La pancreatite acuta in pediatria ® 1 EMERGENZA E URGENZA Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) riv ist a di PEDIATRICA Anno 8 - numero 1 / marzo 2014 Vademecum del chirurgo SIMEUP Rachicentesi Lo stato di male in Pediatria d’Urgenza Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso Corso Internazionale di simulazione nell’emergenza pediatrica Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
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Anno 8 rivistadi - Home Page della SIMEUP ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3 Antonio Urbino Presidente Nazionale SIMEUP Questo numero della rivista esce
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La pancreatite acuta in pediatria
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EMERGENZA E URGENZA
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)
rivista diPEDIATRICA
Anno 8 - numero 1 / marzo 2014
Vademecum del chirurgo SImEUP
Rachicentesi
Lo stato di male in Pediatria d’Urgenza
Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso
Corso Internazionale di simulazione nell’emergenza pediatrica
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
Direttore Responsabile
Antonio Vitale
Direttore Scientifi co
Salvatore Renna
Comitato di Redazione
Gianni Messi – Nicola Monterisi
Danilo Vicedomini – Giovanna Villa
sommario1
Anno 8 - numero 1 / marzo 2014
numero
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranicoL. Da Dalt, A. Amigoni, A. Nocerino, N. Parri, P. Peretta, F. Selmin, M.P. Vardeu pag. 5
RachicentesiM.C. Diana, B. Tubino, S. Rosina, S. Renna pag. 16
Vademecum del chirurgo SIMEUPS. Norbedo, M.G. Scarpa, M. Gasperini pag. 37
Corso Internazionale di simulazione nell’emergenza pediatricaP. Gianiorio pag. 44
La pancreatite acuta in pediatriaT. Bellini, S. Vignola, P. Gandullia pag. 26
Lo stato di male in Pediatria d’UrgenzaA. Palmieri, S. Buratti, P. Striano, MP. Baglietto, P. Di Pietro, E. Piccotti, C. Russo, M. Marchi, S. Renna pag. 20
Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfi da per il pediatra di Pronto SoccorsoG. Monti, E. Castagno, M. Lupica, V. Tarasco, S. Viola, A. Urbino pag. 33
EDITORIALE pag. 3
Tutti i diritti sono riservati.
Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o
conservata in un sistema di recupero o trasmessa in qualsiasi
forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per mezzo
di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scritta
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)
Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008
rivista diPEDIATRICA SIMEUP
SIMEUP
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2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1
ISTRUZIONI GENERALILa lunghezza raccomandata per ogni articolo è di circa 12000 battute totali* (4 pagine circa ad articolo).Le tabelle e le immagini vanno considerate come parte integrante del testo, calcolando per ognuna di esse almeno 2000 battute.
TESTODeve essere riportato il titolo dell’articolo, l’Autore (nome, cognome), le affi liazioni e l’indirizzo completo (con telefono, fax, e-mail) per l’invio della corrispon-denza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali collaboratori.
ICONOGRAFIAL’iconografi a è costituita da grafi ci, foto e tabelle, corre-date di didascalie.
Foto e grafi ciDovranno essere indicati in ordine progressivo con numeri arabi, con riferimento nel testo, secondo l’ordine in cui vengono citati. Saranno quindi riportati, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .jpg, .bmp, .pdf ad alta risoluzione. Si prega di non utilizzare im-magini in Power Point o in Word. Le foto che riproducono pazienti non dovranno riportare l’identità del soggetto e comporteranno l’accettato consenso alla pubblicazione da parte del genitore o di chi fa le veci del paziente. Per ogni immagine sottrarre 2000 battute dal computo totale. Le relative didascalie dovranno essere riportate in un ulte-riore documento di testo (.doc/.docx) e indicate in ordine progressivo con numeri arabi.
TabelleDovranno essere indicate con numeri romani, con rife-rimento nel testo, secondo l’ordine in cui sono citate.
Saranno quindi riportate, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .doc/.docx e /o .xls/.xlsx. Le relative didascalie, in lingua italiana, dovranno essere riportate separatamente in un ulteriore documento di testo (.doc/.docx). Per ogni tabella sottrarre 2000 battute dal computo totale. Nel caso la tabella risultasse strutturata in più di 20 righe, è opportuno sottrarre dal computo totale 3000 battute.
BIBLIOGRAFIARiferimenti alla letteratura rilevante. Dovrà essere ci-tata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile consigliato dalla National Library of Medicine per il suo database (MEDLINE). Gli articoli a fi rma di tre o più au-tori riporteranno i nomi degli stessi seguiti da “et al.”. Esempio:
Citazione articoloHoxhaj S, J ones LL, Fisher AS, et al. Nurse staffi ng levels af-
fect the number of Emergency Department patients that leave
without treatment. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 459-45c.
Citazione di libroVehaskarivivm, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatrie Kidney
Disease, edited by Edelman CM Jr, Boston, Little, Brown and
Co., 1992; 531-51.
Citazione atti di ConvegnoMurray C. AIDS and the Global Burden of Disease. Presen-
ted at the 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections (CROI), Seattle, USA, March 5-8, 2012. Paper 128.
LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTODeve essere acclusa al lavoro con le fi rme degli Autori che dichiarano l’originalità del materiale.
INVIO MATERIALEIl materiale, in formato elettronico (contenente la ver-sione fi nale del Lavoro), dovrà essere inviato diretta-mente alla Redazione Scientifi ca Menthalia, a mezzo e-mail, all’indirizzo [email protected], con oggetto Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica.
NOTE AGGIUNTIVESi possono riportare alla fi ne del lavoro.
Istruzioni per gli Autori
*In Microsoft Offi ce Word 2007 e versioni successive, per verifi care il numero esatto di battute, nel gruppo Strumenti di correzione della scheda Revisione, selezionare Conteggio parole, quindi con-sultare la voce Caratteri (spazi inclusi).
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EDITORIALE
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3ANNO 8 - numero 1
Antonio UrbinoPresidente Nazionale SIMEUP
Questo numero della rivista esce in occasione del 10° Congresso Nazionale SIMEUP che si tiene a Torino
dal 27 al 29 marzo 2014.
Il Direttivo Nazionale SIMEUP, grazie anche all’impegno dei soci che hanno collaborato, è particolarmente
orgoglioso di presentare queste due importanti iniziative che arricchiscono enormemente la vita societaria.
La rivista esce da qualche mese con una certa regolarità e la sua diffusione online l’ha resa facilmente fruibile
ai soci con costi contenuti. In occasione del Congresso di Torino si è deciso di stampare e regalare a tutti
i congressisti questo numero per permettere anche a chi non la conosce di apprezzarla ed eventualmente
decidere di abbonarsi.
Molti i contributi scientifi ci inviati dagli specializzandi a dimostrazione che la rivista per la sua praticità è
particolarmente apprezzata soprattutto dai giovani medici.
Il 10° Convegno Nazionale SIMEUP come sempre è un convegno medico e infermieristico perché
quando c’è un’urgenza ci si trova a lavorare insieme e il successo dipende molto dalla preparazione e dalla
collaborazione del team che interviene.
Il titolo: “MI PUÒ CAPITARE! Le urgenze pediatriche sul territorio, in pronto soccorso, in reparto”
vuole sottolineare che qualunque sia la sede in cui ci si prende cura di un bambino può esserci un’urgenza
che ci coinvolge. È importante conoscere le cose da fare a diversi livelli d’intervento in modo da dare al
bambino il massimo delle chance possibili.
L’occasione sarà utile per permettere ai soci impegnati nelle tante attività della società di ritrovarsi per
discutere e portare avanti i tanti obiettivi che la SIMEUP si è posta. Le commissioni, i gruppi di lavoro, gli
istruttori, i gruppi regionali avranno la possibilità di incontrarsi e dialogare con le altre realtà che operano nella
nostra società. Il programma del convegno prevede una serie di corsi per lo più nuovi (P-Alarm, BLS SIMEUP,
PEARS). L’idea nasce dalla volontà di far conoscere i nuovi percorsi formativi a cui la SIMEUP crede a fi anco
di moduli già consolidati e molto richiesti come il Triage e il PALS AHA.
Il programma del Convegno prevede workshop interattivi sulle urgenze territoriali, in reparto di degenza e in PS,
sulla gestione del dolore e della sedazione procedurale, ossigenoterapia, disidratazione, ecografi a in urgenza,
traumatologia, medicina legale, ecc. Come sempre ci sarà una sezione infermieristica, ma il contributo degli
infermieri sarà presente in tutte le sezioni nello spirito della collaborazione e della corresponsabilità.
È prevista una visita ai circa 100 poster presentati senza contemporanei lavori in aula in modo da dedicarvi
uno spazio esclusivo; saranno anche presentati in aula i migliori lavori degli specializzandi, dei medici e degli
infermieri. Sarà presentato nella stessa sezione il miglior lavoro arrivato alla Rivista di Pediatria di Emergenza
e Urgenza Pediatrica da parte degli specializzandi. Ritorna il connubio tra rivista e congresso che ha visto
anche la realizzazione di un concorso grazie al quale due specializzandi hanno vinto l’iscrizione gratis al
convegno stesso.
Un’altra iniziativa importante è l’Istructor meeting che si terrà il 29 marzo alla fi ne del Congresso Nazionale
e permetterà agli istruttori di tutta Italia di incontrarsi per discutere dei problemi formativi e per scambiarsi
opinioni e idee. Spero che lo sforzo del Direttivo Nazionale nella realizzazione di questo 10° Congresso
Nazionale sia apprezzato prima di tutto dai soci e poi da tutti coloro che lavorano con i bambini. La speranza è
quella di dare un contributo concreto al miglioramento dell’assistenza clinica nei diversi settori della pediatria
dove un’emergenza può “capitare” a chiunque ed è importante saper assistere al meglio e nei diversi contesti
un bambino critico.
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rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5
Approccio in Pronto Soccorso al bambino
con trauma cranicoRaccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica
L. Da Dalt1, A. Amigoni1, A. Nocerino2, N. Parri3, P. Peretta4, F. Selmin1, M.P. Vardeu4
1Dipartimento Salute Donna e Bambino, Pronto Soccorso Pediatrico-Terapia Intensiva Pediatrica, Università di Padova, Padova2Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia”, Udine3Dipartimento Emergenza Accettazione e Trauma Center, Azienda Ospedaliero Universitaria “Meyer”, Firenze4Pediatria d’Urgenza-Neurochirurgia, Ospedale Regina Margherita Città della Salute, Torino
RACCOMANDAZIONI
ANNO 8 - numero 1
È su queste premesse che si colloca la necessità,
espressa dalla SIMEUP, di rivedere la sua linea gui-
da sull’approccio in Pronto Soccorso al bambino
con trauma cranico (pubblicata nella sua ultima ver-
sione nel 2002) con l’obiettivo di assicurare il massi-
mo grado di appropriatezza degli interventi e ridurre
al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni
cliniche legata alla carenza di conoscenze (molto
evolute in questi ultimi anni) e alla soggettività nelle
scelte assistenziali.
Metodi
Il Gruppo di lavoroSi è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare,
espressione di molte competenze e rappresentati-
vo delle molte professionalità coinvolte nella prati-
ca clinica, formato da pediatri d’urgenza, pediatra
intensivista, neurochirurgo pediatra, infermiera di
Pronto Soccorso Pediatrico, neuroradiologo, fi sico
medico. L’intento iniziale era anche di coinvolgere
una rappresentanza dei genitori, per l’importanza
della loro partecipazione attiva nei processi deci-
sionali, ma ciò non è risultato fattibile.
Il riferimento metodologicoSi è scelto come riferimento metodologico il “Ma-
nuale metodologico” pubblicato nel 2004 dall’Isti-
tuto Superiore di Sanità e dall’Agenzia per i Servizi
- Peggioramento segni/sintomi durante l’osservazione in PS
Nelle scelte decisionali intervengono anche:
- Esperienza del medico che ha in carico il bambino
- Preferenza dei genitori
Rischio di lesione intracranica
clinicamente rilevante 4.3%
Rischio di lesione intracranica
clinicamente rilevante 0.9%
Rischio di lesione intracranica
clinicamente rilevante < 0.05%
* = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale, capo colpito da un oggetto ad alto impatto/alta energia
Modifi cato da PECARN.
TC RACCOMANDATA
TC NON RACCOMANDATA
Sì
No
No
Sì
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12 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica
ANNO 8 - numero 1
gliano esclusivamente l’uso della TC quando sia so-
spettata una frattura.
Raccomandazioni• La radiografi a del cranio non è raccomandata
nel paziente con trauma cranico e sospetta
frattura cranica o lesione intracranica.
Indicazioni all’ecografi aUn numero limitato di studi ha valutato l’ecografi a
come strumento utile nella diagnostica del trauma
cranico con applicazioni di valore tecnico e scientifi -
co ed applicabilità molto diversi tra loro.
Ecografi a per lo studio di emorragia intracra-nica post-traumaticaEsistono solo reports aneddotici sull’uso dell’eco-
grafi a per la diagnosi di emorragia nel trauma cra-
nico, che riportano come limite principale il fatto
che l’esame sia ristretto al neonato e lattante fi no
a quando la fontanella anteriore risulti aperta e di
dimensioni tali da consentirne l’esecuzione. Ma so-
prattutto l’ecografi a si presenta come esame molto
limitato per lo studio di ematomi extra assiali a carico
delle aree vicino alla convessità del cranio perché
questi possono rimanere nascosti e non visualizza-
bili dalla fi nestra trans-fontanellare.
Pur riconoscendo che l’esame trans-fontanellare è
di comune utilizzo dell’ambito neonatologico, sep-
pur con fi nalità differenti, non è possibile, data l’as-
senza di dati in letteratura, trarre conclusioni a favore
dell’uso di questa tecnica per neonati o lattanti mol-
to piccoli con trauma cranico.
Ecografi a per lo studio delle fratture cranicheLa frattura cranica è il reperto patologico più comu-
ne dopo un trauma cranico nel bambino e, come
già detto, nei pazienti con frattura cranica è riportato
un incremento del rischio relativo di lesione intra-
cranica. Negli ultimi anni, 6 studi hanno affrontato
la diagnostica delle fratture craniche nel bambino
mediante l’ecografi a.
Gli studi sono diversi per numerosità della popola-
zione studiata e per risultati conseguiti. Da un’analisi
comparativa risulta una popolazione di 185 pazienti
pediatrici totali studiati, con una sensibilità globale
dell’ecografi a nella diagnosi di frattura pari al 94%
(una specifi cità al 96%).
Tali soddisfacenti risultati, uniti alle considerazioni
sulla rapidità d’esecuzione di tale esame, sulla non
necessità di sedazione, sull’assenza di danno ra-
diante fanno ipotizzare che l’ecografi a ‘point of care’
• L’osservazione deve essere particolarmente
‘intensiva’ nelle prime 6 ore dopo il trauma e
deve essere protratta fi no ad almeno 4-6 ore
dopo la completa stabilizzazione clinica.
Indicazioni alla radiografi a (RX) del cranioLa TC è la metodica di imaging di riferimento in pa-
zienti che potrebbero avere una frattura o una lesio-
ne intracranica post-traumatica. La RX del cranio è
stata usata in passato come una componente fon-
damentale della valutazione strumentale dei bambini
con trauma cranico. Secondo alcuni autori, quando
la TC non fosse disponibile, la RX del cranio potreb-
be fornire informazioni di screening, dato che il ri-
schio relativo di lesione intracranica sarebbe molto
aumentato in caso di frattura al punto da richiedere
una successiva TC per valutare la presenza di lesio-
ni intracraniche.
I vantaggi attribuiti alla RX del cranio sono quelli di
non richiedere sedazione ed esporre i bambini a
dosi fi no a 100 volte inferiori di radiazioni rispetto alla
TC. Tuttavia, il valore della RX del cranio rimane ad
oggi poco chiaro e per alcuni autori non raccoman-
dato per l’incapacità di dare informazioni su possi-
bili lesioni intracraniche post-traumatiche, dato che
queste possono verifi carsi anche in assenza di frat-
tura cranica e che fratture sottili possono non essere
visualizzate alla RX del cranio.
Diversi studi sono stati pubblicati per esaminare
l’accuratezza della RX del cranio come strumento
diagnostico.
La sensibilità riportata per qualsiasi tipo di frattura
varia tra il 64% e il 99%.
In letteratura è inoltre riportata una diffusa diffi coltà
all’interpretazione delle radiografi e del cranio spe-
cialmente nei lattanti con falsi negativi quando la
refertazione sia effettuata da personale non radiolo-
gico (sensibilità 76% specifi cità 84%) o non abituato
a bambini, e falsi positivi per erronea interpretazione
di suture o canali vascolari per fratture.
Due studi più recenti hanno confrontato RX e TC ad
alta risoluzione per le fratture craniche. La sensibilità
per le fratture lineari è risultata essere dell’80% per
entrambe le tecniche e la specifi cità 80% per la RX e
93% per la TC ad alta risoluzione. Per le fratture dia-
stasate, utilizzando la RX è stata riportata una sen-
sibilità pari al 42% e una specifi cità del 96%, mentre
utilizzando la TC ad alta risoluzione la sensibilità è
risultata essere del 75% e la specifi cità del 97%.
Più recentemente, è stato riportato che la TC 3D ha
un rate diagnostico superiore quando comparato
alla RX a tal punto che gli autori del lavoro consi-
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Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica
ANNO 8 - numero 1
Traumi cranici con fattori di rischio “speciali”La presenza di patologie concomitanti o di altri fat-
tori personali di rischio rende più probabile la com-
parsa di un’emorragia intracranica e quindi impo-
ne un atteggiamento più cauto, sia per quel che
riguarda l’invio in ospedale, sia nell’osservazione o
l’esecuzione di esami radiologici, sia nella eventuale
profi lassi dell’emorragia. Le linee guida pubblicate
non danno però criteri univoci di comportamento.
Sono state perciò ricavate alcune indicazioni basa-
te sull’evidenza disponibile.
Coagulopatie e piastrinopenie immuniLa presenza di una coagulopatia è un fattore pre-
dittivo di lesione intracranica. Un’analisi seconda-
ria di bambini arruolati in uno studio del PECARN
(che non tiene conto di eventuali trattamenti pre-
coci per prevenire l’emorragia) ha mostrato che tra
230 soggetti con coagulopatie solo 2 (1%) hanno
presentato un’emorragia intracranica ed entrambi
avevano altri segni e sintomi di TBI che avrebbero
fatto raccomandare l’esecuzione di neuroimmagini.
Perciò l’esecuzione di una TC non è indispensabile
nella valutazione dopo trauma cranico dei bambini
con coagulopatia in assenza di segni e sintomi sug-
gestivi di emorragia intracranica. Fanno eccezione i
bambini in trattamento con warfarin nei quali è rac-
comandata una TC entro 8 ore dal trauma, indipen-
dentemente dai sintomi presentati. Naturalmente
in caso di piastrinopenia, emofi lia e defi cit di altri
fattori della coagulazione, vanno prese le adegua-
te misure di prevenzione dell’emorragia in base alla
patologia e all’entità del trauma, senza attendere
l’eventuale esecuzione di una TC, ed è indispensa-
bile un’attenta osservazione clinica (vedi tabella II).
Derivazione ventricolareLa presenza di una derivazione ventricolo perito-
neale potrebbe costituire un fattore di rischio per
(o ‘bedside’) potrebbe essere utile come esame di
screening per la conferma di sospetta frattura cra-
nica, in particolare in setting senza possibilità di ac-
cesso immediato alla TC, negli ambulatori pediatrici
o nei centri di primo soccorso.
Le evidenze disponibili non sono ritenute però anco-
ra suffi cienti per introdurre tale esame nella pratica
clinica, anche in considerazione della mancata stan-
dardizzazione delle tecniche di esecuzione.
Ecografi a trans-bulbare per lo studio del dia-metro del nervo ottico come indicatore di iper-tensione endocranicaL’ecografi a bedside oculare (trans-bulbare) per mi-
surare il diametro della guaina del nervo ottico è
stata proposta come un sistema non invasivo per
diagnosticare rapidamente l’ipertensione endocra-
nica in Pronto Soccorso per i pazienti con trauma
cranico.
La letteratura recente riporta esperienze di utilizzo
dell’ecografi a trans-bulbare in età pediatrica per la
diagnosi di ipertensione endocranica con una sen-
sibilità fi no all’83% e una specifi cità pari al 38%, ma
solo poche case series sono dedicate al trauma cra-
nico.
Tali limitati risultati non permettono di dare indica-
zioni per l’utilizzo di tale esame nella pratica clinica.
Raccomandazioni• L’utilizzo dell’ecografi a trans-fontanellare per la
diagnosi di emorragia intracranica post-trau-
matica non è raccomandato.
• L’utilizzo dell’ecografi a del cranio per la dia-
gnosi di frattura della volta cranica non è rac-
comandato.
• L’utilizzo dell’ecografi a trans-bulbare per lo stu-
dio dell’ipertensione endocranica nel paziente
pediatrico con trauma cranico non è racco-
mandato.
Tabella II. Indicazioni per i pazienti affetti da Emofi lia A e B
Emofi lia A
LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE VIII
Emofi lia B
LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE IX
80-100 U/dl di fattore VIII per 1-7 giorni
poi
MANTENIMENTO: 50 U/dL per 8-21 giorni
60-80 U/dl di fattore IX per 1-7 giorni
poi
MANTENIMENTO: 30 U/dL per 8-21 giorni
World Federation of Hemophilia (WFH). Guidelines for the management of hemophilia 2nd edition. 2012
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14 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica
ANNO 8 - numero 1
Raccomandazioni• La TC cerebrale non è indispensabile dopo un
trauma cranico minore in bambini con coagu-
lopatia in assenza di segni e sintomi predittivi
di TBI (e non deve far ritardare l’eventuale trat-
tamento), salvo nei pazienti in trattamento con
warfarin in cui è raccomandata.
• La TC cerebrale non è raccomandata dopo un
trauma cranico minore in bambini portatori di
derivazione ventricolo-peritoneali in assenza di
segni e sintomi predittivi di TBI.
• In entrambe le condizioni è fortemente racco-
mandata un’attenta osservazione clinica e, in
caso di coagulopatia, vanno prese le adeguate
misure di prevenzione dell’emorragia.
emorragie endocraniche in caso di trauma cranico
minore perché provoca uno stiramento delle vene
ponte e delle arterie corticali che aderiscono alla su-
perfi cie interna della dura. Sono stati effettivamente
descritti alcuni casi di emorragie endocraniche in
pazienti con derivazioni ventricolari, che fanno con-
sigliare in tali pazienti una più attenta osservazione.
Un’altra analisi secondaria dei bambini arruolati in
uno studio del PECARN, ha consentito di identifi -
care 98 soggetti portatori di shunt ventricolare che
avevano subito un trauma cranico minore, mostran-
do che la TC viene eseguita più frequentemente ma
senza differenza nel riscontro di reperti radiologici
rispetto ai controlli. Perciò i dati disponibili non in-
dicano la necessità di un maggiore ricorso alla TC
in caso di presenza di derivazione ventricolo-peri-
9. Inserire l’ago spinale nello spazio interverte-
brale lungo la linea mediana, seguendo una
direzione leggermente cefalica per evitare i
corpi vertebrali (direzione postero-anteriore
con inclinazione craniale di 10-20 gradi),
mantenere il “becco di clarino” dell’ago cra-
nialmente rispetto al paziente (per minimiz-
zare il danno sul legamento giallo). A volte
l’inserimento dell’ago può causare al pa-
ziente parestesie a livello delle gambe.
10. Se si incontra resistenza, indietreggiare leg-
germente e ridirigere l’ago in posizione più
craniale.
11. Far avanzare l’ago lentamente fi no ad attra-
versare l’epidermide e il derma.
12. Appena si avverte il cambiamento di resi-
stenza (passaggio attraverso legamento
fl avo e dura) fermarsi, rimuovere il mandrino
e aspettare qualche secondo la fuoriuscita
del liquor (che potrebbe essere lenta).
13. Far defl uire passivamente il liquor in modo
sterile (evitare di toccare l’ago, far gocciolare
il liquor nelle provette), mai aspirare con siringa. Anche piccole pressioni negative
possono aumentare il rischio di emorragia
subdurale o erniazione.
14. Se non fuoriesce liquor ruotare l’ago per
orientare diversamente la punta a “becco di
fl auto”, in caso di fallimento riposizionare il
mandrino, estrarre l’ago sino al sottocute e
ripetere la tecnica cambiando spazio inter-
vertebrale.
15. Se fuoriesce sangue attendere qualche mi-
nuto e riprovare il prelievo nello spazio ver-
tebrale soprastante.
16. Prelevato il liquor, inserire di nuovo il man-
drino (per prevenire l’intrappolamento di ra-
dici nervose spinali nello spazio extradurale)
e solo successivamente rimuovere l’ago.
17. Mettere un bendaggio adesivo sul sito della
puntura.
Assistenza al paziente dopo la proceduraDopo la rachicentesi è importante assicurarsi che il
paziente venga tenuto in clinostasi per almeno due
ore per evitare l’insorgenza di cefalea, vomito e/o
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20 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Lo stato di male in Pediatria d’Urgenza
Percorsi interdisciplinari. Lo stato di male epilettico
A. Palmieri1, S. Buratti2, P. Striano3, MP. Baglietto3, P. Di Pietro1, E. Piccotti1, C. Russo4, M. Marchi4, S. Renna1
1DEA, IRCCS “G. Gaslini”, Genova2Dipartimento Alta Intensità di Cure, IRCCS “G. Gaslini”, Genova3Dipartimento Neuroscienze, IRCCS “G. Gaslini”, Genova4Medici Specializzandi, Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli studi di Genova
ANNO 8 - numero 1
• il 54% non ricovero ordinario di cui:
– il 39% viene ricoverato in OBI.
– il 15% viene rinviato a domicilio.
Un aspetto qualifi cante l’attività clinica di stabiliz-
zazione, soprattutto nel settore della neurologia
d’Urgenza, è la possibilità di operare in modo mul-
tidisciplinare. Varie fi gure quali pediatra d’urgenza,
neurologo pediatra, neuroradiologo, rianimatore
concorrono alla miglior gestione clinica.
La medicina dell’evidenza richiede di favorire proce-
dimenti clinici omogenei.
I vari specialisti, ognuno per la propria parte, concor-
reranno a identifi care percorsi così che l’approccio
clinico, l’iter diagnostico e la fase terapeutica si sus-
seguano in maniera armonica fi no all’obiettivo fi nale
(organizzazione per l’effi c acia–effectiveness).
Negli anni nel nostro Istituto, il Dipartimento di Emer-
genza ha creato rapporti di collaborazione con i col-
leghi neurologi, neuroradiologi, oculisti, rianimatori in
vari settori della neurologia d’urgenza: le convulsioni
febbrili, la cefalea, lo stroke.
Ultimo esempio è la gestione dello stato di male epi-
lettico concordato con i colleghi della Rianimazione
Pediatrica e del Dipartimento di Neuroscienze.
Lo stato di male epilettico (SE) rappresenta la più
comune emergenza neurologica in età pediatrica
con un’incidenza stimata in 10-20 casi per 100.000
bambini per anno. Non esiste una defi nizione uni-
versalmente accettata di stato di male epilettico, in
particolare per quanto riguarda la durata delle mani-
La convulsione è sintomo di differenti affezioni che
anormali non riconducibili a sindromi benigne, con-
vulsioni a esordio parziale, bambini di età inferiore
all’anno. Si fa riferimento agli studi di Hsieh e Singh(3)
per la descrizione dei più comuni reperti neuroradio-
logici e della sensibilità di CT e RM in questo conte-
sto (Tabella I).
Trattamento farmacologicoObiettivi principali della terapia di attacco sono: azio-
ne rapida, facilità di somministrazione, sicurezza in
termini di depressione respiratoria e stabilità emo-
dinamica. Alla luce di ciò, nella nostra realtà abbia-
mo condiviso ed elaborato un percorso che parte
dal primo momento dell’arrivo in Pronto Soccorso in
maniera così articolata:
1. paziente senza accesso venoso: somministrare
Midazolam buccale alla posologia di 0,5 mg/Kg
(indicata somministrazione anche in fase preo-
spedaliera: pdf-118);
festazioni cliniche (da 5 a 30 minuti). Il cut-off tempo-
rale (5-10 minuti) introdotto da alcuni AA. per defi nire
lo SE può risultare appropriato se lo SE viene defi nito
in relazione a quando è opportuno iniziare il tratta-
mento.
Peraltro una durata della crisi oltre i 30 minuti, in-
dipendentemente dalla eziologia, è in grado di de-
terminare un danno neuronale diretto e avere effetti
sistemici che possono danneggiare il SNC.
Una delle cause più frequenti è la convulsione febbri-
le prolungata generalmente associata a bassa mor-
talità e morbidità(1).
Altre cause possono essere: un trauma cranico, al-
terazioni metaboliche, intossicazioni, infezioni e alte-
razioni cerebro-vascolari(2, 3).
Nel 20-30% circa dei pazienti non viene individuata
alcuna causa scatenante e questo è più frequente
nei pazienti che già soffrono di epilessia(3, 4).
Nel 50% dei casi uno SE accade in pazienti con sto-
ria di epilessia pre-esistente. Molto spesso è in atto
una modifi cazione terapeutica o risultano sotto ran-
ge i farmaci assunti.
In altre situazioni, decisamente meno frequenti, lo
stato di male può essere causato da ingestione di
sostanze tossiche, abuso di droghe o, più comu-
nemente, assunzione di farmaci prescritti per altre
patologie e che possono alterare la funzione dell’an-
tiepilettico in corso (ad es. salicilati, teofi llina, isonia-
zide, calcio antagonisti).
Gestione in UrgenzaIl primo approccio in Pronto Soccorso al paziente
in stato di male epilettico deve avere come obiet-
tivo prioritario il contenimento della durata della
crisi in modo da evitare il danno cerebrale con un
perfetto sinergismo fra percorso terapeutico e dia-
gnostico.
Tabella I. Aspetti operativi in corso di SE
Assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare O2.
Monitoraggio ECG, SatO2, FR, FC.
Accesso venoso.
Dextrostick.
Analisi: emogasanalisi, emocromo, PCR, profi lo coagulativo, CPK, LDH, AST, ALT, azotemia, creatinina, elettroliti (compresi calcio e magnesio), glicemia.
Dosaggio dei farmaci antiepilettici (se indicato).
Avviare indagini eziologiche secondo anamnesi ed eventuali analisi tossicologiche (conservare campione di sangue).
Monitorare e trattare l’acidosi, l’ipovolemia, le alterazioni ioniche e metaboliche, l’ipertermia.
Secondo accesso venoso appena possibile.
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22 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Lo stato di male in Pediatria d’Urgenza
ANNO 8 - numero 1
È a questo punto che i vari specialisti, valutate le
condizioni cliniche e neurologiche, valutano il ricove-
ro in Unità di terapia Intensiva pediatrica.
In tabella II vengono riportati i farmaci citati, nella
fi gura 1 l’algoritmo dello stato epilettico e in ta-bella III le interazioni farmacologiche da tener pre-
sente.
Il trattamento dello stato di male in terapia in-tensivaIl trattamento in terapia intensiva (TI) dello stato epi-
lettico è indicato nel caso di mancata risposta a
farmaci di primo e secondo livello (SE refrattario) o
nel caso di complicanze sistemiche quali instabilità
emodinamica e depressione respiratoria.
Gli obiettivi principali in questo ambito sono: il sup-
porto ventilatorio e cardiovascolare; il monitoraggio
emodinamico avanzato; il monitoraggio continuo
EEG; il trattamento farmacologico delle convulsioni
e delle complicanze sistemiche.
Supporto e monitoraggio in terapia intensivaIl supporto ventilatorio è indispensabile quando lo
stato epilettico e/o l’uso di farmaci sedativo-ipnotici
compromettono la pervietà delle vie aeree, la venti-
lazione e la stabilità emodinamica.
L’attività convulsiva prolungata altera in modo signi-
fi cativo l’emodinamica e l’autoregolazione cerebra-
le(5). È di primaria importanza quindi la prevenzione
dell’ipotensione e dell’ipossiemia mediante il suppor-
to ventilatorio, il monitoraggio dei livelli dei farmaci
antiepilettici e l’uso di agenti inotropi.
L’elettroencefalogramma in continuo, o in alternativa,
l’amplitude-integrated EEG (aEEG), rappresentano
uno strumento indispensabile per il monitoraggio
della risposta alla strategia terapeutica in atto nei
casi di SE refrattario trattato con farmaci anestetici.
L’EEG permette di diagnosticare stato di male non
convulsivo in almeno un terzo dei pazienti in TI(6).
Complicanze sistemicheGli effetti sistemici delle convulsioni prolungate con-
tribuiscono in modo signifi cativo alla morbilità e alla
mortalità dello SE(7).
La prevenzione, il riconoscimento precoce e il trat-
tamento specifi co delle complicanze sistemiche de-
vono avvenire contemporaneamente al trattamento
dello SE.
Le complicanze più frequenti e gravi sono: ipossia e
American College of Gastroenterology guidelines: man-
agement of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2014
Feb; 109 (3): 302.
23. De Waele JJ, De Laet I, Kirkpatrick AW, Hoste E. Intra-
abdominal Hypertension and Abdominal Compartment
Syndrome. Am J Kidney Dis 2011; 57: 159.
24. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College og
Gastroenterology guideline: management of acute pan-
creatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1400.
25. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et
al. Timing and impact of infections in acute pancreatitis.
Br J Surg 2009; 96: 267.
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rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 33
Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome
(FPIES): una nuova sfi da per il pediatra di Pronto
Soccorso
G. Monti1, E. Castagno2, M. Lupica3, V. Tarasco4, S. Viola1, A. Urbino2
1 Servizio di Allergologia, Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Università degli Studi di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino
2 A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita, S.C. Pediatria d’Urgenza, Torino3 ASL TO3, Ospedale degli Infermi di Rivoli, S.C. Pediatria, Rivoli (TO)4 ASL AT, Ospedale Cardinal Massaia, S.C. Pediatria, Asti
CASE REPORT
ANNO 8 - numero 1
dosi metabolica (pH 7,1; BE -18) e leucocitosi neutro-
fi la (GB 34.750, neutrofi li 23.520); elettroliti, glicemia,
prove emogeniche, funzionalità epatica e renale ed
esame delle urine: tutti nella norma. Ecografi a dell’ad-
dome negativa; eseguiti coprocoltura, urocoltura ed
emocoltura (in seguito risultati tutti negativi).
N. è trattato con boli di soluzione fi siologica e.v. e te-
rapia con ceftriaxone con miglioramento clinico dopo
alcune ore, e dopo la stabilizzazione viene ricoverato.
Nel corso del ricovero, emocromo ed EGA si norma-
lizzano. N. è dimesso in nona giornata con l’indica-
zione a proseguire per qualche giorno la dieta con
formula delattosata iniziata in reparto, addizionandola
a domicilio con crema di riso. A casa ne assume po-
chi ml, poi la rifi uta e a distanza di circa 2 ore presenta
un vomito e 3 evacuazioni diarroiche ed è ricondotto
in PS.
All’ingresso appare un poco abbattuto; FC 155 bpm,
SatO2 97% in aa; lieve acidosi metabolica com-
pensata all’EGA. È dimesso dal PS con diagnosi di
“lieve recidiva di gastroenterite acuta” e prescrizione
di soluzione reidratante orale, oltre all’indicazione a
proseguire con la formula delattosata con la crema
di riso, che però la madre non aggiunge nel dubbio
che il latte così addizionato risulti meno digeribile. Nei
giorni successivi è reintrodotta la formula abituale ed
è ripreso lo svezzamento.
Dopo circa 1 ora dal pasto, di cui N. assume pochi
cucchiaini, compaiono vomito profuso per 1 ora e
mezza, pallore intenso e persistente, iporeattività e
letargia, pertanto il bambino è nuovamente condotto
in PS.
IntroduzioneI bambini condotti in Pronto Soccorso (PS) per vomito
ripetuto, eventualmente associato a diarrea, possono
rappresentare una sfi da per il pediatra urgentista, in
particolare se le condizioni generali sono scadenti
e vi sono segni di shock: le diagnosi differenziali da
prendere in considerazione sono numerose e tra di
esse, recentemente, sta assumendo sempre mag-
gior rilievo anche la forma acuta della Food Protein-
Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES). La FPIES è
una forma emergente di allergia ad alimenti non-IgE
mediata responsabile di quadri clinici anche molto
severi, ben nota in ambito allergologico ma ancora
poco considerata dal pediatra di PS.
Riportiamo due casi a diversa presentazione, il primo
nella sua manifestazione acuta severa “classica” e il
secondo a espressione clinica di minor gravità, en-
trambi riconosciuti dopo multipli episodi acuti e diversi
accessi in PS.
Caso 1N., maschio sano italiano, 7 mesi, nutrito con latte for-
mulato esclusivo dalla nascita, condotto in PS per un
abbondante vomito a getto, coliche intense e diarrea
(due evacuazioni) seguite da pallore intenso e letargia,
a distanza di circa 3 ore dall’introduzione del primo
pasto di svezzamento (di cui peraltro aveva assunto
pochi cucchiaini).
All’ingresso in PS: shock ipovolemico con intenso
pallore e letargia, FC 220 bpm, FR 60 atti/min, SatO2
95% in aa, temperatura 35 °C. Agli ematochimici: aci-
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Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfi da per il pediatra di Pronto Soccorso
ANNO 8 - numero 1
parenterale. Altri sette episodi analoghi si ripetono
con cadenza mensile, con numerosi accessi in diversi
PS. In più occasioni vengono eseguiti esami delle feci
(ricerca del sangue occulto, coprocoltura, ricerca di
Rotavirus e Adenovirus ed esame parassitologico),
sempre negativi.
In occasione dell’ultimo accesso in PS, un’anamnesi
personale accurata evidenzia che il primo episodio
si era verifi cato 2 ore dopo la prima introduzione di-
retta di proteine del latte vaccino (PLV) nella dieta
sotto forma di Parmigiano e che i successivi episodi
erano sempre comparsi a distanza di 2-3 ore dall’as-
sunzione di latte o derivati, ogni qualvolta la madre
provava a reintrodurli nella dieta a distanza dall’epi-
sodio di “gastroenterite”; pertanto è posto il sospetto
di allergia alle PLV.
I PBP e le sIgE per PLV sono negativi, ma il TPO è po-
sitivo, con comparsa di vomito ripetuto, diarrea e lieve
iporeattività a distanza di 2 ore e mezza dall’assun-
zione dell’ultima dose di latte. Gli esami ematochimici
mostrano acidosi metabolica con iponatremia, leuco-
citosi neutrofi la e piastrinosi. Viene pertanto posta la
diagnosi di FPIES da PLV.
DiscussioneLa FPIES è una forma di allergia alimentare non IgE-
mediata, responsabile di quadri clinici anche molto
severi, che esordisce generalmente nel primo anno di
vita (anche se è possibile l’esordio nelle età succes-
sive) e la cui diagnosi è spesso posta con notevole
ritardo, sia perché poco conosciuta, sia perché pone
problemi di diagnosi differenziale con altre patologie
(allergiche e non), tipiche di questa fascia d’età(1-5).
Le forme di FPIES di maggior interesse per l’urgen-
tista pediatrico sono quelle a esordio acuto (75%).
In particolare, la forma acuta neonatale può mimare
sepsi, NEC, malattia di Hirschprung; la forma acuta
del lattante entra in diagnosi differenziale con l’anafi -
lassi, con i vari tipi di shock e con patologie chirurgi-
che, quali volvolo e invaginazione intestinale. Le forme
acute di minor gravità sono spesso interpretate come
gastroenteriti di origine infettiva (Tabella I). I sintomi acuti compaiono in media dopo 1-3 ore
dall’assunzione dell’alimento trigger e l’esordio av-
viene generalmente alla prima o alla seconda intro-
duzione diretta dell’alimento nella dieta.
I sintomi dominanti nelle forme acute più gravi sono
il vomito ripetuto e profuso, cui si associano pallore
cutaneo intenso e persistente, ipotonia e letargia, e
talora ipotermia (25%), ipotensione (15%) e shock.
La diarrea è incostante. Nel neonato prevalgono la
diarrea ematica, la letargia e la distensione addomi-