Profª. Anacássia Fonseca de Lima [email protected]
Profª. Anacássia Fonseca de [email protected]
Os animais venenosos são animais que possuem
veneno, mas não possuem mecanismo de inoculação,
provocando envenenamento passivo por contato
(taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão
(peixe baiacu).
Animais peçonhentos são aqueles que produzem
substância tóxica (veneno) e apresentam um aparelho
especializado para inoculação desta substância.
Possuem glândulas que se comunicam com dentes
ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno
passa ativamente.
Serpentes
Aranhas
Escorpiões
Lagartas
Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o
ofidismo é o principal deles, pela sua
freqüência e gravidade. Ocorre em todas as
regiões e estados brasileiros e é um importante
problema de saúde, quando não se institui a
soroterapia de forma precoce e adequada.
São cerca de 2.930 espécies de serpentes
estudadas no mundo.
Sendo 250 do Brasil, com 2 famílias de
serpentes peçonhentas com 70 espécies.
Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis.
Fam. Elapidae: Micrurus
Bothrops
(jararaca, jararacuçu, urutu,
cotiara, caiçaca)
Lachesis
(surucucu-pico-de-jaca)
Micrurus
(corais-verdadeiras).
Crotalus
(cascavel)
Serpentes Peçonhentas do Brasil
Distribuição Geográfica
Solenóglifa
Proteróglifa
OpistóglifaÁglifa
Ofídio Peçonhento e Não Peçonhento
Não Peçonhentas Não Peçonhentas
Coral - MicrurusBothrops, Lachesis, Crotalus
Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Áglifas: sem presas inoculadoras
de veneno.
Boa constrictor
(jibóia)
Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Áglifas: sem presas inoculadoras
de veneno
Eunectes murinus
(Sucuri)
Classificação das principais serpentes
causadores de acidentes ofídicos no Brasil
Tipo de presas Família Espécies Nome popular
Philodryas
olfersii
Cobra
verde
Opistóglifas Colubridae Philodryas
patagoniensis
Jararacussu
dourado
Clelia
plumbea
Muçurana
Proteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais
verdadeiras
Opistóglifas
Proteróglifas
Classificação das principais serpentes
causadores de acidentes ofídicos no Brasil
Tipo de
presas
Família Espécies Nome popular
Bothrops jararaca Jararaca
B. jararacussu Jararacussu
Solenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu
Crotalus durissus Cascavel
Lachesis muta Surucucu
Solenóglifas
Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As
diferenças não são válidas para as cobras corais
Diferenciação Família Viperidae Não venenosas
Formato da cabeça Triangular Arredondada
Fosseta lacrimal Presente Ausente
Olhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadas
Escamas da cabeça Presentes Ausentes
Presas inoculadoras Presentes Ausentes
Cauda Mais curta. Término abrupto.
Chocalho na cascavel
Mais longa e afilada nos
machos
Cauda de cascavel (Crotalus)
Observar o guiso, ou chocalho
Cauda de surucucu (Lachesis)
Aspecto eriçado na parte ventral
Cauda de jararaca (Bothrops)
Aspecto uniforme, liso ao tato
Fosseta loreal ou lacrimal
Identificação ofídio Peçonhento
Serpentes Peçonhentas no Brasil
Viperidae
Bothrops – jararaca
Lachesis – surucucu
Crotalus – cascavel
Elapidae
Micrurus - coral
Fosseta loreal ou lacrimal
Sim
Qual o gênero da cobra?
Crotalus - cascavel
A serpente é peçonhenta?
Peçonhenta ou não peçonhenta? Peçonhenta
Qual o gênero? Bothrops
Bothrops atrox
Peçonhenta ou não peçonhenta? Não peçonhenta
Cobra coral verdadeira
Coral Verdadeira
Falsa Coral
Coral verdadeira ou falsa?
As corais verdadeiras são causa rara de acidentes pois
os hábitos dessas serpentes não propiciam a ocorrência
de acidentes.
As surucucus são serpentes que habitam matas fechadas
sendo portanto encontradas principalmente na
Amazônia e, mais raramente, na Mata Atlântica.
As jararacas respondem por quase 90% dos
acidentes ofídicos registrados, sendo encontradas em
todo o país.
Já as cascavéis preferem ambientes secos e abertos, não
sendo comuns nas áreas onde as surucucus
predominam.
AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da ação
citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver lise das
paredes vasculares.
Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local da
mordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro),
equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), que
pode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimas
proteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substâncias
vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nos
envenenamentos graves, podem levar à morte.
AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram na
circulação sanguínea, ativam o fibrinogênio e consequentemente a cascata de
coagulação, com isso há deposição de microcoágulos principalmente nos pulmões.
Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem que
necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos
sanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.
AÇÃO NEUROTÓXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS,
clinicamente há ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visão
dupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos por
MICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgia
generalizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivação
abundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é a
causa de óbito nos pacientes deste grupo.
AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das células
vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinar
sangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, para
insuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. As
alterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeiras
horas, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.
Bothrops
Proteolítico
Coagulante
Hemorrágico
Lachesis
Proteolítico
Coagulante
Hemorrágico
Neurotóxico
Micrurus
Neurotóxico
Crotalus
Neurotóxico
Miotóxico
Coagulante
É o nome comumdos répteis escamados pertencentes aogênero Bothrops da família Viperidae.São serpentes peçonhentas,encontradas nas Américas Central edo Sul, sendo importantes causadorasde acidentes com altas taxasde morbidade e mortalidade. Asdiferentes espécies apresentam grandevariabilidade, principalmente nospadrões de coloração e tamanho, açãoda peçonha, dentre outrascaracterísticas. Atualmente 32 espéciessão reconhecidas, mas é consensodentre os pesquisadores quea taxonomia e sistemática deste grupoestá mal resolvida, de modo que novasespécies têm sido descritas.
Proteolítico
Coagulante
Hemorrágico
Dor
Edema
Eritema
Calor
Bolhas
Abscessos
Necrose
Incoagulabilidade sanguínea
Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
Sangramentos no local da picada
Sangramentos sistêmicos
(gengivorragia, epistaxes, hematêmese,
hemoptise, hematúria, metrorragia,
equimoses e etc.)
Sangramentos no local da picada
Sangramentos sistêmicos
(gengivorragia, epistaxes,
hematêmese, hemoptise, hematúria,
metrorragia, equimoses e etc.)
Ações do veneno Bothrops
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos. O gênero Bothrops
Proteolítica
ou
citotóxica
Ação direta nos tecidos mionecrose, liponecrose, lise das paredes
vasculares edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.
Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,
equimoses, necrose; infecção secundária
Coagulante
Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e
da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e
microtrombos na rede capilar manifestações hemorrágicas:
gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....
Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade
Hemorrágica ou
Vasculotóxica
Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as
manifestações hemorrágicas
Outras Lesão renal. Choque...
Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a
tonalidade equimótica no dorso do pé. Bothrops
Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto
sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)
Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no
local da picada. Ação proteolítica ou citotóxica
As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno.
Notar a mão edemaciada
Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da
picada de natureza proteolítica.
Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da
inoculação do veneno
Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o
sangramento no local da inoculação do veneno
Evolução da lesão local em um caso de acidente por
Bothrops
Ação proteolítica ou citotóxica de acidente ofídico
Serpentes de grande porte, como onome indígena representa surucucugrande serpente.
Apresentam cabeça triangular,fosseta loreal e cauda com escamasarrepiadas e presa inoculadora deveneno. Com duas subespécies, é amaior serpente peçonhenta dasAméricas.
São poucos os relatos de acidenteonde o animal causador foi trazidopara identificação. Existemsemelhanças nos quadros clínicosentre os acidentes laquético ebotrópico, com possibilidade deconfusão diagnóstica entre eles.
Lachesis muta rhombeata
Proteolítico
Coagulante
Hemorrágico
Neurotóxico
Dor
Edema
Eritema
Calor
Bolhas
Abscessos
Necrose
Incoagulabilidade sanguínea
Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
Sangramentos no local da picada
Sangramentos sistêmicos
(gengivorragia, epistaxes,
hematêmese, hemoptise, hematúria,
metrorragia, equimoses e etc.)
Sangramentos no local da picada
Sangramentos sistêmicos
(gengivorragia, epistaxes,
hematêmese, hemoptise, hematúria,
metrorragia, equimoses e etc.)
Cólica abdominal,
Vômitos
Diarréia,
Bradicardia
Hipotensão
Estimulo do nervo
vago
Ações do veneno Lachesis
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos. O gênero Lachesis
As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao
Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e
diarréia
Lachesis
muta
A cascavel é uma serpente inconfundível pelapresença do chocalho ou gizo na extremidadeda cauda, coloração geral é olivácea.
Habita campos abertos de cerrados, áreaspedregosas, secas e quentes.
O número de segmentos que compõe ochocalho determina o número de trocas depeles realizadas.
Cada vez que o animal muda de pele, o queocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescentaum novo anel no chocalho.
Alimenta-se de roedores e pequenas aves emgeral.
Mialgia generalizada
Colúria (avermelhada a escura)
Oligúria / anúria (IRA)
Incoagulabilidade sanguínea
Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
Sangramentos no local da picada
Sangramentos sistêmicos
(gengivorragia, epistaxes,
hematêmese, hemoptise, hematúria,
metrorragia, equimoses e etc.)
Neurotóxico
Miotóxico
Coagulante
Parestesia local
fácies miastênica
Ação pré-sinaptica inibe
a liberaçãoda Ach.
Bloqueio neuromuscular
Ação do veneno Crotalus
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos. O gênero Crotalus
Miotóxica
Rabdomiólise liberação de mioglobina e enzimas
musculares. Dores musculares generalizadas, urina
escura, discreto edema no local da picada,
mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda
Neurotóxica
Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a
liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose
palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações
musculares, face neurotóxica
Coagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais
graves
Outras hepatotóxica; nefrotóxica
Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico.
Mioglobinúria
Este grupo é formado pelas coraisverdadeiras. É importante lembrarque as corais não possuem fossetaloreal.
Em virtude de apresentarem dentespequenos e fixos, seus inoculadoresde veneno, e habitarem,preferencialmente, buracos, osacidentes são raros, porém maisgraves do que os causados pelosdemais ofídios, devido a suapotencial evolução para o bloqueioneuromuscular, paralisiarespiratória e óbito.
A prevalência de acidentes porMicrurus é baixíssima,representando menos de 0,5% dototal de acidentes ofídicos.
Neurotóxico
Parestesia local
Fácies miastênica
Ação pré e pós-sinaptica inibe
a liberaçãoda e fixação da Ach.
Bloqueio neuromuscular
Ação do veneno Micrurus
Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais
ações do veneno elapídico
O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico
Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)
Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )
Paciente com facies neurotóxico típico
O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da
picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.
Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficiência
respiratória aguda
Acidente por coral; facies neurotóxico. Micrurus frontalis com
a sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos
Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos
Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação
Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de
tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina
Tempo de coagulação
Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria
Uréia e creatinina.
Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA
CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas
Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops
ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
soro anti-botrópico (MS)
Manifestações Leves Moderados Graves
Dor, edema e
equimose no local
Ausentes ou
discretas
Evidentes Intensas
Hemorragia grave
choque ou anúria
Ausentes Ausentes Presentes
Tempo de
coagulação
Normal ou
aumentado
Normal ou
aumentado
Em geral
alterado
Soroterapia número
de ampolas EV
2 a 4 4 a 8 12
Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
soro anti-laquético
Manifestações Moderados Graves
Dor, edema e equimose no
local
Evidentes Intensas
Nercrose local
Hemorragia grave
choque ou anúria
Presente Intensa
Choque
hipovolêmico
Tempo de coagulação Normal ou
aumentado
Em geral
alterado
Soroterapia número de
ampolas EV
10 20
Acidente Leve
Acidente Moderado
Foto: Liliam Rodrigues
Acidente Grave
Acidente Grave
LeveSem dor e edema local
Parestesia local
Fácies miastênica
ausente ou discreta,
de aparecimento tardio
Mialgia ausente ou
discreta
TC normal
ou alterado
5 ampolas
ModeradaSem dor e edema local
Parestesia local
Fácies miastênica
discreta ou evidente
de instalação precoce
Mialgia discreta
Cólúria ausente
ou pouco evidente
TC normal
ou alterado
10 ampolas
GraveSem dor e edema local
Parestesia local
Fácies miastênica
Evidente
Mialgia
Fraqueza muscular
Colúria
Oligúria ou anúria
IRA
TC normal ou alterado
20 ampolas
Gravidade do acidente por Crotalus
(sinais/sintomas)
Acidente por cascavel
GraveSem dor e edema
Parestesia local
Fraqueza muscular progressiva
Dificuldade de deambular
Fácies miastênica
Dificuldade de deglutir
Insuficiência respiratória
de instalação precoce
10 ampolas
Gravidade do acidente por Micrurus
Foto:HVB-IB
Acidente por Coral verdadeira
Medidas gerais.
Conduta no atendimento fora do hospital
Remover a vítima do território da serpente.
Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqüilo possível
Imobilizar a área lesada em posição funcional e abaixo do coração
O ferimento deve ser limpo. Não colocar “remédios” populares
Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu
acompanhante. Foto digital se possível a uma distância segura
Transportar o paciente para o hospital o mais rápido possível
A questão da bandagem nas serpentes da família Elapidae
Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.
Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o
Instituto Butantan de São Paulo
Medidas não recomendadas em acidentes ofídicos
“Remédios” caseiros. “Ervas”.
Cortes. Multipunturas. Sucção oral
Sucção mecânica com aparelhos
Choque elétrico. Crioterapia
Não usar torniquetes
Nada de bebidas alcoólicas ou drogas .
Não manipular a serpente diretamente. Elas mantém o reflexo de
picar mesmo após a morte aparente
Folclore no “tratamento” do ofidismo
Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico
(SAO)
O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente
As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais
Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única
As doses são as mesmas em crianças ou adultos
Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,
pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com
muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36
%), além de não detectarem as reações
anafilactóides e poderem causar reações
no próprio teste.
O uso do soro-antiofídico (SAO)
O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de
antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),
do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.
O uso de SAO EV implica em:
Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão
Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)
Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro
Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,
broncodilatadores e soro fisiológico
O SAF pode ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e
ser feito mais lentamente EV.
O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis
SAB: Soro antibotrópico
SABL: Soro antibotrópico + antilaquético
SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico
SAC: Soro anticrotálico
SAL: Soro antilaquético
SAE: Soro antielapídico
O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da
gravidade (manual do MS)
Gênero da
serpente
Leve Moderado Grave SAO
indicado
SAO
alternativo
Bothrops 2 a 4
ampolas
4 a 8
ampolas
12
ampolas
Anti-
botrópico
SABL ou
SABC
Lachesis 10
ampolas
20
ampolas
Anti-
laquético
SABL
Crotalus 5
ampolas
10
ampolas
20
ampolas
Anti-
Crotálico
SABC
Micrurus 10
ampolas
Anti-
elapídico
Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais
Limpeza e assepsia do local da picada
Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.
Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.
Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar
e tratar se houver infecção secundária
Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente
Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios
Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo
Outras medidas conforme o caso
Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações
dos acidentes botrópicos
Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso
Infecção bacteriana secundária. Abscessos
Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos
Necrose no local. Necrose de extremidades
Choque Hemorragias
Insuficiência renal aguda
Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)
Medidas complementares para o acidente crotálico
Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda
Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol
Diuréticos de alça se houver oligúria
Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário
Monitorizar a função renal
Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA
Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
Medidas complementares para os acidentes elapídico e
laquético
As medidas complementares para o acidente laquético e suas
complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico
No acidente elapídico é fundamental manter o paciente
adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário
ventilação mecânica
O paciente deve ser transferido para um centro onde haja
possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária
O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do
veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o
cloridrato de edrofônio
Profilaxia dos acidentes ofídicos
Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos
Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidassimples que também diminuem os acidentes
Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes
Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros
Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas
Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenaralimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos
Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídiosmantém o equilíbrio
Uma cobra asiática desenvolveu o quepoderíamos chamar de "veneno terceirizado":no lugar de produzir sua própria peçonha, elaaproveita a existente nos sapos que devora e autiliza contra seus próprios inimigos quandonecessário.
O truque foi flagrado por pesquisadoresamericanos e japoneses que estudama Rhabdophis tigrinus, espécie comum em váriasilhas do Japão.