERETTA ANDREA LOPEZ MATO ANDREA LOPEZ MATO PAULA OYHAMBURU PAULA OYHAMBURU LISANDRO ILLA LISANDRO ILLA INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL INTEGRAL www.ipbi.com.ar www.ipbi.com.ar
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LA ANSIEDAD Y LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS SUS TRASTORNOS
PNIEPNIE
PABLO BERETTAPABLO BERETTA
ANDREA LOPEZ MATO ANDREA LOPEZ MATO
PAULA OYHAMBURUPAULA OYHAMBURU
LISANDRO ILLALISANDRO ILLA
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALINSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
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MIEDOMIEDOAmenazaAmenaza
ESTRÉSESTRÉSAlertaAlerta
ANSIEDADANSIEDADConflictoConflicto
Marquez M 2002
ANSIEDAD NORMAL
• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuroante un desafío o peligro actual o futuro
• Estimula conductas apropiadas para superar tal Estimula conductas apropiadas para superar tal situaciónsituación
• La duración depende de la magnitud y la factible La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénicaresolución de la situación ansiogénica
• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuroante un desafío o peligro actual o futuro
• Estimula conductas apropiadas para superar tal Estimula conductas apropiadas para superar tal situaciónsituación
• La duración depende de la magnitud y la factible La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénicaresolución de la situación ansiogénica
ANSIEDAD PATOLÓGICA
• Es una respuesta exagerada en diración Es una respuesta exagerada en diración o magnitud, no necesariamente ligada a o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externoun peligro, situación u objeto externo
• Puede resultar incapacitante Puede resultar incapacitante (condicionando la conducta)(condicionando la conducta)
• Su aparición o desaparición son Su aparición o desaparición son aleatoriasaleatorias
ANSIEDAD PATOLOGICA
• Cognitivo – Pensamientos persistentes– Sensación de fallar– Verguenza
Sistema Sistema Septo-hipocámpicoSepto-hipocámpico
(monitoreo)
NRT
EstriadoEstriadoDorsalDorsal
(ejecución)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad social
• Trastorno fóbico
• Trastorno de pánico
• Trastorno de stress postraumático
• Trastorno obsesivo-compulsivo
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
CRISISCRISIS
ANSIEDAD ANTICIPATORIAANSIEDAD ANTICIPATORIA
AGORAFOBIAAGORAFOBIA
TRASTORNO DE PÁNICO
4 de 13 síntomas
PalpitacionesSudoración
Temblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de aliento
Sensación de atragantarseOpresión/malestar toráX
Mareo o desmayoNáuseas/molestar abdominal
Desrealización/ despersonalización
Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir
ParestesiasEscalofríos/sofocaciones
Miedo
Ansiedadanticipatoria
Ideación Catastrófica
Sesgos cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
Descartar otras patologías:Descartar otras patologías:Laboratorio rutinaLaboratorio rutina
ECG (Holter)ECG (Holter)
EcocardiografíaEcocardiografía
EEGEEG
TAC o RNMTAC o RNM
PorfobilinógenoPorfobilinógeno
Perfil tiroideoPerfil tiroideo
Orina 24 hs: AVM y MOPEGOrina 24 hs: AVM y MOPEG
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO TRASTORNO DE PANICO HIPOTESIS HIPOTESIS
FISIOPATOLOGICAS FISIOPATOLOGICAS
TRASTORNO DE PANICO TRASTORNO DE PANICO HIPOTESIS HIPOTESIS
FISIOPATOLOGICAS FISIOPATOLOGICAS
•Acido LácticoAcido Láctico
•RespiratoríaRespiratoría
•NordadrenérgicaNordadrenérgica
•SerotoninérgicaSerotoninérgica
•FNAFNA
•CCKCCK
•Otros ModelosOtros Modelos
•Acido LácticoAcido Láctico
•RespiratoríaRespiratoría
•NordadrenérgicaNordadrenérgica
•SerotoninérgicaSerotoninérgica
•FNAFNA
•CCKCCK
•Otros ModelosOtros Modelos
Hipótesis del Lactato:Hipótesis del Lactato:
En ansiedad crónica: tolerancia al En ansiedad crónica: tolerancia al ejercicioejercicio
(metabolismo del Lactato anormal ?)(metabolismo del Lactato anormal ?)
Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de pánicopánico
(vs. 10% sujetos sanos)(vs. 10% sujetos sanos)
Mejor respuesta al tratamientoMejor respuesta al tratamiento
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
Lactato de Na+ Lactato de Na+ vasodilatación vasodilatación cerebralcerebral
Reacción de sofocaciónReacción de sofocación
Lactato de Na+ Lactato de Na+ Bicarbonato de Bicarbonato de Na+Na+
(alcalosis)(alcalosis)
Administración de B. de Na+ NO produce Administración de B. de Na+ NO produce CrisisCrisis
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
LACTATOLACTATO
BICARBONATOBICARBONATO
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISCEROSENSORIALCIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD COPLAN-LYDIARD
ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA
REDUCCION DE REDUCCION DE VENTILACIONVENTILACION
HIPERVENTILACIONHIPERVENTILACION
T PT P
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO de PANICO HIPOTESIS RESPIRATORIA TRASTORNO de PANICO
HIPOTESIS RESPIRATORIA
• Ataque es el resultante de anormalidades en la Ataque es el resultante de anormalidades en la función respiratoria (acortamiento de la función respiratoria (acortamiento de la respiraciónrespiración o problemas respiratorios intracrisis).o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993
• Sintomatología panicosa es similar a los pacientes Sintomatología panicosa es similar a los pacientes hiperventiladores crónicoshiperventiladores crónicos. Hibbert 1984
• 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante hiperventilación en habitación cerradahiperventilación en habitación cerrada.. Sugiriendo Sugiriendo un rol de la disminución en la pCO2.un rol de la disminución en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986
• Ataque es el resultante de anormalidades en la Ataque es el resultante de anormalidades en la función respiratoria (acortamiento de la función respiratoria (acortamiento de la respiraciónrespiración o problemas respiratorios intracrisis).o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993
• Sintomatología panicosa es similar a los pacientes Sintomatología panicosa es similar a los pacientes hiperventiladores crónicoshiperventiladores crónicos. Hibbert 1984
• 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante hiperventilación en habitación cerradahiperventilación en habitación cerrada.. Sugiriendo Sugiriendo un rol de la disminución en la pCO2.un rol de la disminución en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986
Administración frecuente de CO2Administración frecuente de CO2habituación y desaparición de crisis.habituación y desaparición de crisis.
Psicofármacos efectivosPsicofármacos efectivosdisminuyen sensibilidad al CO2disminuyen sensibilidad al CO2
Evidencias de alteración en patrones respiratorios durante el sueño. Martinez, 1996 - Stein,
1995
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Mayor sensibilidad al CO2Mayor sensibilidad al CO2
Baro y quimio receptores periféricosBaro y quimio receptores periféricos
N. Tracto SolitarioN. Tracto Solitario
Locus CoeruleusLocus Coeruleus
S. LímbicoS. Límbico
Gorman and Papp, 1990
Abelson 1996
CAMBIOSCAMBIOS
PHPH
CUERPOS CAROTIDEOS
QUIMIOREC
NTSNTS N N PARABRAQPARABRAQ
AMIGDALA
S G PL CH T
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISCEROSENSORIALCIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD COPLAN-LYDIARD
E SE S
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICOCIRCUITO VISUOESPACIAL-AUDITIVO-COGNITIVO
TALAMOTALAMO AMIGDALAAMIGDALA
H T N PARAB
CX A F-TCX A F-T CX PFCX PF
Beretta P, ipbi 2007
EjercicioEjercicio HiperlactatemiaHiperlactatemia
Crisis de Crisis de PánicoPánico
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
de Progesteronade Progesterona niveles de CO2niveles de CO2
Menos síntomas en embarazoMenos síntomas en embarazo
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
PolisomnografíaPolisomnografía
Algunos pac. Algunos pac.
Crisis entre etapas 2 y 3Crisis entre etapas 2 y 3
(por elevación de niveles CO2)(por elevación de niveles CO2)
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
SPECTSPECT
(pac. asintomáticos)(pac. asintomáticos)
Incremento asimétrico:Incremento asimétrico:
Parahipocámpica derechaParahipocámpica derecha
Prefrontal inferiorPrefrontal inferior
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
CRISIS de ANSIEDAD
Illa L, ipbi, 2004
RNMRNM
Anormalidades Anormalidades
Lóbulo Temporal derechoLóbulo Temporal derecho
Lóbulo Parietal derechoLóbulo Parietal derecho
(crisis parciales vs. de Pánico)(crisis parciales vs. de Pánico)
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
EEGEEG
Anormalidades Anormalidades
ambos Lóbulos Temporalesambos Lóbulos Temporales
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Beretta P, ipbi 2007
Estimulantes Estimulantes NA:NA:
Yohimbina Yohimbina (antago (antago @2)@2)
CafeínaCafeína
AnfetaminasAnfetaminas
L-DopaL-Dopa
TRASTORNO DE PANICOTRASTORNO DE PANICO
Crisis Crisis de Pánicode Pánico
ooMiedoMiedo
Beretta P, ipbi 2007
Coplan et al. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 473-477.
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
PET – SPECTPET – SPECT
Mayor flujo y metabolismo en ansiedad leveMayor flujo y metabolismo en ansiedad leve
Menor (vasoconstricción) en ansiedad severaMenor (vasoconstricción) en ansiedad severaAnsiedad: hiperventilación, baja el CO2, baja el flujoAnsiedad: hiperventilación, baja el CO2, baja el flujo
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
PolisomnografíaPolisomnografía
Aumento latencia del sueñoAumento latencia del sueño
Aumento de etapas I y IIAumento de etapas I y II
Disminución del sueño lentoDisminución del sueño lento
Disminución del REMDisminución del REM
Disminución tiempo total del sueñoDisminución tiempo total del sueño
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAGENERALIZADA
Beretta P, ipbi 2007
Reducción en los niveles 5-HIAA en LCR
Reducción de la unión de transportadores de
serotonina plaquetarios
Activación de síntomas
mCPP
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
5HT y TAG
Respuesta hormonal Clonidina GH
Reducción de los sitios de unión plaquetarios
alpha-2
Incremento atenuado deMOPEG
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
NA y TAG
Sevy et al. Biol Psychiatry 1989; 25: 141-152.
Reducción de sitios de unión de 2- adrenoceptores
plaquetarios
0
50
100
150
200
250
TAG DM Controles
Bm
ax (
fmo
l/mg
)
*p<0.001 vs controles y DM
*
Reduccion receptores a BDZ perifericos
Aumento receptores a BDZ postratamiento
Reduccion de la velocidad de los
movimientos oculares saccadicos.
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
TAG Y GABA
Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 537-544.
Receptores de BDZ en linfocitos
0
2
4
6
8
10
12
Línea basal Durante el tratamiento con BDZ
Bm
ax (
pm
ol/
mg
)
Controles TAG
*
*p<0.001 vs controles
Miedo excesivoMiedo excesivo
Conducta evitativaConducta evitativa
EspecíficaEspecífica
SocialSocial
AgorafobiaAgorafobia
FOBIASFOBIAS
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNOS FÓBICOS
HiperactividadAutonómica(simpática)
Respuestas Parasimpáticas
Switches
MiedoAsco
Ansiedadanticipatoria
Condicionamientos
Mecanismos vicariosAprendizaje
Aversión
Preparación
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales Marquez Miguel
Miedo:Miedo:
Amígdala ventromedial y conexiones Amígdala ventromedial y conexiones límbicaslímbicas
Síntomas Autonómicos: Síntomas Autonómicos:
Simpático o Parasimpático (sangre)Simpático o Parasimpático (sangre)
Alteración pruebas funcionales de Alteración pruebas funcionales de estimulaciónestimulación
Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4
FOBIASFOBIAS
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Rubor, temblor,palpitaciones,transpiración,
náusas, diarreas,uretra púdica
MiedoVergüenza
Ansiedadanticipatoria
Evaluación social negativa
de interacción social y de rendimiento
Sesgos atencionales y emocionalesDesvalorización
EvitaciónMirada baja
Voz hipofónicaLimitaciones
gestualesMonosílabos
Mutismo
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Marquez Miguel
Prevalencia del TAS
• Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
• Es el trastorno de ansiedad más común
• Es el tercer trastorno psiquiátrico más común
• La proporción de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.
Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Inicio temprano
• Gral en la adolescencia pero posible en infancia
• Inicio más temprano = curso más crónico
• Factores genéticos / fiares en desarrollo
Larga duración
• Duración del episodio ~ 20 años
• Curso sin remisión cuando no hay intervenciónYonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643.Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.
Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.
Situaciones sociales comúnmente temidas en TAS
0
20
40
60
80
100Generalizado
No-generalizado
% p
acie
nte
s q
ue
exp
erim
enta
n t
emo
r
Hablar en p
úblico
Reuniones
Fiestas
Iniciar u
na
conversació
n
Comer e
n públic
o
Escribir
en públic
o
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (TAS)
• Hipotesis serotononérgica
• Hipotesis noradrenérgica
• Hipotesis autonómica
• Hipotesis glutamatérgica
• Disbalance de fondo con exacerbaciones
Asociado POSITIVAMENTE con la activación de una red lateralizada de corteza paralímbica (ínsula, circunvolución media temporal), estriatal (núcleo caudado), frontal, premotora, y somatosensorial relacionada con el alarma
Asociado NEGATIVAMENTE con la actividad en áreas ejecutivas de la corteza frontal asociada con la atención, memoria y toma de decisiones
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Illa L, ipbi 2004
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIALcorrelaciones positivas de FSCr (flujo cerebral por
PET)
Pre-tratamientoFSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional
Illa L, ipbi, 2004
Pre-tratamiento
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIALcorrelaciones negativas de FSCr
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
S T A
Sc
Hc
Cx
Modelo de van der KolkModelo de van der Kolk
MD
MND
Hans Selye (1936)Sindrome General de Adaptación
EustrésEustrés
DistrésDistrés
Respuesta rápida: NA y ARespuesta rápida: NA y ARespuesta lenta: CortisolRespuesta lenta: Cortisol3 Etapa: Agotamiento y Muerte3 Etapa: Agotamiento y Muerte
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Mc Ewen:Mc Ewen: Allostasis Allostasis
W James–Lange (1952): W James–Lange (1952): Emoción secundariaEmoción secundaria
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
CORTICOIDESCORTICOIDES Amnesia (disociación)Amnesia (disociación)(alteración neuronas(alteración neuronas Deterioro de la memoriaDeterioro de la memoriadel Hipocampo) del Hipocampo)
5 HT – DA5 HT – DA ReexperimentaciónReexperimentación
TRASTORNO POR ESTRESTRASTORNO POR ESTRESPOST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
COMPULSIONES: COMPULSIONES: Hiperfunción 5 HTHiperfunción 5 HTAumento de A5HIA en LCRAumento de A5HIA en LCRm-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexiam-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexiaRespuesta tardía a ISRSRespuesta tardía a ISRSDisminución binding de Imipramina Disminución binding de Imipramina
IMPULSIONES: IMPULSIONES: Hipofunción 5 HTHipofunción 5 HTDisminución de A5HIA en LCRDisminución de A5HIA en LCRm-cpp disminuye impulsos en BL y BNm-cpp disminuye impulsos en BL y BNRespuesta transitoria a ISRSRespuesta transitoria a ISRSDisminución binding de ImipraminaDisminución binding de Imipramina
¿ TRASTORNO DE ANSIEDAD ?¿ TRASTORNO DE ANSIEDAD ?
Infusión de Lactato provoca crisis de pánico Infusión de Lactato provoca crisis de pánico en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)
Algunos refieren mejoría (nunca en panicosos)Algunos refieren mejoría (nunca en panicosos)
Administración de Yohimbina o cafeínaAdministración de Yohimbina o cafeínano despierta ansiedad en pacientes TOCno despierta ansiedad en pacientes TOC
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
OTRAS CUESTIONES
– Neurobiológicas
– Clínicas
– Pronósticas
– Terapéuticas
Neurobiológicas
DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
¿tiene correlato clínico la selectividad receptorial?
• 5-HT1A con ansiedad generalizada (TAG)• 5-HT1B/D con pánico o ansiedad neurovegetativa• 5-HT1C (5-HT2C) con fobias y depresión ansiosa• 5-HT1S con ansiedad somática con dolor• 5-HT2A con depresión ansiosa• 5-HT3 con pánico y con ansiedad psicótica• 5-HT4/5-HT5 con TOC
• 5-HT6 con ansiedad psicótica y TOC
Lopez Mato,A: Boullosa O, Anxia, 02
Reunión de consenso ECNP año 2000 (modificado))
REMISIÓNVirtual
desaparición de los síntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
RESPUESTADisminución de síntomas
específicos Es una prueba de
que una droga resulta activa50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A
Clínicas
Importancia de la definición de los síntomas
Días
Respuesta
Remisión
Semanas
Nivel de ansiedad crónica
Miguel Márquez 2003
Clínicas
Trastorno de Personalidad Evasiva comórbido a TAS
0
10
20
30
40
50
60
0 52 104 156 208 260
Tiempo (semanas)
Pro
bab
ilid
ad d
e re
mis
ión Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91)
Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002;
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva
Clínicas
Indice de intentos de suicidio
0
5
10
15
20
25
% P
acie
nte
s
Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.