ANGUSTIAS Y ATAQUES DE PNICO|ANGUSTIAS Y ATAQUES DE
PNICOConvergencias, suplementaciones y divergenciasPublicado en la
revista de Asociacin Psicoanaltica Colombiana, Psicoanlisis (APC),
XX, (2), 21-49, 2008.Dr. Ismail YILDIZMD, MSc.,
Psicoanalista.Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana
(APC), Federacin Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de
International Psychoanalytical Association (IPA).MEDICENTRO. Calle
93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25
18Lapersona que desea una primera entrevista para un tratamiento
psicoanalticopuede concertar una cita llamando a mi secretaria
(Tels: 618 26 29/25 18) o escribindome un email
[email protected] terapiapsicoanaltica por Internet
(videoconferencia usando skype o messenger) es tambin posible. Para
ms informacin puede consular el link "PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA
ONLINE".Si el sistema de outlook de su PC no funciona para mandar
su email, puede utilizar el correo de "Para contactarme" del
Men.RESUMENSe describe la evolucin de las diferentes formas de
angustias de una paciente (P) con ataques de pnico durante siete
aos del proceso psicoanaltico. Se considera inicialmente a la P
como una organizacin fronteriza de la personalidad. Ella viva su
adolescencia alterada con predominio de la posicin
esquizoparanoide; padeca de narcisismo patolgico; sufra de
agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como consecuencias,
principalmente, de una insuficiente separacin-individuacin y de una
simbiosis patolgica con su madre primitiva.Sus angustias de
separacin, que inducan a veces ataques de pnico y somatizaciones,
se reactualizaron repetitivamente en transferencia y se elaboraron
durante los primeros aos. Esos y otros sntomas disminuyeron de
intensidad paulatinamente, y luego desaparecieron o dejaron de ser
una preocupacin.Con el propsito de buscar convergencias,
suplementaciones y divergencias en las teoras, se revisan las
conceptualizaciones construidas sobre las diferentes formas de
angustias. Las angustias de la P corresponden ms a las angustias
preedpicas que a las de las posiciones posteriores.Varias formas de
angustias se relacionan con revivencias traumticas o se producen
por anticiparlas y eventualmente para evitar estas vivencias
desbordantes. Efectivamente, la P no ha vivido solamente una
separacin traumtica de su madre cuando tena seis aos, sino se
infiere que ha padecido tambin traumas negativos y acumulativos.
Esas vivencias traumticas no le haban permitido la construccin de
un self suficientemente cohesivo ni una separacin-individuacin
suficiente que le permitieran elaborar su adolescencia. Entonces la
P viva en angustias permanentes que le precipitaban fcilmente en
ataques de pnico y somatizaciones ante las situaciones de separacin
de su madre primitiva-analista. Su angustia de separacin y sus
ataques de pnico eran tambin los factores de su angustia de muerte
y de insomnio.Palabras claves: angustias, ataque de pnico, angustia
de separacin, angustia de muerte, insomnio.ABSTRACTThe evolution of
the different forms of anxiety of a patient (P) with panic attacks
is described during seven years of the psychoanalytic process. The
P is considered initially like a borderline organization of the
personality. She was living her adolescence altered with
predominance of the schizoparanoid position; was suffering of
pathological narcissism, agoraphobia, panic attacks and
somatisations as consequences, mainly, of an insufficient
separation-individuation and a pathological symbiosis with her
primitive mother.Her anxieties of separation that was inducing,
sometimes, panic attacks and somatisations, were reedited
repetitively in transference and were elaborated during the first
years. Those and other symptoms diminished gradually of intensity,
and disappeared or they stopped being a preoccupation.In order to
look for convergences, supplementations and divergences in the
theories, are reviewed the conceptualisations constructed on the
different forms of anxiety. The anxieties of P correspond more to
the preoedipus anxieties that to those of the later
positions.Several forms of anxieties are related to reliving
traumatic experiences or they take place to anticipate them and to
possibly avoid these overflowing experiences. Indeed, the P has not
only lived one traumatic separation from her mother when she was
six years old, but it is inferred that she has also suffered
negative and cumulative traumas. Those traumatic experiences had
not allowed to the construction of a self sufficiently cohesive nor
a sufficient separation-individuation that could allow the
elaboration of her adolescence. Then the P was living in permanent
anxiety that was precipitating easily her panic attacks and
somatisations in the presence of the situations of separation of
her mother primitive-analyst. Her anxiety of separation and her
panic attacks were also the factors of her anxiety of death and
insomnia.Key words: anxieties, panic attack, anxiety of separation,
anxiety of death, insomnia.I. INTRODUCCINLas mltiples formas de
angustias hacen parte de los afectos ms dolorosos que vivencia el
ser humano. Vemos en las angustias tambin un motor esencial para el
proceso psicoanaltico.De otra parte, las teoras explicativas de
angustias de diferentes enfoques psicoanalticos son tambin
diferentes. Esas diferencias no son nicamente de orden terico, sino
tienen tambin consecuencias en la prctica psicoanaltica: determinan
las modalidades del pensar del analista, afectan su manera de
escuchar y comprender, y orientan los modos y los contenidos de sus
intervenciones (Yildiz, 2006a y 2006b).En el presente trabajo
describo brevemente las angustias y los ataques de pnico de una
paciente, y discuto algunas convergencias, suplementaciones y
divergencias de las teoras explicativas ms pertinentes. Incluyo
tambin algunas consideraciones personales.II. CASO CLNICOII.1.
EntrevistasLa paciente, que llamar con seudnimo de Esperanza o P,
me pide una cita de urgencia en diciembre de 2000. Cuenta que tiene
ataques de pnico desde hace ms de un ao pero su frecuencia aument
ltimamente, y tuvo una crisis espantosa esta maana. Estaba en
psicoanlisis (dos sesiones semanales durante un ao y una vez los
ltimos seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y
sali de vacaciones por tres meses al inicio de noviembre. Es por
esto que quiere cambiar de terapeuta y me pregunta si yo puedo
tratarla tambin durante las vacaciones. Justifica su peticin
diciendo que sus ataques de pnico ocurren con mayor frecuencia
durante los fines de semana y las vacaciones.Ante mi indagacin,
explica que sus ataques de pnico se manifiestan con angustias muy
intensas con sensacin de muerte inminente. Durante sus crisis ms
fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su espalda y la
parte posterior de su tronco, y siente que est a punto de
desmayarse y morirse. No pierde conocimiento, no obstante tiene que
sentarse o acostarse para no caerse. Teme tambin morir de ataque al
corazn, derrumbe cerebral o tener catalepsia. Consult con mdicos
que le dijeron que no tiene hipoglicemia ni la tensin arterial
baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y que lo que tiene es
de origen psicolgico. El neurlogo le prescribi un calmante (Lexotn)
pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicolgico
tiene que tratarse psicolgicamente y no con drogas. No reconoce
ningn factor desencadenante de sus ataques de pnico. Tiene tambin
una angustia anticipatoria constante de tener ataques. Adems tiene
varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos,
a estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avin y en buses
de transporte pblico.Esperanza tiene entonces 21 aos y estudia en
cuarto semestre de universidad (U) en un campo de las ciencias
sociales. Vive con su madre y una hermana menor. Considera que todo
su sufrimiento se debe a su padre, por haberla separado de su madre
cuando tena 6 aos, con peleas y pleitos. Dice estar nerviosa desde
entonces y nunca perdonar a su padre por haberla separado de su
madre. Ella y su hermana volvieron a vivir con su madre un ao
despus, tambin con pleitos. Dice que su padre, aunque sea tacao, le
paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un
conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera
ambivalentes (sic) sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa
de su madre y cree que fue uno de los factores para que ella no
volviera a casarse. Reconoce parcialmente la anormalidad de
acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormirse desde
hace muchos aos. Siempre temi acostarse sola en un cuarto. Tiene a
veces ataques de pnico aun acostada al lado de su madre, pero no le
cuenta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa. Adems, su
madre la llama loca cuando tienen disputas, y no quiere que ella
sepa de sus ataques de pnico.Esperanza, con cara y voz muy
angustiada, me pregunta qu es lo que tiene, si tiene una enfermedad
gentica incurable que provoque sus ataques de pnico. Le explico que
no es una enfermedad gentica ni incurable, pero que se necesita ms
investigacin, y le propongo una segunda entrevista.Esta primera
entrevista fue muy espontnea, pero en algunos momentos me sent
tensionado, como si no supiera cmo hacer una entrevista. Esperanza
explicaba muy poco sus cosas, responda con generalidades y
enseguida quedaba en silencio, y yo tena que preguntar para aclarar
y precisar sus relatos. Adems me qued con un malestar inexplicable
despus de la entrevista y sent como si hubiera realizado mi peor
entrevista. Llegu a comprender posteriormente (en la supervisin) mi
tensin durante la entrevista y mi malestar subsiguiente, como
resultados de mi captacin inconsciente de las angustias aterradoras
de la P.En la segunda entrevista, comenta que anoche estuvo muy
nerviosa en un matrimonio y no durmi sino tal vez una hora durante
toda la noche, por miedo a tener crisis de pnico con alguna
pesadilla. Al contrario de lo que relataba, ella me pareca
radiante, a pesar de trasnochar, comparada con su estado muy
ansioso durante la primera entrevista.Investigo ms activamente su
pasado y presente, incluyendo sus relaciones con sus terapeutas
anteriores. Naci de parto normal. No tom pecho porque no baj la
leche a su madre. Camin a los 11 meses, habl temprano y ley como a
los 3 aos. Desde siempre se senta nerviosa, pero aument despus de
la separacin de sus padres. Inicialmente la trat el psiclogo de la
escuela. Cuando tena 13 y 14 aos, un terapeuta hombre la trat por
su depresin y anorexia leve. Hace ao y medio empez otro tratamiento
con una terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es
psicoanalista y una amiga de la familia. Antes de su salida por sus
vacaciones, Esperanza manifest su desacuerdo y la posibilidad de
buscar otro terapeuta. Su analista acept que eventualmente lo
hiciera.Generalmente se senta nerviosa en el colegio y la U, y
actualmente teme mucho tener un ataque de pnico, o algo peor, en la
U. Ha podido estudiar y pasar los semestres, aunque sea con
dificultad, a pesar de su nerviosismo y sus angustias. Aade que
perdi dos semestres en la primera carrera, y le toc cambiar a la
que est estudiando por ser ms fcil. En la nueva carrera no ha
perdido hasta ahora ningn semestre, pero s algunas materias.Comenta
que su vida afectiva es catica y conflictiva. Tuvo novios siempre
con problemas emocionales, y piensa que tal vez sto se deba a sus
propias dificultades emocionales. Se separ mal de su ltimo novio
hace unos tres meses.Repite que tiene miedo a desmayarse y morir
con sus crisis de pnico, y que la hospitalicen. Me pregunta si no
est loca y si tiene una enfermedad biolgica incurable. Le explico
que no es una locura en el sentido de perder contacto con la
realidad, como tampoco una enfermedad biolgica incurable; es un
trastorno emocional importante, principalmente de origen
psicolgico.Despus de que acordamos de trabajar cuatro sesiones
semanales, comenta que sus padres no creen en sus necesidades de un
tratamiento psicolgico y consideran el psicoanlisis como uno de sus
caprichos, pero ella considera que necesita el tratamiento.Cuando
le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se angustia y
me pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de
tener ataques de pnico. Explica que durante los fines de semana
siente que no puede contar con nadie si tiene ataques, y llamaba a
su terapeuta anterior en casos de ataques. Adems, desde que su
terapeuta se fue de vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus
crisis. Yo acepto, con cierto desagrado, y le doy los datos de mi
buscapersonas.En esta segunda entrevista yo ya tena ms conciencia
de la gravedad de la situacin de la P y de mis preocupaciones por
las dificultades del tratamiento. Acept sus llamadas eventuales
como un parmetro ante sus ataques de pnico. Decid tambin llevar el
caso a una supervisin.II.1.1. Diagnstico hipotticoEsperanza
consulta por ataques de pnico aparentemente espontneos con sensacin
de muerte inminente, asociados a veces a sntomas de
despersonalizacin en forma de prdida de la sensibilidad de partes
de su cuerpo. Tiene tambin mltiples fobias e insomnio. Adems, tiene
hipocondra sobre su salud corporal y mental: consult mdicos para
averiguar cmo funcionan su cuerpo y su cerebro; teme tener una
enfermedad gentica incurable, morir de un derrame cerebral o de un
infarto al corazn, de tener catalepsia y estar enterrada viva, y
estar loca o enloquecerse.Con los sntomas descritos y basndome
tambin sobre mi contratransferencia (predominio de malestar y
preocupacin por ella y por el tratamiento), consider graves sus
perturbaciones emocionales y, pens en primer lugar en una
organizacin fronteriza de la personalidad segn los criterios de
Kernberg (1984). Consider a favor de este diagnstico presuntivo el
conjunto de los sntomas descriptivos de: ansiedad crnica, difusa y
flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis
polisintomtica; difusin de su identidad (disociacin de los objetos
en totalmente buenos (madre) y totalmente malos (padre)), y la
contradiccin de la relacin con la madre (que es buena para calmarse
acostndose cerca de ella, pero al mismo tiempo no confiable
emocionalmente porque no quiere que sepa de sus angustias). La
peticin de llamarme en casos de ataques de pnico refleja el uso de
mecanismos primitivos de defensa, la idealizacin primitiva, e
indica que no es capaz de hacer frente sola a sus angustias
abrumadoras (debilidad yoica).La P vena con la explicacin de su
terapeuta anterior: sus angustias y sntomas se deberan a la no
resolucin de su complejo edpico. Sin embargo yo pens en un
predominio de dficit y conflictos preedpicos. Consider el hecho de
acostarse en el mismo cuarto de su madre para poder dormirse como
evidencia de una insuficiente separacin-individuacin o de una
regresin al estado simbitico con la madre (Bleger, 1967; Mahler y
col., 1975). Parece tambin evidente que sus ataques de angustias,
sobre todo durante los fines de semana y las vacaciones, y su
exacerbacin reciente con las vacaciones de su terapeuta, la
consulta urgente conmigo con deseo de cambiar de terapeuta y su
querer tratarse durante las vacaciones, son manifestaciones de su
angustia de separacin (pnico) de su terapeuta-madre
primitiva.II.1.2. Analizabilidad e indicacin del
psicoanlisisConsider en favor de la analizabilidad de la P su gran
motivacin expresada para tratarse psicolgicamente, su edad joven,
haber estado ya en un tratamiento psicolgico al divn, el hecho de
que poda estudiar a pesar de sus angustias permanentes y cierto
grado de introspeccin manifestado en las entrevistas.Ante la
urgencia y la gravedad de la situacin de la P, pens en la
posibilidad de utilizar parmetros, como la aceptacin de llamadas
telefnicas en casos de ataques de pnico y el uso de algn
psicofrmaco como un tratamiento suplementario si fuese
indispensable.II.1.3. Pronstico inicialConsiderando que la P tiene
mltiples fobias, hipocondriasis, ataques de angustias con
despersonalizacin y angustia anticipatoria constante de tener
ataques de angustia, prev un tratamiento difcil y largo, similar a
los casos de organizaciones fronterizas de la personalidad. Prev
tambin metas teraputicas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un
nivel bajo a un nivel ms alto de la organizacin fronteriza de la
personalidad (Kernberg, 1984).II.2. Evolucin de la situacin
psicoanalticaDescrib y discut ampliamente en mi libro la evolucin
de la situacin psicoanaltica, los sentimientos, las emociones, las
pasiones y los sntomas de Esperanza durante los siete aos que dur
el tratamiento (Yildiz, 2008). Aqu considerar brevemente la
evolucin de sus angustias y ataques de pnico.Durante los cuatro
primeros meses, hubo incertidumbres para mantener el encuadre por
dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus padres, y
yo rebaj finalmente mis honorarios para mantener las 4 sesiones
semanales.Despus de las primeras semanas de tratamiento,
disminuyeron la frecuencia e intensidad de sus ataques de pnico,
pero aparecieron somatizaciones como polaquiuria con angustia y
disnea en la U, y ms tarde ahogos tragando comidas. Consideramos
con mi supervisor esas somatizaciones como una fijacin de sus
angustias difusas sobre algunos rganos y sus funciones, y tambin
como una llamada de ayuda a sus padres para que paguen la terapia y
para que yo no la abandone. Volvi a comer mejor despus de llegar a
un acuerdo econmico para la continuacin de la terapia, pero se
empeor hasta poner en peligro su nutricin durante la separacin de
las vacaciones de fin de ao. Su temor a ahogarse comiendo predomin
peridicamente durante varios aos, y no volvi mencionar ltimos dos
aos de anlisis.Sus angustias de separacin de los fines de semana se
intensificaron despus de dos meses de tratamiento y me llam varias
veces por muy intensos ataques de pnico, calmndose generalmente con
la conversacin. Esperanza reaccion fuertemente al anuncio de mis
vacaciones de mitad de 2001, y ante sus angustias intensas durante
esa separacin le indiqu que tomara Lexotn. Desde entonces, tom
Lexotn cuando aumentaban la intensidad de sus angustias o ante
situaciones que imaginaba que le aumentaran.Despus de esta primera
separacin por mis vacaciones, la P reaccion con ms silencios en las
sesiones, queriendo abandonar la terapia. Revivi de cierta manera
sus iras, rabias, resentimientos, tristezas y agonas de otras
separaciones traumticas, llorando muchas veces en las sesiones. De
hecho, ella haba sido separada violentamente de su madre cuando
tena 6 aos, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida
que esa separacin era la causante de sus sufrimientos desde
entonces y culpaba de sto a su padre. Consider como progreso el
hecho de que la P pudiera sentir y expresar sus emociones en
transferencia (rabia, resentimiento, etc.), sin terror a la
retaliacin.Durante todo este tiempo, la transferencia predominante
fue preedpica (idealizacin primitiva, simbiosis y angustia de
separacin) y mi contratransferencia fue de preocupacin por sus
sntomas amenazantes y por la posibilidad que interrumpiera el
tratamiento.Durante la separacin de fin de 2001, me llam dos veces
por ataques fuertes de pnico y soport agonas y dificultades en
comer, por terror a asfixiarse tragando y morirse. Tuvo gastritis y
lcera duodenal, y perdi mucho peso. Se mejor progresivamente de
esos sntomas en los siguientes meses, disminuyendo tambin la
intensidad de mi contratransferencia desde entonces.Esperanza pas
mejor la separacin por mis vacaciones de mitad y fin de 2002. No
obstante, volvi a reaccionar ms fuerte a la separacin de mitad de
2003 y se hospitaliz tres das en el servicio de neurologa por
jaquecas y vmitos persistentes. Un mes antes de esta separacin, las
relaciones con su padre se haban empeorado y senta que l nunca
volvera hablarle de nuevo. Adems, haba fracasado en mantener un
trabajo debido a sus angustias. Consider que esas nuevas tensiones
se juntaron con la angustia de separacin de la terapia, desbordaron
sus capacidades para elaborar esas emociones y provocaron las
somatizaciones citadas.Otra rea de preocupacin y de angustias
intensas y frecuentes de Esperanza era el temor a no pasar sus
semestres en la U. Ya haba perdido dos semestres en su primera
carrera, y vena pasndolos con dificultad en su nueva carrera y con
deuda de una u otra materia en cada semestre. Adems, senta que
estudiaba por obligacin con sus padres y pensaba que su carrera no
servir a nada. Pens abandonar varias veces sus estudios en los
momentos de mayor angustia. Se consideraba como no inteligente de
nacimiento y no tena esperanzas de mejorar en sus estudios. Por
primera vez pas directamente el primer semestre de 2002 y lo logr
tambin en el segundo semestre. Empez el ao de 2003 con nimo de
estudiar mejor y pensando que, tal vez, su carrera poda servirle
para realizarse en su vida, y al final del semestre tuvo el mejor
promedio de su facultad. Con esas mejoras rompi el crculo vicioso
en sus estudios y gan mayor confianza en sus capacidades.Las
relaciones objetales internas y externas predominantes eran
inicialmente de objetos no diferenciados (simbiticos) o de objetos
parciales: objetos totalmente malos y persecutorios proyectados
principalmente sobre su padre, y objetos simbiticos, totalmente
buenos y protectores proyectados principalmente sobre su madre, su
terapeuta anterior y sobre m. La vivencia de los objetos
persecutorios predominaba generalmente sobre la vivencia de objetos
protectores, en forma de demonio en su sueo, que la paralizaba,
temor a ser poseda por espritus malignos, y finalmente ataques de
pnico que amenazaban su vida mental y corporal. Los objetos buenos
eran vivenciados de manera ms primitiva (simbitica), con necesidad
de cercana del cuerpo de su madre para poder tranquilizarse y
dormirse, o necesidad de comunicarse conmigo durante los fines de
semana y vacaciones. La angustia de separacin del objeto simbitico
se manifestaba con agorafobia, claustrofobia, insomnio y ataques de
pnico. En general, la necesidad del objeto protector no era
reconocida (renegada) y rechazada (como su rechazo a la terapia), y
senta gran vergenza en su parte ms madura por esta dependencia. La
P contaba tambin con la parte protectora de su padre, aunque no lo
reconociera, porque se alter mucho con los empeoramientos de sus
relaciones. Tambin empez a descubrir progresivamente que tiene ms
terror a su madre que a su padre. Como consecuencia de la simbiosis
persistente, la insuficiente separacin-individuacin, y la no
integracin de objetos parciales y de partes de s misma disociadas,
Esperanza no tena suficiente constancia objetal, tena una identidad
difusa, sus emociones eran primitivas (violentas) con actitudes de
todo o nada con los objetos simbiticos y parciales.A semejanza de
sus relaciones objetales internas y externas, la transferencia fue
de idealizacin primitiva y de fusin inicialmente (transferencia
narcisista y simbitica). La intensidad de la identificacin
proyectiva de su terror sin nombre (desvalimiento psicolgico),
produjo en m una gran preocupacin por su salud mental y corporal
durante el primer ao de tratamiento. Al lado de la idealizacin
primitiva y de la fusin, emergieron en pocos meses rebelda, rechazo
y desprecio en la transferencia, que se manifestaron repetidamente
en forma de silencios prolongados, renegacin de la utilidad del
tratamiento y querer interrumpirlo.Con el progreso del proceso
psicoanaltico, se produjo cierto grado de acercamiento de partes
persecutorias (malas) y protectoras (buenas) de sus objetos y de su
self, que se reflej por la disminucin de sus terrores a sus padres
y en transferencia conmigo. En efecto, empez a contarme
progresivamente sus secretos, incluyendo sus vivencias abrumadoras
(traumticas) durante la separacin de su madre. Lo que mostr un
mayor grado de confianza en m y en ella para atreverse a volver a
revivir y elaborar as esas emociones traumticas.Despus del primer
ao de terapia, volvi a tener algunos ataques de pnico
(generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de
mis vacaciones), sin embargo, ya saba aguantar en general y tema
menos enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su
sensacin de ahogo comiendo era como si fuese a morir ya, aunque
ella se daba cuenta que poda seguir respirando. Desde el mes de
mayo de 2002, las dificultades de comida dejaron tambin de ser una
de sus preocupaciones principales.Durante mucho tiempo, tema estar
sola en la U y aun en su propia casa. En septiembre de 2002, empez
a mejorar de su agorafobia y claustrofobia.Esperanza haba tenido
colecho con su madre desde los siete hasta los doce aos y despus
dorma en el mismo cuarto, teniendo posibilidad de dormir en otro.
Al inicio, racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada
malo en dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis
interpretaciones repetitivas sobre el origen de sus angustias y
ataques de pnico como resultantes de la no separacin-individuacin
suficiente de su madre, ella comprendi, desde los primeros meses de
la terapia, la necesidad de separar su cama del cuarto de su madre.
Pens en la posibilidad de separacin desde entonces, empero se senta
incapaz inicialmente aun para intentarlo. Despus lo intent varias
veces, en tiempos diferentes, pero no pudo porque se despertaba con
angustia despus de pocas horas de sueo y a la noche siguiente volva
al cuarto de su madre. Finalmente, separ su cama del cuarto de la
madre en enero de 2003, y la mantuvo separada desde entonces. Como
otras seales de la disminucin de la intensidad de su simbiosis,
disminuyeron tambin la intensidad de sus angustias de separacin
durante los fines de semana y las vacaciones.Despus de los tres
primeros aos del proceso psicoanaltico, la disminucin de la
intensidad de simbiosis patolgica, el progreso del proceso de la
separacin-individuacin y cierto grado de integracin de sus objetos
parciales y de su self se reflejaron, entre otros, por la
adquisicin de una capacidad de relacionarse mejor con los otros.
Efectivamente, su relacin con su novio de entonces fue menos
angustiante, menos compulsiva, de mayor confianza, y con menos
terror a ser abandonada que con los anteriores. Hasta lleg a
sentirse bien y alegre por momentos en esta relacin, como nunca se
haba sentido antes en su vida. A pesar de temer mucho, se arriesg a
tener sus primeras relaciones sexuales con l.Durante el ao 2004,
Esperanza aguant las incertidumbres y angustias normales y
exageradas de graduacin, y empez a trabajar en seguida. Sus
angustias aumentaron, generalmente, con las responsabilidades de
los trabajos (que cambi 4 veces, durante los 3 aos siguientes) y,
fcilmente lleg a tener relaciones persecutorias con sus jefes y
colegas del trabajo. Sin embargo, poco a poco, aprendi de sus
experiencias y gan cada vez mayor confianza en sus capacidades. Al
mismo tiempo empez a valorar, progresivamente, mucho ms, las
sesiones psicoanalticas, dndose cuenta que le ayudaban a comprender
sus relaciones conflictivas en el trabajo y, eventualmente
mejorarlas. As que disminuyeron paulatinamente sus silencios en las
sesiones y acabaron por desaparecer. Poco a poco, mejor tambin sus
relaciones con sus padres y con sus colegas de trabajo.A partir del
inicio de 2006, su trabajo y su vida se transformaron muy
lentamente de ser un sufrimiento continuo y de aguante, a momentos
de disfrute y de realizacin. El inicio de estos momentos coincidi
con un noviazgo nuevo, ms sereno. Con este novio pudieron cultivar
ms la confianza mutua y decidieron vivir juntos, y desde mayo de
2007 estn viviendo juntos en otro pas. Esta decisin de separarse de
su madre y de m fue elaborada en anlisis, durante ms de un ao.
Antes de su decisin de irse de Colombia, habamos acordado que,
eventualmente, podamos seguir la terapia por Internet.
Efectivamente, as lo hicimos desde el mes de mayo hasta final de
2007. Durante su estancia en otro pas, despus de sus angustias de
viaje y de los grandes cambios de las primeras semanas, Esperanza
sigui mejorando mucho ms, entre otras dej de tomar ansioltico que
tomaba ocasionalmente, aprendi a tomar bus sola (en Colombia nunca
lo haba hecho, y se consideraba incapaz de ello para siempre),
quedarse en su residencia sola sin angustiarse sobremanera, hacer
compras sola, etc.Los meses antes de su viaje, Esperanza no
solamente se senta mejor, sino que tom conciencia de sus mejoras en
muchas reas. Asimismo, reconoci la importancia del tratamiento y me
agradeci por mi compromiso con ella. Fue en este momento que le ped
su autorizacin para publicar su caso en un libro. Esperanza acept
mi peticin, considerando que su mejora podra dar esperanza a otras
personas que sufren intensamente, como ella haba sufrido.Despus de
su viaje empezamos a trabajar ms para finalizar el tratamiento.
Efectivamente, lo hicimos de comn acuerdo en una sesin en mi
consultorio en enero de 2008 (Esperanza estaba de vacaciones en
Bogot).Puedo decir que la evolucin de Esperanza, hasta entonces,
fue mucho mejor que lo que yo haba pronosticado inicialmente.III.
DISCUSINIII.1. Diagnstico psicodinmicoAunque ciertas corrientes de
psiquiatra expliquen las angustias de un trastorno de pnico como de
origen puramente biolgico (Restrepo, 1994), nosotros buscamos
mecanismos psicodinmicos como ante cualquier tipo de angustia. No
obstante, la existencia de diferentes enfoques psicoanalticos hace
posible tambin explicaciones psicodinmicas diferentes de la misma
sintomatologa.Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una
neurosis mixta que incluye las neurosis actuales (neurosis de
angustia e hipocondra) y las psiconeurosis. Sus ataques de pnico
son muy similares a los ataques de angustia de neurosis de angustia
(Freud, 1895a, 1895b, 1898; Yildiz, 2006c). El trastorno de pnico
sera un ataque de angustia abrumadora que rebasa las capacidades
yoicas (proteccin antiestmulo) e inunda al yo, volvindose as una
angustia traumtica.Segn la escuela kleiniana, nuestra P viva la
mayor parte del tiempo en la posicin esquizoparanoide, cuya
exacerbacin explica sus angustias primitivas (psicticas) de
fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1987;
Steiner, 1987, 1991; Hinshelwood, 1989; Yildiz, 2007a). Los ataques
de pnico se produciran por la confusin de partes del self con el
objeto debido a la identificacin proyectiva patolgica. De hecho,
nuestra P sufra generalmente de angustias persecutorias, muchas
veces internas (hipocondriasis) y otras veces proyectadas hacia
afuera (fobias). No pareca sufrir generalmente de angustias
depresivas por haber daado sus objetos, penar por ello y
eventualmente tratar de reparar y recrearlos. Sus fobias se
explicaran por la proyeccin de objetos parciales persecutorios
(malos) internos en el mundo exterior.Los psicoanalistas
poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y Ogden (1989,
1991), para explicar las angustias y sntomas considerados aun ms
primitivos, propusieron (aparentemente independientemente de uno de
los otros) otra posicin que existira antes de la posicin
esquizoparanoide (antes de la discriminacin del objeto bueno y
malo, yo y no-yo). Segn Bleger y Garbarino, el remanente de ncleos
de indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es
responsable de la persistencia de la simbiosis o de la posicin
umbilical, respectivamente. Cuando se rompe esta simbiosis, la
invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo desorganiza ese
yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales
catastrficos, despersonalizacin, amenaza de locura y de
desintegracin. Segn Ogden, la angustia de la posicin
autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin
inminente de la cohesin del self y de la superficie sensorial. Los
ataques de pnico y la despersonalizacin de la P podran corresponder
a lo descrito por estos autores. Ms particularmente, las
sensaciones de despersonalizacin durante sus ataques de pnico
fuertes, el temor a no poder controlar su orina y el acostarse
cerca de su madre para poder dormir, pueden equipararse a las
angustias y a las defensas de la posicin autista-contigua. Sus
actitudes de estar cerca de su madre sin comunicarse ntimamente y
de venir a las sesiones con gran dedicacin, pero quedndose en
silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades
apremiantes de los objetos autistas (Tustin, 1987, 1991) y de
utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesin
precaria de su self (funcin sostenedora o contenedora de la terapia
y del terapeuta) (Bick, 1968; Kogan, 1988).Dentro de los
desarrollos de la psicologa del yo, las conceptualizaciones de
Mahler (1979a, 1979b Mahler y col., 1975) sobre la fase autista
normal, la fase de simbiosis normal, la fase de
separacin-individuacin y el logro de constancia objetal, explican
con otro enfoque el desarrollo biopsicosocial normal. Los defectos
de elaboraciones de estas etapas dan cuenta tambin de los estados
autistas, las angustias de separacin, las simbiosis patolgicas
(incluyendo la psicosis simbitica) y los estados fronterizos. En
Esperanza se observ, con toda evidencia, la insuficiente
separacin-individuacin y la simbiosis patolgica con su madre
primitiva y con los objetos en transferencia (con su terapeuta
anterior, conmigo, con sus novios, etc.).Haba considerado a mi P
como fronteriza despus de las entrevistas. Sin embargo persisten
imprecisiones y desacuerdos en el campo de la clnica del fronterizo
(Frosch, 1988), aunque la mayora lo considere, como Kernberg (1975)
y Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991), una estructura
psicopatolgica diferente de las psicosis esquizofrnicas y de las
neurosis clsicas. La coincidencia de mayora de los autores en que
los fronterizos no se psicotizan de manera permanente, a pesar de
sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana como en
un proceso teraputico, acenta la posibilidad de que constituyan una
sola estructura psicopatolgica predominante.Kernberg considera que
los fronterizos han logrado la diferenciacin de las
representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido
integrar las representaciones disociadas del self ni las
representaciones de los objetos parciales, que se manifiestan como
una difusin caracterstica de la identidad (Yildiz, 2007b). Mientras
que Paz y col. piensan que los fronterizos tienen principalmente
una falta de separacin-individuacin y partes simbiticas con el
objeto (partes psicticas). Podemos destacar esas explicaciones
contradictorias de los fronterizos como una divergencia entre esas
teoras. Considero que la P no solamente tiene la no integracin de
su self y sus objetos parciales, explicando la difusin de su
identidad (al inicio de su tratamiento me dijo que quera ser otra
persona), sino que tiene tambin partes simbiticas o no
diferenciadas con su madre primitiva.Esperanza tena tambin un
narcisismo patolgico, que ha manifestado por una gran
vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima y falta de
confianza en s misma. Al mismo tiempo, manifestaba una omnipotencia
de su self grandioso primitivo que induca la devaluacin y el
desprecio a otros (Kohut, 1969, 1971, 1977; 1984; Green, 1983;
Bleichmar, 1983; Lizarazo, 1990; Gonzlez, 1993, 2003).Hemos
constato que la P estaba viviendo su adolescencia alterada, viva en
la posicin esquizoparanoide predominante, padeca un narcisismo
patolgico, sufra enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques
de pnico y somatizaciones como consecuencias de una insuficiente
separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre
primitiva-analista, de manera similar a las descripciones y
conceptualizaciones convergentes y suplementarias de Bleger (1967),
Garbarino (1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).Quiero
aclarar que uso el concepto suplementario diferente de
complementario. El concepto complementario implica la totalidad, la
saturacin y el cien por ciento. Mientras que el de suplementacin
implica no saturacin, la incompletad y la abertura a ms
posibilidades de explicacin que amplan nuestra comprensin.III.2.
Analizabilidad e indicacin del psicoanlisisSe puede cuestionar la
analizabilidad e indicacin de psicoanlisis en nuestro caso
considerado inicialmente como una organizacin fronteriza de la
personalidad. No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los
fronterizos. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar
con un fronterizo. Kernberg (1984, 1991) propone un psicoanlisis
modificado, que llama psicoterapia expresiva, con utilizacin
eventual de parmetros, pero no excluye totalmente el psicoanlisis
como una indicacin heroica en casos menos graves. Paz y col. (1976,
1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo (1987a, 1987b, 1988, 1989) aceptan
la organizacin fronteriza como una organizacin psicolgica
particular, indicando el psicoanlisis en la mayora de los casos, y
en casos ms graves ven la necesidad de parmetros como la utilizacin
de psicofrmacos e intervenciones en el medio familiar. Mientras que
para los kleinianos no existe esta frontera y todas las personas
tienen partes psicticas que hay que tratar en psicoanlisis.Aunque
pens, desde el inicio, que era un caso difcil para el psicoanlisis,
en las primeras semanas me di cuenta que me haba equivocado en mi
estimacin de la capacidad de introspeccin de la P. Muchas veces la
alianza de trabajo no ha funcionado en el sentido de asociar
libremente, porque ella prefera quedarse callada. Ante sus
angustias intensas, acept que poda llamarme en casos de ataques de
pnico. Durante la primera separacin por mis vacaciones aconsej que
tomara un ansioltico. Tom Lexotn como un tratamiento suplementario
segn sus necesidades. Despus de tres aos de tratamiento, consider
que la P segua fronteriza, con narcisismo patolgico y partes
psicticas (simbiticas) predominantes, que dificultaban el proceso
psicoanaltico. Desde el inicio se aadi otro factor que dificult an
ms el proceso teraputico: el sabotaje del tratamiento por los
padres que amenazaron peridicamente con no pagar la terapia.Sin
embargo, despus de siete aos de tratamiento, por los resultados
alcanzados, podemos afirmar que fue una buena indicacin del
psicoanlisis.III.3. Diferentes formas de angustiasExistieron muchos
intentos de clasificar los afectos. Empero es probable que ellos
sean tambin, como las ideas, infinitos en sus diferentes
combinaciones y matices. Adems los afectos son ms difciles de
identificar, discriminar, describir y precisar con palabras
(Chiozza, 1998). La particularidad de los afectos de poder volverse
conscientes sin unirse a las palabras en lo preconsciente (Freud,
1923) explica la limitacin del lenguaje verbal para dar razn de
ellos.Aunque en psicoanlisis tengamos costumbre de usar el concepto
de angustia en singular, yo prefiero usarla en plural considerando
que existe en sus mltiples formas.En lo siguiente revisar
brevemente las teoras explicativas de Freud y de otros corrientes
postfreudianos sobre las diferentes formas de angustia. Esas teoras
convergentes, suplementarias y a veces divergentes pueden ayudarnos
a comprender mejor las angustias de Esperanza.Freud (Leccin XXV,
1916-17) diferenci las angustias en dos categoras segn los agentes
causales: denominangustia real (o miedo)cuando es una reaccin a la
percepcin o a la anticipacin de un peligro exterior (se producira
por los instintos de autoconservacin); yangustia neurticacuando el
peligro exterior no existe o es insuficiente para explicar la
angustia. Las angustias neurticas pueden manifestarse asociadas a
cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de
angustia en neurosis de angustia (o sus equivalentes como
temblores, vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.). Aunque Freud
adjudicara la angustia de la neurosis de angustia a no elaboracin
de las excitaciones sexuales actuales, es decir a la represin de la
libido, consideraba generalmente que la represin de cualquiera de
las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas) puede
transformarse en angustia neurticaPodemos resumir las otras tres
teoras de angustia de Freud segn sus tres teoras dualistas de
pulsiones. Segn su primera teora pulsional (Freud, 1905, 1915a), la
angustia se genera por la oposicin (conflicto) de pulsiones de
autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora
pulsional (Freud, 1914), por la lucha (conflicto) entre la libido
del yo y la libido objetal; y segn su tercera teora pulsional
(Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de
muerte.La vivencia delo siniestro (ominoso)es tambin una forma de
angustia que Freud (1919) describi. Lo siniestro amenaza la
integridad del sujeto: terror a la castracin, a la fragmentacin o a
la desintegracin del self corporal y mental, y horror a la muerte.
Lo siniestro se produce cuando se desvanecen los lmites entre la
fantasa y la realidad. Se puede decir que la vivencia de lo
siniestro es una forma de angustia confusional o psictica.Freud
propuso otra nueva teora de angustia en 1926, dividiendo todas las
angustias en dos categoras, segn sus efectos o consecuencias en el
sujeto: la angustia seal y la angustia traumtica. Laangustia sealse
origina ante un peligro (externo o interno) anticipado; entonces,
el yo hace frente fugando o luchando, postergando la satisfaccin o
renunciando conscientemente, o reprimiendo las pulsiones
peligrosas. Mientras que laangustia traumtica (o automtica)irrumpe
a travs de barreras antiestmulo y de la represin, y es
involuntaria, intolerable, indecible, e inunda y desorganiza al yo.
La angustia seal es producida por el yo para evitar la angustia
traumtica. La angustia traumtica sera una revivencia del desamparo
psquico (desvalimiento) de un nio de pecho. Y este desamparo
psquico sera anlogo al desamparo biolgico en el trauma de
nacimiento. El estado de desamparo psquico deja al beb impotente
frente a las demandas pulsionales primitivas, lo que genera una
desorganizacin del yo, que es todava incapaz de poner en operacin
defensas capaces de alejar esa angustia intolerable e
indecible.Despus del desarrollo de las instancias psquicas, el ello
persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y el yo tiene la
funcin de autoconservacin y se preocupa por la seguridad. El yo
utiliza las sensaciones de angustia como seales que indican
amenazas para su integridad. Mientras que la angustia traumtica se
produce automtica e involuntariamente, cuando el yo se vuelve
impotente, ante un peligro real o fantaseado. El yo vive entonces
pasivamente esta angustia porque pierde el control, se desorganiza,
pierde su integridad, siente un peligro inminente de muerte
fisiolgica y/o psicolgica, como una reactivacin de las vivencias de
desvalimientos psicolgicos anteriores. El estado afectivo se hace,
entonces, paralizante e inadecuado al presente (Freud, Leccin XXXII
de 1933, 1940).Nosotros podemos decir que el ataque de pnico es la
vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que puede inducir
gritos no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, estados
lipotmicos y aun desmayos con prdida de conciencia, como ha
ocurrido a veces en nuestra P.Freud (1926) consider tambin que cada
una de las edades del desarrollo psicosexual tiene adscrita cierta
condicin de angustia adecuada a ella. El peligro del desamparo
psquico corresponde a la poca de la carencia de madurez del yo
(angustia traumtica); el peligro de la prdida del objeto y de la
prdida de amor del objeto a la dependencia de otros en los primeros
aos infantiles (angustia de separacin y angustia de perder el amor
del objeto); el peligro de la castracin por el varn y la angustia
de ser abandonada por la nia a la fase flica (angustia de
castracin); y el miedo al supery (angustia de conciencia moral o
angustia social) al perodo de latencia. Sin embargo, todas estas
situaciones peligrosas y condiciones de la angustia pueden
subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en
pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo
simultneo. Esas afirmaciones de Freud indican la posibilidad de la
superposicin de vivencias de diferentes angustias.Freud consider,
en 1930, que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el
propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del
ello y las enfermedades orgnicas), el mundo exterior (la crueldad
de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos (el
supery como su representacin). Sostuvo que la angustia ante el
supery y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de
castracin.Brenner (1974), perteneciente al enfoque de psicologa del
yo, en su proposicin de una teora unificada de los afectos, reserva
el trmino angustia (ansiedad) para un afecto que la expectativa del
peligro despierta en el yo, que no estara presente como tal desde
el nacimiento. Prefiere denominar simplemente displacer, ocongoja
(distress), o afectos primarios, a la respuesta innata intensa a
las situaciones traumticas de la muy temprana infancia. Es una
consideracin ms similar a las de Freud (1926), y en total
contradiccin con las de Klein, que acepta la existencia de
angustias persecutorias desde el nacimiento.Segn Klein, durante los
primeros meses de vida se manifiesta laangustia persecutoriay los
meses siguientes predomina laangustia depresiva. Esos dos tipos de
angustia corresponden a dos posiciones propuestas tambin por la
autora: la posicin esquizoparanoide y la posicin depresiva (Klein,
1940, 1946, 1955, 1957).Klein considera laangustia de muertecomo
producto deangustias psicticas de desintegracin, y no como Freud la
conceptualizaba: resultante de la transformacin de angustia de
castracin edpica o castracin social. Ladespersonalizacinsera otra
manifestacin de la angustia de desintegracin.Segn Baranger y col.
(1988), la teora de la angustia de Klein, con sus dos variedades
fundamentales, la angustia paranoide y la angustia depresiva -a las
cuales agregan lasangustias confusionalesy las angustias de
desintegracin-, hace de la angustia una de las vicisitudes de la
relacin de objeto. Consideran que todas las formas psicopatolgicas
tienen como finalidad comn de evitar que se presente la forma
extrema de angustia, la angustia traumtica, y caracterizan a esta
forma de angustia como el trauma puro, sin sentido, totalmente
desestructurante. Piensan tambin que los sujetos del trauma puro
son los que padecen neurosis actuales, pero que lo actual de la
neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal), sino el muro
impenetrable que se opone en el sujeto a la historizacin de algunos
sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de pnico
de la P como revivencias de traumas puros, que necesitan ser
recordados, pensados, construidos y elaborados.Bion describe el
terror sin nombre como el tipo de angustia que puede tener un beb
que ha proyectado su miedo a morir en su madre y sta, en lugar de
metabolizar este temor con su funcin dereveriedevolvindoselo
mitigado, despoja al sentimiento del nio de su significado
especfico y le devuelve un terror sin nombre, que es mucho ms grave
que el miedo a morir que antes senta el beb (Grinberg y col.,
1991). La experiencia emocional llamada pnico psictico (Bion, 1967)
puede ser concebida como el fracaso de una parte de la mente para
actuar como continente de emociones muy violentas que no pueden ser
toleradas.Segn Winnicott (1949, 1952, 1960; Abadi, 1996) existen
tres tipos de angustia primitivo que resultan del fracaso de
holding (sostenimiento) materno: 1. La no integracin, que se
trasforma en un sentimiento de desintegracin; 2. La falta de
relacin entre la psique y el soma, que se transforma en un
sentimiento de despersonalizacin; y finalmente, 3. El sentimiento
de que el centro de gravedad de lo consciente se desplaza desde el
ncleo a la cscara que lo envuelve, desde el individuo a la tcnica
de cuidado, generando un falso self.Cuando el holding (estable,
seguro y confiable) fracasa, la continuidad existencial se
interrumpe y el infante vive amenazado por lasangustias primitivas.
Esta experiencia con las angustias primitivas deja una marca
traumtica en el psiquismo. La organizacin de defensas tempranas de
emergencia genera una escisin del self con el fin de mantener
sitiado el trauma, que queda as inscrito en el inconsciente, sin
acceso al recuerdo ni a la palabra, pero con la potencialidad de
reactualizarse posteriormente.Winnicott llamangustia inconcebible
(o agonas primitivas)a aquellas ansiedades muy primitivas a las que
se halla expuesto el beb en la etapa de dependencia absoluta, en
ausencia del holding. stas forman la matriz de las angustias
psicticas. Las clasific segn varias modalidades de vivencia
subjetiva: fragmentarse, desintegrarse, caer interminablemente, no
tener relacin con el cuerpo, confusin, no tener orientacin en el
espacio. Consider tambin que eltemor al derrumbees un fenmeno
universal y es el temor a la falla en la organizacin de las
defensas que mantiene unida la integracin yoica. El paciente en
regresin pasara por un perodo de desintegracin reviviendo las
angustias primitivas (Winnicott, 1954, 1955).La corriente de
psicologa existencialista considera que la angustia es inherente a
la condicin humana (angustia existencial) (Arango Jaramillo, 1963).
La angustia surge por la amenaza a un valor que el individuo
considera esencial para su existencia, como su personalidad y su
libertad; es la experiencia de la amenaza de un inminente no ser.
La angustia de la disolucin del s mismo no es algo que les sucede
slo a los neurticos sino que tambin se refiere a la naturaleza
normal de la angustia. La angustia apunta al centro mismo de la
autoestima, al sentido del valor del s mismo.Dentro de los
culturalistas, Horney considera que el agente de la gnesis de las
angustias y la neurosis no es el complejo de Edipo, ni el impulso
de placer, sino todas las influencias adversas que hacen al nio
sentirse desamparado e indefenso y lo llevan a concebir el mundo
como algo amenazador. Lo fundamental de la angustia y de la
neurosis no reside en los impulsos erticos en s sino en los
impulsos hostiles (conscientes e inconscientes) vinculados a ellos
(Mandolini, 1992, Roudinesco y col., 1997).Segn la autora, la
angustia bsica se genera por un medio ambiente que no da
seguridades afectivas y despierta la hostilidad bsica y su
represin. El nio reprime su hostilidad (que produce angustia) por
temor de perder a la persona necesitada y/o a su amor, y por temor
a ser un nio malo. La angustia bsica produce aislamiento emocional,
destruye la autoconfianza, genera conflicto entre el deseo de
confiar en los dems y la desconfianza adquirida, y, por ltimo,
constrie a la persona a dedicar casi toda su energa para recuperar
la seguridad perdida.Para los lacanianos la angustia es
principalmente de orden imaginario, es decir narcisista. (Dor,
1985a, 1985b; Golse, 1987, Roudinesco y col., 1997).Lacan describi
una fase de espejo en el desarrollo del infante, al final de la
cual conquistara su identidad y superara la fantasa del cuerpo
fragmentado y la vivencia de dispersin angustiosa. En su opinin,
las psicosis infantiles pueden concebirse como un fracaso de esta
experiencia clnica del estadio del espejo, y pueden aparecer esas
angustias primitivas en ciertas experiencias de despersonalizacin
(Lacan, 1966a, 1966b).Lacan considera que la castracin (simblica)
es la separacin del nio (o de la nia) de la madre por el padre.
Esta separacin es un sacrificio que hay que pagar para convertirse
en un sujeto con acceso al orden simblico y a la cultura (La ley
del Padre, el Otro). Si no se realiza esta castracin simblica se
produce una forclusin del Nombre-del-Padre, la ausencia de la
metfora paterna, y el nio se queda en la fusin con la madre, en lo
imaginario y la psicosis. Dentro de esas consideraciones, la
angustia se genera por temor a asumir la castracin simblica, a no
ser ya el falo de la madre (ser el deseo nico de la madre). Hay que
precisar que el falo no es el pene sino es lo que completara al
otro (madre) en lo imaginario del infante. El falo no existe en la
realidad. Es un atributo paterno imaginario y significante primero
de toda la cadena de los significantes inconscientes y conscientes.
Querer ser el falo del otro es tener la ilusin de colmar todas las
necesidades, deseos, demandas o faltas de otra persona. La angustia
surgira por darse cuenta de la falta y del vaco que no se puede
colmar (ni en el otro ni en uno mismo).Hay que enfatizar que los
lacanianos diferencian totalmente el deseo (el deseo de ser el falo
del otro) de las necesidades fisiolgicas y materiales. Sabemos que
existen tambin angustias ante los factores que pueden lesionar el
cuerpo o peligrar la autoconservacin, aparte de las angustias de no
realizacin de los deseos lacanianos.Inspirado por lacanismo,
Bleichmar (1983) diferencia los objetos de la satisfaccin de la
pulsin de los objetos de la actividad narcisista. Los objetos de la
pulsin satisfacen la zona ergena mientras que los objetos de la
actividad narcisista exaltan el yo. Considera, con razn, que muchas
veces el narcisismo adquiere prioridad sobre la satisfaccin
biolgica. En el narcisismo todo est en el orden de la significacin,
en la mirada del que puede otorgar reconocimiento con su admiracin.
Las angustias narcisistas surgen cuando entran en peligro las
aspiraciones narcisistas. Considera que parte importante de la
llamada angustia existencial se revela como de naturaleza
narcisista. El deseo insaciable de ser un yo ideal nico produce un
sujeto que no encuentra paz al no poder mantener la admiracin
incondicional del otro o del supery. En casos de mayor
susceptibilidad narcisista, las menores objeciones por parte del
otro despiertan la angustia seal para evitar caer en la situacin
traumtica narcisista de impotencia y desvalimiento.Kohut (1977)
describi dos tipos de angustia: una, propia de la persona cuyo self
est intacto y que se experimenta como una respuesta al peligro
especfico (amenazas de prdida de objeto, prdida del amor del
objeto, culpabilidad y castracin ante la desaprobacin superyoica);
y otra, que comprende las ansiedades experimentadas por quien se
est dando cuenta de que su self est comenzando a
desintegrarse.Kohut considera que la angustia ms profunda no es la
de castracin sino la de desintegracin y que la primera surge cuando
la segunda no ha sido suficientemente neutralizada por la actitud
emptica de los objetos del self de la infancia. La ansiedad
arrolladora durante la cual se experimenta el terror al
aniquilamiento no se debe al miedo a los impulsos sino que se debe
a la percepcin anticipatoria de la ruptura del self. La angustia
como resultado de la amenaza a la cohesin del self se origina en
los defectos y debilidades estructurales del self, en las
circunstancias donde se experimenta a s mismo como aislado o
carente de los aportes del objeto del self.Los estados de
fragmentacin del self en los casos de trastornos narcisistas de la
personalidad pueden ocurrir bsicamente en tres niveles. Primero,
bajo la forma de una depresin vaca, muchas veces sin llanto, con
afectividad plana, sin aparente culpabilidad, sin ansiedades de
superacin y sin deseos reparativos. Segundo, es el de laangustia
desintegrativa, caracterizada por un estado de ansiedad constante,
temor culposo y pnico, disociaciones y sensaciones de fin del
mundo, seguido por mal funcionamiento mental (prdida de memoria,
deficiencias en los juicios de realidad, disminucin en la capacidad
de la funcin sinttica). Tercero, es lahipocondraque refleja un self
que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Si un paciente
se encuentra en medio de una reaccin aguda de fragmentacin puede
sentir sensaciones corporales inusuales (regresiones a niveles
prepsicolgicos o somatizaciones) como los sntomas de
despersonalizacin, dificultad en regular la temperatura corporal,
otros sntomas psicofisiolgicos como vmito, diarrea, sudacin,
temblor, afona, balbuceo, decaimiento, desmoronamiento, desmayo,
etc. (Gonzlez, 1993).Como acabamos de ver, varias formas de
angustias se relacionan con revivencias traumticas o se producen
por anticiparlas y eventualmente para evitar estas vivencias
desbordantes.Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su
sufrimiento se debe a la separacin de su madre, cuando tena seis
aos. Pienso que la separacin con peleas y pleitos deba ser
traumtica para ella. El hecho de separarse de su madre e ir con el
padre deba ser tambin como una realizacin de su fantasa edpica
incestuosa, y deba producir una culpa intensa. Si esta realizacin
del deseo edpico no fue traumtica en sus momentos, pudo volverse
traumtica con retroactividad por el proceso de reinterpretacin y
resignificacin del pasado. Lo que puede explicar el aumento de sus
angustias y produccin de sntomas durante su adolescencia, cuando
intentaba repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con
uno de sus profesores.Tomando en cuenta el discurso de la P, se
puede inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar una
seguridad emocional a su infante durante sus primeros aos, aun
antes de la separacin, para una estructuracin psicolgica
suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron
pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o
dficit) y los excesos de las funciones maternas, para que ella
pudiera desarrollar un self con suficiente cohesin.Las relaciones
actuales y construidas de la P con sus padres sugieren la
existencia de traumas positivos (separacin forzada, madre
intrusiva), negativos (por carencia emptica) y acumulativos. Adems,
los padres seguan ejerciendo todava efectos traumticos durante los
tiempos del tratamiento, no nicamente por falta de empata con sus
sufrimientos, sino creando nuevas angustias con amenazas de no
pagar los estudios si perda un semestre, y de no pagar su
tratamiento si no les haca caso a sus demandas
irracionales.Basndonos sobre los estudios del desarrollo
psicosexual y narcisista, podemos concluir que, aunque la criatura
humana nace con ciertas capacidades innatas (autonoma primaria),
necesita de un ambiente facilitador para su desarrollo ulterior.
Adems, adquiere funciones, valores, smbolos e identidades por
aprendizaje en sus relaciones interpersonales permanentes con su
medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si el medio no
facilita continuadamente el desarrollo de la preprogramacin, se
producen acumulaciones de traumas negativos por carencia, que daan
aun las reas de autonoma primaria, impiden el aprendizaje de otras
funciones psicolgicas y la creatividad propia para hacer frente a
los estmulos externos e internos. As se crea una vulnerabilidad
mayor a vivir traumticamente las nuevas situaciones frustrantes.
Cuando el medio ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a
revivir el desamparo o desvalimiento psicolgico, el yo se
desorganiza, pierde el control y vive pasivamente la angustia
traumtica. Una vez que se memoriza la vivencia traumtica, terrible
e indecible, que amenaza la integridad y supervivencia, el sujeto
intenta prevenirla con todos sus medios, conscientes e
inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y
externo (angustia seal anticipatoria exagerada y permanente);
desarrollando nuevos mecanismos de defensa y de adaptacin (que
pueden incluir el sometimiento y la creacin de falso self); a veces
con inhibiciones en algunas reas, otras veces desarrollando ms
otras funciones (mecanismos compensatorios); y, eventualmente,
creando sntomas para seguir luchando contra las angustias
persistentes.Pienso que no debemos reducir los efectos traumticos
de la vida al trauma de nacimiento (Rank, 1923), cuyas
perturbaciones todos los humanos hemos padecido. Es cierto que hay
partos ms traumticos que otros (Winnicott, 1949). Desde el punto de
vista psicoanaltico, el trauma psicolgico se refiere a las
perturbaciones de las relaciones interpersonales (agudas o
acumulativas), ya sean por exceso o ya sean por carencia. No hay
padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para impedir
cualquier traumatismo durante la lactancia y aplicar nicamente
frustraciones ptimas (no traumticas), posteriormente.
Necesariamente se producen traumatismos en los mejores cuidados.
Los padres suficientemente empticos pueden no ser capaces de
impedir la ocurrencia de algunos traumas, pero s pueden ayudar a
sus elaboraciones despus de constatar lo ocurrido, reasegurando al
infante o hablando sobre el tema con el nio mayor o con el
adolescente para reparar la confianza interpersonal daada.De otra
parte, algunos autores consideran posible adscribir el trauma a
alguien (persona ausente o hiperpresente) que no hizo lo que deba
hacer, o hizo lo que no deba hacer. No obstante, no debemos excluir
los factores congnitos (constitucin gentica, traumas pre- y
perinatales no detectados o detectados) en algunos infantes que, a
pesar de una buena dedicacin de sus padres y del medio ambiente,
sus extremas intolerancias a las frustraciones pueden perturbar el
desarrollo biopsicosocial e inducir angustias patolgicas y
enfermedades mentales.III.4. Neurosis de angustia y ataques de
pnicoSegn los sntomas de Esperanza, podemos afirmar que sus ataques
de angustias conforman la neurosis de angustia descrita por Freud
(1895a, 1895b, 1898), o la neurosis de ansiedad aguda o el
trastorno de pnico descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y
por varios psicoanalistas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987;
Lichtmann, 1993; Chiozza, 1998; Fernndez de Nieva y col., 1998;
Rubinstein, 1998; Gonzlez, 2003).Existe un consenso en la
descripcin de los ataques de pnico tpicos. Ellos se manifiestan con
una ansiedad abrumadora (angustia traumtica) (La palabra pnico
significa miedo inmenso y deriva del griegopanikon, terror causado
por Pan. El grito sbito de dios Pan, que habra aterrorizado a los
Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico), se pueden
acompaar de palpitaciones, dolor o sensacin de constriccin
precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo,
sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas,
parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundimiento en el
epigastrio, sensacin de fro, temblor y experiencias deresticas
varias (despersonalizacin y desrealizacin).Esos sntomas pueden
variar en intensidad: yendo de estados de tipo subpnico, que extraa
al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ataques de angustia
tpicos, llegando hasta estados de agorafobia y polifobia, que
pueden llevar al sujeto a un aislamiento total, indefensin e
invalidez, con prdida casi completa de su sentido de
autosuficiencia y de su sentido de libertad.Varias veces fui
testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, mediante sus
llamadas telefnicas, durante sus ataques de pnico o despus de su
desmayo precedido de un ataque de pnico. Ella nunca ha tenido un
ataque de pnico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo a
veces equivalentes de ataques, en forma de dolor corporal y
jaquecas. Durante esas llamadas, pareca estar transformada, con
respiracin muy alterada y con dificultad en el habla, diciendo
sentir que va a morir y que ya no aguanta ms; con voz suplicante,
preguntaba qu tiene que hacer. Generalmente se calmaba con nuestra
conversacin en pocos minutos, calma manifestada por la
regularizacin de su respiracin y la normalizacin de su voz. Muchas
veces pidi disculpas en las sesiones siguientes a sus llamadas,
sintiendo mucha vergenza por haberme molestado. Ms tarde en la
terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no
haberse curado todava y/o diciendo, abiertamente, que la terapia no
le haba servido, no le estaba sirviendo y no le servir.En cuanto a
la etiopatogena de los ataques de angustia, la mayora de los
autores, dentro de los cuales me incluyo, no aceptamos la hiptesis
freudiana de estasis libidinal de neurosis actual, es decir una
insuficiente descarga o elaboracin de la excitacin sexual genital
en la actualidad.Rosolato (1984) propuso una estructura de carcter
de la neurosis de angustia, donde predomina la denegacin de los
problemas actuales que superan al sujeto. Otros autores (Lichtmann,
1993; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron a
las conclusiones convergentes y suplementarias de la existencia de
predominio de un narcisismo primitivo y una insuficiente
separacin-individuacin y de la persistencia de simbiosis patolgica
en estos pacientes adultos.Fernndez de Nieva y col. (1998)
consideran que en las experiencias infantiles de sujetos con
ataques de pnico estn presentes la sobreproteccin encubridora de
hostilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del
hijo, como tambin las situaciones de rechazo y de distancia
afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de internalizacin
del objeto ha fallado en esos pacientes simbiticos, no se ha
establecido la delimitacin sujeto-objeto, existiendo un dficit en
el proceso de pensamiento y de simbolizacin. Ante amenazas de
prdida o abandono, reaccionan con la angustia de desvalimiento en
lugar de la seal de angustia. Rubinstein (1998) hipotetiza la
ausencia de la elaboracin psquica de la excitacin agresiva en casos
de ataques de pnico. Afirma que estas personas padecen una seria
dificultad en la exteriorizacin de la agresin y, particularmente,
con aquellos objetos con los que han establecido un fuerte lazo
libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse
impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga
neurovegetativa interna en forma de ataque de angustia. Los mismos
sujetos tendran, generalmente, pensamiento operario, una vida pobre
de fantasas, escasa capacidad de simbolizacin y notoria
imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). Esta hiptesis me
parece suplementaria de otras hiptesis ms conocidas sobre los
mecanismos de ataques de pnico. De hecho, en nuestra P, muchas
veces, sus ataques de pnico o sus somatizaciones se iniciaron por
una hostilidad no reconocida y/o no expresada. Ella tena tambin
dificultad en sentir hostilidad y en expresarla, aun cuando estaba
maltratada. Durante mucho tiempo me pareci tener muy poca fantasa
diurna (deca que trataba de sobrevivir da a da), soaba poco u
olvidaba sus sueos y era bastante alexitmica. Durante los primeros
aos trabajamos para reconocer y discriminar sus afectos, y hasta
establecimos entre nosotros una graduacin de la intensidad de sus
angustias para facilitar nuestra comunicacin, que iban de cero a
diez; cero corresponda a un estado de supuesta indiferencia anmica
mientras que diez era la mxima intensidad de angustia que ella haba
sentido, es decir ataque de pnico fuerte.Segn Gonzlez (2003), los
ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente del self
frente a los estmulos. En algunas oportunidades, el self no logra
anticipar el peligro mediante la angustia seal, y, en lugar de un
temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a
la inundacin y al pnico arrollador. En el caso de que no se logre
una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer
como en el trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de
pnico existe una insuficiente internalizacin transmutadora de
funciones de tranquilizacin, debido a las fallas en las
experiencias de fusin con el objeto del self idealizado. Se
reactivan en ellos los temores infantiles de desvalimiento frente
al abandono. El autor considera que, durante la regresin
transferencial, se reviven las angustias traumticas de la
separacin. La reactivacin de la experiencia de fusin durante el
anlisis, a partir de la movilizacin de la transferencia
idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones traumticas
de separacin.Considero que nuestra P tena un narcisismo primitivo
que la impulsaba a buscar relaciones de fusin con objetos arcaicos
del self. Trastornos de su narcisismo se manifestaba, de una parte
por sus debilidades comentadas (baja autoestima, difusin de su
identidad, aislamiento emocional, fobias e inhibiciones, etc.), y
de otra, por explosiones de omnipotencia (reprimida y/o renegada)
en forma de no necesitar de nadie, de arrogancia extrema (mi madre
no me importa), furia narcisista dirigida hacia s misma (si no paso
el semestre me mato). Es probable que su furia narcisista no
sentida y/o no expresada fuese uno de los factores principales de
sus ataques de pnico.Brainsky (1985, 1988) considera que la
neurosis de angustia se produce por la no psicologizacin de la
angustia. Opina que las pulsiones libidinales y agresivas se
reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se descarga
directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de
angustia. Piensa que en los ataques de pnico intervienen, aparte de
la angustia de castracin, las angustias ms primitivas.De otra
parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos elevan el
umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de
pnico, surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y
reflexiva para comprender los significados simblicos de las
angustias traumticas, es decir, psicologizarlas (Griffith y col.,
1994; Pinzn Junca A., 2007). sta fue una de las motivaciones de
prescribir Lexotn a Esperanza.Todos los autores, incluyendo a
Freud, que consideraron las angustias arcaicas convergentes en el
desvalimiento psquico, se refieren a la angustia del infante
relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un estado
de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los
lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La
transferencia y la contratransferencia predominantes con estos
pacientes son, necesariamente, reflejos de esos funcionamientos
mentales. Esos analizantes establecen transferencias fuertemente
idealizadas, con una dependencia oral mgica del analista, tal que
en los intervalos de intersesiones necesitan comunicarse con el
analista para sentirse amparados, como ocurra con nuestra P. Pero,
al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea
dificultades significativas que ponen en juego la agresin dentro
del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre, como los
silencios prolongados de Esperanza. De hecho, ella me idealiz
precipitadamente, no obstante, pronto lleg al rechazo y al
desprecio por no haberle curado rpida y mgicamente.Se piensa que la
frecuencia de trastornos de pnico ha aumentado en occidente en las
ltimas dcadas debido a los cambios socioculturales. Fernndez de
Nieva y col. (1998) consideran que el sujeto se encuentra en una
situacin de desamparo primordial, surgida de su conflictiva
intrapsquica y reforzada por el contexto de su realidad cultural.
El desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la
prdida de las redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servan
de soporte identificatorio. Piensan, con acierto, que se perdieron
los valores, las creencias y las ideologas anteriores, que servan
como redes de contencin y no fueron reemplazados por nuevos
paradigmas, para mitigar un sentimiento de inseguridad creciente.
En la sociedad actual predomina el anonimato, el aislamiento, la
soledad y el desamparo. Se aleja del contacto con el otro y se
ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad. Vivimos en
una sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero, el
xito personal y el brillo de la imagen parecen ser las metas
propuestas desde los medios de comunicacin, la propaganda y las
instancias ms elevadas del poder. La institucin familiar padece
tambin los efectos de los cambios culturales, perdiendo su funcin
contenedora, formadora e identificatoria.Los autores recuerdan las
consideraciones de Freud (1921) sobre el pnico en las
colectividades, que se genera por el rompimiento de vnculos
libidinosos entre el lder y sus otros miembros. Cuando se quiebra
ese soporte narcisista se produce una angustia colectiva,
manifestada en forma de pnico. De manera similar, el actual aumento
de ataques de pnico se debera a la cada del imaginario social y
familiar y a la ruptura del entramado simblico. Estos cambios
sociales facilitan el desamparo psquico del sujeto.III.5. Simbiosis
patolgica y angustia de separacinVimos que existe cierto consenso
en que los ataques de pnico se producen, generalmente, en los
sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista y cuando se
sienten en peligro de separacin o de abandono; es decir, la
angustia de separacin no funciona como seal, sino precipita una
angustia traumtica.Freud (1926) reconoci tardamente la existencia
de angustias ms primitivas, anteriores a la angustia de castracin
de fase flica, en formas de angustia de desvalimiento o de
desamparo psquico del lactante durante la inmadurez del yo
(angustia traumtica) y la angustia de prdida del objeto (angustia
de separacin) durante los primeros aos de dependencia infantil. As
traslad tambin el papel del padre a la madre, en la gnesis de
angustias ms primitivas y catastrficas, relacionndolas con
trastornos de la relacin dual madre-hijo. Este traslado implicaba
revisar todas sus teoras anteriores sobre los afectos y sntomas,
pero Freud no lo hizo. Probablemente es una de las razones del
surgimiento de tantas teoras posteriores, a veces divergentes, en
estas reas.Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975), las
madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intrusivas,
sobreprotectoras, fobgenas) no toleran la separacin-individuacin y
mantienen la persistencia de la fase de simbiosis normal,
induciendo una simbiosis patolgica en forma de unafolie deux. En
los casos de alteraciones importantes del proceso de
separacin-individuacin, se produce la psicosis simbitica del nio.
En los adultos, los ataques de pnico son las expresiones ms
traumticas de la angustia de separacin. Entonces, el sujeto busca
una relacin simbitica con la madre primitiva (o algn representante)
para aliviar las angustias de separacin-individuacin y la sensacin
de desvalimiento psquico. Al fracasar la regresin defensiva
simbitica puede emerger tambin la posicin autista.La posicin
simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbarino, 1968) y
la posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen muchas
convergencias y suplementaciones con las fases autista y simbitica
descritas por Mahler.Durante el tratamiento de Esperanza se confirm
la existencia de una insuficiente separacin-individuacin y de una
fijacin y/o regresin a estados de simbiosis-autismo con su madre
primitiva, y su persistencia en acostarse en el mismo cuarto que su
madre. La simbiosis patolgica y las angustias traumticas de
separacin-individuacin de ella se reactivaron repetidamente en la
transferencia. Durante el primer ao, muchas veces empezaba a
angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo, por
un fin de semana con lunes festivo. Despus, con sus vivencias
abrumadoras de la separacin de mis vacaciones de mitad de 2001,
senta que no poda aguantar mis vacaciones de este fin de ao. Pens
muchas veces hospitalizarse durante esas vacaciones, por temor a no
aguantar la falta de terapia. No se hospitaliz pero sufri mucho,
tuvo gastritis y lcera duodenal. De otra parte, la mayora de sus
ataques de pnico ocurri durante los perodos de separacin, fueren
fines de semanas u otras vacaciones. Poco a poco disminuy la
intensidad de esas angustias. Pienso que las presiones repetidas de
los padres sobre la P, diciendo que no estaba mejorando y
amenazando con no pagar la terapia, han dificultado durante mucho
tiempo la vivencia necesaria de una simbiosis ms serena en la
transferencia para elaborar su simbiosis patolgica.Otros
psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin
agorafobia, tambin relacionndolos, principalmente, con la angustia
de separacin-individuacin y con el fracaso de la vivencia normal de
simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987;
Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998;
Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). Si tomamos en cuenta que los
postkleinianos consideran que los ataques de pnico se producen por
la con-fusin de partes del self con el objeto (debido a la
identificacin proyectiva patolgica), podemos afirmar la existencia
de convergencias y suplementaciones en las teoras explicativas en
esta rea.De hecho, la existencia de escuelas psicoanalticas, a
veces con puntos de vistas totalmente contradictorias, llev a la
comunidad psicoanaltica, en las ltimas dos dcadas, a buscar
convergencias, coincidencias o bases comunes entre ellas (Kulka,
1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990;
Mrquez, 1990; Laverde, 1994a, 1994b; Snchez Medina, 2002; Yildiz,
2008). Segn Kernberg (1993) se constata tambin cierto acercamiento
en las tcnicas de las diferentes escuelas. Soy partidario que se
construya un supermodelo del funcionamiento mental o un modelo
multiaxial (Kolteniuk (1987) que integre una visin convergente y
suplementaria de la multiplicidad conceptual que amenaza con
fragmentar nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo
multiaxial no debe necesariamente suprimir la riqueza y las
diferencias de los modelos existentes, y debe dejar espacios
abiertos (no saturados) para incluir (suplementacin) nuevas
conceptualizaciones de los hechos psicolgicos del pasado y del
porvenir de la creatividad permanente del devenir humano (Yildiz,
2006b).III.6. Angustia de muerte e insomnioEsperanza, aparte de
sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido con
frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un
ataque al corazn, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro
terror u horror especfico y peridico fue el de tener catalepsia
(muerte-viva) y despertarse ya enterrada.Freud (1915b, 1923, 1926)
consider repetidamente la angustia de muerte como una angustia
neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el supery por
sentimiento de culpa, y en lo ltimo a una transformacin de la
angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara
ante la posibilidad de perder la funcin protectora y salvadora de
los padres interiores, que se proyectara en los poderes del Destino
o de la Providencia. Adems, plante que no es posible la existencia
de un miedo a la muerte propia por ser la muerte una experiencia
jams vivida, desconocida, y, por lo tanto, ausente en el acervo de
las representaciones inconscientes. No se puede temer aquello que
se desconoce, parece ser su curiosa afirmacin.De otra parte, la
especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin de muerte ha
generado desacuerdos y controversias en la comprensin de la vida y
de la muerte, del amor y del odio, y tambin en la explicacin de la
angustia normal, neurtica o psictica ante la posibilidad o la
certeza de la muerte (Green, 1983, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987;
Soulier, 1988; Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Medina, 1997,
1999; Laverde, 1997, 2002; Vives y col., 1998-99; Ballesteros,
2002; Yildiz, 2007c).Para los psicoanalistas de la escuela
kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripcin en el
inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de
pulsiones de muerte (Segal, 1984; Hinshelwood, 1989).Kohut (1977)
piensa que la angustia de muerte est vinculada con la angustia de
fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self.Varios
autores piensan que, generalmente, una parte del ser humano
reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la
desmiente. Entonces, se acepta la existencia de angustias
conscientes e inconscientes ante la propia muerte (Soulier, 1988;
Vives y col., 1998-99; Snchez Medina, 1999).Abadi (1993) piensa que
hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una fantasa
construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de
inconsciencia y las vivencias traumticas. Green (1983, 1984) y
Laverde (1997, 2002) refutan tambin, de cierta manera, la hiptesis
freudiana de que la muerte no tiene representacin psquica
inconsciente.De Zubira (1996) considera que la idea de muerte es
interiorizada al individuo mediante incorporaciones de situaciones
reales de muerte. De otra parte, hipotetiza, en algunos casos, la
formacin de un objeto interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero
amenazante y perseguidor, pudiendo inducir angustias intensas con
terror a la muerte, incluyendo ataques de pnico. El objeto
agonizante se formara cuando el sujeto equipara la muerte del
objeto o su separacin a su propia muerte.Golse (1987) considera,
con acierto, que la adquisicin de la nocin de muerte es un fenmeno
lento y progresivo en el nio, y corresponde a una aceptacin de una
prdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia, que no es
posible un trabajo de duelo autntico durante los primeros aos de la
vida. Considera que la nocin de muerte presenta un aspecto
intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto
de muerte incluye varios elementos que el nio adquiere
sucesivamente: 1. La nocin de irreversibilidad, hacia los 4 o 5
aos. 2. La nocin de universalidad, por la cual la muerte concierne
a todo el mundo, incluido el propio nio, hacia los 5 o 6 aos. 3. La
nocin de lo desconocido despus de la muerte, adquirida mucho ms
tardamente (a veces jams) y contra la cual luchan numerosos
sistemas filosficos o religiosos. El conocimiento de este
desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del concepto de
muerte, al que confiere precisamente su carga misteriosa y
ansiosa.Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la
muerte estn realmente centradas por la cuestin de ausencia, pero si
bien puede abordarse desde la perspectiva de la prdida del objeto y
de la angustia de castracin, en el plano fenomenolgico contina
persistiendo la sensacin de impotencia frente a este tipo de
angustia, la cual vara poco con la edad (slo puede variar el grado
de resignacin intelectual ante la perspectiva de este hecho
humano).Las consideraciones de Golse sobre la separacin y su
elaboracin (duelo) se acercan (se convergen) a las teoras de Mahler
y Kernberg (1977) (para ellos, la constancia objetal se adquiere
entre 3 y 7 aos) y se alejan mucho (divergencia) de las teoras de
Klein. De hecho, Klein ubica la posicin depresiva, cuando se
elaborara la separacin del pecho y de la madre, durante el primer
ao de vida, aunque esta elaboracin no sea completa y dure todo el
resto de la vida.Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas
con la muerte y sinti su primer ataque de pnico despus de una
pesadilla donde ella estaba muerta. Ella se senta morir durante sus
ataques de pnico y sus crisis de asfixia. Todos esos hechos clnicos
mostraron que tena mucho miedo a la muerte y, muchas veces, tema
quedarse viva-muerta (catalepsia) y despertarse ya enterrada. Ella
ha tenido tambin varios perodos de insomnio temiendo
conscientemente que poda morir durmiendo o poda empezar a tener un
ataque de pnico con una pesadilla.Diferentes autores explican las
perturbaciones del dormir por mecanismos suplementarios siguientes:
temor de que fracase la represin (Fenichel, 1945); amenaza de
destruccin y de muerte en los sueos (Lewin, 1953); temor a la
invasin por el ncleo psictico (Bleger, 1967); existencia de la
imagen de una madre ausente, abandnica, intrusiva o asesina
(McDougall, 1982, 1989); y por la sensacin de fragilidad del self y
el temor a su desintegracin (Kohut, 1977; Ogden, 1989, 1991).Pienso
que los insomnios de Esperanza se debieron a sus angustias
anticipatorias de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de
morir durmiendo, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada.
Todas estas angustias conscientes e inconscientes le obligaban a
seguir vigilando para intentar controlar los peligros reales y
sobre todo fantaseados, reprimidos, forcluidos, disociados y
proyectados. Ante esos peligros, probablemente, no poda relajarse
corporalmente ni mentalmente para abandonarse a dormir y
eventualmente a soar.Considero que las angustias primitivas de
desvalimiento psquico (angustia traumtica), las angustias de perder
el objeto anacltico y las angustias de desintegracin del self, se
acercan ms a la angustia de muerte que a la transformacin neurtica
de angustia de castracin de fase flica. De otra parte, pienso que
cada sujeto va construyendo representaciones de una muerte, de un
estar muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con sus
fantasas personales. Estas representaciones pueden asociarse con
las vivencias de sus desvalimientos psquicos, angustias de
separaciones traumticas, angustias y dolores de heridas fsicas
sufridas. Adems, el sujeto puede identificarse con angustias,
sufrimientos psicolgicos y dolores de otras personas y construir
representaciones de la muerte de otros y de s mismo. Esas
representaciones pueden instalarse tambin en las partes
inconscientes del yo y del supery (no necesariamente en el ello por
una inscripcin filogentica), donde lo reprimido puede funcionar con
el proceso secundario o mixto. Con todo, la angustia de muerte
puede ser tambin un miedo a lo desconocido, a lo cual se le da el
nombre de muerte.Pienso que la angustia de muerte de Esperanza
estaba relacionada principalmente con sus angustias de separacin de
su objeto primitivo materno interno simbitico y agonizante. Esta
madre primitiva parece que no ha podido tener suficiente empata y
funcin dereveriedurante la primera infancia de ella. Su posterior
separacin traumtica de su madre pudo ser vivenciada y/o tal vez
reinterpretada como un abandono de ella, un abandono a la muerte.
Era tambin probable que, detrs de su angustia de la muerte fsica
exista una angustia de muerte psicolgica: desintegracin del self,
perder el control y enloquecerse.IV. CONCLUSIONES PROVISIONALES1.
Los ataques de pnico de la P se deban principalmente a angustias de
separacin durante fines de semana y vacaciones. Esta sintomatologa
se explica por la simbiosis patolgica y por la organizacin
fronteriza de su personalidad. Sobre este mecanismo de produccin de
ataques de pnico, muchos psicoanalistas tienen conceptualizaciones
convergentes y suplementarias.2. Sus somatizaciones (disnea,
polaquiuria, jaquecas, vmitos, atoramiento, desmayos, gastritis y
lcera gastro-duedonal) se produjeron en periodos de mayores
incertidumbres y de angustias.3. La transferencia inicial fue de
idealizacin primitiva y simbiosis. Se aadieron rpidamente rebelda,
devaluacin de la terapia y negativismo que se manifestaron durante
los primeros aos de anlisis con silencios prolongados en las
sesiones. Esas transferencias fueron comprendidas y elaboradas
durante el proceso analtico.4. El proceso psicoanaltico sigui
varios aos con sus incertidumbres y altibajos. Despus de dos
primeros aos empezaron disminuir la intensidad de sus ataques de
pnico y somatizaciones. Paulatinamente la P gan confianza en sus
capacidades y se relacion mejor con los otros. Empez tambin
imaginar la posibilidad de separarse de su madre y de m, y hacer su
vida. Efectivamente, se fue a vivir en otro pas con su novio.
Proseguimos el tratamiento 6 meses ms por Internet y lo finalizamos
despus de 7 aos de tratamiento.5. El psicoanlisis de pacientes con
ataques de pnico y con sntomas fronterizos graves es ms difcil que
los de los neurticos clsicos, como fue el caso de nuestra P. Este
tratamiento psicoanaltico fue posible con mucha dedicacin,
incluyendo atender sus llamadas telefnicas y aguantar muchos
silencios prolongados e incertidumbres.6. Algunos corrientes de
psicoanlisis priorizan la pulsin de muerte para explicar todas
formas de angustias (escuela kleiniana) y mientras que otros las
explican principalmente por las fallas del medio ambiente
(culturalistas, Winnicott, psicologa del self).Sabemos que los
animales tambin tienen instintos, y, sin embargo, no parecen sufrir
de angustias existenciales, neurticas, fronterizas ni psicticas
(consideramos la angustia real como indispensable para la
superviviencia biolgica). En consecuencia, considero que las
angustias especficamente humanas (excluyendo el miedo ante peligros
reales) se generan por las dificultades de relaciones objetales,
interpersonales, intersubjetivas y vinculares; y no causadas
directamente por los instintos compartidos con los animales. No
obstante, no debemos excluir los factores congnitos (constitucin
gentica, traumas pre- y perinatales no detectados o detectados) en
algunos infantes. Sus extremas intolerancias a las frustraciones
provocadas por estos factores congnitos pueden perturbar el
desarrollo biopsicosocial e inducir angustias patolgicas y
enfermedades mentales, a pesar de una dedicacin suficientemente
buena de los cuidadores.7. Ya no se acepta la hiptesis freudiana de
estasis libidinal para explicar la neurosis de angustia y ataques
de pnico. Existe un consenso importante en sentido de que esas
personas no tienen un self con suficiente cohesin, y la angustia
seal no funciona adecuadamente. Son fijadas o regresan en
relaciones de simbiosis patolgica (fusin narcisista o con-fusin por
identificaciones proyectivas patolgicas) y la angustia de separacin
se transforma fcilmente en ataques de pnico o a sus equivalentes
(somatizaciones).8. Los insomnios de nuestra P se explican por
mecanismos convergentes y suplementarios: temor al fracaso de la
represin; amenaza de destruccin y de muerte en los sueos; temor a
la invasin por el ncleo psictico; existencia de la imagen de una
madre abandnica e intrusiva; y por la sensacin de fragilidad del
self y el temor a su desintegracin (temor al derrumbe o a
enloquecerse). La elaboracin progresiva durante el proceso analtico
de esos temores y amenazas ha mejorado el dormir de la
P.REFERENCIAS BIBLIOGRFICASAclaraciones. Cuando hay una sola fecha
en una bibliografa, corresponde generalmente al ao de su
publicacin; cuando hay dos fechas, la primera corresponde a su
publicacin original y la segunda a la edicin o a la reimpresin
consultada; cuando hay tres fechas, la primera corresponde a su
publicacin original, la segunda a su retoma en otra publicacin y la
tercera a la edicin o a la reimpresin consultada.Abreviaturas. APA:
Asociacin Psicoanaltica Argentina; APC: Asociacin Psicoanaltica
Colombiana; OC: Obras Completas; T: Tomo; EBN: Editorial Biblioteca
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