Anormalidades del-crecimiento-feta

CIR: DIAGNOSTICO Y CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DR. CARLOS FLORES RAGAS

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS

CRITICOS DEL HERM

DEFINICIONESDEFINICIONES

Se asocia a la mayoría de defunciones

neonatales y deterioro neuropsíquico.

Bajo peso nacimiento: <2500 gr. Muy bajo peso: <1500 gr.

Extremo bajo peso: <1000 gr.

Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV

– RN prematuros AEG 40-70%

– CIR 30-60% (incluye a RN sanos,

constitucionalmente pequeño)

DEFINICIONDEFINICION

ACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.

PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.

DEFINICIONDEFINICION

PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano.

BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de CIR.

CIR: expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal

Neonato con CIR o RN PEG

– Peso < percentil 10 peso para EG.• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, menor de p2

– 3-10% embarazos y 1/3 RNBPN

– Implica realizar diagnóstico diferencial con niños constitucionalmente pequeños

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CA pequeña:

– ERROR DE FUR

– FETO PEQUEÑO SANO

– FETO PEQUEÑO ANORMAL

– FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)

FETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO SANO

No hay dudas FURMadre es pequeña (principal

determinante del tamaño fetal).BF < de p10 en forma simétrica.Placenta, ILA y actividad fetales:

adecuadas.A las 2 semanas posteriores sigue

creciendo < de p10.

FETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO ANORMAL

Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía).

Placenta puede ser normal o molar.LA: normal, aumentado o disminuido.Presencia de hydrops y anomalías

cerebrales: infección congénita

CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES

1.Severidad:

• Leve, p5-p10

• Moderado, p2-p5

• Severo, < p2

2.Momento de instalación:

Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.

3.Según proporciones corporales fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.

Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.

•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.

CIR se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino.

10% de la población de RN sufre esta condición.

Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz.

Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal.

Asociación de CIR y prematuridad es de extremo riesgo.

3 grandes condiciones para CIR:

•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5).

•Feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).

•Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía.

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas

ilícitas)• Desnutrición

FACTORES FETO-PLACENTARIOSFACTORES FETO-PLACENTARIOS

• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)

• Genéticos

• Anomalías congénitas

• Infecciones (TORCH)

• Gestaciones múltiples

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA

1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.

2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA

En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito.

Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal.

Territorio vascular de alta resistencia.

Disfunción del espacio intervelloso. Deposito de fibrina y espasmo en las

vellosidades coriales.Feto sufre hipoxia y acidosis.

Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.

Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.

Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.

En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz).

Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.

GENÉTICOSGENÉTICOS

Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.

GENÉTICOSGENÉTICOS

Cariotipo u otras pruebas genéticas.

Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.

ANOMALÍAS CONGÉNITASANOMALÍAS CONGÉNITAS

CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal.

Existen malformaciones placentarias asociadas a CIR: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).

INFECCIONESINFECCIONES

5 – 10% de todos los CIR.Virus y protozoos son los únicos

agentes etiopatogénicos.

No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.


Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis.

Se presenta antes de 24- 26 sem.

Es severo y de carácter simétrico.


Sgs ecográficos:

• Calcificaciones cerebrales

• Microcefalia y/o ventriculomegalia

• Calcificaciones hepáticas

• Malformaciones cardíacas

• Hidrops fetal no inmune

DESNUTRICIÓN MATERNADESNUTRICIÓN MATERNA

Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs).

3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN.

Se asocia a CIR leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.

GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES

20 a 25% de gestaciones múltiples: CIR.

Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.

Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana.

GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES

Determinar la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal.

En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.

ALCOHOL, ALCOHOL, CIGARRILLOCIGARRILLO

Más conocidos: cigarrillo y alcohol.Madre fumadora activa tiene RN que

pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora.

CIR es simétrico.Efecto se previene: suspender el

cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.

ALCOHOLALCOHOL

Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal.

CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.

DROGASDROGAS

Antineoplásicos.Cocaína.Propranolol.Anticoagulantes.Fenitoína..

PATOLOGÍAS MÉDICAS PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNASMATERNAS

EHE. Diabetes pregestacional (tipo I o con algún

grado de daño vascular endotelial) Insuficiencia renal. Mala invasión trofoblástica,

microangiopatías con trombos y daño endotelial.

Cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. Aproximación adecuada de la EG.

2. Sospecha clínica, factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.

3. Ecografía para estimar el peso fetal.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Buen cálculo de EG: base de todo control.

Amenorrea: mejor parámetro clínico.Ecografía: es el método más exacto

para determinarla.

Medición de Altura Uterina.Sensibilidad promedio de 67%.

(40 a 86%).Como screening: AU 4 cm por

debajo de la medida para la EG (similar en sensibilidad) a la ecografía.

PESO FETAL:PESO FETAL:ECOGRAFIAECOGRAFIA

Ecografía: confirmación DX después de sospecha clínica.

Uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de CIR.

EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA

Biometría fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado.

Parámetros fetales: DBP, CC, CA y LF.

CA: > sensibilidad Dx por sí sola.

El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

Estas mediciones: CIR es simétrico, asimétrico o mixto.

Utilizan la relación perímetro craneano vs perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser < 1 después de las 34 sem).

LF/CA (sugiere asimetría cuando es > 0.23).

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.

Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Básicamente ecográfico.La definición mas usada es peso

<p10Mejor forma de dx CIR es mediante la

curva de crecimiento fetalDiagnóstico diferencial: error FUR,

feto pequeño sano y anormalmente pequeño

MANEJOMANEJO

Alteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interrupción del embarazo (EG vs. estado de UFP).

Si Doppler es normal, el embarazo puede mantenerse.

MANEJOMANEJO

Realizar Ecografía:Si crecimiento fetal es adecuado:

estimación de peso >p 10, continuar CPN normal.

Si crecimiento fetal es alrededor de p10: Ecografía seriada cada 2 sem. (Indices de proporcionalidad y PBF).

MANEJOMANEJO

Si feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico.

MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO

Control de factores predisponentes.

Control de patologías médicas.Ajuste nutricional en madres de

bajo peso o incremento insuficiente.

MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO

Eliminación hábitos inadecuados: tabaco y alcohol.

Reposo: mejorar el flujo útero placentario.

EVALUACIÓN UFPEVALUACIÓN UFP

Clínica: MF.Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y

PBE.Madurez pulmonar fetal.Evaluación funcional: Doppler

umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.

DOPPLER EN CIRDOPPLER EN CIR

ACOG: Doppler umbilical, asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE.

Por el contrario, utilización en poblaciones de bajo riesgo: no beneficio significativo.

HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN

Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem.

Feto creciendo bajo p 5.Oligoamnios ultrasonográfico.Patología materna.EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto

simétrico constitucional).

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

EMBARAZO DE TÉRMINOFeto simétrico constitucional:

conducta expectante, si la UFP está indemne y hay malas condiciones obstétricas para interrupción.

Esto, si Doppler: flujo umbilical normal.


EMBARAZO PRETÉRMINO

Detención del crecimiento:

- EG > de 32 sem: comprobar madurez pulmonar. Caso contrario corticoterapia.

- En EG de < 32 sem diferir la interrupción si otros parámetros de UFP son normales.


Compromiso de UFP:

-Doppler: flujo diastólico ausente o reverso en A. umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 sem.

-PBE alterado (<6/10)

-Oligoamnios absoluto. Patología materna que condicione interrupción

VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO

Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP es normal, puede intentarse inducción.

VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO

En intraparto:

•Monitorización continua de FCF.

•Atención profesional del parto.

•Recurso neonatológico disponible.

CIR <24 semanasCIR <24 semanas

% Supervivencia en RN <24 sem.– <10% en el Reino Unido– 0 % en Chile– 0 % en Perú

No hay nada que ofrecer en estos casos

CIR 32-34 SEMANASCIR 32-34 SEMANAS

% de superviviencia de RN >32 ss:– > 95% en el Reino Unido– > 90% en Chile– > 80 % en Perú

Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que

dentro

MORBILIDADMORBILIDAD

MORBILIDADMORBILIDAD

Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN)– BPN 10 veces más riesgo. SALAM.– RN que presenten por lo menos dos de los

siguientes antecedentes:• SFA. • Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) • Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos • Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía

hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico).

MANEJOMANEJO

El manejo depende de la EG El manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar y la evaluación del bienestar fetal: Doppler.fetal: Doppler.

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