eISSN: 2564-6524 ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY OF ANKARA UNIVERSITY Cilt / Vol : 42 Sayı / No : 2 Yıl / Year : 2018
eISSN: 2564-6524
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ
JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY
OF
ANKARA UNIVERSITY
Cilt / Vol : 42
Sayı / No : 2
Yıl / Year : 2018
eISSN: 2564-6524
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ
JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY
OF
ANKARA UNIVERSITY
Cilt / Vol : 42
Sayı / No : 2
Yıl / Year : 2018
ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ
(Ankara Ecz. Fak. Derg.) eISSN: 2564-6524
Sahibi : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY
Editör : Prof. Dr. İlkay YILDIZ
Editoryal Danışma Kurulu:
Prof. Dr. Füsun ACARTÜRK Gazi Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE Prof. Dr. Fügen AKTAN Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Prof. Dr. Nurten ALTANLAR Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Prof. Dr. Nuray ARI Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE Prof. Dr. Rudolf BAUER Graz Üniversitesi, Graz, AVUSTURYA
Prof. Dr. Benay CAN EKE Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Prof. Dr. Alfonso Miguel Neves CAVACO Lizbon Üniversitesi, Lizbon, PORTEKİZ Prof. Dr. Nina CHANISHVILI George Eliava Bak., Mik. ve Vir. Enstitüsü, Tiflis, GÜRCİSTAN
Prof. Dr. Bezhan CHANKVETADZE Ivane Javakhishvili Tiflis Devlet Üniversitesi, Tiflis, GÜRCİSTAN
Prof. Dr. Ayşe Mine GENÇLER Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Prof. Dr. Athina GERONIKAKI Aristotelesçi Selanik Üniversitesi, Selanik, YUNANİSTAN Prof. Dr. Hakan GÖKER Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Prof. Dr. Vesna MATOVIC Belgrad Üniversitesi, Belgrad, SIRBİSTAN
Prof. Dr. Milan STEFEK Slovak Bilim Akademisi, Bratislava, SLOVAK CUMHURİYETİ Prof. Dr. Zühre ŞENTÜRK Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van, TÜRKİYE
Prof. Dr. Istvan TOTH Queensland Üniversitesi, AVUSTRALYA
Prof. Dr. Fikriye URAS Marmara Üniversitesi, İstanbul, TÜRKİYE Prof. Dr. Selen YEĞENOĞLU Hacettepe Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE
Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi (Ankara Ecz. Fak. Derg.) Ankara Üniversitesi Eczacılık
Fakültesi’nin resmi bilimsel bir dergisidir. 1971 ve 2010 yılları arasında basılı olarak yayımlanmıştır.
Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak (Ocak-Mayıs-Eylül) yayımlanır. Bu
dergi açık erişim, hakemli bir dergi olup, Türkçe veya İngilizce olarak farmasötik bilimler alanındaki önemli
gelişmeleri içeren orijinal araştırmalar, derlemeler ve kısa bildiriler için uluslararası bir yayın ortamıdır.
Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazar(lar)ına aittir. Dergiye gönderilen makalelerin daha önce tamamen
veya kısmen başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımı için başka bir yere başvuruda bulunulmamış olması
gereklidir. Makaleler derginin yazım kurallarına uymalıdır.
Tarandığı İndeksler
- Google Scholar (GS)
- Excerpta Medica Database (EMBASE)
Web adresi: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr/
Yazışma Adresi:
Editör:
Prof. Dr. İlkay YILDIZ
Ankara Üniversitesi,
Eczacılık Fakültesi,
Farmasötik Kimya Anabilim Dalı,
06100 Tandoğan-ANKARA,
Tel: 0 312 203 30 69
Faks: 0 312 213 10 81
e-posta: [email protected]
Editör Yardımcıları:
Doç. Dr. Canan HASÇİÇEK
e-posta: [email protected]
Dr. Ecz. Serkan ÖZBİLGİN
e-posta: [email protected]
Dr. Ecz. Kayhan BOLELLİ
e-posta: [email protected]
JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY OF ANKARA UNIVERSITY
(J. Fac. Pharm. Ankara) eISSN: 2564-6524
Owner : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY
Editor : Prof. Dr. İlkay YILDIZ
Editorial Advisory Board:
Prof. Dr. Füsun ACARTÜRK Gazi University, Ankara, TURKEY
Prof. Dr. Fügen AKTAN Ankara University, Ankara, TURKEY
Prof. Dr. Nurten ALTANLAR Ankara University, Ankara, TURKEY Prof. Dr. Nuray ARI Ankara University, Ankara, TURKEY
Prof. Dr. Rudolf BAUER University of Graz, Graz, AUSTRIA
Prof. Dr. Benay CAN EKE Ankara University, Ankara, TURKEY
Prof. Dr. Alfonso Miguel Neves CAVACO University of Lisbon, Lisbon, PORTUGAL Prof. Dr. Nina CHANISHVILI George Eliava Institute of Bac., Mic. and Vir., Tbilisi, GEORGIA
Prof. Dr. Bezhan CHANKVETADZE Ivane Javakhishvili Tbilisi State University, Tbilisi, GEORGIA
Prof. Dr. Ayşe Mine GENÇLER Ankara University, Ankara, TURKEY Prof. Dr. Athina GERONIKAKI Aristotelian University of Thessaloniki, Thessaloniki, GREECE
Prof. Dr. Hakan GÖKER Ankara University, Ankara, TURKEY
Prof. Dr. Vesna MATOVIC University of Belgrade, Belgrade, SERBIA Prof. Dr. Milan STEFEK Slovak Academy of Sciences, Bratislava, SLOVAK REPUBLIC
Prof. Dr. Zühre ŞENTÜRK Yuzuncu Yil University, Van, TURKEY
Prof. Dr. Istvan TOTH University of Queensland, AUSTRALIA
Prof. Dr. Fikriye URAS Marmara University, Istanbul, TURKEY Prof. Dr. Selen YEĞENOĞLU Hacettepe University, Ankara, TURKEY
Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University (J. Fac. Pharm. Ankara) is official scientific journal
of Ankara University Faculty of Pharmacy. It was published between 1971 and 2010 as a print.
Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University is published three times (January-May-September) a year.
It is an international medium, an open access, peer-reviewed journal for the publication of original research reports,
reviews and short communications in English or Turkish on relevant developments in pharmaceutical sciences. All
the articles appeared in this journal are published on the responsibility of the author(s). The manuscript submitted
to the journal should not be published previously as a whole or in part and not be submitted elsewhere. The
manuscripts should be prepared in accordance with the requirements specified.
Indexed and Abstracted
- Google Scholar (GS)
- Excerpta Medica Database (EMBASE)
Web address: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr/
Contact:
Editor:
Prof. Dr. Ilkay YILDIZ
Ankara University, Faculty of Pharmacy
Department of Pharmaceutical Chemistry
TR-06100 Tandogan-Ankara, TURKEY
Phone: +90 312 203 30 69
Fax: +90 312 213 10 81
e-mail: [email protected]
Associate Editors:
Assoc.Prof. Dr. Canan HASCICEK
e-mail: [email protected]
Res. Ass. Serkan OZBILGIN, Ph.D.
e-mail: [email protected]
Res. Ass. Kayhan BOLELLI, Ph.D.
e-mail: [email protected]
İÇİNDEKİLER / CONTENTS 42(2), 2018
Özgün Makaleler / Original Articles Sayfa / Page
Sıtkı Doğa ELÇİ - Metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve pulsed field jel elektroforez yöntemi ile tiplendirilmeleri - Typing of methicillin resistant Staphylococcus aureus strains by antibiotic susceptibilities and pulsed field gel electrophoresis method
1
Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK, Hilal Basak EROL - Antimicrobial efficacies of four multi-purpose contact lens care solutions - Çok amaçlı dört kontakt lens bakım solüsyonunun antimikrobiyal etkinlikleri
15
Emrah BİLGENER - Türkiye’de 2006-2011 yıllarında proton pompası inhibitörleri tüketiminin bütçeye etkisi - Budget effects of consumption of proton pump inhibitors in Turkey in years 2006-2011
23
Aysun HACISEVKI, Burcu BABA, Sebahattin ASLAN, Yesim OZKAN - Neopterin: A possible biomarker in gastrointestinal cancer - Neopterin: Gastrointestinal kanserde olası bir biyobelirteç
32
Derlemeler / Reviews
Serdar ÖZGÜÇ, Hüsniye KAYALAR, Ulvi ZEYBEK - Meme kanserinde etkili tıbbi bitkiler ve sekonder metabolitleri - Medicinal plants and their secondary metabolites effective against breast cancer
42
Ankara Ecz. Fak. Derg. / J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 1-14, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000602
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS
SUŞLARININ ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI VE PULSED
FIELD JEL ELEKTROFOREZ YÖNTEMİ İLE
TİPLENDİRİLMELERİ
TYPING OF METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS STRAINS
BY ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITIES AND PULSED FIELD GEL
ELECTROPHORESIS METHOD
Sıtkı Doğa ELÇİ*
LumiLabs, Anafartalar Mahallesi Şehit Teğmen Kalmaz Caddesi Ege Han No: 28/45 Ulus –
ANKARA
* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Sıtkı Doğa ELÇİ
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 08.06.2018 Kabul/Accepted: 11.08.2018
ÖZ
Amaç: Bu çalışma, Ekim 2003-Mart 2004 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve
Onkoloji Hastaneleri’nde yatan hastalardan izole edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA) suşlarının, fenotipik bir yöntem olan antibiyotik duyarlılık testi ve genotipik bir yöntem olan Pulsed
Field Jel Elektroforezi (PFGE) ile tiplendirilmeleri amacıyla gerçekleştirildi.
Gereç ve Yöntem: Çalışmada kullanılan izolatların antibiyotik duyarlılıkları MIK yöntemi ile
saptandı. Söz konusu bakteriler, genomları SmaI restriksiyon endonükleaz ile kesildikten sonra PFGE ile
karakterize edildi.
Sonuç ve Tartışma: İki tanesi (Ant1 ve Ant2) yaygın olmak üzere toplam 9 antibiyotip belirlendi.
PFGE kullanılarak yapılan çalışma sonucunda bir baskın tip (Tip A) belirlendi. Bu baskın tipin dışında
daha az örnekle temsil edilen üç tip (Tip B, C, D) tespit edildi. Tip A’nın 8, tip B’nin 2 ve tip C’nin 5 tane
alt tipi belirlenmiştir. Çalışma tarihleri arasında MRSA’ya bağlı bir epidemi oluşmadığı belirlenmiştir.
Elde edilen sonuçlar, tiplendirme çalışmalarında PFGE tekniğinin, antibiyotik seyirlerinin
karşılaştırılmasıyla yapılan fenotipik tiplendirme yönteminden daha hassas olduğunu göstermektedir.
Anahtar kelimeler: antibiyotik duyarlılığı; genotiplendirme; hastane enfeksiyonları; metisiline
dirençli Staphylococcus aureus; pulsed field jel elektroforezi
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
2
GİRİŞ
1878 yılında Robert Koch tarafından tanımlanan ve 1881 yılında Alexander Ongston
tarafından fare ve kobaylarda hastalık yaptığı gösterilen stafilokoklar; o dönemlerde insanlarda çok
ağır seyreden, tedavisi güç, ölümcül enfeksiyonlara neden olmaktaydı. Alexander Fleming’in 1928
yılında penisilini keşfetmesinden ve bu antibiyotiğin 1940 yılında klinik kullanıma girmesinden
sonra stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde önemli aşamalar kaydedildi. Ancak, penisilinin
yaygın olarak kullanımıyla birlikte, bu antibiyotiği etkisiz kılan dirençli suşlar ortaya çıkmaya
başladı. Stafilokoklarda penisilin direnci 1940’lı yılların ortalarından itibaren artışını sürdürdü,
1950’li yıllarda ise penisiline ilaveten tetrasiklin, eritromisin ve streptomisin gibi antibiyotiklere
direnç gelişimi rapor edildi. 1960’lı yılların mucizevi antibiyotiği olarak görülen metisilinin keşfiyle
stafilokokların tedavisinde o yıllarda büyük başarı sağlanmıştı. Bilim adamları bu başarının keyfini
uzun süre çıkartamadılar çünkü 1961 yılında, stafilokoklarda metisilin direnci rapor edildi. 1
Staphylococcus aureus, diğer antibiyotiklerin yanı sıra, pek çok bakterinin direnç
geliştiremediği metisilini bile etkisiz kılmıştır. Günümüzde MRSA enfeksiyonları sadece glikopeptid
antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Bu antibiyotikler pahalı oldukları gibi insan hücrelerine de
zararlıdırlar. MRSA oranının artmasına paralel olarak, glikopeptid antibiyotiklerin kullanımıyla
birlikte, glikopeptidlere dirençli S. aureus suşlarının miktarının artması olağandır. Bu noktada,
MRSA suşlarının miktarındaki artışın kontrol altına alınmasının önemi anlaşılmaktadır. Günümüzde
direnç sorununun giderek yaygınlaşması ile birlikte MRSA’ların hastane içindeki yayılımları tüm
dünyada hastane enfeksiyonu salgınlarına yol açan çok ciddi bir sorun haline gelmiştir 2.
ABSTRACT
Objective: This study was carried out for typing of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) strains, isolated from patients hospitalized at Hacettepe University Adult and Oncology Hospitals
between October 2003-March 2004, by using the phenotypic method of antibiotic susceptibility testing and
the genotypic method of Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE).
Matherial and Method: Antibiotic susceptibilities of isolates used in the study were determined by
MIC method. The bacteria were characterized by PFGE after their genomes were fragmented by using
SmaI restriction endonuclease.
Result and Discussion: Nine antibiotypes were identified, two of which were common (Ant1 and
Ant2). A dominant type (Type A) was identified as the result of the PFGE analysis. Three other types (Type
B, C, D) were presented with fewer examples than this predominant type. Type A has 8, type B has 2, and
type C has 5 subtypes. It has been determined that no MRSA epidemic has occurred in the particular study
period. The results obtained indicate that the PFGE technique in typing studies is more sensitive than the
phenotypic typing method of comparing antibiotic susceptibility patterns.
Keywords: antibiotic susceptibility; genotyping; hospital acquired infections; methicillin resistant
Staphylococcus aureus; pulsed field gel electrophoresis
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 3
Tiplendirme çalışmalarından elde edilen bilgiler hastanelerde ve toplumda hastalığın
yayılmasını anlama ve kontrol altına almada oldukça yararlıdır. Tiplendirme yöntemleri fenotipik ve
genotipik yöntemler olmak üzere ayrılır. Fenotipik yöntemler; antibiyotik duyarlılıkları, biyotipleme,
serotipleme, bakteriyosin tipleme, faj tipleme, multilokus enzim elektroforezi, hücresel proteinlerin
poliakrilamit jel elektroforezi ve immunoblot fingerprinting’den oluşur. Genotipik yöntemler ise;
plazmit fingerprinting, RFLP (Restriksiyon Fragmanı Uzunluk Polimorfizmi), PFGE, bölgeye özgü
PZR-RFLP (Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Restriksiyon Fragman Polimorfizmi), PZR-MP
(Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Erime Profili), REP-PZR (Tekrarlı Gendışı Palindromik Eleman –
Polimeraz Zincir Reaksiyonu), RAPD (Rastgele Arttırılmış Polimorfik DNA), ARDRA (Amplifiye
Edilmiş Ribozomal DNA Restriksiyon Analizi), AFLP (Amplifiye Edilmiş Fragman Uzunluk
Polimorfizmi), VNTR (Tandem Tekrarlarının Değişken Numaraları), MLST (Multilokus Dizi
Tiplendirme), mikrodizi ve WGS (Tüm Genom Dizileme) analizlerinden oluşur. 3, 4
Tüm mikroorganizmalar için kullanılabilen antibiyogram tekniği yaygın ve standardize olduğu
için birçok hastane salgınında temel tiplendirme aracı haline gelmiştir 5. Bu tekniğin temel
dezavantajı direnç ekspresyonundaki çeşitliliktir 6. Bu durum tekniğin ayırım gücünü ciddi şekilde
etkilemektedir. Ayırım gücü; tipleme yönteminin bir türün farklı suşları arasında etkin ayrım
yapabilme özelliğidir 7. Sadece antibiyotik duyarlılık seyirleri incelenerek iki mikroorganizma
arasındaki klonal ilişkiyi göstermek mümkün değildir. Enfeksiyon kontrol ekibince gerekli görülen
durumlarda klonal bir ilişkiyi araştırmak için moleküler tiplendirme yöntemlerine başvurulabilir 8.
Bu çalışma kapsamında, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yatan hastalardan Ekim
2003 – Mart 2004 tarihleri arasında izole edilen MRSA örnekleri antibiyotik duyarlılıkları testi ve
genomlarının SmaI kesimini takiben Pulsed Field Jel Elektroforezi (PFGE) yöntemleri kullanılarak
tiplendirilmiştir. Çalışmanın sonraki aşamasında, söz konusu bakteri klonlarının kökeni, hastanedeki
yayılımı ve zaman içindeki prevalansı incelenip hastane içindeki epidemiyolojik sürveyans ve
kontrol yöntemlerinin yeterliliği değerlendirilmiştir. Böylelikle, çalışmadan elde edilen bilgilerin
ilgili bölümlerdeki yaygın suşların kontrol altında tutulmasında fayda sağlaması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada Kullanılan Mikroorganizmalar
Ekim 2003 – Mart 2004 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji
Hastanelerinde yatan 66 hastaya ait kan, derin trakeal aspirasyon, püy, ameliyat materyali, boğaz
salgısı, yara, bronkoalveolar lavaj, torasentez mayi, balgam, idrar, kateter ve dren mayiyi içeren
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
4
klinik örneklerden izole edilen ve Phoenix otomatik bakteri tanımlama sistemiyle (BD Diagnostic
Instrument Systems, Franklin Lakes, NJ) tanımlanan 128 MRSA örneği çalışmada kullanılmak üzere
-80ᴼC’de stoklandı.
Bakterilerin Kontrolü
-80ᴼC’de saklanan stoklar açıldı ve kanlı agara tek koloni ekimi yapıldı.
I. Gözle yapılan inceleme sonrasında kontaminasyon şüphesi olan petriler ayrıldı. Bu
petrilerden tekrar tek koloni ekimleri yapıldı ve örneklerler gram boyama, katalaz 9, koagülaz ve
DNaz 10 testleriyle teyit edildi.
II. Kontaminasyon şüphesi yoksa %20 gliserol içeren Müller Hinton Broth’a tek koloniden
ekim yapıldı.
Antibiyotik Dirençlerinin ve Seyirlerinin Belirlenmesi
Çalışmada kloramfenikol, siprofloksasin, eritromisin, gentamisin, penisilin, rifampisin,
sulfametaksazol + trimetoprim, vankomisin, oksasilin, tikarsilin antibiyotiklerinin direnç seyirleri
üretici firmanın talimatlarına göre klinik laboratuvar standartları ulusal komitesinin verdiği
standartlar 11 esas alınarak belirlendi. Antibiyotik duyarlılıkları Phoenix otomatik bakteri
tanımlama sistemiyle (BD Diagnostic Instrument Systems, Franklin Lakes, NJ) saptandı.
Genotipik Seyirlerin Belirlenmesi
Çalışma gününe kadar %5 Gliserollü Brain Heart Infusion Broth’da -80 ᴼC’de stoklanan
örneklerden DNA izolasyonu yapıldı. İzole edilen DNA’lar SmaI (Sigma, Almanya) restriksiyon
endonükleaz ile kesildikten sonra PFGE’ye tabi tutuldular 12.
Agaroz Disklerin Hazırlanışı
PFGE’de bozulmamış DNA gerekli olduğundan, DNA’da kırılmalara yol açabilen geleneksel
DNA izolasyonu bu yöntem için uygun değildir 13. Bu çalışmada, DNA’nın hasar görmesini
engellemek için bakteriler agaroz diskler içine hapsedildi.
Mueller-Hinton Broth’da 37 ᴼC’de gece boyunca üretilen örnekler 4000 rpm’de 10 dakika
santrifüj edildi ve süpernatan atıldı. Her örnek 1 ml PIV (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) ile yıkandı
ve 1,5 ml’lik ependorf tüplerine aktarıldı. Tüpler 14.000 rpm’de 10 dakika santrifüj edildi ve
süpernatanlar atıldı. Her örneğe 300µl PIV tamponu (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) konularak PIV
– bakteri karışımları hazırlandı. Ayrıca, PIV tamponu (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) içinde
%1,5’lik düşük erime noktalı agaroz (Sigma, Almanya) hazırlandı. Bu agarozun 200µl’sine daha
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 5
önceden hazırlanan PIV – bakteri karışımından 200µl eklendi. 150µl’lik pipet kullanılarak
karışımdan 8 tane disk hazırlandı. Diskler 4ᵒC’de polimerize edildi.
DNA izolasyonu
Önce EC solüsyonu (6mM Tris pH 8.0, 1M NaCl, 100mM EDTA pH 8.0, %0,2 Na-
deoksikolat, %0,5 Na-laurylsarkozin) hazırlandı. Daha sonra, bu solüsyon kullanılarak EC – lizis
solüsyonu (EC solüsyonu, 50 μg/ml RNaz A, 100 μg/ml lizozim, 50 μg/ml lizostafin) hazırlandı. Her
suş için hazırlanan 8’er adet disk 1,25’er ml EC-lizis solüsyonunda 1 gece boyunca 37ᵒC’de
inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon sonrasında EC – lizis solüsyonu boşaltıldı ve suş başına 1ml ESP
solüsyonu (0,5 M EDTA, 0,5 M NaOH, 0,034 M sarkozil, 1mg/ml proteinaz K) konuldu. Diskler 56
ᵒC’de 1 gece inkübasyona bırakıldılar. İnkübasyon sonrasında ESP solüsyonu boşaltıldı ve yıkama
işlemini gerçekleştirmek için disklerin bulunduğu her falkon tüpüne 10 ml Tris – EDTA (10mM tris
pH 7.5, 1mM EDTA pH 8.0) konuldu. Falkon tüpleri Shaker’da 100 rpm.’de 30 dakika çalkalandı
ve Tris – EDTA boşaltıldı. Bu yıkama işlemi 5 kere tekrarlandı.
DNA’nın kesimi
PFGE için restriksiyon enzimi seçilirken uyulması gereken temel bir kural vardır: Adenin-
Timin zengin genomlara PFGE uygulanmadan önce söz konusu genom Guanin-Sitozin zengin
bölgeleri tanıyan restriksiyon enzimleriyle kesilir böylece daha büyük fragmanlarla çalışmak
mümkün olur 14. S. aureus genomundaki Adenin-Timin konsantrasyonu % 63 – 65 arasındadır. Bu
nedenle çalışmamızda, tanıma bölgesi CCC↓GGG olan SmaI restriksiyon enzimi kullanıldı. Her
örnek için 20 ünite SmaI (Sigma, Almnaya) ve 43 μl SmaI tamponu (Sigma, Almanya) kullanılarak
karışım hazırlandı. Bu karışım disklere dağıtıldı ve DNA 37 ᵒC’de bir gece inkübasyona bırakıldı
(in-situ kesim). Sonuçta; tek bir disk için 2,5 ünite SmaI ve 5,375μl 1xSmaI tamponu (33mM Tris-
asetat pH 7,9; 10mM Mg(Oac)21; 66mM KOAc; 0,5 mM dithiothreitol) kullanılmış oldu.
PFGE
PFGE yönteminin değişik tipleri bulunmaktadır. Çalışmamızda, çok fazla sayıda DNA
örneğini düz çizgiler halinde ayırmakta oldukça kullanışlı olan “contour – clamped homogenous
electric field” tipi kullanıldı. Bu sistemde, altıgen biçiminde yerleştirilmiş elektrotlardan jele değişik
aralıklarla 120ᵒ lik açı oluşturan farklı iki yönden elektrik akımı uygulanmaktadır.
Gene Navigator TM System (Amersham Biosciences, Piscataway, New Jersey, USA) pulsed
field jel elektroforezinin tankı 0,5 x TBE (1M Tris Baz; 1M Borik Asit; 0,2M EDTA pH=8) tamponu
ile dolduruldu. %1,1’lik yüksek erime noktalı agaroz jel (Genaxis Biotechnology, Spechbach,
Almanya), hazırlanan DNA diskleri ve Pulse marker 50 – 1000 kb (Sigma, Almanya) ile yüklendi.
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
6
Yürütme işlemi 5-40 sn. değişim aralıklarında, 2,7 Volt/cm voltaj derecesinde, 22 saat boyunca 12
ᵒC’de gerçekleştirildi.
Boyama ve bant seyirlerinin değerlendirilmesi
Jel, etidyum bromür çözeltisiyle (1 μg /ml) 1,5 saat boyunca boyandıktan sonra 30 dakika suda
yıkandı. Jel daha sonra, 260nm dalga boyunda görüntülendi ve görüntüler kaydedildi. Elde edilen
bant seyirleri, gözle Wang ve arkadaşlarının belirttiği kriterlere göre değerlendirildi 15. Buna göre;
büyüklükleri ve sayıları aynı olan bantların oluşturduğu seyirleri gösteren izolatlar aynı tip olarak
değerlendirildiler. Farklı tipler, baş harflerle belirtilen gruplara dahil edildiler (A, B…). Ana
seyirden en fazla üç bantla farklılık gösteren seyre sahip olan izolatlar aynı ana tipin alt tipleri olarak
değerlendirildi ve aynı baş harfe değişik numaralar eklenerek oluşturulan alt gruplara (A1, A2,…)
dahil edildiler. Ana seyirden dört veya daha fazla bantla farklılık gösteren seyre sahip olan izolatlar
değişik bir tip olarak değerlendirildiler ve farklı bir baş harfle belirtilen farklı gruplara (B, C…) dahil
edildiler.
Klonların Kökenlerinin Tanımlanması
Hastadaki MRSA enfeksiyonu hastaneye yatıştan en fazla 72 saat sonra ortaya çıkmışsa veya
hastanede ortaya çıkmamakla birlikte, hasta taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkmış ve
hasta bu nedenle hastaneye tekrar kabul edilmişse; enfeksiyon nozokomiyal olarak değerlendirildi
16,17.
Epidemilerin Belirlenmesi ve Prevalansın Saptanması
Epidemilerin belirlenmesinde kullanılan gruplandırma yaklaşımında, aynı klonla enfekte olan
vakalar aynı grup içine dahil edilir. Bir grup, endemik veya epidemik durumlarda oluşabilir. Grubun
içinde zaman ve mekan boyutunda epidemiyolojik birlik olmalıdır. Gruplandırma yaklaşımında
ayrıntılı alt sınır verisi gerekmez, vakaların sayısı yeterlidir. Epidemi durumunda bir popülasyondaki
enfektif kaynakların sayısı sabitse, net vaka çoğalma oranı artarak 1’i geçer. Budapeşte’deki Ulusal
Travmatoloji Enstitüsü’nde, bir koğuştaki haftada üç yeni enfeksiyon vakası MRSA için epidemik
eşik olarak belirlenmiştir. Bunun nedeni, net vaka çoğalma oranının biri geçmesi için bir vakanın iki
yeni vaka oluşturmasının gerekmesidir. 18
Salgın suşuyla aynı seyiri gösteren izolatlar epidemiyolojik olarak ilişkilidir. İzolat, salgın
suşuyla yakından ilişkiliyse yani aralarında 2 – 3 bantla belirlenen bir fark varsa, yüksek olasılıkla
epidemiyolojik olarak salgının bir parçasıdır 19.
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 7
Bu çalışmada, yukarıda belirtilen kriterlere göre, aynı tiplerin zaman içindeki sayısal
miktarındaki değişim incelenerek klonal epidemilerin varlığı değerlendirildi. Daha sonra, Hacettepe
Üniversitesi Hastanesi Servisleri içinde görülen MRSA’ların 6 aylık periyot prevalansı Formül 1
kullanılarak hesaplandı.
𝑃𝑒𝑟𝑖𝑦𝑜𝑡 𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑎𝑛𝑠 =(ℎ𝑎𝑠𝑡𝑎𝑛𝑒𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑘𝑡𝑒 𝑣𝑒𝑦𝑎 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑛𝑖𝑧𝑒 𝑏𝑖𝑟𝑒𝑦 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤)
(𝑡𝑜𝑝𝑙𝑎𝑚 𝑦𝑎𝑡𝑎𝑘 𝑔ü𝑛 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤/𝑡𝑜𝑝𝑙𝑎𝑚 𝑔ü𝑛 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤)
Formül 1. Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Servisleri içinde görülen MRSA’ların 6 aylık periyot
prevalansının hesaplanmasında kullanılan formül.
SONUÇ VE TARTIŞMA
Çalışmada, fenotipe dayanan bir tiplendirme yöntemi olan antibiyotik duyarlılık seyirleri ve
genotipi esas alan PFGE yöntemi kullanıldı.
Antibiyotik Duyarlılıklarının Belirlenmesi
Aynı antibiyotik seyrini gösteren izolatlar aynı numarayla belirtilen antibiyotip grubuna dahil
edildiler. Farklı antibiyotik seyrini gösteren izolatlar farklı numaralarla belirtilen farklı antibiyotip
grubuna dahil edildiler. Aynı hastadan izole edilen farklı tipler değerlendirmeye katılırken, aynı
hastadan izole edilen aynı tiplerden sadece bir tanesi değerlendirmeye alındı. Böylece, toplam 66
hastaya ait 71 örnek değerlendirilebildi. Sonuçta; 2 tanesi (Ant1 ve Ant2) yaygın olmak üzere 9
antibiyotip belirlendi (Tablo 1).
Tablo 1. Antibiyotik seyirleri ve antibiyotiplerin dağılımı.
- Ant, antibiyotip; CC, kloramfenikol; CIP, siprofloksasin; E, eritromisin; GM, gentamisin; P, penisilin; RA, rifampisin;
SXT, sülfametoksazol + trimetoprim; TC, tikarsilin; OX, oksasilin; VA, vankomisin. R, dirençli; D, duyarlı.
CC CIP E GM P RA SXT TC OX VA SAYI YAKLAŞIK%
ANT1 D R D R R R D R R D 22 31,0
ANT2 R R R R R R D R R D 30 42,3
ANT3 R R R D R R D R R D 2 2,8
ANT4 D R R R R R D R R D 7 9,8
ANT5 R R R R R D R R R D 6 8,4
ANT6 D R R R R D R R R D 1 1,4
ANT7 R D D D R D D R R D 1 1,4
ANT8 D R D D R D D D R D 1 1,4
ANT9 D D D D R D D R R D 1 1,4
TOPLAM 71 100,0
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
8
Bu çalışma kapsamında değerlendirilen MRSA izolatlarının %100’ü vankomisine, %14’ü
rifampisine, %90,2’si sülfametoksazol + trimetoprim, %2,8’i siprofloksasine, %7’si gentamisine,
%35,2’si eritromisine duyarlı olarak tespit edilirken; Ocak 2004-Aralık 2011 tarihleri arasında
Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji Hastanelerinde yatan, MRSA bakteriyemisi saptanan 99
hastanın kan kültürlerinden izole edilen MRSA’ların %100’ü vankomisine, %5,1’i rifampisine,
%100’ü sülfametoksazol + trimetoprime, %5,1’i siprofloksasine, %6,1’i gentamisine ve %26,2’si
eritromisine duyarlı olarak tespit edilmiştir 20. İki çalışma arasındaki, rifampisin ve eritromisin
dirençliliklerindeki farklılık dikkate değerdir. Bu durum, Hastane içindeki söz konusu antibiyotiklere
karşı direncin artışındaki bir trend olarak değerlendirilebileceği gibi; çalışılan materyaller arasındaki
farklılığa bağlı olarak, invazif suşlardaki direnç oranının görece yüksekliğiden de köken alabilir.
Konuyla ilgili olarak ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bakterilerin Kontrolü
Stoklar açıldıktan sonra bakteriler kontrol edildi. Tüm örneklerin Gram (+) kok ve katalaz (+)
olduğu görüldü. Az sayıda örnek koagülaz (-) sonuç verdi, bu örneklerin teyidi DNaz testiyle yapıldı.
Genotipik Seyirlerin Ve Genotiplerin Belirlenmesi
Hazırlanan örnekler kullanılarak yapılan PFGE sonucu elde edilen jeller boyanıp 260nm dalga
boyunda görüntülendiler ve seyirler tespit edildi. Bant seyirleri, Wang ve ark. (2002)'nin belirttiği
kriterlere göre değerlendirildi 15. Aynı hastadan izole edilen farklı tipler değerlendirilirken, aynı
hastadan izole edilen aynı tiplerden sadece bir tanesi değerlendirmeye alındı. Böylece, toplam 66
hastaya ait 85 örnek değerlendirilebilmiş oldu. Sonuçta; 85 örneğin 53 tanesini bünyesinde barındıran
bir baskın tip belirlendi (Tip A). Bu baskın tipin dışında daha az örnekle temsil edilen üç tip (Tip B,
C, D) tespit edildi. Tip A’nın 8, tip B’nin 2 ve tip C’nin 5 tane alt tipi mevcuttur. 16 farklı klonun
izolat sayıları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Tipler ve içerdikleri izolat sayılarının dağılımı.
Bulgularımıza benzer şekilde, Hacettepe Erişkin Hastanesi'nde Ocak 2004 ile Ocak 2012
tarihleri arasında, erişkin hastaların hastane kaynaklı ve / veya sağlık hizmeti ile ilişkili kan dolaşımı
enfeksiyonlarından izole edilen toplam 131 adet MRSA suşunun PFGE seyirlerinin sunulduğu
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 9
çalışmada, suşlardan 76 tanesini bünyesinde barındıran 4 ana grubu (A, B, C, D) kapsayan 23 farklı
klon tespit edilmiştir 21.
Alt-tiplerin bazılarının jel görüntüsü Şekil 1’de verilmiştir.
Şekil 1. SmaI enzimiyle kesilerek elde edilmiş bazı PFGE seyirleri ve bu seyirlerin oluşturduğu
tipler. - Yürütme işlemi 5-40 sn. değişim aralıklarıyla, 2,7 Volt/cm voltaj derecesinde, 22 saat boyunca 12 ᵒC’de
yapılmıştır. [(1) B1 tipi (2) B2 tipi (3) B2 tipi (4) B2 tipi (5) B2 tipi (6) B2 tipi (7) C1 tipi (8) A3 tipi (9) B1 tipi
(10) B1 tipi (11) B1 tipi (12) A2 tipi (13) A2 tipi (14) A6 tipi (15) B2 tipi (16) A2 tipi (17) C2 tipi (18) C2 tipi
(19) A8 tipi (20) A2 tipi (21) B1 tipi].
Tiplendirme çalışmalarının sonucunda, aynı antibiyotipe sahip izolatların değişik genotipleri
gösterebilirken, aynı genotipe sahip izolatların da değişik antibiyotik seyirlerine sahip olabildikleri
görülmüştür. Baskın PFGE A tipine ait izolatlar; Ant2 en yoğun olmak üzere Ant1, Ant2, Ant3 ve
Ant4 antibiyotik duyarlılıkları seyirleriyle temsil edilmektedirler. A tipine ait izolatların hepsi CIP,
P, RA ve TC antibiyotiklerine dirençli ancak SXT ve VA’ya karşı duyarlıdırlar.
Klonların Kökenleri
MRSA’nın epidemiyolojisi, çeşitli çalışmalarda bildirildiği üzere 22-25, toplum kökenli
MRSA suşlarının ortaya çıkmasıyla değişiklik göstermeye başlamıştır.
Çalışmamızda, PFGE ile değerlendirilen 85 örnekten 9 tanesinin (%10,6) toplum kaynaklı
kalan 76 örneğin (%89,4) ise hastane kaynaklı olduğu tespit edildi. A1, A2, A4, A6, A7, A8, B2, C1,
C3, C5 ve D tiplerini temsil eden izolatların hepsinin hastane kaynaklı; A5, C4 ve C5 izolatlarının
ise sadece toplum kaynaklı olduğu tespit edildi. A3 tipine ait örneklerin %93,1’inin, B1 tipine ait
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
10
örneklerin %70,0’ının ve C2 tipine ait örneklerin %66,7’sinin hastane kaynaklı olduğu belirlendi
(Tablo 3).
Tablo 3. Alt tiplerin kaynaklarına göre dağılımları.
Epidemiler ve Prevalans
Belirlenen kriterlere göre, çalışma tarihleri arasında MRSA’ya bağlı bir epidemi
belirlenmemiştir. Bu sonuç, enfeksiyon hemşireleriyle görüşülerek doğrulanmıştır.
Ülkemizde çeşitli hastanelerde yapılan çalışmalarda MRSA sıklığı %9-48 arasında
değişmektedir 26. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde yatan hastalardaki
MRSA’nın 6 aylık periyot prevalansı Formül 1 kullanılarak yaklaşık %13 olarak hesaplanmıştır.
Yatan hastalardaki MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunun prevalansının görece düşük
olmasından ve söz konusu dönemde herhangi bir epideminin meydana gelmemesinden dolayı
hastane içinde uygulanmakta olan epidemiyolojik sürveyans ve kontrol yöntemlerinin etkili olduğu
yorumu yapılmıştır.
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 11
Ayrım Gücü
Emek-yoğun olması, prosedürü gerçekleştirmek için birden çok gün ve sonuçları yorumlamak
için vasıflı personel gerektirmesi, PFGE metodunun dezavantajlarıdır 27. Uygulama ve sonuçların
yorumlanmasında kullanılan yöntemler arasındaki farklardan ötürü laboratuvarlar arası
karşılaştırmanın güç olmasına rağmen, suşlar arasındaki ilişkiyi açıkça ortaya koyabilmesinden
dolayı, günümüzde tiplendirmenin altın standardı olarak kabul edilen PFGE yönteminin 4, 28,
antibiyotipleme metoduna kıyasla ayrım gücü oldukça yüksektir 29.
Ayırım gücü, tiplendirme yönteminin ilişkisiz suşları ayırt etme yeteneğidir 30. Hunter ve
Gaston (1988), tiplendirme sistemlerinin ayırıcı yeteneklerini ölçmek için Simpson'un çeşitlilik
indeksini (SID) 31 kullanmayı önermişlerdir. Bu indeks, bir popülasyondan rastgele seçilmiş iki
suşun farklı tiplere ait olma olasılığını göstermektedir 28. Grundmann ve ark. (2001), SID'nin
güven aralıklarını (CI) belirlemek için bir yöntem ortaya koymuş 32, böylece tiplendirme
tekniklerinin ayrım güçlerinin daha objektif olarak değerlendirilebilmesini mümkün kılmışlardır
28. Çalışmamızda, PFGE’nin alt tip düzeyindeki SID değeri 0,83 (%95 CI: 0,79 – 0,87) olarak
hesaplanırken antibiyotipleme yönteminin SID değerinin 0,72 (%95 CI: 0,66 – 0,78) olduğu
belirlenmiştir. Bu sonuç, çalışma kapsamında uygulanan PFGE’nin alt tip düzeyinde ayrım gücünün
antibiyotipleme yöntemine göre daha yüksek olduğunu kantitatif olarak ortaya koymaktadır.
1980'lerin sonlarından bu yana, Güney ve Doğu Avrupa’daki, Latin Amerika ve Amerika
Birleşik Devletleri'ndeki bazı hastanelerden ve 1957-1972 arasında Birleşik Krallık ve
Danimarka'dan izole edilen büyük (>5,000) uluslararası S. aureus koleksiyonundan seçilen 116
MRSA suşunun PFGE ve çeşitli DNA sekansı veri analizi yöntemleri ile tiplendirildiği çalışmada,
PFGE yönteminin alt tip düzeyinde %99,51 (%95 CI: 99.20-99.81) SID değeriyle, en yüksek ayrım
gücüne sahip olduğu belirlenmiştir 28. Söz konusu SID değerinin çalışmamızda elde ettiğimiz ilgili
değerden farklı olarak daha yüksek bulunmasının, ilgili laboratuvarlar arasındaki protokol
farklılığının yanında, Faria ve ark. 28 tarafından yapılan çalışmada kullanılan geniş örneklemin
oldukça yüksek genetik çeşitlilik içermesinden kaynaklanmış olabileceği yorumu yapılmıştır.
TEŞEKKÜR
Bu çalışma “Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları
Ve Pulsed Field Jel Elektroforezi İle Tiplendirilmesi” isimli yüksek lisans tez çalışmasının bir
kısmıdır ve Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından 0302601008 No’lu
Araştırma Projesi kapsamında desteklenmiştir.
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
12
Söz konusu projenin yürütücülüğünü yapan çok değerli hocam Prof.Dr. Erol AKSÖZ ve çok
değerli danışmanım Prof.Dr. Nilüfer AKSÖZ başta olmak üzere, laboratuvarlarını açarak bu
çalışmanın deneysel kısımlarının gerçekleştirilebilmesinde önemli katkılar sağlayan Prof.Dr. Gülşen
HASÇELİK’e ve Prof.Dr. Ömrüm UZUN’a en içten teşekkürlerimi sunarım.
KAYNAKLAR
1. Haznedaroğlu, T. (2013). MRSA Korunma Ve Kontrol. http://docplayer.biz.tr/7038727-
Metisilin-direncli-s-aureus-mrsa-korunma-ve-kontrol.html
2. Dilek, N. (2005). Enfeksiyon kapan hastanelere neşter. Aksiyon Haftalık Haber Dergisi. 10
(570): 1-5. Retrived November 13, 2005, from http//www.aksiyon.com.tr/detay.php?id=22379
3. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,
İstanbul, p.142.
4. Ranjbar, R., Karami, A., Farshad, S., Giammanco, G.M., Mammina, C. (2014). Typing methods
used in the molecular epidemiology of microbial pathogens: a how-to guide. The New
Microbiologica, 37(1), 1–15.
5. Montesinos, I., Salido, E., Delgado, T., Cuervo, M., Sierra, A. (2002). Epidemiologic
genotyping of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by pulsed-field gel electrophoresis at
a university hospital and comparison with antibiotyping and protein a and coagulase gen
polymorphisms. Journal of Clinical Microbiology, 40, 2119-2125.
6. Blanc, D.S., Petignat, C., Moreillon, P., Wenger, A., Billie, J., Francioli, P. (1996). Quantitative
antibiogram as a typing method for the prospective epidemiological surveillance and control of
MRSA: comparison with molecular typing. Infection Control and Hospital Epidemiology, 17,
654-659.
7. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,
İstanbul, p.143.
8. Şardan, Y.Ç. (2003). Hastanelerde salgın incelemesi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi,7, 100-
106.
9. Bilgehan, H. (1990). Klinik Mikrobiyoloji. Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonları, Barış
Yayınları, İzmir, p.184-204.
10. Collins, C.H., Lyne, P.M. Grange, J.M. (2001). Collin’s and Lyne’s Microbiological Methods,
Oxford University Press Inc., Newyork, p.110-111.
Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 13
11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. (2003). Approved Standard M7-A6.
Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 6th ed.
NCCLS, Wayne, Pa.
12. Lencastre, H., Couto, I., Santos, I., Melo-Cristino, J., Torres-Pereira, A., Tomasz, A. (1994).
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in a Portuguese Hospital. Characterization
of clonal types by a combination of DNA typing methods. European Journal of Clinical
Microbiology & Infectious Diseases, 13, 64–73.
13. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,
İstanbul, p.161.
14. Birren, B., Lai, E. (1993). Pused Field Gel Electrophoresis, Academic Press Inc, California,
p.90.
15. Wang, J.T., Chen, Y.C., Yang, T.L., Chang, S.C. (2002). Molecular epidemiology and
antimicrobial susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Taiwan.
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 42, 199-203.
16. Garner, J.S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., Hughes, J.M. (1988). CDC Definitions for
nosocomial infections, American Journal of Infection Control, 16(3), 128-140.
17. Aygün, G. (2009). Ülkemizde Hastane İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi: Güncel Durum, 14.
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 25-29 Mart, Antalya, Türkiye,
2009.
18. Filetoth, Z. (2003). Hospital-acquired Infection Causes and Control, Whurr Publishers Ltd.,
London, p.92
19. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,
İstanbul, p.164.
20. Atmaca, Ö., Köşker, P.Z., Karahan, C., Çakir, B., Ünal, S. (2014). Erişkin ve Onkoloji
Hastanelerinde Yatan Hastalarda Saptanan Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus
Bakteriyemilerinde Risk Faktörleri (2004-2011), Antibiyotik Kullanımı ve İzolatların
Antimikrobiyal Duyarlılıkları : Yuvalandırılmış Olgu-Kontrol Çalışması. Mikrobiyoloji
Bülteni, 48(4), 523–537.
21. Zarakolu, P., Metan, G., Karahan, Z.C., Tekeli, A., Ünal, S. (2016). Bacterial factors influencing
the mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia. Infectious
Diseases, 48(8), 649–650.
22. Faria, N.A., Oliveira, D. C., Westh, H., Monnet, D. L., Larsen, A. R., Skov, R., De Lencastre,
H. (2005). Epidemiology of emerging methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018
14
Denmark: a nationwide study in a country with low prevalence of MRSA infection. Journal of
Clinical Microbiology, 43, 1836–1842.
23. Ho, P.L., Cheung, C., Mak, G.C., Tse, C.W., Ng, T.K., Cheung, C.H., Que, T.L., Lam, R., Lai,
R.W., Yung, R.W., Yuen, K.Y. (2007). Molecular epidemiology and household transmission of
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Hong Kong. Diagnostic
Microbiology and Infectious Disease, 57, 145–151.
24. Kuehnert, M.J., Kruszon-Moran, D., Hill, H.A., McQuillan, G., McAllister, S.K., Fosheim, G.,
McDougal, L.K., Chaitram, J., Jensen, B., Fridkin, S.K., Killgore, G., Tenover, F.C. (2006).
Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 2001–2002. The
Journal of Infectious Diseases, 193, 172–179.
25. Tiemersma, E.W., Bronzwaer, S.L., Lyytikainen, O., Degener, J.E., Schrijnemakers, P.,
Bruinsma, N., Monen, J., Witte, W., Grundman, H. (2004). Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in Europe, 1999–2002. Emerging Infectious Diseases, 10, 1627–1634.
26. Çetinkaya, Y., Ünal, S. (1996). Metisilin dirençli S. aureus infeksiyonları epidemiyoloji ve
kontrol. Flora, 1, 1-16.
27. Goering, R.V. (2010). Pulsed field gel electrophoresis: a review of application and interpretation
in the molecular epidemiology of infectious disease. Infection Genetics and Evolution, 10, 866-
875.
28. Faria, N.A., Carrico, J.A., Oliveira, D.C., Ramirez, M., De Lencastre, H. (2008). Analysis of
typing methods for epidemiological surveillance of both methicillin-resistant and methicillin-
susceptible Staphylococcus aureus strains. Journal of Clinical Microbiology, 46(1), 136–144.
29. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,
İstanbul, p.144-145.
30. Hunter, P.R., ve Gaston, M.A. (1988). Numerical index of the discriminatory ability of typing
systems: an application of Simpson’s index of diversity. Journal of Clinical Microbiology, 26,
2465–2466.
31. Simpson, E.H. (1949). Measurement of species diversity. Nature, 163, 688.
32. Grundmann, H., Hori, S., Tanner, G. (2001). Determining confidence intervals when measuring
genetic diversity and the discriminatory abilities of typing methods for microorganisms. Journal
of Clinical Microbiology, 39, 4190–4192.
J. Fac. Pharm. Ankara/Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 15-22, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000603
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN MAKALE
ANTIMICROBIAL EFFICACIES OF FOUR MULTI-PURPOSE
CONTACT LENS CARE SOLUTIONS
ÇOK AMAÇLI DÖRT KONTAKT LENS BAKIM SOLÜSYONUNUN
ANTİMİKROBİYAL ETKİNLİKLERİ
Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK,
Hilal Basak EROL*
Ankara University, Department of Pharmaceutical Microbiology, Faculty of Pharmacy, Ankara,
TURKEY
ABSTRACT
Objective: Proper care of contact lens is important for preventing contact lens related infections and
for maintaining eye health. Multi-purpose solutions are used for various purposes such as cleaning, rinsing,
disinfecting, and storing soft contact lenses.
Material and Method: In our work, the activities of four commercially available multi-purpose
contact lens care solutions (MPCLCSs) were investigated. For this purpose, six microorganisms, including
five strains of bacteria and one of yeast, were used and four Multi-Purpose Solutions including ReNu®
MultiPlus, Opti-Free® Express, All In One Light, BiotrueTM were evaluated. S. epidermidis ATCC 35948
(biofilm forming), S. epidermidis ATCC 12228 (non-biofilm forming), Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027,
Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 43300 (methicillin resistant) and Candida albicans
ATCC 10231 were used as test microorganisms. The quantitative suspension test was performed and results
were evaluated in accordance with EN ISO 14729 Stand-alone test primary criteria. According to the mean
log reduction values for 6 h contact time, all the MPCLCSs were found effective against test microorganisms.
Result and Discussion: There are various types of commercial MPCLCSs available on the market.
The antimicrobial efficacies of these products depend on the type and concentrations of the antimicrobial
agents present in their content. In this study, all the MPCLCSs were found effective against test
microorganisms at manufacturer's recommended contact time.
Keywords: Antimicrobial agents, biofilm, contact lens solutions, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
ÖZ
Amaç: Kontakt lens ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve göz sağlığının korunması için kontakt
lenslerin uygun bakımı çok önemlidir. Çok amaçlı solüsyonlar, yumuşak kontakt lenslerin temizlenmesi,
durulanması, dezenfekte edilmesi ve saklanması gibi çeşitli amaçlar için kullanılmaktadır.
* Corresponding Author/Sorumlu Yazar: Hilal Basak EROL
e-mail: [email protected]
Submitted/Gönderilme: 16.05.2018 Accepted/Kabul: 15.08.2018
Eryilmaz et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018
16
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda ticari olarak satılan çok amaçlı dört kontakt lens bakım
solüsyonunun (ÇAKLBS) etkinlikleri araştırılmıştır. Bu amaçla, beş bakteri ve bir maya olmak üzere altı
mikroorganizma kullanılmış ve dört adet çok amaçlı kontakt lens bakım solüsyonu; ReNu® MultiPlus, Opti-
Free® Express, All in One Light, Biotrue ™ değerlendirilmiştir. Test mikroorganizması olarak S.
epidermidis ATCC 35948 (biyofilm oluşturan), S. epidermidis ATCC 12228 (biyofilm oluşturmayan),
Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 43300
(metisilin dirençli) ve Candida albicans ATCC 10231 kullanılmıştır. Kantitatif süspansiyon testi yapılmış ve
sonuçlar EN ISO 14729 bağımsız test birincil kriterlerine göre değerlendirilmiştir. 6 saatlik temas süresi
sonunda ortalama log indirgeme değerlerine göre, tüm ÇAKLBS’ ler test mikroorganizmalarına karşı etkili
bulunmuştur.
Sonuç ve Tartışma: Piyasada çeşitli ticari ÇAKLBS tipleri bulunmaktadır. Bu ürünlerin
antimikrobiyal etkinlikleri, içeriklerinde bulunan antimikrobiyal maddelerin tipine ve konsantrasyonlarına
bağlıdır. Bu çalışmada, tüm ÇAKLBS' ler, üreticinin tavsiye ettiği temas süresinde test
mikroorganizmalarına karşı etkili bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal ajanlar, biyofilm, kontakt lens solüsyonları, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis
INTRODUCTION
Contact lenses (CLs) are optical medical devices, which are in direct contact of cornea. They are
primarily used to correct refractive errors as myopia (nearsightedness), hyperopia (farsightedness),
astigmatism (distorted vision), and presbyopia (need for bifocals). They can be used for both therapeutic
and cosmetic purposes. Some of the clinical conditions that occur when contact lenses are used
therapeutically are recurrent erosion, metaherpetic ulcers, epithelial defects, and keratitis sicca [1-3].
Thus, CLs can transfer microorganisms to the ocular surface. In addition, commensal microorganisms
found on lid margins and conjunctivae, and the potential pathogens transiently present on the ocular
surface can contaminate CLs. In case of the reduced tissue resistance, these resident microorganisms or
transient pathogens can invade and colonize the cornea or the conjunctiva and cause serious eye
infections [4]. CL related infections are often associated with imperfect hygiene practices. Therefore,
proper care of CL is very important for preventing infections and for maintaining good health of the
eyes. Lens care products should be sufficiently able to minimize the amount of pathogenic
microorganisms [4-5]. Multi-purpose solutions are used for various purposes such as cleaning, rinsing,
disinfecting, and storing soft CLs. They contain preservative, buffer system and other constituents that
provide comfort and safe use of the lenses [6].
In the current study, in vitro antimicrobial efficacies of four commercially available multi-purpose
contact lens care solutions (MPCLCSs) were investigated against six microorganisms including five
bacteria and one yeast.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018 Eryilmaz et al. 17
MATERIAL AND METHOD
Contact lens care solutions
The used MPCLCSs are as listed in Table 1. They were evaluated before their specified expiration
date and were included in the original packaging unpackaged. Three separate packages (from different
lots) for each product were used.
Table 1. Contents and minimum recommended disinfecting times of the tested MPCLCs
Trade
name Manufacturer Active ingredient Other ingredient MRDT*
ReNu®
MultiPlus
Bausch&Lomb
(USA)
0.03% HYDRANATE®
(hydroxyalkyl phosphonate)
0.0001% DYMEDTM
(polyamino propyl biguanide)
boric acid, sodium edetate,
1% poloxamine, sodium
borate, sodium chloride
4 hrs
Opti-Free®
Express
Alcon
(USA)
0.001 % POLYQUAD®
(polidronium chloride),
0.0005 % ALDOX®
(myristamido
propyldimethylamine)
sodium chloride, sorbitol,
edetate disodium, boric acid,
aminomethyl propanol,
citrate
6 hrs
All In One
Light
Sauflon
(UK) % 0.0001 polyhexanide
0.128% disodium EDTA,
0.7% sodium cloride,
0.8 % disodium phosphate
dodecahydrate, 1.0
% poloxamer
4 hrs
BiotrueTM
Multi
Purpose
Solution
Bausch&Lomb
(USA)
0,00013% polyamino propyl
biguanide,
%0,0001 poliquaternium
hyaluronan, sulfobetaine,
poloxamin, boric acid,
sodium borate, edetate
disodium, sodium chloride
4 hrs
*MRDT: Minimum recommended disinfecting time
Microorganisms
Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC
43300 (methicillin resistant strain), Staphylococcus epidermidis ATCC 35948 (biofilm forming strain),
S. epidermidis ATCC 12228 (non-biofilm forming strain) and Candida albicans ATCC 10231 were
used as test microorganisms. Except P. aeruginosa and C. albicans, all microorganisms are non-standard
panel of organisms for EN ISO 14729 Stand-alone test. The bacteria were cultured on Tryptic Soy Agar
(TSA) (Difco, USA) and the yeast was cultured on Saboraud Dextrose Agar (Difco, USA) at 35 °C for
24 h.
Neutralization/Recovery System
Neutralizer efficacy is important for accurate determination of the efficacy of an antiseptic or
disinfectant [7]. Dey-Engley Neutralizing Broth (DENB) (Sigma-Aldrich, USA) has previously been
Eryilmaz et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018
18
tested to determine whether it is appropriate to inactivate the active ingredients of the MPCLCSs.
Initially, 100 μL of sterile distilled water was added to 900 μL of the MPCLCs, mixed and left for 1
min. Subsequently, 10 μL of this mixture was added to 990 μL of DENB. The undiluted test suspension
of Escherichia coli ATCC 25922 (10 μL) was added to the mixture (neat), vortexed for 20 s and serially
diluted to 10–5 in Ringer's solution. The neat solution (100 μL) and subsequent dilutions were spread
onto TSA in duplicate, using sterile spreaders. The plates were incubated at 37°C for 24 h and colony-
forming units (cfu) were determined. The undiluted test suspension was considered as the initial count.
In the case of control, the test was repeated using sterile water instead of the contact lens solution. The
neutralizer was considered suitable, as there was no difference in the colony size, growth rate or the
number of cfu obtained for the tests and controls.
Quantitative Suspension Test Method
The quantitative suspension test was performed and results were evaluated in accordance with
EN ISO 14729 Stand-alone test primary criteria (2001) [8,9]. From broth culture (adjusted to 1-
2x106cfu/mL), 0.1 mL was added to 9.9 mL MPCLCS and incubated at 25°C for 6 h. At the end of the
contact time, 0.1 mL of the incubated MPCLCs was transferred into 9.9 mL suitable neutralizing system
(DENB) and serially diluted to 10–1 to 10–3. Of each dilution, 100 μL was placed onto TSA plates in
duplicate by the spread-plate technique and incubated at 37°C for 24 h. Then surviving colonies were
counted and expressed as cfu/mL. The reduction rate was calculated as the expression of the disinfectant
efficacy, according to the following formula:
log10 reduction = log10 pre-disinfection count – log10 disinfection count
Log10 reductions of ≥3 were taken as an indication of satisfactory bactericidal activity, and ≥1
were taken as an indication of satisfactory fungicidal activity in accordance to EN ISO 14729 guidelines.
All experiments were performed in triplicate.
RESULT AND DISCUSSION
The mean log reduction values of MPCLCSs for 6 h are reported in Table 2. All the MPCLCSs
were found effective against test microorganisms at manufacturer's recommended contact time.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018 Eryilmaz et al. 19
Table 2. Mean log reduction values of MPCLCSs
Microorganisms Multi-Purpose Contact Lens Care Solutions
Opti-Free® All In One Light BiotrueTM ReNu®
P. aeruginosa ATCC 9027 6.3 6.3 6.3 6.3
S. aureus ATCC 25923 6.4 6.4 6.4 6.4
S. aureus ATCC 43300 6.1 6.1 6.1 6.1
S. epidermidis ATCC 12228 5.7 5.7 5.7 5.7
S. epidermidis ATCC 35948 6.2 6.2 6.2 6.2
C. albicans ATCC 10231 5.8 5.8 5.8 5.8
Accumulation of protein and other debris on CLs provide the proper conditions for growth and
survival of microorganisms. Microbial contamination of CLs is associated with corneal infections that
may lead to serious health problems like corneal ulcers and blindness. Inadequate hygiene practices and
inappropriate use of CL care solutions are the most important factors that may lead to such unfavorable
outcomes. Therefore, choosing a proper solution is very important for preventing CL related infections.
MPCLCSs are used for cleaning, rinsing, disinfecting, and also for storing CLs. They contain
preservatives, buffer systems and other ingredients that provide comfort usage and cleaning of lenses
[4, 10-12].
The most common bacteria that cause CL related microbial keratitis are P. aeruginosa and S.
aureus [13-14]. The virulence factor and ability of P. aeruginosa to survive on CLs, storage cases, and
in ocular environment are the major contributors to its pathogenicity. It can adhere and colonize and
then form biofilms on CLs and storage cases [15]. S. epidermidis is a member of normal human flora,
which is considered as harmless skin commensal. According to the literature reports, it is increasingly
being reported as an important cause of infections. A major factor that attributes to S. epidermidis
pathogenicity in device-associated infections is biofilm formation that protects bacteria from the adverse
environmental conditions. Bacteria within biofilms are more resistant to antimicrobials [16-17]. In a
published report, the adherence of biofilm-forming and non-biofilm-forming S. epidermidis strains on
different soft contact lenses was compared. Slime-negative strain of S. epidermidis was found to adhere
to all contact lenses at a lower level than the slime-positive strains [18]. P. aeruginosa, S. aureus,
Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis, S. epidermidis are the bacteria that are frequently related
to biofilm associated eye infections [10].
MPCLCSs are used for one-step cleaning and disinfection of contact lenses. Active ingredients
of these solutions should be non-toxic to ocular tissues. In contact lens care solutions, disinfecting
compounds, such as biguanides, quaternary ammonium compounds, hydrogen peroxide, alcohol, sorbic
acid and thimerosal, are frequently used [19]. Polyhexamethylene biguanide (PHMB) is a complex of
cationic polymeric biguanides, which can bind to bacterial cell membrane and cause damage by lysis.
At the same time, PHMB may interact with nucleic acids and cause various changes in the microbial
Eryilmaz et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018
20
genome [19-20]. Polyquaternium–1 (PQ–1) is a quaternary ammonium compound (QAC), which is
more effective against bacteria than fungi. PQ–1 damages the cell membrane leading to the leakage of
cytoplasmic contents. Myristamidopropyl dimethylamine (MAPD) and other compounds are used to
improve the antifungal activity of PQ–1 [19]. Hydrogen peroxide is a potent and effective microbicidal
compound. It is a strong oxidizing agent and can easily damage cellular macromolecules, including
proteins, lipids and nucleic acids by releasing oxygen radicals [19-21].
Manuj et al reported that Opti-Free® Express is effective against P. aeruginosa ATCC 27853 and
S. aureus ATCC 29213 for 72 h [22]. In another study, Opti-Free® Express was found to be most
effective solution against P. aeruginosa, which was obtained from organic soil [23]. Mohammadinia et
al indicated that ReNu® MultiPlus did not achieve ISO stand-alone criteria for P. aeruginosa clinical
isolates [10]. In our study, four MPCLCSs were found effective Polyquad is a quaternary ammonium
based antimicrobial agent and polyhexamethylene is a biguanide based antimicrobial agent [24]. In
previous studies, polyquad-based contact lens care solutions such as Opti-Free® Express and BiotrueTM
Multi-Purpose Solution were found to be more effective than polyhexanide-based contact lens care
solutions [4, 11]. Szczotka-Flynn et al reported that polyquaternium containing solutions are more
effective against contact lens associated biofilms compared with the biguanide containing solutions [11].
In our study all the solutions met EN ISO 14729 Stand-alone test primary acceptance criteria.
In conclusion, there are various types of commercial CL care solutions available on the market.
Their efficacies depend on the presence of ingredients and their concentrations, especially those of the
antimicrobial agents. In this study, we found all the MPCLCSs effective against test microorganisms at
manufacturer's recommended contact time. The contact lens wearers should comply with the
manufacturer’s instructions for the proper and safe use of contact lens care solutions.
REFERENCES
1. Jones, L., Dumbleton, K. (2009). Contact lenses. Optometry: Science, Techniques and Clinical
Management. Elsevier Health Sciences.
2. McDermott, M.L., Chandler, J.W. (1989). Therapeutic uses of contact lenses. Survey of
Ophthalmology. 33(5), 381-394.
3. Inal, O., Yüksel, A. (1998). Kontakt lensler ve lens çözeltileri. Ankara Üniversitesi Eczacılık
Fakültesi Dergisi, 27(1), 31-49.
4. Hildebrandt, C., Wagner, D., Kohlmann, T., Kramer, A. (2012). In-vitro analysis of the
microbicidal activity of 6 contact lens care solutions. BMC Infectious Diseases, 12, 241.
5. Willcox, M.D., Holden, B.A. (2001). Contact lens related corneal infections. Bioscience Reports,
21(4), 445-61.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018 Eryilmaz et al. 21
6. Demirbilek, M., Evren, E. (2014). Efficacy of multipurpose contact lens solutions against ESBL-
positive Escherichia coli, MRSA and Candida albicans clinical isolates. Eye & Contact Lens,
40(3), 157-160.
7. Griffiths, P.A., Babb, J.R., Bradley, C.R., Fraise, A.P. (1997). Glutaraldehyde-resistant
Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors. Journal of Applied Microbiology.
82, 519-526.
8. EN ISO 14729: Ophthalmic optics – Contact lens care products – Microbiological requirements
and test methods for products and regimens for hygienic management of contact lenses, 2001.
9. Ekizoglu, M.T., Ozalp, M., Sultan, N., Gür, D. (2003). An investigation of the bactericidal effect
of certain antiseptics and disinfectants on some hospital isolates of Gram-negative bacteria.
Infection Control Hospital Epidemiology. 24, 225-227.
10. Mohammadinia, M., Rahmani, S., Eslami, G., Ghassemi-Broumand, M., Aghazadh Amiri, M.,
Aghaie, G., Tabatabaee, S.M., Taheri, S., Behgozin, A. (2012). Contact lens disinfecting solutions
antibacterial efficacy: comparison between clinical isolates and the standard ISO ATCC strains of
Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Eye. 26(2), 327-330.
11. Szczotka-Flynn, L.B., Bajaksouzian, S., Jacobs, M.R. (2009). Risk factor for contact lens bacterial
contamination during continuous wear. Optometry and Vision Science. 86(11), 1216-1226.
12. Kilvington, S., Powell, C.H., Lam, A., Lonnen, J. (2011). Antimicrobial efficacy of multi-purpose
contact lens disinfectant solutions following evaporation. Contact Lens & Anterior Eye, 34, 183-
187.
13. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern®
Guidelines. (2013). Bacterial Keratitis. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology.
14. Aldebasi, Y.H., Aly, S.M., Ahmad, M.I., Khan, A.A. (2013). Incidence and risk factors of bacteria
causing infectious keratitis. Saudi Medical Journal, 34(11), 1156-1160.
15. Stapleton, F., Carnt, N. (2012). Contact lens-related microbial keratitis: how have epidemiology
and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye (London), 26(2), 185–193.
16. Rasheed, M., Awole, M. (2006). Staphylococcus epidermidis: A commensal emerging as a
pathogen with increasing clinical significance especially in nosocomial infections. The Internet
Journal of Microbiology, 3(2).
17. Fazly Bazzaz, B.S., Jalalzadeh, M., Sanati, M., Zarei-Ghanavati, S., Khameneh, B. (2014). Biofilm
formation by Staphylococcus epidermidis on foldable and rigid intraocular lenses. Jundishapur
Journal of Microbiology, 7(5), e10020.
18. Garcia-Saenz, M.C., Arias-Puente, A., Fresnadillo-Martinez, M.J., Paredes-Garcia, B. (2002).
Adherence of Two Strains of Staphylococcus epidermidis to Contact Lenses. Cornea, 21(5), 511-
515.
Eryilmaz et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018
22
19. Fraise, A.P., Maillard, J.Y., Sattar, S. (2013). Russell, Hugo and Ayliffe's Principles and Practice
of Disinfection, Preservation and Sterilization, 5th Edition, Wiley-Blackwell.
20. Ashraf, S., Akhtar, N., Ghauri, M.A., Rajoka, M.I., Khalid, Z.M., Hussain, I. (2012).
Polyhexamethylene biguanide functionalized cationic silver nanoparticles for enhanced
antimicrobial activity. Nanoscale Research Letters, 7, 267.
21. McDonnell, G., Russell, A.D. (2001). Antiseptics and Disinfectants: Activity, Action and
Resistance. Clinical Microbiology Reviews, 14, 227.
22. Manuj, K., Gunderson, C., Troupe, J., Huber, M.E. (2006). Efficacy of contact lens disinfecting
solutions against Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. Eye & Contact Lens, 32(4),
216-218.
23. Codling, C.E., Maillard, J.Y., Russel, A.D. (2003). Performance of contact lens disinfecting
solutions against Pseudomonas aeruginosa in the presence of organic load. Eye Contact Lens,
29(2), 100-102.
24. Santodomingo-Rubido, J., Mori, O., Kawaminami, S. (2006). Cytotoxicity and antimicrobial
activity of six multipurpose soft contact lens disinfecting solutions. Ophthalmic & Physiological
Optics, 26(5), 476-82.
Ankara Ecz. Fak. Derg. / J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 23-31, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000604
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
TÜRKİYE’DE 2006-2011 YILLARINDA PROTON POMPASI
İNHİBİTÖRLERİ TÜKETİMİNİN BÜTÇEYE ETKİSİ
BUDGET EFFECTS OF CONSUMPTION OF PROTON PUMP INHIBITORS
IN TURKEY IN YEARS 2006-2011
Emrah BİLGENER *
Hitit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü
ÇORUM
ÖZ
Amaç: Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ) Peptik Ülser, Gastroözofagial Reflü, Gastrit ve diğer
Sindirim sistemi asit sekresyon hastalıklarında kullanılan güçlü ilaçlardır. Bu çalışmada bu grup ilaçların
Türkiye’de 2006-2011 yıllarına göre tüketimleri incelenerek Farmakoekonomik açıdan maliyet analizi
yapılacaktır.
Gereç ve Yöntem: PPİ ilaçları hakkında karşılaştırmaların yapıldığı son yıllarda yayınlanmış
çalışmaların sonuçları ve Intercontinental Marketing Services – Health (IMS/Health) den alınan 2006-2011
yılları arasındaki tüketim verileri üzerinden analiz gerçekleştirilmiştir.
Sonuç ve Tartışma: Tüm PPİ’lerin 2006 yılından 2011 yılına kadar kutu bazında satışları omeprazol
haricinde yüksek oranlarda artmıştır. Diğer PPİ’lere göre daha düşük maliyetli olan omeprazol’ün hekimler
tarafından tercih edilmediği görülmüştür. Karşılaştırmalı analizlerde PPİ’lerinin etkinlik açısından
istatistiksel olarak anlamlı farklarının olmadığı tespit edilmiştir. Tartışma:Tedavide anlamlı bir farkı
olmayan PPİ’lerin tüketiminde daha pahalı ilaçlara bir reçete göçü söz konusudur. Geri ödeme bütçeleri
için daha maliyet-etkili ilaçların tüketilmesi gerekmektedir. Bu nedenle gerekli endikasyonlarda
omeprazol’ün tüketilmesi teşvik edilmeli veya diğer grup ilaçların omeprazol maliyetinden geri ödemesinin
yapılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: bütçe; farmakoekonomi; maliyet; proton pompası inhibitörleri
ABSTRACT
Objective: Proton Pump Inhibitors are safe and powerful drugs which used in PU, GERD, gastiritis
and other digestive system acid secretion diseases. In this study, comparative analysis of PPI drugs and
consumption of products by years in Turkey examined to make a pre-paharmacoecomic analysis.
* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Emrah Bilgener
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 05.07.2018 Kabul/Accepted: 05.09.2018
Bilgener Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018
24
Material and Method: A analysis of by using the results of the comparative analysis published in recent
years about PPI drugs and the consumption data of PPI drug, which were taken from Intercontinental
Marketing Services – Health (IMSHealth) within years 2006-2011.
Result and Discussion: All sales of PPI drugs were increased highly in years 2006-2011 except
omeprazole. The consumption of products shows that omeprazole, which had low cost than other drugs not
preferred by physicians. In comparative analyzes it was determined that there was no statistically significant
difference in efficiency of PPIs. There is a prescription migration to more expensive medicines for the
consumption of PPIs, which have no significant difference in treatment. More cost-effective drugs need to
be consumed for reimbursement budgets. For this reason, omeprazole consumption should be encouraged
in necessary indications, or it is necessary to repay the cost of the other group of drugs from omeprazole’s
cost.
Keywords: Proton Pump Inhibitors, Cost, Budget, Pharmacoeconomics.
GİRİŞ
Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ) Peptik ülser (PÜ) ve komplikasyonlarında, gastroözefajial
reflü hastalıklarında (GÖRH) , non-steroid antiinflamatuvar ilaçların (NSAİİ) kullanımına bağlı
gastrointestinal lezyonlarda, Zollinger Elisson Sendromu’nda, dispepsi ve iki antibiyotik ile beraber
Helicobacter pylori (H. pylori) eradikasyonunda kullanılırlar [1]. Yaygın bir kullanım alanı olan
PPİ’ler , yaklaşık 20 yıldır klinik kullanımda olup güvenilir klinik sonuçlar sunmaktadır [2].
Çok geniş kullanım endikasyonları olan PPİ içeren ilaçların ülkemizde maliyet analizleri
resmi kurumlarca yapılmamıştır. Ülkemiz kısıtlı kaynakları olan gelişmekte olan bir ülkedir. Tüm
ülke vatandaşlarının sağlık hizmetlerinden eşit oranda faydalanabilmeleri için sahip olunan
kaynakların verimli, etkin ve adaletli kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle, son yıllarda tüketimi
yüksek oranlarda artan ve tedavi açısından anlamlı farkları olmadığı tespit edilmiş PPİ ilaçların
tüketimleri incelenerek farmakoekonomik açıdan bir durum değerlendirmesi gerekmektedir.
Proton pompa inhibitörlerinin birçoğu, sitokrom P450 ile karaciğerde metabolize edilirken,
CYP2C19 polimorfizmi PPİ’lerin farmakodinamik, farmakokinetik ve klinik yararlarını
belirlemektedir [3,4]. PPİ’lerin klinik yararını gösteren gastrik asit baskılama derecesi ve hızı,
PPİ’lerin farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklarından kaynaklanmaktadır [5].
Son dönemlerde PPİ’lerin farmakolojik karakterleri ve tedavi etkinlikleri ile ilgili veriler
sunulmuştur. Yapılan çalışmalarda farklı proton pompa inhibitörlerinin, intragastrik pH üzerindeki
etkinlilikleri karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sonuçlarına göre klinik açıdan PPİ’lar arasında belirgin
bir farklılık gözlenmemiştir. Tespit edilen sonuçlar, proton pompa inhibitörü seçimi konusunda yol
gösterici olması nedeniyle önemlidir [5].
Örneğin; Lightdale 2006 çalışmasında 4 hafta sonunda mide yanması (heartburn) üzerine
etkinlik bakımından esomeprazol ile omeprazol arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Esomeprazol için iyileşme %60,6 ve omeprazol için iyileşme %60,5 olarak tespit edilmiştir
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018 Bilgener 25
(p=0.995). EE (Eroziv özofajit) için iyileşme sonuçları yine istatistiksel olarak anlamlı değildir. 8
hafta sonunda esomeprazol için iyileşme %90,6 ve omeprazol için %88,3 olarak tespit edilmiştir
(p=0.621) [6].
Tablo 1: Esomeprazol ve Omeprazol için ortak yan etkiler [6].
Baş ağrısı Gastrit Diyare Solunum Yolu
Enfeksiyonu
Esomeprazol 58 (9.9%) 31 (5.3%) 27 (4.6%) 27 (4.6%)
Omeprazol 37 (6.3%) 18 (3.1%) 28 (4.8%) 25 (4.3%)
The Scmidt 2006 çalışmasına göre 4 hafta sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamıştır. 40 mg esomeprazol için etkinlik %65,0 iken omeprazol 20 mg için % 65,1 olarak
tespit edilmiştir (p: 0,480). Aynı şekilde 8 hafta sonunda EE (Eroziv özofajit) için iyileşme sonuçları
istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Esomeprazol 40 mg %92,2 etkin ve omeprazol 20 mg
%89,8 etkin olarak tespit edilmiştir (p: 0,552) [7].
Tablo 2: Esomeprazole ve Omeprazole için ortak yan etkiler [7].
Baş ağrısı Gastrit Diyare Solunum Yolu
Enfeksiyonu
Esomeprazol 59 (10.2%) 28 (4.9%) 38 (6.6%) 26 (4.5%)
Omeprazol 39 (6.8%) 18 (3.2%) 31 (5.4%) 16 (2.8%)
Bir diğer analizde; The Zeng 2009 çalışmasında esomeprazol ve omeprazol kullanan hastalara
8 hafta sonunda endoskopi ile EE (Eroziv özofajit) için iyileşme ölçümü yapılmıştır. Endoskopi ölçüm
sonuçları iki tedavi arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir [8]. 40 mg
Esomeprazolün 20 mg omeprazol ile karşılaştırılması ilgi çekicidir. Çünkü esomeprazol omeprazol’ün
stereo-izomeridir. Kimyasal olarak aynı moleküllerdir.
Dört ilaç için yapılan diğer bir karşılaştırmalı çalışmada ise ilaçsız güne göre tedavinin birinci
gününde sağlanan asit baskılama derecesi esomeprazol, rabeprazol ve lansoprazol gruplarında
pantoprazolden istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ancak tüm
parametreler açısından 5. günde gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır [5].
Tedavide 5. günden itibaren anlamlı bir fark görülmemiştir.
Tüm PPİ’leri için karşılaştırmalı yapılan başka bir çalışmada, esomeprazolün daha hızlı etkili
olduğu tespit edilmiş. Ancak 8 hafta sonunda tüm gruplar için endoskopi sonuçlarında anlamlı bir
fark olmadığı görülmüştür [8].
Bilgener Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018
26
Helicobakter Pylorii enfeksiyonunda karşılaştırmalı olarak yapılan başka bir çalışmada
sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0.179) [9]. Başka bir çalışmada lansaprazol ve
omeprazol’ün H. Pylori’de etkinlikleri karşılaştırılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamış ve ilaç seçiminde maliyetin göz önünde bulundurulması sonucuna varılmıştır [1].
D. A. Johnson ve ark. yapmış olduğu gastroözefajial reflü hastalığı olan, H. pylori negatif 35
hastayı içeren iki yollu cross-over bir çalışmada, 5. gündeki pH>4 zaman yüzdesi, esomeprazol ve
lansoprazol için aralarında anlamlı istatistiksel bir fark göstermemiştir [11].
Zhao ve ark. yapmış oldukları çalışmada PPI tedavileri aralarında anlamlı istatistiksel bir fark
bulunmamıştır [12].
Etkinlik ve tedavi sonuçları açısından anlamlı farklılıklara sahip olmayan ve kullanım alanı
çok geniş olan PPİ’lerin Türkiye’de resmi makamlar tarafından herhangi bir maliyet analizi
yapılmamıştır.
Çalışmada PPİ’lerin Türkiye’de yıllara göre satış rakamları incelenerek farmakoekonomik açıdan bir
ön analiz yapılmak istenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
IMS/health Türkiye kurumundan alınan 2006-2011 yılları arasında PPİ ilaçların kutu tüketim
ve TL satış verileri üzerinden bir analiz gerçekleştirilmiştir. Bunun yanında yayınlanmış PPİ ilaçların
karşılaştırmalı klinik analizlerini içeren bilimsel makaleler taranmıştır.
SONUÇ VE TARTIŞMA
Türkiye’de 2006-2011 yılları arasında PPI ilaçlar ile uygulanan 1 aylık tedavi sayısı Tablo 3’te
gösterilmiştir. Bu tablo hekimlerin tedavide hangi PPI ilaçları tercih ettikleri açısından önemli bir
veridir. Hekimlerin tercihleri omeprazol hariç diğer PPI ilaçlarda belirgin bir artış göstermektedir.
Hekim tercihlerinde oransal olarak en çok artış 209 kat ile Esomeprazol içeren ilaçlarda
gerçekleşmiştir [Tablo 3].
Genel olarak PPİ pazarına bakıldığında 2006 yılında toplam uygulanan 1 aylık tedavi sayısı
13.767.477 iken, 2011 yılında yaklaşık % 255 oranında artarak 35.152.889 olarak gerçekleşmiştir
[Tablo 3].
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018 Bilgener 27
Tablo 3: Yıllara Göre Uygulanan 1 Aylık Tedavi Sayısı [13]
Uygulanan 1
Aylık Tedavi
Sayısı
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Omeprazol 1.618.301 1.338.715 1.241.389 1.021.804 1.138.838 666.259
Esomeprazol 24.700 314.463 1.381.203 2.115.048 3.019.720 5.020.619
Lansoprazol 10.861.124 14.130.545 15.084.172 13.998.994 16.380.658 16.205.009
Pantoprazol 1.069.564 3.871.529 6.707.099 8.143.782 9.033.615 9.691.262
Rabeprazol 193.788 142.018 517.693 612.073 2.481.833 3.569.740
Toplam 13.767.477 19.797.270 24.931.556 25.891.701 32.054.664 35.152.889
Yıllar içerisinde omeprazol içeren ilaçların jenerik sayısı artmamıştır. Diğer moleküllerde ise
jenerik sayısında artış görülmektedir. Bu durum yerli ve yabancı üreticilerin geçen yıllar içerisinde
maliyeti yüksek PPI’ların jeneriklerine yöneldikleri açısından önemli bir veridir [Tablo 4].
Tablo 4: Yıllara Göre PPI İçeren İlaçların Jenerik Sayıları [13]
Jenerik Sayısı 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Omeprazol 5 5 5 5 5 5
Esomeprazol 2 2 2 2 2 2
Lansoprazol 17 17 22 23 24 24
Pantoprazol 10 13 15 17 17 19
Rabeprazol 1 2 2 3 3 3
2006 yılında omeprazol 100 tedavinin yaklaşık 11’inde tercih edilirken, bu oran 2011 yılında
yaklaşık 2 tedavi olarak gerçekleşmiştir. 2006 yılında pazara giriş yapan esomeprazol 10.000
tedavinin yaklaşık 18’inde tercih edilirken, 2011 yılında ise 100 tedavinin 14’ünde tercih edilmiştir.
Fiyatı düşük olan omeprazol ve lansoprazol’ün yıllar içinde tercih edilme sıklıkları dikkat çekici bir
şekilde azalırken, pahalı olan diğer moleküllerin tercih edilmesinde dikkat çekici bir artış
görülmektedir [Tablo 5].
Tablo 5: Yıllara Göre Uygulanan 1 Aylık Tedavi Sayısının Yüzdesel Dağılımı [13]
1 Aylık Tedavi
Yüzdesel
Dağılım
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Omeprazol 11,72 6,75 4,98 3,95 3,53 1,90
Esomeprazol 0,18 1,58 5,54 8,17 9,44 14,28
Lansoprazol 78,90 71,40 60,50 54,06 51,10 46,10
Pantoprazol 7,75 19,55 26,90 31,45 28,18 27,57
Rabeprazol 1,45 0,72 2,08 2,37 7,75 10,15
Toplam 100 100 100 100 100 100
Bilgener Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018
28
2006 yılında toplam PPI tedavisi için ödenen tutar 238.652.190 TL gerçekleşirken 2011 yılında
bu rakam 484.462.129 TL’ye ulaşmıştır. Artış yaklaşık %110 oranında gerçekleşmiştir [Tablo 6].
Tablo 6: Yıllara göre toplam uygulanan 1 aylık tedavi için ödenen Tutar [13]
1 Aylık Tedavi
İçin Ödenen
Tutar
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Omeprazol 15.221.845 10.684.464 6.958.534 6.010.447 6.954.469 4.294.660
Esomeprazol 11.507.482 8.163.224 31.623.245 52.156.893 52.859.439 80.714.035
Lansoprazol 173.689.372 232.921.977 243.679.327 229.508.475 248.661.235 217.797.551
Pantoprazol 30.257.923 65.737.133 107.603.418 128.789.357 138.469.547 130.911.843
Rabeprazol 7.975.568 2.977.457 8.320.199 10.209.855 39.584.551 50.744.040
Toplam 238.652.190 320.484.255 398.184.723 426.675.027 486.529.241 484.462.129
2006 ve 2011 yıllarında 1 aylık tedavi için maliyet, en düşük omeprazol ve en yüksek
Esomeprazol içeren ilaçlarda gerçekleşmiştir. Tüm PPI içeren ilaçlar için yapılan ortalama 1 aylık
tedavi maliyeti 2006 yılında 17,33 TL ve 2011 yılında 13,78 TL olarak gerçekleşmiştir. Ortalama
maliyet yıllar içerisinde %20 oranında düşmüştür [Tablo 7].
Tablo 7: Yıllara göre 1 aylık tedavi için ödenen Tutar [13]
1 Aylık Tedavi
Maliyeti
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Omeprazol 9,40 7,95 5,60 5,90 6,10 6,45
Esomeprazol 46,50 25,95 22,90 24,65 17,50 16,00
Lansoprazol 16,00 16,50 16,15 16,40 15,20 13,45
Pantoprazol 28,30 16,97 16,04 15,80 15,32 13,50
Rabeprazol 41,15 20,96 16,07 16,68 15,95 14,20
TTL/TATS 17,33 16,18 15,97 16,47 15,17 13,78
TTL/TATS=1 aylık tedavi için ödenen Toplam Tutar/Toplam 1 aylık Tedavi sayısı
Çalışmada yıllar içerisinde PPİ içeren ilaçların kutu satış adet ve TL satışlarının artmış olduğu
gösterilmiştir. Ancak birim maliyeti daha düşük olan omeprazolün tüketimi azalmıştır [Tablo 3].
Tüketim daha pahalı olan diğer PPİ ilaçlarına doğru yönelmiştir. Hekimlerin tedavilerinde artık daha
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018 Bilgener 29
pahalı olan PPİ’leri tercih ettiği görülmektedir. Bunun sebebinin pazarlama faaliyetlerinden
kaynaklandığı düşünülmektedir.
Esomeprazol ve Rabeprazol içeren ilaçların tüketimi bu yıllarda yüksek oranlarda artmıştır
[Tablo 3]. Hekimlerin pazara yeni giren ilaçlara bu oranda ilgi göstermeleri dikkat çekicidir.
Yıllar içerisinde omeprazol içeren ilaçların jenerik sayısı artmamıştır. Ancak, omeprazol’e göre
maliyeti daha yüksek olan diğer PPI’ların jenerik sayısı artmıştır [Tablo 4]. Bunun sebebi artan
pazardan pay almak isteyen üreticiler ve yanlış jenerik ilaç politikasıdır.
Hekimler 2006 yılında lansoprozol’ü yaklaşık %78 oranında tercih ederken, bu oran 2011
yılında %46’ya kadar gerilemiştir. 2006 yılında düşük oranlar ile tercih edilen pantoprazol,
esomeprazol ve rabeprazol 2011 yılında pazarın %50’sinden fazlasına hâkim olmuşlardır. Hekimler
tercihlerini yıllar içerisinde daha pahalı olan moleküller için kullanılmaya başlanmışlardır. En düşük
maliyetli tedavi sunan omeprazol 2006 yılında %11 oranında tercih edilirken 2011 yılında %2’ye
kadar gerilemiştir [Tablo 5].
Yıllara göre 1 aylık tedavi için ödenen tutar uygulanan tedavi sayısı oranında artış
göstermemiştir. Uygulanan tedavi sayısı %255 oranında artış gösterirken [Tablo 3], ödenen toplam
tutar yaklaşık %110 oranında artmıştır [Tablo 6]. Maliyetteki artış tedavi sayısı ile orantılı
gerçekleşmemiştir. Bunun sebebi ise geri ödeme kurumu tarafından artırılan KKİ (Kamu Kurum
Iskontosu) oranları ve jenerik baskısı ile fiyat düşüşleridir. 2006 yılında %4 olan KKİ, 2011 yılında
%40’a çıkmıştır. PPI tüketiminin bütçeye etkisi 2006 yılında 238.652.190 TL ve 2011 yılında
484.462.129 TL olarak gerçekleşmiştir [Tablo 6].
Yıllara göre ilaçların ortalama 1 aylık tedavi maliyetleri incelendiğinde, 1 aylık tedavi için
ödenen ortalama tutar artan KKİ ve jenerik baskısı ile %20 düşmüştür [Tablo 7]. Bu düşüş toplam
maliyete yansımamıştır. Bunu sebebi kontrolsüz bir şekilde büyüyen PPI pazarıdır.
Yıllara göre, omeprazol’ün ortalama maliyeti dikkate alındığında diğer ilaçlar için yaklaşık 2
kat daha fazla ödeme yapılmıştır [Tablo 7].
Yapılan karşılaştırılmalı analizler PPİ’lerinin etkinlik ve tedavi parametrelerinde istatistiksel
olarak anlamlı fark olmadığını göstermiştir. [6,7,8,9,10,11,12].
Kısıtlı kaynakların verimli bir şekilde kullanılabilmesi için tedavi yöntemlerinin maliyet-
etkinlik analizlerinin yapılması gerekmektedir. Bunun yanında ilaç gruplarının
farmakoepidemiyolojik verileri geri ödeme planları yapılırken dikkate alınmalıdır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı jenerik ilaçlara orijinal ilaçtan %30 daha düşük fiyat
belirlemektedir. Ayrıca, 2006 yılında %4 olan Kamu Kurum Iskontosu (üreticilerin Sosyal Güvenlik
Kurumu’na Sağlık Bakanlığı’ndan belirlenen fiyat üzerinden yaptığı özel iskonto) 2011 yılında %40
Bilgener Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018
30
seviyesine yükselmiştir. Hem jenerik baskısı hem de KKİ artışı ile baskılanan fiyatlar toplam PPI
harcamasının artmasına engel olamamıştır. Sorun tüketimin kontrolsüz artmasıdır.
Yapılmış klinik çalışmalar ışığında elde edilen rakamsal bulgulara bakılarak 2006-2011
yıllarında omeprazolün daha düşük bir maliyet ile tedavi gerçekleştirdiği görülmektedir.
Son yıllarda sağlık hizmetleri tüketiminin artması ikincil komplikasyonları artırarak PPİ’lerin
tüketiminde yüksek bir artışa neden olmuştur (Örneğin sık Non-streoid Antienflamatuar tüketimi vb).
Artan bu maliyetin kontrol edilebilmesi için daha maliyet-etkili olduğu düşünülen omeprazol
tüketiminin teşvik edilmesi veya diğer grup ilaçların omeprazol maliyetinden geri ödemesinin
yapılmalıdır. Tüketimde karar verici makam olan hekimlerin eğitilmesi ve tedavide PPI ilaçları ‘Akılcı
İlaç Kullanımı’ disiplini ile tercih etmeleri sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Klotz, U. (2000). Pharmacokinetic considerations in the eradication of helicobacter pylori.
Clinical Pharmacokinetics Journal, 38, 243–270
2. Esplugues, J.V., Martí-Cabrera, M., Ponce, J. (2006) Safety of protonpump inhibitors.
Medicina Clinica, 127, 790–795
3. Furuta, T., Shirai, N., Sugimoto, M., Ohashi, K., Ishizaki, T. (2004). Pharmacogenomics of
proton pump inhibitors. Pharmacogenomics, 2, 181–202
4. Klotz, U. (2006). Clinical impact of CYP2C19 polymorphism on the action of proton pump
inhibitors: a review of a specialproblem. International Journal of Clinical Pharmacology and
Therapeutics, 44, 297–302
5. Aydın, D. (2009). Dört farklı proton pompa inhibitörünün gastrik asit salınımı üzerindeki
etkinliklerinin karşılaştırılması. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. Kocaeli
Üniversitesi Tıp Fakultesi
6. Lightdale, C. J., Schmitt, C., Hwang, C., Hamelin, B. (2006). A multicenter, randomized,
double-blind, 8-week comparative trial of low-dose esomeprazole (20 mg) and standard-dose
omeprazole (20 mg) in patients with erosive esophagitis. Digestive Diseases Sciences, 51(5),
852–857
7. Schmitt, C., Lightdale, C. J., Hwang, C., Hamelin, B. (2006). A multicenter, randomized,
double-blind, 8-week comparative trial of low-dose esomeprazole (40 mg) and standard-dose
omeprazole (20 mg) for the treatment of erosive esophagitis. Digestive Diseases Sciences,
51(5), 844–850
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018 Bilgener 31
8. Zheng, R.N. (2009). Comparative study of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and
esomeprazole for symptom relief in patients with reflux esophagitis. World Journal of
Gastroenterology, 15(8), 990-999
9. Çetinkaya, Z.A., Sezikli, M., (2011). Comparison of the efficacy of proton pump inhibitors
used in the eradication of Helicobacter pylori, Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 10 (1),
01-04
10. Aladağ, M. (1999). Helicobacter pylori eradikasyonunda proton pompa inhibitörlerinin
etkinliklerinin (lansoprazol ve omeprazol) kıyaslanması. Journal of Inonu University
Medical Faculty, Vol 6, No 2
11. Johnson, D.A., Stacy, T., Ryan, M., Wootton, T., Willis, J., Hornbuckle, K., Brooks, W.,
Doviak, M. (2005). A comparison of esomeprazole and lansoprazole for control of
intragastric pH in patients with symptoms of gastro- oesophageal reflux disease. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, 22, 129–134
12. Zhao, F. (2008). Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump
ınhibitor-based triple therapy for helicobacter pylori eradication: A Meta-Analysis,
Helicobacter, Volume 13, Issue 6, 532–541
13. IMS/Health Turkey 2006-2011.
J. Fac. Pharm. Ankara / Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 32-41, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000605
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN MAKALE
NEOPTERIN: A POSSIBLE BIOMARKER IN GASTROINTESTINAL
CANCER
NEOPTERİN: GASTROİNTESTİNAL KANSERDE OLASI BİR BİYOBELİRTEÇ
Aysun HACISEVKI1,*, Burcu BABA1, Sebahattin ASLAN2, Yesim OZKAN1
1Gazi University, Faculty of Pharmacy, Department of Biochemistry, Ankara
2Oncology Educational and Research Hospital, Department of Surgery, Ankara
ABSTRACT
Objective: Cancer, one of the major causes of death in the world, is described as a hyperproliferative
disorder. Inflammation which is a primary innate immune response to perturbed tissue homeostasis, has become
an important hallmark of cancer. Neopterin is produced by activated macrophages upon stimulation with
proinflammatory cytokines. It is immune activation biomarker increased in different disorders associated with
immune activation, including cancer. We aimed to determine the neopterin levels in gastrointestinal cancers
(GIC) and to evaluate the differences among the subgroups.
Material and Method: The study included 108 patients with GIC and 25 healthy controls. Patients were
divided into three subgroups. The first group consisted of 40 individuals with gastric cancer, the second group
consisted of 40 individuals with colorectal cancer, and the third group consisted of 28 individuals with
pancreatic, liver or esophageal cancer. Serum neopterin levels were measured by ELISA.
Result and Discussion: Neopterin was significantly higher in all patient groups compared to controls
(p<0.05). It was found that HDL-cholesterol, albumin and total protein levels were significantly lower in all
patient groups compared to controls. Our results show that neopterin levels are elevated in gastrointestinal
cancers. Therefore, neopterin may be a potential predictive marker in GIC patients.
Keywords: biomarker; colorectal cancer; gastric cancer; inflammation; neopterin
ÖZ
Amaç: Dünyadaki başlıca ölüm nedenlerinden biri olan kanser, hiperproliferatif bir bozukluk olarak
tanımlanmaktadır. Bozulmuş doku homeostazına karşı doğal bir immün yanıt olan inflamasyon, kanserin önemli
bir özelliği haline gelmiştir. Neopterin, proinflamatuvar sitokinlerin uyarımı ile aktive olan makrofajlar
tarafından üretilmektedir. Neopterin, kanser dahil immün aktivasyon ile ilişkili farklı bozukluklarda artan
* Corresponding Author / Sorumlu Yazar: Aysun Hacisevki
e-mail: [email protected]
Submitted/Gönderilme: 07.06.2018 Accepted/Kabul: 21.09.2018
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 33
immün aktivasyon biyobelirtecidir. Çalışmamızda gastrointestinal kanserlerde neopterin düzeylerini tayin
etmeyi ve alt gruplar arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 108 gastrointestinal kanserli hasta ve 25 sağlıklı kontrol dahil edildi.
Hastalar üç alt gruba ayrıldı. Birinci grup mide kanserli 40 kişi, ikinci grup kolorektal kanserli 40 kişi ve
üçüncü grup pankreas, karaciğer ya da özofagus kanserli 28 kişiden oluştu. Serum neopterin düzeyleri ELISA
ile ölçüldü.
Sonuç ve Tartışma: Neopterin, kontrollerle karşılaştırıldığında tüm hasta gruplarında anlamlı olarak
daha yüksekti (p<0.05). Tüm hasta gruplarında HDL-kolesterol, albümin ve total protein düzeyleri kontrol
grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu. Sonuçlarımız neopterin düzeylerinin, gastrointestinal
kanserlerde arttığını göstermektedir. Dolayısıyla, neopterin, gastrointestinal kanserli hastalarda potansiyel
tahmini bir belirteç olabilir.
Anahtar Kelimeler: biyobelirteç; inflamasyon; kolorektal kanser; mide kanseri; neopterin
INTRODUCTON
Cancer is defined as a hyperproliferative disorder that includes morphological cellular
transformation, uncontrolled cellular proliferation, dysregulation of apoptosis, angiogenesis, invasion,
and metastasis [1]. Currently, cancer is one of the main causes of death, 7.6 million cancer deaths
occurred in 2008 and it is predicted that cancer related mortality could reach 13.1 million deaths by 2030
[2]. Gastrointestinal cancers which are a group of highly aggressive malignancies with heavy cancer-
related mortalities, are one of the most common cancer types in the worldwide [3,4]. Esophagus,
stomach and colorectal cancers are the most important digestive cancers because of their low survival
rates and high mortality rates. It was reported that 5-year survival rates for stomach cancer are 11.5 and
16.4% for males and females, and for colorectal cancer are 45 and 39% in females and males
respectively. Therefore these cancers have attracted special attention [4]. Interaction between cancer
cells and the immune system is becoming an increasingly important issue. Especially, the newly
developed active immunotherapies make inflammation and immune activation markers highly
interesting [5]. Inflammation is a primary innate immune response to perturbed tissue homeostasis [6].
Neopterin is an established biomarker of systemic adaptive immune activation [7]. It is a pteridine
molecule [8] which 253 dalton molecular weight [9]. It is produced by activated macrophages upon
stimulation with proinflammatory cytokines, particularly interferon-γ (IFN-γ) [10-13]. It is synthesized
from guanosine triphosphate (GTP) in a reaction catalyzed by the enzyme GTP cyclohydrolase I (GCH-
I) [5,9,14-16]. GTP first transforms into an intermediate product called 7,8-dihydroneopterin
triphosphate by GCH-I. This is the rate-limiting step of the pathway leading to the formation of 5,6,7,8-
tetrahydrobiopterin. GTP cyclohydrolase I can be induced by IFN-γ in various cells and species. The
subsequent enzymes of the pathway such as 6-pyruvoyl-tetrahydropterin synthase, which also is
relatively insensitive to IFN-γ are not expressed by human monocyte-derived macrophages and dendritic
cells unlike most other cells. As a result, neopterin generates via dephosphorylation of 7,8-
dihydroneopterin triphosphate and oxidation [9,14,16].
Hacisevki et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018
34
Neopterin can exist for a long time in the body fluids such as blood, urine, and cerebrospinal
fluid. Its level is stable without inactivation and degradation. It is also an appropriate marker that can
reflect the cellular immune status induced by the lymphocyte macrophage system [17]. Due to its early
and highly change to various pathological situations, neopterin in human body fluids is considered a
reliable marker as monitoring processes, development and prognosis of many diseases including
immune disorders, inflammations, and coronary artery diseases [18]. The aim of the present study was
to examine the changes in neopterin levels in the serum as a possible biochemical marker in patients
with gastrointestinal cancer and the differences among the subgroups.
MATERIAL AND METHOD
The study included 108 patients (38 women, 70 men) with gastrointestinal cancer from Ankara
Oncology Educational and Research Hospital and 25 healthy controls with no clinical symptoms of any
disease (15 women, 10 men). The study was approved by the Ankara Oncology Educational and
Research Hospital Ethics Committee to be in accordance with the Helsinki Declaration. All of the
patients gave written informed consent. The mean age and quetelet index (QI) in patients were
54.17±1.376 years, 24.54±0,31 and in controls was 43±2.68 years, 25.58±0.98. Patients were divided
into three subgroups. The first group consisted of 40 individuals with gastric cancer (9 women, 31 men),
the second group consisted of 40 individuals with colorectal cancer (13 women, 27 men), and the third
group consisted of 28 individuals with pancreatic, liver or esophageal cancers (16 women, 12 men)
(Table 1).
Blood samples of patients were collected before the operation and than serum was seperated
immediately. All blood samples were centrifuged for 10 min at 1000 g at +4ºC and supernatants were
stored at –80°C till assay. Serum neopterin concentrations were determined according to the
manufacturer’s instructions by a commercially available Elisa (DRG Diagnostic) kit. Serum lipids were
measured spectrophotometrically on the Roche-Hytachi P-800 autoanalyzer by using a commercial kit
(Roche, Mannheim, Germany).
Data was expressed as mean ± standard error (SE). The SPSS statistical package programme
(SPSS, version 16.00) was used for statistical analyses. Student’s t-test was used to compare results
between the all patients and control groups. Multiple regression and Pearson correlation analyses were
carried out to assess to association of pairs of measured parameters. Statistical significance was set at
p<0.05.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 35
RESULT AND DISCUSSION
Cancer is the second leading cause of death in the world and one of the main fields of medical
research. Although there is now a greater understanding of biological mechanisms of uncontrolled cell
growth, invasiveness and metastasization, the multistep process of cancer development and evolution is
still incompletely understood [2]. Cancer is a multifaceted condition, in which a senescent cell begins
dividing in an irregular manner due to various factors such as DNA damage, growth factors and
inflammation [19]. Inflammation has become an important hallmark of cancer, and enhanced
inflammatory mediators are associated with poor prognosis in patients with cancer [20]. Inflammatory
responses play decisive roles at different stages of tumor development, including initiation, promotion,
malignant conversion, invasion, and metastasis [21]. Interferon-γ is a proinflammatory cytokine with
pleiotropic functions [22]. Neopterin is synthesized mainly by monocytes/macrophages after induction
by IFN-γ and is considered to be a marker for activation of cellular immune system [23]. Neopterin is a
biomarker of immune activation increased in different disorders associated with immune activation,
including cancer [24]. Increased levels of neopterin in the serum and urine have been described in
several malignancies such as lung [25], endometrial [26], thyroid [8] and breast cancers [27]. It was
shown that neopterin levels in patients with malignant breast disease were significantly higher than in
the benign group [28]. One of the previous study demonstrated that neopterin in patients was increased
only in a minority of patients with breast carcinoma [29]. Thein et al. reported that neopterin was
significantly elevated in prostate cancer and exhibited discriminatory capacity. In contrast, neopterin
had no discriminatory power to detect breast cancer [30].
Gastrointestinal cancers with high cancer-related mortalities, is a worldwide problem [3,4].
Inflammation and inflammatory conditions have been associated with pancreatic cancer risk [31]. Talar-
Wojnarowska et al. observed that neopterin levels enhanced in patients with pancreatic cancer [32].
Although some studies reported that neopterin was associated with increased risk of several cancers and
all-cause mortality, Huang et al. found that neopterin was not significantly associated with pancreatic
cancer risk [33]. Primary and secondary liver tumors are associated with poor prognosis. It was reported
that urinary neopterin is increased in patients with liver tumors [34]. Chronic inflammation and
immunity are suggested to play a role in the pathogenesis of colorectal cancer [35]. Previous
investigations demonstrated that urinary neopterin was significantly increased in colorectal carcinoma
patients [36,37]. It was observed that highly elevated, but not moderately elevated, total neopterin
concentrations were associated with higher risk of colorectal cancer [35]. Although gastric cancer
incidence has been declining over the last few decades, they remain the second leading cause of cancer-
related deaths worldwide [19]. It was found that neopterin levels enhanced in patients with gastric cancer
[38]. Engin et al. reported that the overall increase in postoperative neopterin levels of gastric cancer
Hacisevki et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018
36
cases was highly significant, although the extent of tumor invasion might have gradually decreased the
macrophage response to surgical trauma [39].
Table 1. Demographic and biochemical parameters in all groups
Total Patients
(n=108)
1. Group
(n=40)
2. Group
(n=40)
3. Group
(n=28)
Controls
(n=25)
Age, years 54.17±1.376 52.62±1.98 55.25±2.49 54.82±2.76 43±2.68
Gender,
female/male 38/70# 9/31# 13/27# 16/12# 15/10
Quetelet index,
kg/m2 24.54±0.31 24.39±0.53 24.73±0.52 24.51±0.58 25.58±0.98
HDL-C
(mg/dl) 31.551.08* 31.08±1.86* 32.27±1.85* 31.21±1.90* 44.08±1.94
Uric acid
(mg/dl) 4.52±0.39 4.08±0.28 4.21±0.33 5.58±1.36 4.24±0.21
Albumin
(g/dl) 3.35±0.09* 3.21±0.14* 3.63±0.18* 3.14±0.14* 4.41±0.10
Total Protein
(g/dl) 6.09±0.11* 5.99±0.16* 6.26±0.20* 5.98±0.22* 7.49±0.10
TNF-α
(pg/ml) 14.90±1.25* 16.28±2.23* 11.46±1.70* 17.86±2.59# 7.53±0.70
Neopterin
(ng/ml) 4.56±0.39* 4.84±0.74* 4.20±0.68* 4.67±0.45* 1.57±0.13
*significant difference from controls (p<0.001)
# significant difference from controls (p<0.05)
In this study, we evaluated the levels of neopterin in gastrointestinal cancer patients and
controls. Our study demonstrated that neopterin levels were significantly higher in total patients and
subgroups compared to controls (p<0.001). It was also found that there was no statistically significant
difference between the subgroups (Figure 1). Elevated levels of neopterin in patients with GIC may be
accounted for by long-term stimulation of the immune system. Our results are in agreement with other
studies which reported that neopterin levels enhanced in cancer patients. There was a significant
difference between patient and control groups in terms of gender. However, it was observed that gender
had no effect on neopterin levels. In our study, neopterin levels in patients whose quetelet index is
smaller than twenty-five were increased compared to those of QI is equal and bigger than twenty-five
in terms of QI (p=0.001). Enhanced neopterin levels in cancer can amplify the proinflammatory response
which is involved in the pathogenesis of cancer-associated weight loss, but a specific role of neopterin
in this condition is still unclear. TNF-α was found to induce neopterin generation despite the fact that
any direct effect of the cytokine on neopterin generation is almost absent [14]. In our previous study,
we measured the levels of proinflammatory cytokine TNF-α in these GIC patients [40]. When we
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 37
reassessed TNF-α levels for this study, it was found that TNF-α levels were significantly higher in total
patients and subgroups compared to controls (respectively, p=0.000, p=0.000, p=0.038, p=0.001),
(Table 1). There was no correlation between neopterin and TNF-α levels in total patients and subgroups,
and it was found a positive correlation in controls (p=0.004).
*significant difference from controls (p<0.001)
Figure 1. Neopterin levels in total patients and subgroups
Inflammation and malnutrition can suppress the synthesis of albumin [41,42] and affect the
levels of serum lipids. [43]. Uric acid promotes inflammation, cell proliferation, and migration by
inducing COX-2 expression. However, the role of uric acid in cancer is still debated [44]. Recent
evidence has shown that elevated serum uric acid is associated with excess cancer risk, recurrence, and
mortality. Hyperuricemia is associated with increased risk of colorectal, breast, prostate, and other
cancers [45]. It was found that albumin, total protein and HDL-cholesterol levels of the total patients
and subgroups were significantly lower than the controls (p<0.001), but no significant difference was
found in lipid values and uric acid levels (Table 1). In the present study, uric acid levels seem to be
increased, however it was not statistically significant. There was a negative correlation between
neopterin and albumin levels (p=0.002) ,and also a positive correlation between neopterin and VLDL
levels (p=0.003) in total patients. In the gastric and colorectal cancer patients’ groups, there were
positive correlations between neopterin and VLDL levels (p=0.045, p=0.005, respectively) and also uric
acid levels (p=0.020, p=0.001, respectively). Our findings suggest that serum albumin, total protein and
HDL cholesterol levels seem to be altered in GIC, and neopterin may contribute to this process.
Consequently, the detection of potential biomarkers for cancer can be useful for diagnosis,
prognosis, and therapeutics. The newly developed active immunotherapies make inflammation and
immune activation markers highly interesting. Neopterin is considered as a noteworthy marker that
reflect the immune activation status. Elevated neopterin concentrations are observed in different types
of cancer. Therefore, neopterin that is an established biomarker of immune activation may be a potential
predictive marker in GIC patients.
0
1
2
3
4
5
Total
Patients
1. Group 2. Group 3. Group Controls
* ** *
Neo
pte
rin (
ng/m
l)
Hacisevki et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018
38
REFERENCES
1. Lin, W.W., Karin, M. (2007). A cytokine-mediated link between innate immunity, inflammation,
and cancer. Journal of Clinical Investigation, 117(5), 1175-1183.
2. Ciaramella, V., Della Corte, C.M., Ciardiello, F., Morgillo, F. (2018). Kisspeptin and Cancer:
Molecular interaction, Biological Functions, and Future Perspectives. Frontiers in Endocrinology,
9(115), 1-5.
3. Sun, Y., Wang, R., Qiao, M., Xu, Y., Guan, W., Wang, L. (2018). Cancer associated fibroblasts
tailored tumor microenvironment of therapy resistance in gastrointestinal cancers. J Cell Physiol.
doi: 10.1002/jcp.26433. [Epub ahead of print]
4. Hassanzade, J., Molavi E. Vardanjani, H., Farahmand, M., Rajaiifard, A.R. (2011). Incidence and
Mortality Rate of Common Gastrointestinal Cancers in South of Iran, a Population Based Study.
Iranian Journal of Cancer Prevention, 4(4):163-169.
5. Beutner, U., Lorenz, U., Illert, B., Rott, L., Timmermann, W., Vollmers, H.P., Müller-Hermelink,
H.K., Thiede, A., Ulrichs, K. (2008). Neoadjuvant therapy of gastric cancer with the human
monoclonal IgM antibody SC-1: impact on the immune system. Oncology Reports, 19(3), 761-769.
6. Elinav, E., Nowarski, R., Thaiss, C.A., Hu, B., Jin, C., Flavell, R.A. (2013). Inflammation-induced
cancer: crosstalk between tumours, immune cells and microorganisms. Nature Reviews Cancer,
13(11), 759-771.
7. Shah, N.M., Herasimtschuk, A.A., Boasso, A., Benlahrech, A., Fuchs, D., Imami, N., Johnson, M.R.
(2017). Changes in T Cell and Dendritic Cell Phenotype from Mid to Late Pregnancy Are Indicative
of a Shift from Immune Tolerance to Immune Activation”. Frontiers in Immunology, 8(1138), 1-
14.
8. Inancli, S.S., Caner, S., Balkan, F., Tam, A.A., Guler, G., Ersoy R., Cakir, B. (2014). Urinary
neopterin levels in patients with thyroid cancer. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck
Surgery, 66(3), 302-328.
9. Akgul, E.O., Aydın, İ., Caycı, T., Kurt, Y.G., Aydın, F.N., Agıllı, M. (2013). The Indicator of
Cellular Immun Response in Body Fluids: Neopterin. Gulhane Tıp Dergisi, 55, 1-7.
10. Chuang, S.C., Boeing, H., Vollset, S.E., Midttun, Q., Ueland, P.M., Bueno-de-Mesquita, B., Lajous,
M., Fagherazzi, G., Boutron-Ruault, M.C., Kaaks, R., Küehn, T., Pischon, T., Drogan, D.,
Tjønneland, A., Overvad, K., Quirós, J.R., Agudo, A., Molina-Montes, E., Dorronsoro, M., Huerta,
J.M., Barricarte, A., Khaw, K.T., Wareham, N.J., Travis, R.C., Trichopoulou, A., Lagiou, P.,
Trichopoulos, D., Masala, G., Agnoli, C., Tumino, R., Mattiello, A., Peeters, P.H., Weiderpass, E.,
Palmqvist, R., Ljuslinder, I., Gunter, M., Lu, Y., Cross, A.J., Riboli, E., Vineis, P., Aleksandrova,
K. (2016). Cellular immune activity biomarker neopterin is associated hyperlipidemia: results from
a large population-based study. Immun Ageing, 13(5), 1-11.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 39
11. Zuo, H., Tell, G.S., Vollset, S.E., Ueland, P.M., Nygård, O., Midttun, Q., Meyer, K., Ulvik, A.,
Eussen, S.J. (2014). Interferon-γ-induced inflammatory markers and the risk of cancer: the
Hordaland Health Study. Cancer, 120(21), 3370-3377.
12. Volgger, B.M., Windbichler, G.H., Zeimet, A.G., Graf, A.H., Bogner, G., Angleitner-Boubenizek,
L., Rohde, M., Denison, U., Sliutz, G., Fuith, L.C., Fuchs, D., Marth, C. (2016). Long-term
significance of urinary neopterin in ovarian cancer: a study by the Austrian Association for
Gynecologic Oncology (AGO). Annals of Oncology, 27(9), 1740-1746.
13. Engin, A.B., Karahalil, B., Karakaya, A.E., Engin, A. (2015). Helicobacter pylori and serum
kynurenine-tryptophan ratio in patients with colorectal cancer. World Journal of Gastroenterology,
21(12), 3636-3643.
14. Sucher, R., Schroecksnadel, K., Weiss, G., Margreiter, R., Fuchs, D., Brandacher, G. (2010).
Neopterin, a prognostic marker in human malignancies. Cancer Letters, 287(1), 13-22.
15. Krcmova, L., Solichova, D., Melichar, B., Kasparova, M., Plisek, J., Sobotka, L., Solich, P. (2011).
Determination of neopterin, kynurenine, tryptophan and creatinine in human serum by high throuput
HPLC. Talanta, 85(3), 1466-1471.
16. Hacışevki, A., Baba, B., Sezer, S., Özkan, Y. (2013). Increased kynurenine/tryptophan and
neopterin levels in hemodialysis. Oxidation Communications, 36(1), 246-253.
17. Yanchun, L., Zhidong, H. (2011). Significance of humoral neopterin in clinical diagnostics and
prognosis. Journal of Medical Colleges of PLA, 26, 45-51.
18. Chen, G., Zhang, F.J., Gong, M., Yan, M. (2007). Effect of perioperative autologous versus
allogeneic blood transfusion on the immune system in gastric cancer patients. Journal of Zhejiang
University SCIENCE B, 8(8), 560-565.
19. Armstrong, H., Bording-Jorgensen, M., Dijk, S., Wine, E. (2018). The complex interplay between
chronic inflammation, the microbiome, and cancer: Understanding disease progression and what we
can do to prevent it. Cancers, 10(3), 1-29.
20. Qu, X., Tang, Y., Hua, S. (2018). Immunological approaches towards cancer and inflammation: A
cross talk. Frontiers in Immunology, 9(563), 1-19.
21. Grivennikov, S.I., Greten, F.R., Karin, M. (2010). Immunity, inflammation, and cancer. Cell,
140(6), 883-899.
22. Landskron, G., De la Fuente, M., Thuwajit, P., Thuwajit, C., Hermoso, M.A. (2014). Chronic
inflammation and cytokines in the tumor microenvironment. Journal of Immunology Research,
2014(149185), 1-19.
23. Yan, M., Chen, G., Fang, L.L., Liu, Z.M., Zhang, X.L. (2005). Immunologic changes to autologous
transfusion after operational trauma in malignant tumor patients: neopterin and interleukin-2.
Journal of Zhejiang University SCIENCE B, 6(1), 49-52.
Hacisevki et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018
40
24. Melichar, B., Spisarová, M., Bartoušková, M., Krčmová, L.K., Javorská, L., Študentová, H. (2017).
Neopterin as a biomarker of immune response in cancer patients. Annals of Translational Medicine,
5(13), 1-12.
25. El-Akawi, Z.J., Abu-Awad, A.M., Sharara, A.M., Khader, Y. (2010). The importance of alpha-1
antitrypsin (alpha1-AT) and neopterin serum levels in the evaluation of non-small cell lung and
prostate cancer patients. Neuro Enocrinology Letters, 31(1), 113-116.
26. Isci Bostanci, E., Ugras Dikmen, A., Girgin, G., Gungor, T., Baydar, T., Nuri Danisman, A. (2017).
A new diagnostic and prognostic marker in endometrial cancer: Neopterin. International Journal of
Gynecological Cancer, 27(4), 754–758.
27. Melicharová, K., Kalábová, H., Krcmová, L., Urbánek, L., Solichová, D., Melichar, B. (2010).
Effect of comorbidity on urinary neopterin in patients with breast carcinoma. European Journal of
Cancer Care, 19(3), 340-345.
28. Girgin, G., Tolga Sahin, T., Fuchs, D., Kasuya, H., Yuksel, O., Tekin, E., Baydar, T. (2009).
Immune system modulation in patients with malignant and benign breast disorders: tryptophan
degradation and serum neopterin. The International Journal of Biological Markers, 24(4), 265-270.
29. Kalábová, H., Krcmová, L., Kasparová, M., Plísek, J., Laco, J., Hyspler, R., Klozová, H., Solichová,
D., Melichar, B. (2011). Prognostic significance of increased urinary neopterin concentrations in
patients with breast carcinoma. European journal of gynaecological oncology, 32(5), 525-529.
30. Thein, M.S., Kohli, A., Ram, R., Ingaramo, M.C., Jain, A., Fedarko, N.S. (2017). Chitotriosidase, a
marker of innate immunity, is elevated in patients with primary breast cancer. Cancer Biomark,
19(4), 383-391.
31. Babic, A., Schnure, N., Neupane, N.P., Zaman, M.M., Rifai, N., Welch, M.W., Brais, L.K.,
Rubinson, D.A., Morales-Oyarvide, V., Yuan, C., Zhang, S., Poole, E.M., Wolpin, B.M., Kulke,
M.H., Barbie, D.A., Wong, K., Fuchs, C.S., Ng, K. (2018). Plasma inflammatory cytokines and
survival of pancreatic cancer patients. Clinical and Translational Gastroenterology, 9(4), 145: 1-12.
32. Talar-Wojnarowska, R., Gasiorowska, A., Olakowski, M., Lekstan, A., Lampe, P., Malecka-Panas,
E. (2010). Clinical value of serum neopterin, tissue polypeptide-specific antigen and CA19-9 levels
in differential diagnosis between pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Pancreatology, 10(6),
689-694.
33. Huang, J.Y., Butler, L.M., Midttun, Ø., Ulvik, A., Wang, R., Jin, A., Gao, Y.T., Ueland, P.M., Koh,
W.P., Yuan, J.M. (2018). A prospective evaluation of serum kynurenine metabolites and risk of
pancreatic cancer. PLoS One, 13(5), e0196465.
34. Melichar, B., Solichová, D., Svobodová, I., Urbánek, L., Veselý, P., Melicharová, K. (2006).
Urinary neopterin in patients with liver tumors. Tumori, 92(4), 318-322.
J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 41
35. Aleksandrova, K., Chuang, S.C., Boeing, H., Zuo, H., Tell, G.S., Pischon, T., Jenab, M., Bueno-de-
Mesquita, B., Vollset, S.E., Midttun, Ø., Ueland, P.M., Fedirko, V., Johansson, M., Weiderpass, E.,
Severi, G., Racine, A., Boutron-Ruault, M.C., Kaaks, R., Kühn, T., Tjønneland, A., Overvad, K.,
Quirós, J.R., Jakszyn, P., Sánchez, M.J., Dorronsoro, M., Chirlaque, M.D., Ardanaz, E., Khaw, K.T.,
Wareham, N.J., Travis, R.C., Trichopoulou, A., Lagiou, P., Trichopoulos, D., Palli, D., Sieri, S.,
Tumino, R., Panico, S., May, A.M., Palmqvist, R., Ljuslinder, I., Kong, S.Y., Freisling, H., Gunter,
M.J., Lu, Y., Cross, A.J., Riboli, E., Vineis, P. (2015). A prospective study of the immune system
activation biomarker neopterin and colorectal cancer risk. Journal of the National Cancer Institute.
107(4), 1-18.
36. Melichar, B., Solichová, D., Melicharová, K., Malírová, E., Cermanová, M., Zadák, Z. (2006).
Urinary neopterin in patients with advanced colorectal carcinoma. The International Journal of
Biological Markers, 21(3), 190–198.
37. Hronek, M., Zadak, Z., Solichova, D., Jandik, P., Melichar, B. (2000). The association between
specific nutritional antioxidants and manifestation of colorectal cancer. Nutrition, 16(3), 189-191.
38. Unal, B., Kocer, B., Altun, B., Surmeli, S., Aksaray, S., Balci, M., Ozlu, B., Cengiz, O. (2009).
Serum neopterin as a prognostic indicator in patients with gastric carcinoma. Journal of Investigative
Surgery, 22(6), 419–425.
39. Engin, A.B., Engin, A., Sepici-Dincel, A. (2010). Influence of surgical trauma on neopterin
concentrations in gastric carcinoma patients. Tumori, 96(4), 589-593.
40. Hacışevki, A., Baba, B., Gönenç, A., Aslan, S. (2012). Protein carbonyl content as the most general
and well-used biomarker of severe oxidative stress. Oxidation Communications, 35(2), 413-422.
41. Gupta, D., Lis, C.G. (2010). Pretreatment serum albumin as a predictor of cancer survival: a
systematic review of the epidemiological literature. Nutrition Journal. 9(69), 1-41.
42. Du, X.J., Tang, L.L., Mao, Y.P., Sun, Y., Zeng, M.S., Kang, T.B., Jia, W.H., Lin, A.H., Ma, J.
(2014). The pretreatment albumin to globulin ratio has predictive value for long-term mortality in
nasopharyngeal carcinoma. Plos One. 9(4), e94473, 1-8.
43. Hrnciarikova, D., Hyspler, R., Vyroubal, P., Klemera, P., Hronek, M., Zadak, Z. (2009). Serum
lipids and neopterin in urine as new biomarkers of malnutrition and inflammation in the elderly.
Nutrition, 25(3), 303-308.
44. Battelli, M. G., Polito, L., Bortolotti, M., Bolognesi, A. (2016). Xanthine oxidoreductase in cancer:
more than a differentiation marker. Cancer Medicine, 5(3), 546-557.
45. Fini, M.A., Elias, A., Johnson, R.J., Wright, R.M. (2012). Contribution of uric acid to cancer risk,
recurrence, and mortality. Clinical and Translational Medicine, 1(1), 16.
Ankara Ecz. Fak. Derg. / J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 42-62, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000606
DERLEME MAKALE / REVIEW ARTICLE
MEME KANSERİNDE ETKİLİ TIBBİ BİTKİLER VE SEKONDER
METABOLİTLERİ
MEDICINAL PLANTS AND THEIR SECONDARY METABOLITES EFFECTIVE
AGAINST BREAST CANCER
Serdar ÖZGÜÇ1,*, Hüsniye KAYALAR2, Ulvi ZEYBEK3
1İzmir Tabip Odası, Alsancak-İZMİR
2Ege Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakognozi Anabilim Dalı, Bornova-İZMİR
3Ege Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Botanik Anabilim Dalı, Bornova-İZMİR
ÖZ
Amaç: Bu derlemede kanıta dayalı bir yaklaşımla meme kanseri tedavisinde destekleyici olabilecek bazı
tıbbi bitkilere yer verilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Meme kanseri tedavisinde araştırmalara konu olan tıbbi bitkilerin kapsamlı olarak
literatürünün derlenmesi amacıyla sağlık bilimleri alanındaki veritabanlarından yararlanılmıştır. Medline
veritabanı ve Scopus ile Web of Science gibi temel atıf indekslerinde daha önce yayınlanmış makaleler için
elektronik arama yapılmıştır.
Sonuç ve Tartışma: Meme kanserinde kullanılan ilaçların belli bir kısmı bitkilerden elde edilmektedir.
Bazı bitkiler detoks mekanizması ile vücudu maligniteden koruyabilir. Biyolojik yanıtı modifiye eden tıbbi
bitkiler kanser gelişimini de hormon ve enzim aktivitelerini modifiye ederek engelleyebilirler. Bazı bitkiler
de kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerini azaltarak tedaviye destek olabilirler. Bu derlemede meme
kanserinde potansiyel etkileri olabilecek 14 tıbbi bitkinin yanı sıra meyve ve sebze olarak tüketilen bazı
kaynaklara da yer verimiştir. Türkiye florası çok zengin floraya ve endemik tıbbi bitkilere sahip olmasına
rağmen, kanser araştırmaları ve bunlar arasında meme kanseri üzerine yeterli sayıda klinik çalışmanın
bulunmayışı floramızın tıbbi araştırmalarda yeterince değerlendirilmediğini göstermektedir..
Anahtar Kelimeler: epilobium; meme kanseri; Morinda citrifolia; sistemik hastalık; Viscum album
ABSTRACT
Objective: This study aims at reviewing an evidence-based approach to medicinal plants for the
supportive treatment of breast cancer.
Material and Method: The subject databases for health sciences are considered for comprehensive
search of the literature in terms of medicinal plants for the treatment of breast cancer. An electronic search
for previously published articles was conducted in Medline citations and key citation indexes such as Scopus
and Web of Science.
* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Serdar Özgüç
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 02.04.2018 Kabul/Accepted: 05.10.2018
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 43
Result and Discussion: A certain part of the medicines used in breast cancer are derived from plants.
Some plants can protect the body from malignancy with their detoxification mechanism. Some medicinal
plants that modify the biological response can prevent cancer development by modifying activities of
hormones and enzymes. Some plants can support the treatment by reducing the side effects of chemotherapy
and radiotherapy. In this review, in addition to 14 medicinal plants some sources consumed as fruits and
vegetables. that may have potential effects on breast cancer are discussed. Although Turkey is one of the
richest countries in terms of large flora and endemic medicinal plants, sufficient number of cancer research
and clinical trials on breast cancer are not considered enough.
Keywords: Breast cancer, Epilobium, Morinda citrifolia, Systemic Diseases, Viscum album
GİRİŞ
Günümüzde modern ilaçların %20’si geleneksel tıbbi bitkilerden hazırlanmaktadır.
Bitkilerden 100000’den fazla bileşik izole edilmiş ve bitkilerin sekonder metabolitleri olarak
tanımlanan bu bileşiklerden bazılarının diğer canlılarda biyoaktif bileşenler olabileceği de tespit
edilmiştir. Başta kanser olmak üzere pek çok hastalığın tedavisinde bitkisel kaynaklı maddelerden
ilaç etken maddesi olarak yararlanılmaktadır [1,2].
Meme kanseri dünya genelinde önemli bir sağlık problemidir. Kadınlarda akciğer kanserinden
sonra ölüm nedeni olarak ikinci sırada meme kanserinin yer aldığı Amerikan Kanser Derneği
tarafından açıklanmıştır. Steroidal östrojenlerin meme kanserine neden olduğu ve bu bileşiklerin
karsinojen olduğu da bilinmektedir. Endojen östrojenlerin, reseptörler ve genotoksik metabolitleri
aracılığıyla meme kanserine neden olan hücre büyümesi ve çoğalmasını stimüle ederek kansere
neden olduğu açıklanmıştır [3-5]. Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapötiklerin ciddi yan
etkileri [6] nedeniyle (Tablo 1), tedavi potansiyeli olabilecek birçok doğal kaynaklı bileşiğin
izolasyonu ve olası etki mekanizmaları araştırılmaktadır.
Meme kanserinde kullanılan ilaçların bazıları bitkilerden elde edilmektedir.1960’larda bilim
insanları Taxus brevifolia kabuklarından elde ettiği ekstrenin kanser tedavisinde etkili olabileceğini
görmüş ve etken maddesi olan taksolün hücre siklusunu mikrotübül depolarizasyonunu bloke ederek
durdurduğunu açıklamışlardır [7,8]. Diğer mikrotübül inhibitörleri olarak veya tubulin interaktif
ajanları arasında Catharanthus roseus (sinonimi Vinca rosea)’den izole edilen vinkristin ve
vinblastin bileşikleri meme kanseri tedavisinde günümüzde kullanılmaktadır. C. roseus’tan elde
edilen vinkristin ve vinblastin diğer kanser ilaçları ile kombine olarak, lösemi, lenfoma, ileri derecede
testis kanseri, meme ve akciğer kanserinde yararlanılmaktadır [9-12]. T. brevifolia ve diğer T.
baccata ile T. canadensis türlerinin kabuklarından izole edilmiş olan paklitakselden hazırlanmış olan
preparatlar, 1990’larda ABD pazarında yer almış ve özellikle over kanseri, ileri derece meme kanseri,
küçük hücreli ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde aktif olduğu saptanmıştır. Kamptotesin,
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
44
Camptotheca acuminata’dan izole edilmiş ancak mesanede ciddi toksisite oluşturması nedeniyle
1970’lerde tedaviden çekilmiştir. Kamptotesin türevi olan topotekan ve irinotekan over kanseri,
küçük hücreli akciğer kanseri ve kolon kanserinde kullanılmaktadır [13].
Tablo 1. Meme kanseri tedavisinde kullanılan bazı kemoterapötik ajanlar ve genel etki
mekanizmaları ile bazı yan etkileri
Kemoterapötik Ajan Genel Etki Mekanizması Olası Yan Etkileri
Siklofosfamid Apoptotik hücre ölümü Pulmoner yan etkiler ve kiloda artış
Cisplatin DNA hasarı, apoptoz Nefrotoksisite
Doksorubisin DNA hasarı Bilinç kaybı, anemi
Dosetaxel Mitotik inhibisyon Pulmoner toksisite, kolit, diyare
Epirubisin DNA hasarı Bulantı, kardiyotoksisite
Fluorourasil Timidilat sentezi ve DNA
inhibisyonu
Kardiyotoksisite,anemi,
gastrointestinal toksisite
Gemsitabin Nükleik asit sentezi inhibisyonu Gastrointestinal toksisite
Metotreksat Hücre siklusunu durdurma Anemi, kilo artışı, sarılık, kemik
dansitesinde azalma
Mitomisin DNA alkilleyici ajan Miyelotoksisite, yorgunluk, sistemik
toksisite
Mitoksantron Topoizomeraz inhibisyonu Sistemik toksisite, alopesi
GEREÇ ve YÖNTEM
Genel olarak kanser tedavisinde bitkisel içerikli ürünler iki amaçla kullanılmaktadır. Biri
hastalığın semptomlarını hafifletmek için diğeri de hastalığı önlemek içindir. Meme kanseri
araştırmalarına konu olan ve son yıllarda üzerinde araştırmaların yoğunlaştığı bazı tıbbi bitkilere ve
etkili bileşenlerine bu derlemede yer verilmiştir.
Cimicifuga racemosa (Black Cohosh, Karayılanotu)
Geleneksel Çin tıbbında menopoz sıkıntılarını azaltan, sıcak basmasına karşı kullanılan tıbbi
bir bitkidir. Meme kanseri kemoterapötikleri örneğin sitostatikler, aromataz inhibitörleri veya
antiöstrojenler genellikle menopoz semptomlarını indükler ya da artırabilir. C. racemosa bu nedenle
adjuvan tedavide araştırılmaktadır. C. racemosa’nın terapötik etkinliği östrojen baskılamasında
kullanılabileceği gibi, östrojene bağlı meme kanserinde kullanılabileceği de tespit edilmiştir. İlk
farkedilebilir etkiler 2 hafta sonra görülmeye başlar. 4-6 ay kullanımdan sonra 2 ay ara verilmesi
gerekmektedir. Çünkü midesi hassas olan kişilerde mide rahatsızlıkları sıklıkla görülebilmektedir.
Ancak bunu yan etki olarak da saymamak gerekir. Etki mekanizması ise tam olarak
açıklanamamıştır. Ancak vazomotor semptomların, sıcak basmasının tedavisinde ve kemik mineral
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 45
dansitesindeki azalmaya karşı yararlı etkileri olduğu saptanmıştır. Klinik çalışmalarda kemoterapi
yanında adjuvan olarak kullanılması, vazomotor semptomlarda rahatlama sağlayarak hastaların
yaşam kalitesinin artığı gözlenmiştir. Ayrıca MCF-7 hücreleriyle yapılan in vitro çalışmalarda C.
racemosa ekstresinin güçlü antitümör aktivitesi gözlenmiş ayrıca apoptozu indüklediği de
bildirilmiştir. C. racemosa, meme kanser hücresinin büyümesine engel olup, östrojen sülfatın aktif
östrojene dönüşmesine engel olur. Almanya’da yapılmış bir araştırmada tamoksifen ile tedavi olan
meme kanseri hastalarında, iki yıl içinde hastalık tekrarlarken, tamoksifen ile birlikte C. racemosa
ekstresini içeren Remifemin de verilen hastalarda rekürrensin 6,5 yıl ve üstünde olduğu gözlenmiştir.
Bitki ekstresinin östrojenik aktivitesi bulunmamış ve meme kanser hücrelerinin büyümesini
desteklemediği de rapor edilmiştir [14-17].
Camelia sinensis (Yeşil Çay)
Epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar çalışmaları, yeşil çay tüketimi ile meme kanser riski
arasında ters orantı olduğunu göstermektedir. 103 postmenopoz dönemdeki bayan üzerinde yapılan
plasebo kontrollü çift körlü bir araştırmada, 2 ay boyunca günde bir defa olmak üzere bir gruba 400
mg ve diğer gruba da 800 mg yeşil çay kateşini olan epigallokateşin gallat (EGCG) verilmiştir.
EGCG’nin, LDL-kolesterol konsantrasyonu ve şeker düzeyi üzerine yararlı etkileri görülmüştür.
Yeşil çayın kilo kontrolü ve kardiyovasküler hastalıkları önleme potansiyeli nedeniyle meme kanseri
tedavisinden sonra kilo artışına karşı etkisi de araştırılmıştır. Aşırı kilolu meme kanseri hastalarında
karbonhidrat metabolizmasında düzelme, kiloda hafif derecede azalma ve HDL değerlerinde artış
gözlenmiştir. Bu klinik veriler ve in vitro ile in vivo sonuçlar, çay polifenollerinin meme kanserinde
adjuvan tedavide kemopreventif ajanlar olarak kullanılabileceğini desteklemektedir [18-21].
Batı ülkelerinde çoğunlukla siyah çay, Asya ülkelerinde ise yeşil çay tüketilmektedir. Yeşil
çay suda çözünebilen polifenolik bileşenler açısından daha zengin olup fermente edilmiş olan siyah
çaydan 5-10 misli yüksek oranda fenolik madde içermesi nedeniyle, antikanser araştırmalar daha çok
yeşil çay üzerinde yapılmaktadır. Hücre siklusunun G1 fazında tutulumu, apoptozun artırılması,
antioksidan ve antikarsinojenik aktiviteleri, yeşil çayın etki mekanizmasını açıklamak için
kullanılmaktadır. Yeşil çay ekstreleri, klasik antiöstrojen ilaç olan tamoksifen ile sinerjistik etki
oluşturmaktadır. ER+ (Östrojen reseptör pozitif olan) MCF-7, ZRT5, T47D insan meme kanser
hücreleri ilaç ve yeşil çay kombinasyonu ile hücre proliferasyonunu tek başına uygulanan ilaçtan
daha yüksek oranda baskılamıştır. Yeşil çay ekstresi ve çay kateşinlerinin tümör hücrelerinde in vitro
ve in vivo proapoptotik etkileri de gösterilmiştir. Farklı meme kanseri hücre hatlarında EGCG orta
derecede proapoptotoik aktivite göstermiştir. Ancak 4T1 hücreleri, EGCG ve taksol ile birlikte
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
46
tedavide taksolün tek başına olan etkisine nazaran hücre apoptozunda oldukça yüksek oran
bulunmuştur. EGCG kimyasal olarak metal şelat yapıcı ajandır ve konsantrasyonuna göre prooksidan
ve antioksidan aktiviteye sahiptir. Diğer bazı çalışmalar yeşil çayın anjiogenezi inhibe ettiği ve yeşil
çay ekstreleri ve EGCG’nin doza bağlı olarak vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF)
transkripsiyonunu azalttığı ve MDA-MB 231 meme kanser hücrelerini inhibe ettiği ve insan
umbilikal damar endotelyal hücrelerinin (HUVEC) proliferasyonunu inhibe ettiği tespit edilmiştir.
Fare tümörlerinde yeşil çay ekstreleri anjiogenezi baskılamış ve nekroz alanlarında azalma ve tedavi
edilen ksenograftlarında kan damarlarının dansitesinde azalma görülmüştür. 7 yıl süren faz
çalışmalarında, 472 meme kanseri olan hastada, 4-5 fincan yeşil çay, aksiler lenf nodül metastazını
premenopoz döneminde olan hastalarda azaltmıştır. Yeşil çay aynı çalışmada postmenopoz dönemde
olan hastalarda ise progesteron ve östrojen reseptörlerinin ekspresyonunu artırmıştır. Uzun süreli
meme kanseri riski üzerinde yapılan bir araştırmada, yeşil çay tüketiminin, menopoz döneminde
kanser riski üzerine etkisi araştırılmış ve premenopoz dönemi kadınlarda uzun dönemde tüketilen
yeşil çayın kanser riskini azalttığı bildirilmiştir. Meme kanseri riski ile yeşil çay tüketimi arasında
zayıf ilişki bulunmuştur [21-26].
Curcuma longa (Zerdeçal/Hint safranı)
Kurkumin zerdeçalın ana etkili bileşenidir. Birçok kanser yolağını özellikle de ER- ve HER+2
meme kanserini hedef alır. Hayvanlardaki meme kanseri modelinde kurkumin akciğer metastazını
önemli derecede önleyebilmiştir. EGCG ve kurkumin kombinasyonu, tümör hacmini ilaç almamış
kontrol grubuna oranla % 49 azaltmıştır. Zerdeçal fenolik içeriği nedeniyle antikanser etkilidir.
Akciğer, meme, deri ve mide kanserlerinin progresyonu zerdeçal ile sınırlanmıştır. Eikosanoitlerden
örneğin prostaglandin E2 (PEG-2) üretimi kurkumin ile değişmektedir. Kurkumin aynı zamanda
antienflamatuvar etkilidir. Kanser gelişiminin her aşamasında kurkumin inhibitör aktiviteye sahiptir.
Zerdeçal tarafından nitrozamin üretimi inhibe edilmektedir. Glutatyon ve diğer protein olmayan
sulfahidrillerin miktarı kurkumin ile artmakta ve bu bileşikler farklı enzimlere etki etmektedir [27].
Echinacea sp.
Echinacea türlerinden en çok E. purpurea türü kullanılmakta ve araştırmalara konu
olmaktadır. E. purpurea’nın farelerde doğal katil hücreleri çoğalttığı görülmüştür. E. purpurea
antikanser tedavide etkili olabileceği görülmüştür. İçerdiği flavonoit bileşenleri immünostimülan
özelliktedir. Flavonoitlerin makrofajlar tarafından fagositozu arttırdığı ve lenfosit aktivitesini
hızlandırdığı bildirilmiştir. Doğal katil hücrelerinin aktivitesini ve interferon birikimini artırdığı
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 47
görülmüştür. Ayrıca radyoterapi ve kemoterapinin zararını da azaltmaktadır. Progresif kanser
durumunda hastaların yaşam süresine de destek olmaktadır [28,29].
Epilobium sp. (Yakıotu)
Epilobium genusu 200’den fazla türü ile dünyada yayılış göstermektedir. Halk arasında çeşitli
hastalıklarda ve yaraların iyileştirilmesinde yakıotundan yararlanılmaktadır. İn vitro ve in vivo
çalışmalar sonucunda antienflamatuvar, antiandrojenik, antiproliferatif, antifungal, antimikrobiyal,
analjezik ve antioksidan etkileri olduğu görülmüştür. Epilobium türleri içinde bilinen biyoaktif
bileşenler arasında elajitanenler yer almaktadır. Elajitanenler, bitkisel kaynaklı polifenolik
bileşenlerdir. Örneğin coriariin A, elajitanen yapısında olup immünomodülatör etki göstermiştir.
Epilobium taksonunda oenothein B isimli dimerik makrosiklik yapıda elajitanen izole edilmiştir.
Oenothein B, birçok Epilobium türünde majör polifenolik madde olarak bulunmuştur. Oenothein
B’nin antioksidan, antitümoral, antibakteriyel ve antiviral etkileri bulunmuştur. Bir araştırmada bu
bileşenin interlökin (IL)-1β indüksiyonu ile konakçı immün sistemini desteklediği ve antitümör
aktivite gösterdiği rapor edilmiştir. Menopoz dönemi kadınlarda bitkisel içerikli desteklerin
kullanımı giderek artmaktadır. Serenoa repens (cüce palmiye) ve Epilobium angustifolium
ekstrelerinin menopozal proliferatif lezyonların semptomatik tedavisinde kullanılabileceği
önerilmiştir. Serenoa repens’in özellikle kersetin, mirsetin, izokersetin ve türevleri açısından zengin
olduğu, E. angustifolium ekstresinin ise oenothein A ve B elajitanenleri açısından zengin olup,
aktiviteden bu bileşenleri sorumlu olabileceği bildirilmiştir. Epilobium türlerinin 5α-redüktaz ve
aromataz inhibitörü aktivitesi de saptanmıştır. Epilobium türlerinden hazırlanan ekstrelerin
antiandrojenik ve antiproliferatif etkileri de çeşitli hücre hatlarında gösterilmiştir. Oenothein B
dimerik makrosiklik elajitanen yapısında ve biyolojik aktiviteden sorumlu ana bileşen olarak
literatürde yer almaktadır. Bazı elajitanenlerin oral yoldan alındıktan sonra barsak florasında
ürolithinlere metabolize edildiği bilinmektedir. Oenothein B, oral yoldan alındığı zaman etkili
olmaktadır. Aslında birçok polifenolik bileşik metabolik transformasyona uğramakta ve biyolojik
aktivitede dolayısıyla değişimler olmaktadır. Örneğin asit degradasyonu ile oenothein B den ilk
olarak gallik asit ve elajik asit açığa çıkmaktadır. İn vitro ve in vivo araştırmalarda elajik asitlerin
antiproliferatif, apoptozu indükleme, viral enfeksiyonu bloke etme, tümör oluşumu ve metastazı
önleme gibi etkileri bulunmuştur. Gallik asit ise iyi absorblanan polifenolik yapıda bileşik olup farklı
oksidatif modellerde nöroprotektif rolü olduğu görülmüştür. Gallik asitin in vitro bir çalışmada,
kanser hücre hatlarında ve in vivo hayvan modellerinde karsinogenezi inhibe ettiği de görülmüştür.
E. angustifolium’dan hazırlanmış olan sulu ekstresine, oral antienflamatuvar ajan olarak patent
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
48
alınmıştır. Chaneol® isimli kompleks bir başka polifenolik preparat ise klinik kullanım için
geliştirilmiş ve içinde bulunan oenothein bileşiğinin antitümör aktivite de dahil olmak üzere tespit
edilen bir çok farmakolojik aktivitesinden sorumlu olabileceği rapor edilmiştir [30-35].
Panax ginseng
Ginseng dünyada en çok satışı olan tıbbi bitkisel ürün olarak dördüncü sırada yer almaktadır.
Avrupa, Almanya, Avusturya, İngiltere ve ABD farmakopelerinde de kapsamlı olarak yer
almaktadır. Adjuvan meme kanseri tedavisinde ginseng, enerjiyi yükselterek, fiziksel ve psikomotor
performansı artırmak ve genel olarak sağlığı düzeltmek amaçlı kullanılmaktadır. İn vitro denemeler
ve in vivo çalışmalar, ginsengte bulunan ginsenozitlerin, immünomodülatör, stres ve yorgunluğa
karşı ayrıca antikarsinojenik etkileri olduğunu doğrulamaktadır. Panax ginseng köklerindeki aktif
bileşenler fare derisinde tümör nekroz faktörünün gelişmesini azaltmış ve bloke etmiştir. Kanser
hücrelerinin metastazını ve progresyonunu bloke eden, hücre farklılaşmasını stimüle eden ginsengin,
kanser riskini insanlarda azalttığını belirten çalışmalarda DNA sentezine müdahale ederek tümör
gelişimini durdurabildiği şeklinde açıklama yapılmaktadır. P. ginseng, kemoterapi ve radyoterapi
boyunca doğal katil hücrelerin çalışmasını ve makrofajları destekler, antikor üretimini artırır.
Ginseng köklerinin antikanser etkisi ile ilgili araştırmalar Rg3 ve Rh2 ginsenozitlerinin aktivitesi
üzerinde yoğunlaşmıştır. Ginsenozit Rg3’ün beyaz ginseng köklerinde bulunmadığı ancak hidroliz
ve ısıtma neticesinde köklerde var olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla beyaz ginsengin buhara maruz
bırakıldıktan sonra kurutulması ile hazırlanan kırmızı ginsengte Rg3 bulunmaktadır ancak miktarı
çok fazla değildir. Rg3’ün, forbol ester ile indüklenmiş COX-2 ekspresyonunu baskılayarak ve NF-
kB aktivasyonunu baskılayarak etkili olduğu bulunmuştur. Rh2 ise, ginseng ekstrelerindeki majör
antikanser etkili bileşik olarak saptanmıştır. Rh2’nin MCF-7 meme kanseri hücrelerinin
proliferasyonunu azaltmakta, ayrıca MCF-7 ve MDA-MB-231 meme kanseri hücre hatlarında hücre
siklusunun G1 fazına etki ederek kanser hücrelerinin canlılığını azaltmaktadır. 2015 yılında yapılan
bir araştırmada RG5 bileşiği siyah ginseng köklerinden izole edilmiştir. Siyah ginseng, beyaz
ginseng köklerinin 9 kez buhara maruz bırakılıp kurutulması neticesinde elde edilmiştir. Siyah
ginsengin saponin içeriğinin kırmızı ginsengten çok daha yüksek konsantrasyonda olduğu rapor
edilmiştir. Siyah ginsengte bulunan Rg5’in in vitro olarak MCF-1 meme kanseri hücre hattında güçlü
sitotoksik aktivite gösterdiği ve bu bileşiğin kanser hücresinin apoptozunu birçok farklı mekanizma
yolakları ile indüklediği ve antitümor ilaç geliştirmede potansiyel etkin bileşen olabileceği rapor
edilmiştir. Doğal ürünlerin kimyasının kapsamlı olarak yer aldığı kitap serisisinin bir bölümünde
ginsenozitlerin antikanser ve antinörodejeneratif etkilerine yer verilmiştir. Bu derlemede ginseng
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 49
köklerinin antikarsinojenik aktivitesi ve çeşitli ilaçlarla kombinasyonu sonucu saptanan sinerjistik
etkilerine kapsamlı olarak değinilmiştir. Özellikle Rg3 ve Rh2 ginsenozitlerinin majör aktif
antikanser saponinler olduğu ve olası etki mekanizmaları arasında antienflamatuvar, kanser
hücresinin apoptozunu indükleyici ve çoklu ilaç rezistansını azaltıcı aktivitelere sahip olduğu ve
kimyasal karsinojenlere karşı kemopreventif etkileri olduğu belirtilmiştir. Geleneksel Çin tıbbında
çoklu drog kombinasyonlarına sık rastlanmaktadır. Zhu-xiang® isimli bir formülasyon ginseng ile
birlikte 9 bitkisel kaynaklı drog kombinasyonundan oluşmaktadır ve normal meme hücrelerine karşı
etki göstermeksizin meme kanseri hücrelerine karşı proapoptotik etkili olduğu rapor edilmiştir. Rg3
isimli saponozitin fluroprimidin karbamat ile birlikte meme kanserinde antianjiogenik etkide olduğu
Rh2 saponozitinin de meme kanser hücrelerinde apoptozu artırdığı saptanmıştır. Rg3, Rh2, K kodlu
bileşik ve bazı saponozitlerin çoklu ilaç rezistansını baskılayarak kişinin yaşam süresini uzatabildiği
özellikle Rg3 ve Rh2 bileşenlerinin meme kanseri tedavisinde potansiyel etkili bileşenler olabileceği
açıklanmıştır. [36-41].
Pfaffia paniculata
Suma, Brezilya ginsengi ya da yerli dilde “para tudo” yani herşey için olarak adlandırımaktadır
ve halk arasında tonik ve strese karşı kullanılan bir bitkidir. Suma kabuk ve köklerinin sitotoksik
etkili olduğu tespit edilmiştir. P. paniculata pfaffik asit ve saponin grubundan pfaffosit A-G
içermektedir. Yüzey aktif bileşen olan nortriterpenoit yapısında saponin glikozitlerin, antikanser
aktiviteden sorumlu olabileceği rapor edilmiştir. Suma köklerinin butanolik ekstresi MCF-7
hücrelerine 0.4 mg/ml’den başlayan konsantrasyonlarda etkili bulunmuştur. Ancak hücre ve
mitokondrial membranlar ve nükleer yapıya etki ederken etki mekanizması tam olarak
açıklanmamıştır [42-45].
Rhodiola algida
Geleneksel Çin tıbbında kök ve rizomlarından hazırlanan dekoksiyonu immün sistemi stimüle
etmek için kullanılır. Sitotoksik ilaçların en önemli yan etkilerinden biri oral ülseratif mukozit
gelişmesidir ve bu durum kanser hastalarının besin alımını da sınırlamaktadır. Bir klinik araştırmada
4 kür 5-fluorurasil, epirubisin ve siklofosfamit alan ve mastektomi sonrası dönemde olan hastaya, R.
algida takviyesinin, hastada oral ülserlerin gelişimini azalttığı görülmüştür. Lenfosit proliferasyonu
indüklenmiş ve R. algida ekstresi alımı ile serum IL-2, IL-4 ile granülosit-makrofaj koloni stimüle
edici faktör (GMC-SF) artmıştır. Her bir kemoterapi küründen sonra WBC (beyaz kan hücreleri)
seviyesi normale dönmüştür. R. algida alan hastalarda WBC sayımı daha hızlı artmıştır. Hastalarda
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
50
daha az sayıda ve daha küçük çapta oral ülserler gözlenmiştir. Hiçbir hastada karaciğer ve böbrek
komplikasyonu oluşmamıştır. Oral ülserlerin hafifletilmesinde, kemoterapi ile birlikte R. algida
alınmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir [46].
Scutellaria barbata (Kaside)
Scutellaria barbata sulu ekstresinden izole edilmiş olan bazı flavonoitler, sitotoksik aktivite
göstermektedir. BZL101 olarak adlandırılan total ekstre, izole edilen tek ve saf bileşiklerden daha
güçlü etki göstermiştir. BZL101ekstresi klinik araştırmalarda da kullanılmaktadır. Faz 1 klinik
araştırmasında, S. barbata ekstresi oral yoldan günde 1 veya 2 kez ileri derece metastatik meme
kanseri (MBC) olan ve kemoterapi gören bayanlara verilmiş ve ilacın dozunu sınırlayan yan etkiler
azalmış ve aynı zamanda yükselen AST değeri, diyare, yorgunluk ve ağrıya karşı, bu ekstrenin meme
kanseri olan kadınlarda potansiyel etkili olabileceği görülmüştür. Total bitki ekstresinin, hücre
proliferasyonunu inhibe etmede, hücre siklüsünu durdurmada, ROS üretimini stimüle etmede,
poli(ADP-riboz) polimeraz (PARP) hiperaktivasyonu ve glikolizi inhibe etmede diğer
kemoterapötiklerle birlikte sinerjistik bir mekanizma ile etkili olduğu rapor edilmiştir [47-49].
Silybum marianum (Deve dikeni)
Deve dikeni tohumlarından silimarin elde edilir. Silimarin, karaciğer koruyucu,
antienflamatuvar ve antimetastatik özellikte olup apoptozda rol alan proteinlere etki eder. Bir
araştırmada silimarin doza ve zamana göre kanser hücre gelişimini önemli derecede inhibe etmiştir.
Silibinin, silidianin ve silikristinden oluşan silimarinin en aktif bileşeni silibinindir. Silibinin,
tamoksifenin absorbsiyonunu kontrol grubuna nazaran 1,72 misli artırmıştır. Silibinin ER+ ve ER-
kanser hücresi büyümesini azaltmada Adriamisin ile sinerjik etki gösterir. Kemoterapi ve
radyoterapinin toksisitesini önlemek ve azaltmak amacıyla silimarin kanser hastalarına
önerilmektedir [50].
Uncaria tomentosa (Cat’s Claw, Kedi pençesi)
Artrit, kanser ve gut hastalıklarında yararlanılan bir bitkidir. % 70 etanol ile hazırlanan total
bitki ekstresinin kemoterapi ve radyoterapi tedavisi gören hastalarda ilaçların yan etkilerini
hafiflettiği ve sitostatik ve antienflamatuvar etkileri olduğu tespit edilmiştir. U. tomentosa,
kemoterapinin neden olduğu DNA hasarı ve mutasyonları önlemeye destek olmaktadır. U.
tomentosa, antioksidan etki yanında, normal T ve B lenfositlerinin proliferasyonunu artırmakta ve
bazı IL-1, IL-6 ve TNFα gibi sitokinlerin modülasyonu ile immün sisteme etki etmektedir [51,52].
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 51
Vernonia amygdalina
Afrika dağlarında yetişen Asteraceae familyasından yenilebilen bir bitkidir. “Bitter leaf”
olarak tanınır ve yüksek alkaloit içeriği yanı sıra, saponin ve tanen grubu bileşikleri de majör
bileşenler olarak içermektedir. Afrika’da tonik ve sindirim stimülanı olarak, ateş düşürücü ve parazit
ile nematodlara karşı kullanılmaktadır. V. amygdalina ekstrelerinin MCF-7 hücrelerinin
proliferasyonunu inhibe ettiği bildirilmiştir. DNA sentezini, V. amygdalina hekzan ekstresi % 76,
butanol ekstresi % 94, etil asetat ekstresi % 96 ve kloroform ekstresi % 98 oranda inhibe etmiştir.
Ayrıca elde edilen fraksiyonlar MKL-F meme kanseri hücre hatlarının büyümesini inhibe etmiştir
[53, 54].
Viscum album (Ökseotu)
Kanser tedavisinde 1920’lerden bu yana orta Avrupa’da kullanılmaktadır. Özellikle
kemoterapide bulantı, kusma ve diğer yan etkilere karşı adjuvan olarak ökseotu yaprak ve saplarının
fermente ekstresinden klinik çalışmalarda yararlanılmıştır. Ökseotunda MLI, II ve III lektinleri aktif
bileşen olarak tanımlanmıştır. Bu lektinler, iki polipeptit zincirinden oluşur. Bir zincir karbonhidrata
bağlı B zinciridir ve hücre yüzey reseptörlerine bağlanabilir ve proteinin hücre içine girişine olanak
sağlar. Diğer zincir ise A zinciridir ve protein sentezini inhibe eder zira bu zincir ribozom inaktive
edici özelliğe sahiptir. Diğer farmakolojik açıdan aktif bileşenler ise viskotoksinler ve düşük molekül
ağırlıklı proteinler, oligo ve polisakkaritler, flavonoitler ve triterpen asitlerdir. Bu bileşenler total
ekstrede sinerjistik mekanizma ile sitotoksik ve apoptozu indükleyen etkiye sahiptir. Randomize
kontrollü bir ökseotu araştırmasında düşük dozlarında ökseotu yaprak ve saplarından hazırlanan
preparatının yaşam kalitesini düzelttiği, kemoterapi ve radyoterapi ile birlikte hayatta kalma oranını
%40 civarında artırdığı gözlenmiştir. Ökseotunun, apoptoz ve hücre-hücre adhezyon yolaklarından
sorumlu olan genlerin aşırı regülasyonunda etkili olduğu sonucuna varılmıştır [55-61].
Withania somnifera (Ashwaganda, Kargagözü)
Hint ginsengi olarak Asya geleneksel tıbbında 3000 yıldan daha uzun zamandır bilinen ve
kullanılan tıbbi bitkidir. Köklerinde fazla olmakla birlikte diğer kısımlarında da steroidal lakton
triterpenoit yapısında withanolidler saptanmıştır. 13 withanolid bileşiği MCF-7 hücre hatları da dahil
olmak üzere 4 hücre hattında antioksidan ve siklooksijenaz enzim inhibitörü aktiviteleri açısından
değerlendirilmiş ve 3 withanolidin adriamisin kadar etkili olduğu bildirilmiştir. Withaferin A, meme
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
52
ve kolon kanser hatlarının büyümesini referans olarak kullanılan antikanser ilaçtan çok daha etkin
bir şekilde inhibe etmiştir [62-64].
Meme Kanserinde Potansiyel İnhibitör Etkileri olan Mevye ve Sebzeler ile Etkili Ana
Bileşikleri
Allium sativum (Sarımsak)
Sarımsakta kükürtlü bir amino asit olan alliin bulunur ve ezildiğinde allisine dönüşür. Bu
kükürtlü bileşik kokudan ve terapötik aktiviteden sorumludur. Sarımsaktaki bir başka etken madde
ajoenlerdir. Ajoenlerin, antioksidan etkili olan selenyum varlığında kanser oluşumunu geciktirdiği
bildirilmiştir. Makrofajlar ve lenfositleri stimüle ederek, kanser hücrelerini öldürmekte ve tümörlerin
metabolizmasını değiştirmektedir. Bu etkiyi içeriğindeki diallilsülfitler göstermektedir. Sarımsak
tarafından supressör T hücrelerinin sayısının arttığı ve kanserli hücrelerde lenfositleri sitotoksik
formuna dönüştürdüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur. Kanser hücrelerinin adhezyonu ve
bağlanmasını önleyerek metastazı önlemektedir. Sarımsak ekstresi, karsinojenlerin DNA’ya zararlı
etkilerini önlemekte ve vücuttan karsinojenleri uzaklaştırmaktadır. Detoks edici enzim aktivitesini
artırarak immün sistemi desteklemektedir [65].
Brassica türleri (lahana, karnabahar, brokoli, karaturp, brüksel lahanası)
İndol-3-karbinol ve sülforafan içeriği ile detoksifiye edici enzimlerin ekspresyonunu indükler
ve güçlü antioksidan aktiviteye sahiptir. Lahana suyu varlığında hem apoptoz ve hem de nekrotik
yolaklar meme kanseri hücrelerinde aktive edilmektedir ve bu yolaklar östrojen reseptörlerinin
ekspresyonuna ihtiyaç duymamaktadır [66-69].
Citrus türleri
Citrus sinensis ve C. reticulatanın içermiş olduğu Citrus flavonoitleri P vitamini aktivitesi
yani kapiller permeabiliteyi azaltma ve kapiller direnci artırma etkisi bilinmektedir. Majör Citrus
flavonoitleri, kersitrin (kersetin-3-O-ramnozit), rutin (kersetin-3-O-rutinozit), tangeritin ve
hesperetinin kanseri önleme potansiyelleri araştırılmaktadır. Kersetin, naringenin ve hesperetin
sinerjistik mekanizma ile MDA-MB-435 meme kanseri hücre hatlarında proliferasyonu inhibe
etmiştir. Naringenin ve hesperetin hem portakal hem greyfurt suyunda benzer konsantrasyonlarda
bulunmaktadır. Ancak portakal suyunda naringenin ile hesperetin kombinasyonu daha yüksek
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 53
aktivite göstermiştir. Aktif bileşenler kaynağında, izole formlarından daha yüksek aktivite
gösterebilmektedir [70-73].
Morinda citrifolia (Noni meyvesi, Hint dutu)
Geleneksel Tahiti tıbbi bitkisidir. Hipotansif, antienflamatuvar ve antitümor aktiviteleri ile
bilinmektedir. Bu bitkinin antibakteriyel, antiviral, antifungal, antihelmentik ve analjezik etkileri ile
de rapor edilmiştir. Meyvelerinden hazırlanan metanol ekstresi sitotoksik aktivite göstermiştir.
Patenti alınmış bir çalışmada, Morinda citrifolia meyve suyunun meme kanserini tedavi ettiği ve
metastazı önleyip metastaz yapan meme kanser hücrelerini de parçaladığı bildirilmiştir. Halk
arasında M. citrifolia meyveleri çeşitli kanser türlerine karşı kullanılmaktadır. İnsan meme
adenokarsinoma (MCF-7) ve nöroblastomada, meyvelerden hazırlanan metanollü ekstrenin
antiproliferatif etkili olduğu bildirilmiştir. M. citrifolia taze yaprak ekstresinin MCF-7 hücrelerine
karşı in vitro olarak inhibitör etki gösterdiği ayrıca etilasetat fraksiyonunun da MCF-7 ve MDA-MB-
23 hücrelerine karşı inhibitör etkili olduğu rapor edilmiştir. Noni meyvelerinden hazırlanan meyve
suyu HER2-pozitif meme kanseri modelinde tümör hacmini ve ağırlığını önemli derecede
azaltabilmiştir. Alnoni® isimli ticari meyve suyu ise tümör hücrelerine karşı sitotoksik etkili
bulunmuş ve meme karsinomu tedavisinde tek veya doksorubisin ile birlikte kullanımı önerilmiştir.
M. citrifolia kök ekstresinden hazırlanan kloroform fraksiyonundan izole edilen damnakantal isimli
biyoaktif bileşenin de MCF-7 hücrelerinde 8,2 ug/ml konsantrasyonda uygulanmasından 72 saat
sonra antiproliferetif etki gösterdiği bildirilmiştir. Noni meyve suyu, yaban mersini suyu ve üzüm
suyu ile karıştırılarak formüle edilmiş olan TNJ®’nin (Thaiti noni meyve Suyu) kimyasal karsinojen
ile oluşturulan karsinogenezi başlangıç aşamasında baskılamıştır. Meme kanseri riski yüksek olan
kişiler için bu karışım halindeki noni meyve suyunun meme kanseri oluşumuna kaşı koruyucu etkisi
olabileceği sonucuna varılmıştır [74, 75].
Punica granatum (Nar)
Meme kanseri hücre hatlarında nar ekstresinin anjiogenezi, invazyonu ve hücre büyümesini
inhibe ettiği ve apoptozu indüklediği görülmüştür. Nar ekstresi ile önceden muamele edilen MCF-7
hücreleri daha sonra östrojene maruz bırakılmıştır. Çalışma sonunda nar ekstresinin, ERα reseptörü
aracılığıyla etkili olduğu ve meme dokusunda kardiyovasküler sistem, uterus ve iskelet sistemine
hiçbir zararlı etki olmaksızın antiöstrojenik aktivite gösterdiği saptanmıştır [76].
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
54
Vaccinum macrocarpon (Cranberry Suyu = Turna yemişi)
Ortamda % 6,7 oranda Cranberry suyu ile MCF-7, MDA-MB-231, MDA-MB-435 hücre
hatlarında 20 saat inkübasyon sonucu, hücre popülasyonunun %20’sinde hücre ölümü
indüklenmiştir. Cranberry suyu, flavonoit, antosiyanin, proantosiyanin ve basit fenolik yapılarca
zengindir [77, 78].
Olea europea (Zeytin)
Polifenolik antioksidan oleuropein ve hidrolize türevleri, MCF-7 hücrelerine karşı etkili
bulunmuştur. Hem fenolik bileşenler hem de yağ asidi bileşenleri kombine halde aktiviteden sorumlu
olarak tespit edilmiştir. Oleuropein ve hidroksitirozolün kanser hücreleri ile normal hücreleri
ayırabildiği ve sadece kanser hücrelerinin proliferasyonunu inhibe edip apoptozu indüklediği
görülmüştür. Meme kanseri riskinin yüksek oluşu, östrojene aşırı maruz kalma ile de
ilişkilendirilmektedir. Meme kanserinin büyümesi östrojen resptörüne bağlanan östradiol ile stimüle
edilmektedir. Oleuropein ve hidroksitirozol, östradiole benzer aromatik halka taşımakta ve
dolayısıyla reseptörlere bağlanmak üzere östrojenler ile kompetisyona girmektedir. MCF-7 meme
kanseri hücre hattında, 10-75 µM dozlarda hidroksitirozol ve oleuropein, doza bağlı olarak hücre
proliferasyonunu inhibe etmiştir. Östrojen, kanser hücrelerinin proliferasyonuna neden olurken,
polifenoller kanser hücrelerinin apoptozuna neden olmuşlardır. Burada hem östrojen hem de
polifenoller ERK1/2 yolaklarını aktive ederler. Ancak uzun süreli aktivasyon apoptoza, kısa süreli
aktivasyon ise hücre proliferasyonuna neden olmaktadır. Uzun süreli ERK aktivasyonu, MCF-7
hücre büyümesini inhibe etmektedir. Farelerde 125 mg/kg dozda diyetle alınan oleuropein, MCF-7
hücre ksenograftlarında tümör gelişimini yavaşlatmış ve kanser metastazını inhibe etmiştir. Zeytin
yaprağı ekstresinin de farelerde meme kanseri ksenograftlarında tümör hacminde ve ağırlığında
azalmaya neden olmuştur. COX-2 overekspresyonu ile birçok kanser türü arasında doğrudan ilişki
saptanmıştır. COX-2 enzimlerini inhibe eden ilaçların meme kanseri riskini de azaltabileceği
düşünülmektedir. COX-2 enzim inhibitörü ilaçlar MCF-7 hücre hatlarında proapoptotik etkili
bulunmuştur. Bir araştırmada hidroksitirozol ve oleuropeinin, östrojene bağlanma bölgeleri için
kompetisyona girerek proliferasyonu inhibe ettiği hipotezi savunulmuştur. Burada zeytin yaprağı
ekstresindeki polifenollerin MCF-7 hücrelerinde östrojen reseptörüne bağlanmayı bloke ederek ve
COX-2 ekspresyonunu inhibe ederek etki ettiği bildirilmiştir. Hücre modelleri ve çeşitli klinik
araştırmalar neticesinde zeytinde bulunan polifenolik bileşiklerin, NF-kB inhibisyonu dahil birçok
antienfalamatuvar yanıtta değişikliğe neden olduğu ve böylece tümörün mikro çevresinde kanser
hücrelerinin progresyonunu engellediği şeklinde polifenolik bileşiklerin etkisi açıklanmıştır [79].
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 55
SONUÇ VE TARTIŞMA
Meme kanseri sistemik bir hastalıktır ve birçok etken bunu tetikleyebilmektedir. Bunlar
içerisinde karsinojen maddeler, hormonal düzensizlikler, enflamasyon, genetik faktörler başta
gelmektedir. Bir kişide var olan kronik bir enflamasyon, meme kanseri nedeni olabilir. Bu aşamada
antienflamatuar etkinliği kanıtlanmış olan Curcuma longa (Zerdeçal) ilk düşünülmesi gereken tıbbi
bitkidir.
Prostat hipertrofisinde kullanılan ve oldukça etkili olan Epilobium sp. (Yakıotu), östrojeni
baskılaması nedeniyle meme kanseri tedavisinde ümit vermektedir.
İmmunostimulan özelliği olduğu bilinen Ekinezya ve Ginseng tıbbi bitkilerinin meme kanseri
tedavisinde yararlı olabileceği tartışma konusudur çünkü bu tıbbi bitkilerin içerdiği sekonder
metabolitler ve bunlarla ilgili meme kanseri hücre hatlarında in vitro olarak oldukça fazla sayıda
çalışma bulunmaktadır ancak in vivo ve klinik araştırmalar henüz yeterli sayıda değildir.
Polifenoller ve polisakkaritler açısından zengin olan aynı zamanda vücutta nitrik oksit
salgılanmasını da artırması nedeniyle Morinda citrifolia (Noni meyvesi)’nin kanser oluşumunu ve
gelişimini baskılayıcı etkide olduğu düşünülmektedir.
Yarı parazit bir bitki olan Viscum album (Ökseotu)’dan hazırlanan preparatlardan Almanya’da
onkoloji kliniklerinde yararlanılmaktadır. Yarı parazit bir bitki olması nedeniyle, farklı konak
bitkilerde (elma, meşe, çam ağaçları gibi) bulunur. Ökseotunun kemoterapi ve radyoterapi ile birlikte
kullanılabilen enjektabl preparatları mevcuttur.
Türkiye florası tıbbi bitki açısından çok zengin ve endemik potansiyeli çok yüksek olmasına
rağmen, kanser araştırmaları ve bunlar arasında meme kanseri üzerine yeterli sayıda klinik
çalışmanın bulunmayışı floramızın tıbbi araştırmalarda yeterince değerlendirilmediğini
göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Rogers, G. (2005). Herb Consumers' Attitudes, Preferences Profiled in New Market Study.
HerbalGram American Botanical Council, 65, 60-61.
2. Robinson, M.M., Zhang, X. (2011). The World Medicines Situation 2011. Traditional
Medicines: Global Situation, Issues and Challenges. Geneva: World Health Organization.
3. American Cancer Society (2006). Cancer Statistics 2006. from
http://www.cancer.org/docroot/PRO/content/PRO_1_1_Cancer_Statistics_2006_presentati
on.asp
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
56
4. Cavalieri, E., Chakravarti, D., Guttenplan, J., Hart, E., Ingle, J., Jankowiak, R. (2006).
Catechol estrogen quinones as initiators of breast and other human cancers: implications for
biomarkers of susceptibility and cancer prevention. Biochimica Biophysica Acta, 1766(1),
63-78.
5. Yager, J.D., Davidson, N.E. (2006). Estrogen carcinogenesis in breast cancer. The New
England Journal of Medicine, 354(3), 270-282.
6. Guo-Shiou Liao, G-S., Apaya M. K.,Shyur L-F. (2013). Review Article Herbal Medicine
and Acupuncture for Breast Cancer Palliative Care and Adjuvant Therapy.Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine Volume 2013, Article ID 437948,
http://dx.doi.org/10.1155/2013/437948
7. Ferlini, C., Ojima, I., Distefano, M, Gallo, D., Riva, A., Morazzoni, P., Bombardelli, E.,
Mancuso, S., Scambia, G.(2003). Current Medicinal Chemistry- Anti-Cancer Agents, 3, 133-
138.
8. He, X., Liu, R.H. (2008). Phytochemicals of apple peels: isolation, structure elucidation, and
their antiproliferative and antioxidant activities. Journal of Agricultural and Food Chemistry
56, 9905-9910.
9. El-Sayed A., Cordell, G.A. (1981). Catharanthus alkaloids. Catharanthamine, a new
antitumor bisindole alkaloid from Catharanthus roseus. Journal of Natural Products., 44,
289-293.
10. El-Sayed, A., Handy, G.A., Cordell, G.A. (1983). Catharanthus alkaloids, XXXVIII.
Confirming structural evidence and antineoplastic activity of the bisindole alkaloids
leurosine-N'b-oxide (pleurosine), roseadine and vindolicine from Catharanthus roseus.
Journal of Natural Products, 46, 517-527.
11. Leveque, D., Jehl, F. (1996). Clinical pharmacokinetics of vinorelbine. Clinical
Pharmacokinetics, 31, 184-197.
12. Wall, M.E., Wani, M.C. (1995). Camptothecin and taxol: discovery to clinic--thirteenth
Bruce F. Cain Memorial Award Lecture. Cancer Research, 55, 753-760.
13. Tagne, S.R., Armel, H.N.K, Farah, M. (2015). Medicinal Plants in Breast Cancer Therapy
Journal of Diseases and Medicinal Plants, 1(1), 19-23.
14. Sammartino, A., Tommaselli, G. A., Gargano, V., Di Carlo, C., Attianese, W. Nappi, C.
(2006). Short-term effects of a combination of isoflavones, lignans and Cimicifuga racemosa
on climacteric-related symptoms in postmenopausal women: a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. Gynecological Endocrinology, 22(11), 646-650.
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 57
15. Morabito, N., Crisafulli, A., Vergara, C. (2002). Effects of genistein and hormone-
replacement therapy on bone loss in early postmenopausal women: a randomized double-
blind placebocontrolled study. Journal of Bone and Mineral Research, 17, 10, 1904-1912.
16. Rhyu, M., Lu, J., Webster, D.E., Fabricant, D.S., Farnsworth, N.R., Wang, Z.J. (2006). Black
cohosh (Actaea racemosa, Cimicifuga racemosa) behaves as a mixed competitive ligand and
partial agonist at the human 𝜇 opiate receptor. Journal of Agricultural and Food Chemistry,
54(26), 9852-9857.
17. Henneicke-von Zepelin, H.H., Meden, H., Kostev, K., Schroder-Bernhardi, D., Stammwitz,
U., Becher, H. (2007). Isopropanolic black cohosh extract and recurrence-free survival after
breast cancer. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 45(3), 143-
154.
18. Wu, A.H., Yu, M.C., Tseng, C., Hankin, J., Pike, M.C. (2003). Green tea and risk of breast
cancer in Asian Americans. International Journal of Cancer, 106(4), 574-579.
19. Wu, A.H., Spicer, D., Stanczyk, F.Z., Tseng, C., Yang, C.S. and Pike, M.C. (2012). Effect
of 2-month controlled green tea intervention on lipoprotein cholesterol, glucose, and
hormone levels in healthy postmenopausal women. Cancer Prevention Research, 5(3), 393-
402.
20. Stendell-Hollis, N.R., Thomson, C.A., Thompson, P.A., Bea, J.W., Cussler, E.C., Hakim,
I.A. (2010). Green tea improves metabolic biomarkers, not weight or body composition: a
pilot study in overweight breast cancer survivors. Journal of Human Nutrition and Dietetics,
23(6), 590-600.
21. Luo,T., Wang, J., Yin, Y., Hua, H., Jing, J., Sun, X., Li, M, Zhang, J.Y. (2010). (-)-
Epigallocatechin gallate sensitizes breast cancer cells to paclitaxel in a murine model of
breast carcinoma. Breast Cancer Research, 12(1), R8.
22. Myung, S.K., Bae, W.K., Oh, S.M., Kim, Y., Ju, W., Sung, J., Lee, Y., Ko, J., Song, J.I.,
Choi, H.J. (2009). Green tea consumption and risk of stomach cancer: a meta-analysis of
epidemiologic studies. International Journal of Cancer, 124, 670-677.
23. Carlson, J.R, Bauer, B.A., Vincent, A., Limburg, P.J., Wilson, T. (2007). Reading the tea
leaves: anticarcinogenic properties of (-)-epigallocatechin-3-gallate. Mayo Clinic
Proceedings, 82, 725-732.
24. Nakachi, K., Suemasu, K., Suga, K., Takeo, T., Imai, K., Higashi, Y. (1998). Influence of
drinking green tea on breast cancer malignancy among Japanese patients. Japanese Journal
of Cancer Research, 89, 254-261.
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
58
25. Shrubsole, M.J., Lu, W., Chen, Z., Shu, X.O., Zheng, Y., Dai, Q., Cai, Q., Gu, K., Ruan,
Z.X., Gao, Y.T., Zheng, W. (2009). Drinking green tea modestly reduces breast cancer risk.
The Journal of Nutrition, 139(2), 310-316.
26. Way, T.D., Lee, H.H., Kao, M.C., Lin, J.K. (2004). Black tea polyphenol theaflavins inhibit
aromatase activity and attenuate tamoxifen resistance in HER2/neu-transfected human breast
cancer cells through tyrosine kinase suppression. European Journal of Cancer. 40(14), 2165-
2174.
27. Somers-Edgar, T.J., Scandlyn, M.J., Stuart, E.C, Le Nedelec, M.J., Valentine, S.P.,
Rosengren, R.J. (2008). The combination of epigallocatechin gallate and curcumin
suppresses ER alpha-breast cancer cell growth in vitro and in vivo. International Journal of
Cancer., 122(9), 1966-1971.
28. Luettig, B., Steinmüller, C., Gifford, G.E., Wagner, H., Lohmann-Matthes, M.L. (1989).
Macrophage activation by the polysaccharide arabinogalactan isolated from plant cell
cultures of Echinacea purpurea. Journal ofthe National. Cancer Institute, 3, 669-675.
29. Steffani, N.D. (2005). The anti-carcinogenic effect of Echinacea purpurea and Echinacea
pallida on a mammalian breast cancer cell line. A Dissertation Submitted to the School of
Graduate Studies of Tennessee State University in Partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Doctor of Philosophy in Biological Sciences.
30. Feldman, K.S. (2005). Recent progress in ellagitannin chemistry. Phytochemistry, 66, 1984-
2000.
31. Miyamoto, K., Nomura, M., Sasakura, M., Matsui, E., Koshiura, R., Murayama, T.,
Furukawa, T., Hatano, T., Yoshida, T., Okuda, T. (1993). Antitumor activity of oenothein B,
a unique macrocyclic ellagitannin. Japanese Journal of Cancer Research, 84, 99-103.
32. Vitalone, A., McColl, J. , Thome, D., Costa, L.G., Tita, B. (2003). Characterization of the
effect of Epilobium extracts on human cell proliferation. Pharmacology, 69, 79-87.
33. Kujawski, R., Bogacz, A., Bartkowiak-Wieczorek, J., Karasiewicz, M., Mikolajczak, P.,
Mrozikiewicz-Rakowska, B., Wolski,H., Czerny, B., Grześkowiak, E., Mrozikiewicz, P.
(2014). Effect of Epilobium angustifolium and Serenoa repens extracts on regulation of non-
genomic signaling pathway of kinases. Ginekologia Polska, 85(4), 278-82.
34. Schepetkin, I.A., Kirpotina, L.N., Jakiw, L., Andrei I,. Khlebnikov, A.I., Christie, L.
Blaskovich, C.L., Jutila, M.A., Quinn, M.T. (2009). Immunomodulatory Activity of
Oenothein B Isolated from Epilobium angustifolium. The Journal of Immunology, 183,
6754-6766.
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 59
35. Schepetkin, I.A., Ramstead, A.G., Kirpotina, L.N., Voyich, J.M., Jutila, M.A., Quinn, M.T.
(2016). Therapeutic Potential of Polyphenols from Epilobium angustifolium (Fireweed).
Phytotherapy Research, 30(8), 1287-97.
36. Wu, G., Lu, J., Guo, J. (2012).“Ganoderic acid DM, a naturaltriterpenoid, induces DNA
damage, G1 cell cycle arrest and apoptosis in human breast cancer cells. Fitoterapia, 83, 2,
408-414.
37. Bao, P.P., Lu, W., Cui, Y. (2012). Ginseng and Ganoderma lucidum use after breast cancer
diagnosis and quality of life: a report from the Shanghai Breast Cancer Survival Study,
PLoSOne, 7(6), e39343.
38. Coleman, C. I., Hebert, J. H., Reddy, P. (2003). The effects of Panax ginseng on quality of
life, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 28, 1, 5-15.
39. Shin-Jung Kim, S.J., Kim, A.K., (2015). Anti-breast cancer activity of Fine Black ginseng
(Panax ginseng Meyer) and ginsenoside Rg5. Journal of Ginseng Research, 39(2), 125-134.
40. Chung,A.-S., Park, K.M. (2016) Anticancer and Antineurodegenerative effects of
Ginsenosides, from Studies in Natutal Products Chemistr, edt. Atta-ur Rahman, vol 50, 4.
41. Yong C., Xiao-Ou S., Yu-Tang G., Hui, C. , Meng-Hua, T. , Wei Z. (2006). Association of
Ginseng Use with Survival and Quality of Life among Breast Cancer Patients. American
Journal of Epidemiology, 163, 645-653.
42. Li, J., Jadhav, A.N., Khan, I..A. (2010). Triterpenoids from Brazilian Ginseng, Pfaffia
paniculata. ICA, 2010, 76(6), 635-9.
43. Vasconcelos, J.M.O. (1982). Estudo taxonômico sobre Amaranthaceae no RS, Brasil. Porto
Alegre: Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-Graduação em Botânica, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, 151.
44. Oliveira, F. (1986). Pfaffia paniculata (Martius) Kuntze – O ginseng brasileiro. Revista
Brasileira de Farmacognosia, 1, 86-92.
45. Nagamine, M.K., da Silva, T.C., Matsuzaki, P., Pinello, K.C., Cogliati, B., Pizzo, C.R.,
Akisue, G., Haraguchi, M., Górniak, S.L., Sinhorini, I.L., Rao, K.V., Barbuto, J.A., Dagli,
M.L. (2009). Cytotoxic effects of butanolic extract from Pfaffia paniculata (Brazilian
ginseng) on cultured human breast cancer cell line MCF-7. Experimental and Toxicologic
Pathology, 61, 75-82.
46. Loo, W.T., Jin, L.J., Chow, L.W., Cheung, M.N., Wang, M. (2010). Rhodiola algida
improves chemotherapy-induced oral mucositis in breast cancer patients. Expert Opinion on
Investigational Drugs, 19(Suppl.1), 91-100.
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
60
47. Fong, S., Shoemaker, M., Cadaoas, J. (2008). Molecular mechanisms underlying selective
cytotoxic activity of BZL101,an extract of Scutellaria barbata, towards breast cancer cells.
Cancer Biology and Therapy, 7(4), 577-586.
48. Perez, A.T., Arun, B., Tripathy, D. (2010). A phase 1B dose escalation trial of Scutellaria
barbata (BZL101) for patients with metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and
Treatment, 120(1), 111-118.
49. Klawitter, J., Klawitter, J., Gurshtein, J. (2011). Bezielle (BZL101)- induced oxidative stress
damage followed by redistribution of metabolic fluxes in breast cancer cells: a combined
proteomic and metabolomic study, International Journal of Cancer, 129, 12, 2945-2957.
50. Kim, C.S., Choi, S.J., Park, C.Y., Li, C., Choi, J.S. (2010). Effects of silybinin on the
pharmacokinetics of tamoxifen and its active metabolite, 4-hydroxytamoxifen in rats.
Anticancer Research, 30(1), 79-85.
51. Schetinger, M.R.C., Farias, I.L.G., Ara´ujo, M.C.S. (2012). Uncaria tomentosa for reducing
side effects caused by chemotherapy in CRC patients: clinical trial. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine, 2012: 892182, doi:10.1155/2012/892182.
52. Sheng, Y., Pero, R.W., Wagner, H. (2000). Treatment of chemotherapy-induced leukopenia
in a rat model with aqueous extract from Uncaria tomentosa. Phytomedicine, 7(2), 137-143.
53. Oyugi, D.A., Luo, X., Lee, K.S., Hill, B., Izevbigie, E.B. (2009). Activity markers of the
breast carcinoma cell growth fractions of Vernonia amygdalina extracts. Experimental
Biology and Medicine, 234(4), 410–417.
54. Yedjou, C., Izevbigie, E., Tchounwou, P. (2008). Preclinical assessment of Vernonia
amygdalina leaf extracts as DNA damaging anti-cancer agent in the management of breast
cancer. International Journal of Environental Research and Public Health, 5, 337-341.
55. Beuth, J., Schneider, B., Schierholz, J. M. (2008). Impact ofcomplementary treatment of
breast cancer patients with standardized mistletoe extract during aftercare: a controlled
multicenter comparative Epidemiological Cohort Study, Anticancer Research, 28(1), 523-
527.
56. Büssing, A., Stumpf, C., Tröger, W., Schietzel, M. (2007). Course of mitogen-stimulated T
lymphocytes in cancer patients treated with Viscum album extracts. Anticancer Research,
27(4), 2903-2910.
57. Eggenschwiler, J., Patrignani, A., Wagner, U. (2006). Gene expression profiles of different
breast cancer cells compared with their responsiveness to fermented mistletoe (Viscum albüm
L.) extracts Iscador from oak (Quercus), pine (Pinus), white fir (Abies) and apple tree
(Malus) in vitro. Arzneimittel-Forschung, 56(6), 483-496.
Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 61
58. Bocci, V. (1993). Mistletoe (Viscum album) lectins as cytokine inducers and
immunoadjuvant in tumor therapy. A review. Journal of Biological Regulators and
Homeostatic Agents, 7, 1, 1-6.
59. Fritz, P., Dippon, J., Kierschke, T. (2004). Impact of mistletoe lectin binding in Breast
Cancer, Anticancer Research, 24(2), 1187-1192.
60. Johansson, S., Gullbo, J., Lindholmet, P. (2003). Small, novel proteins from the mistletoe
Phoradendron tomentosum exhibit highly selective cytotoxicity to human breast cancer
cells. Cellular and Molecular Life Sciences, 60(1), 165-175.
61. B¨ussing, A., Tr¨oger, W., Stumpf, C., Schietzel, M. (2008). Local reactions to treatments
with Viscum album L. extracts and their association with T-lymphocyte subsets and quality
of life. Anticancer Research, 28(3), 1893-1897.
62. Ali-Shtayeh, M.S., Yaniv, Z., Mahajna, J.(2000). Ethnobotanical survey in the Palestinian
area: a classification of the healing potential of medicinal plants. Journal of
Ethnopharmacology, 73, 221-232.
63. Kaileh, M., Vanden Berghe, W., Boone, E., Essawi, T., Haegeman, G. (2007). Screening of
indigenous Palestinian medicinal plants for potential anti-inflammatory and cytotoxic
activity. Journal of Ethnopharmacology, 113, 510-516.
64. Jayaprakasam, B., Zhang, Y., Seeram, N., Nair, M. (2003). Growth inhibition of human
tumor cell lines by withanolides from Withania somnifera leaves. Life Sciences 74,1, 125-
132.
65. Nicastro, H.L., Ross, S.A., Milner, J.A. (2015). Garlic and onions: Their cancer prevention
properties. Cancer Prevention Research (Philadelphia), 8(3), 181-189.
66. Hong, C., Firestone, G.L., Bjeldanes, L.F. (2002). Bcl-2 family-mediated apoptotic effects
of 3,3'-diindolylmethane (DIM) in human breast cancer cells. Biochemical Pharmacology,
63, 1085-1097.
67. Howells, L.M., Gallacher-Horley, B., Houghton, C.E., Manson, M.M., Hudson, E.A. (2002).
Indole-3-carbinol inhibits protein kinase B/Akt and induces apoptosis in the human breast
tumor cell line MDA MB468 but not in the nontumorigenic HBL100 line. Molecular Cancer
Therapeutics, 1, 1161-1172.
68. Katdare, M., Osborne, M.P., Telang, N.T. (1998). Inhibition of aberrant proliferation and
induction of apoptosis in pre-neoplastic human mammary epithelial cells by natural
phytochemicals. Oncology Reports, 5, 311-315.
Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018
62
69. Rahman, K.M., Aranha, O., Sarkar, F.H. (2003). Indole-3-carbinol (I3C) induces apoptosis
in tumorigenic but not in nontumorigenic breast epithelial cells. Nutrition and Cancer, 45,
101-112.
70. Gattuso, G., Barreca, D., Gargiulli, C., Leuzzi, U., Caristi, C. (2007). Flavonoid
Composition of Citrus Juices. Molecule, 12, 1641-1673.
71. So, F.V., Guthrie, N., Chambers, A.F., Moussa, M., Carroll, K.K. (1996). Inhibition of
human breast cancer cell proliferation and delay of mammary tumorigenesis by flavonoids
and citrus juices. Nutrition and Cancer, 26, 167-181.
72. Guthrie, N., Caroll, K.K. (1998). Inhibition of mammary cancer by citrus flavonoids.
Advances in Experimental Medicine and Biology, 439, 227-236.
73. Benavente-Garcia, O., Castillo, J. (2008). Update on uses and properties of citrus flavonoids:
new findings in anticancer, cardiovascular, and anti-inflammatory activity. Journal of
Agricultural and Food Chemistry, 56, 6185-6205.
74. Wang, M.Y., Peng, L., Anderson, G., Nowicki, D. (2013). Breast cancer prevention with
Morinda citrifolia (noni) at the initiation stage. Functional Foods in Health and Disease, 3(6),
203-222.
75. Torres M.A.O., de Fatima Braga Magalhaes, I., Mondego-Oliveira, R., de Sa, C., Rocha, A.
L., Abreu-Silva, L. (2017). One plant, Many uses: A review of the pharmacological
Applications of Morinda citrifolia. Phytotherapy Research, 31, 971-979.
76. Sreekumar, S., Sithul, H., Muraleedharan, P., Azeez, J. M., Sreeharshan, S. (2014).
Pomegranate fruit as a rich source of biologically active compounds. BioMed Research
International, Article ID 686921, http://dx.doi.org/10.1155/2014/686921.
77. Zuo, Y., Wang, C., Wen, J. (2003). Antioxidant and Antibreast Cancer Capacity of American
Cranberry and Other Fruits, Abstracts of Papers, 225th ACS National Meeting (ACS, New
Orleans, LA).
78. Murphy, B.T., Yan, X.J., Gomes, C., Hammond, G.B., Neto, C. (2003). Isolation and
Structure Elucidation of Antitumor Agents from Cranberry Fruit and Roots, Abstracts of
Papers, 225th ACS National Meeting (ACS, New Orleans, LA).
79. Boss, A., Bishop, K.S., Marlow, G., Barnett, M.P.G., Ferguson, L.R. (2016). Evidence to
Support the Anti-Cancer Effect of Olive Leaf Extract and Future Directions. Nutrients, 8(8),
513.
63
Yayım Koşulları
1. Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi (Ankara Ecz. Fak. Derg. - J. Fac. Pharm. Ankara) yılda üç kez (Ocak-Mayıs-Eylül) yayımlanır.
2. Dergiye Eczacılığın her alanında daha önce hiç bir yerde yayınlanmamış, Türkçe veya İngilizce olarak hazırlanmış makaleler kabul edilir. Deneylerde, insan için “the Declaration of Helsinki” ve hayvan için “European Community Guidlines”’a bağlı kalınmalıdır.
3. Yayın Komisyonuna gelen makaleler en az 2 danışmana gönderilir. 4. Makaleler yayına kabul ediliş sırasına göre yayınlanır. 5. Danışmanlar tarafından önerilen düzeltmelerin yapılması için yazar/ yazarlara geri gönderilen
makaleler, düzeltilip yayınlanmak üzere 3 ay içinde tekrar yayın kuruluna gönderilmezse, yeni başvuru olarak işlem görür. Makale yayımlanmadan önce yazarların yayımcıya makalenin “Copyright Transfer Form’unu doldurarak telif hakkını göndermesi gerekmektedir.
6. Yayımlarda intihal olup olmadığı kontrol edilmelidir. 7. Dergimize aşağıdaki makale türleri kabul edilir:
a) Araştırma makalesi: Türkçe veya ingilizce hazırlanmış, şekiller ve tablolar dahil tamamı en çok 20 A4 kağıdı sayfası olan, orjinal araştırmaların bulgu ve sonuçlarını açıklayan makalelerdir.
b) Derleme: Türkçe veya ingilizce hazırlanmış, şekil ve tablolar dahil tamamı en çok 25 A4 kağıdı sayfası olan, yeterli sayıda bilimsel makale taranarak, o güne kadarki gelişmeleri özetleyerek ortaya koyan ve sonuçlarını yorumlayarak değerlendiren makalelerdir.
c) Önbilgiler: Devam etmekte olan bir çalışmanın bulgularını zaman kaybetmeden duyurmak için Türkçe veya ingilizce yazılan en çok 5 A4 kağıdı sayfası olan makalelerdir.
Yayım Gönderme
Yazarlar makalelerini http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr adresinden online olarak yükleyeceklerdir.
64
Yazım Kuralları
1. Metinler, A4 normunda (21 x 29,7 cm) yazılmış olmalıdır. 2. Bütün tablo ve şekiller metin içindeki yerlerine yazım alanından taşmadan yerleştirilmiş olmalıdır. 3. Metinler A4 normundaki sayfanın sağ ve sol tarafından 2,5 cm., üst ve alt kenarlarından 3 er cm
boşluk bırakılarak (ilk sayfada yukarıdan 5 cm) 1.5 satır aralıkla yazılmalıdır. Yayımı kabul edilen makaleler doğrudan “Microsoft Word” dosyası halinde online olarak sisteme yüklenecektir (online submission). Yazı karakteri “Times New Roman” ve 11 punto olmalıdır.
4. Sayfa numaraları makalede belirtilmemelidir. 5. Yazar adı (küçük harf) ve soyadı (büyük harf) koyu olarak başlığın altına üç satır aralık verildikten
sonra altına unvan belirtmeden yazılmalıdır. Birden çok yazar varsa virgülle ayrılıp bir boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Yazarların soyadları üzerine konulacak rakamlarla hemen isimlerin altındaki satıra kurum adları ve posta adresleri açıkça yazılmalıdır.
6. Başlık sayfasında yayın adı, yazar/yazarların adları ve yazışma yapılacak yazarın açık adresi, telefon ve faks numaraları, varsa e-mail adresi belirtilmelidir. Sorumlu yazarın soyadının üstüne (*) işareti konularak belirtilmelidir. Bu kişinin, açık adresi, fax numarası, telefon numarası ve e-mail adresi başlık sayfasının en altında belirtilmelidir.
7. Tablolar üstlerine, şekiller (formül, grafik, şema, spektrum, kromatogram, fotoğraf v.b.) de altlarına arabik rakamlarla (Şekil 1., Tablo 2.,) numaralandırılmalıdır. “Tablo”, “Şekil” sözcükleri ile bunlara ait numaralar koyu yazılmalı ve 11 punto olmalıdır. Şekil/Resim (JPG formatında) makale içinde yerleşmiş olmalıdır.
8. Tablo adları Tabloların üstüne ve şekil adları da Şekillerin altına birer satır aralıkla ve bunların genişliğini aşmayacak şekilde 11 punto yazılmalıdır. Tabloya ait açıklama varsa tablonun altına 1 boşluk bırakılarak 9 punto ile yazılmalıdır. Tablo ve Şekiller metin içine yerleştirilirken metin ile aralarında net ayırımı sağlayacak kadar boşluk bırakılmalıdır.
9. Paragraf başları 5 boşluk içeriden başlamalıdır. 10. Uluslararası kısaltmalar kullanılabilir. Metin içinde mililitre için ml; dakika için dak. olarak
belirtilen şekliyle yazılmalıdır. 11. Makalelerin bölümleri Başlık, Özet, Anahtar kelimeler, Giriş, Materyal – Yöntem, Sonuç ve
Tartışma ve Kaynaklar sırasına uygun olarak hazırlanmalıdır. Derleme makalelerinde Materyal – Yöntem bölümü bulunmayabilir. Bu bölümler birbirlerinden 2 satır aralık ile ayrılmalıdır. Bu bölümleri ifade eden başlıklar 12 punto ile koyu olarak büyük harflerle ve sayfanın solundan başlanarak yazılmalıdır. Bölüm başlıkları ile metin arasında ayrıca aralık bırakılmamalıdır.
a. Başlık: Türkçe ve İngilizce olarak büyük harf ve 14 punto ile başlık koyu ve ikinci başlık beyaz olarak yazılmalıdır. Başlık metine uygun, kısa, çalışmayı tanıtıcı ve açık ifadeli olmalıdır.
b. Özet: Türkçe ve İngilizce (Abstract) olarak makalelerin başında 200 er kelimeyi geçmeyecek şekilde 10 punto ile, italik olarak ve çerçeve içinde yazılmalıdır. Yabancı dilde yazılmış makalelerde mutlaka Türkçe özet bulunmalıdır.
c. Anahtar kelimeler: En fazla 5 sözcükten oluşmalı ve özetlerin hemen altına ilgili dilde alfabetik ve italik olarak yazılmalıdır.
d. Giriş: Araştırmanın amacı ve konuyla ilgili çalışmaların yer aldığı bölüm olmalıdır. e. Materyal ve Yöntem: Kullanılan materyal belirtilerek, uygulanan yöntem hakkında gerekli
bilgiler açıkça ifade edilmelidir. Deneylerde hayvan kullanılması durumunda lokal etik komiteden veya ilgili düzenleyici makamlardan onay alınmalıdır ve bilgilendirilmiş onam belgelendirilmelidir.
f. Sonuç ve Tartışma: Bulguların verilerek değerlendirildiği bölümdür. g. Teşekkür: Varsa araştırmayı destekleyen kuruluşa ve katkısı olan kişilere kaynaklardan önce
yer alan bu bölümde kısaca teşekkür edilebilir. h. Kaynaklar: Kaynak yazım stili Amerikan Psikoloji Derneği’ne (APA) göredir. Metinde, geçiş
sırasına göre köşeli parantez içinde, örneğin: [1,2,…] gibi numaralandırılmalı ve metin sonunda bu numaralara göre sıralanmalıdır. Kaynaklar aşağıdaki örneklere uygun olarak yazılmalıdır.
65
i. Makale için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, makalenin tam başlığı derginin adı, cilt no, varsa sayı no (parantez içinde), başlangıç ve bitiş sayfa no, yıl yazar isimlerinden sonra (parantez içinde) olarak yazılmalıdır. Birden fazla yazar varsa hepsi yazılmalıdır. Makalenin adı yazılırken ilk kelimenin ilk harfi büyük diğer kelimelerin ilk harfi küçük yazılmalıdır. Kaynaklarda verilen dergi adları kısaltma yapılmadan açık olarak yazılmalıdır.
Moncada, S., Palmer, R.M.J., Higgs, E.A. (1989). Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A pathway for the regulation of cell function and communication. Biochemistry and Pharmacology, 38, 1709 – 1715.
ii. Elektronik Makale için:
Perneger, T. V. and Giner, F. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for adults who fail in convential drug treatments. British Medical Journal, 317. Retrieved August 12, 2005, from ttp://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7150/
iii. Web sitesi için:
Clinical Pharmacology Web site. (2001). Retrieved June 16, 2004, from http://cpip.gsm.com/
iv. Kitap için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, kitabın adı, cilt no (varsa), kitabevi, yayınlandığı şehir, sayfa no, basıldığı yıl (parantez içinde) yazılmalıdır.
Franke, R. (1984). Theoretical Drug Design Methods, Elsevier, Amsterdam, p.130.
v. Kitap Bölümü için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, bölümün başlığı, editör/editörlerin soyadı, adının baş harfleri, (Ed./Eds.) ibaresi, kitabın adı, varsa cilt no, kitabevi, yayınlandığı şehir, sayfa no, basıldığı yıl (parantez içinde) yazılmalıdır.
Weinberg, E.D. (1979). Antifungal Agents. In: M.E. Wolff and S.E. Smith (Eds.), Burger’s Medicinal Chemistry, (pp. 531-537). New York: John Wiley and Sons.
12. Bileşiklerin karakterizasyonu ayrı bir paragraf ile gösterilmeli ve yeni bileşiklerin saflıkları ve yapı aydınlatılmaları sağlanmalıdır.
66
Instruction for Authors
1. The Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University (J. Fac. Pharm. Ankara) is published three times (January-May-September) a year.
2. The Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University publishes articles in every field of Pharmaceutical Sciences. The manuscript to the journal should not be published previously as a whole or in part and not be submitted elsewhere. Manuscript should be written in Turkish or English The experiments used have to be adhered to the Declaration of Helsinki for humans and European Community Guidlines for animals.
3. All manuscripts will be submitted to a review process by the editors and by qualified at least 2 outside reviewers.
4. Manuscripts are published in order of final acceptance after review and revision. 5. If a manuscript returned to the authors for revision is not received back to the editor within 3
months it will be treated as a new article. When the article is published, the by authors are considered to transfer all rights of the manuscript to the Publisher.
6. Manuscript will be controlled using plagiarism checker. 7. Manuscripts with the following charactheristics are accepted:
a) Research article: Articles written in English or Turkish in scientific format presenting original research. Articles should be printed on A4 size papers not exceeding 20 pages (including tables and figures)
b) Review: An updated comprehensive review of scientific works on a particular subject. Articles written in English or Turkish should be printed on A4 size papers not exceeding 25 pages (including tables and figures).
c) Rapid communication: Rapid announcement of the results of a continuing research written in English or Turkish, no longer than 5, A4 size pages.
Submission of Manuscripts
Online submission: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr
67
Preparation of Manuscript
1. Manuscripts should be typed on A4 size papers marked in 21 x 29,7 cm area. 2. All tables and figures should be inserted in the text, not exceeding text margins. 3. Manuscripts should be typed with 1.5 line spacing with a margin of 2,5 cm on left-hand and
right-hand sides, 3 cm on the top (5 cm on the first page) and bottom. Since articles will be loading online, authors are requested to submit their manuscripts as “Microsoft Word” file. Font should be “Times New Roman” with 11 pt font size.
4. Page numbers shouldn’t be placed on the pages. 5. Author names (first name with small letters, surname with capital letters, no qualification)
should be written allowing 3 line space from the title of the article. Having more than one author, the names should be separated with comma and 1 free space. By using number as superscripts, the institution and mailing address of authors must be indicate on the next line.
6. Title page of the manuscript should include title, authors’ names and full mailing addresses. Corresponding author should be indicated by an asteriks (*). His/Her marking address, a fax, telephone numbers and e-mail address should indicate at the bottom of the title page.
7. All tables and figures/images must be cited in the text consecutively. Every table must have a descriptive title at the top and should be numbered with Arabic numerals (Table 1., Table 2.) Please submit tables as editable text and not as images. Figures (chemical formulas, graphics, photographs, chromatographs, spectra etc) should also be numbered with Arabic numerals (Figure 1., Figure 2.,) Captions should be typed with 11 pt font size. Figures/Images (JPG) should be embedded in the Manuscript file.
8. An appropriate heading of tables and figures should be used for each and typed with 11 pt font size at the top of the table, at the bottom of the figure with one line space. If there is an explanation about the table, it should be written with 1 line space below and should be typed with 9 pt font size. Between text and figures/tables must be adequate space to distinquish each of them.
9. In each paragraph, indentation must be done (5 letter space). 10. International abbreviations should be used. In text ‘ml’ should be used for mililiter and ‘min’
should be used for minute to make harmonize for common abbreviation. 11. Manuscripts should be organise as follows: Title page, Abstract, Keywords, Introduction,
Material-Method, Results and Discussion, References. Each section must be separated with 2 line spaces. The section titles must be written with bold capital letters at 12 pt font size. No line spaces between section headings and text.
a) Title: It should be written in Turkish and English. Font size must be 14 pt as a bold. The title
must be appropriate to the text. b) Abstract: It should be written in Turkish and English no longer than 200 words, 10 pt, Italic.
Abstract should be written in a border. If manuscript is written in a foreign language, must include Turkish abstract.
c) Keywords: Up to 5 key words should be provided in alfabetic and italic at the end of the abstract.
d) Introduction: It should contain a clear statement of the aim and novelty of the study. e) Materials and methods: It should be described in sufficient detail to allow other works to
dublicate the study. If animals are used, authors must indicate that approvals of the relevant regulatory authorities or local ethical commitees were obtained and that appropriate regulatory or local ethical commitee approvals were obtained and that informed consent was documented.
f) Results and Discussion: The results must be clearly and concisely described with the help of appropriate illustrative material. The discussion should deal with the interpretation of the
68
results. g) Acknowledgements: If necessary, this section should be given at the end of the text, before
references. h) References: The style of references is that of the American Psychological Association
(APA). They should be numbered with Arabic numerals consecutevily in the order in which they first appear in the paper, for example: [1,2,…] Cited publications should be listed in numerical order at the end of the paper. If there is more than one author, all the names of the authors should be written. Examples are given below;
i) Article: Reference to a journal publication (journal names in full, not abbreviated)
Moncada, S., Palmer, R.M.J., Higgs, E.A. (1989). Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A pathway for the regulation of cell function and communication, Biochemistry and Pharmacology, 38, 1709 – 1715.
ii) Electronic Article:
Perneger, T. V. and Giner, F. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for adults who fail in convential drug treatments. British Medical Journal, 317. Retrieved August 12, 2005, from ttp://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7150/
iii) Web page:
Clinical Pharmacology Web site. (2001). Retrieved June 16, 2004, from http://cpip.gsm.com/
iv) Book:
Franke, R. (1984). Theoretical Drug Design Methods, Elsevier, Amsterdam, p.130.
v) Chapter in a book:
Weinberg, E.D. (1979). Antifungal Agents. In: M.E. Wolff and S.E. Smith (Eds.), Burger’s Medicinal Chemistry, (pp. 531-537). New York: John Wiley and Sons.
12. The characterization of compounds should be presented in a seperate paragraph and for all new compounds, evidence to confirm both identity and purity have to be provided.
ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ
YAYIN SAHİBİNİN ADI : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜR ADI : Prof. Dr. İlkay YILDIZ
YAYIN İDARE MERKEZİ ADRESİ : Ankara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi,
Dekanlığı, 06100 Tandoğan/Ankara
YAYIN İDARİ MERKEZİ ADRESİ TEL : 0 (312) 213 54 62
0 (312) 203 30 69
YAYIN TÜRÜ : Bilimsel Periyodik Elektronik Dergi, Yılda 3 Sayı
Özgün Makaleler / Original Articles Sayfa / Page
Sıtkı Doğa ELÇİ - Metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve pulsed field jel elektroforez yöntemi ile tiplendirilmeleri - Typing of methicillin resistant Staphylococcus aureus strains by antibiotic susceptibilities and pulsed field gel electrophoresis method
1
Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK, Hilal Basak EROL - Antimicrobial efficacies of four multi-purpose contact lens care solutions - Çok amaçlı dört kontakt lens bakım solüsyonunun antimikrobiyal etkinlikleri
15
Emrah BİLGENER - Türkiye’de 2006-2011 yıllarında proton pompası inhibitörleri tüketiminin bütçeye etkisi - Budget effects of consumption of proton pump inhibitors in Turkey in years 2006-2011
23
Aysun HACISEVKI, Burcu BABA, Sebahattin ASLAN, Yesim OZKAN - Neopterin: A possible biomarker in gastrointestinal cancer - Neopterin: Gastrointestinal kanserde olası bir biyobelirteç
32
Derlemeler / Reviews
Serdar ÖZGÜÇ, Hüsniye KAYALAR, Ulvi ZEYBEK - Meme kanserinde etkili tıbbi bitkiler ve sekonder metabolitleri - Medicinal plants and their secondary metabolites effective against breast cancer
42
İÇİNDEKİLER / CONTENTS
ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Cilt / Vol : 42
Sayı / No : 2
Yıl / Year : 2018
eISSN : 2564-6524
JOURNAL OF FACULTY OF
PHARMACY
OF ANKARA UNIVERSITY