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Fractura de calcneo: utilidad del TCMD en el diagnstico yen la
planificacin del tratamiento quirrgico.
Poster no.: S-1187Congreso: SERAM 2012Tipo del pster:
Presentacin Electrnica EducativaAutores: A. Prez Lara, I. Tamimi
Mario, P. Mrquez Snchez, T. Garcia
de la Oliva; Mlaga/ESPalabras clave: TC, Msculo esqueltico
huesoDOI: 10.1594/seram2012/S-1187
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Objetivo docente
El calcneo es el hueso de mayor tamao del tarso, y tambin es el
que msfrecuentemente se fractura (60% de las fracturas del tarso,
2% de las fracturascorporales).
Las fracturas de calcneo son ms frecuentes en hombres entre los
30-60 aos y suelenser secundarias a compresiones axiales; adems en
un 10% de los casos se asociancon lesiones espinales (especialmente
columna lumbar).
Estas fracturas siguen siendo uno de los problemas ms difciles a
los que se enfrentael traumatlogo, existiendo estudios histricos
que describen la impotencia asociadaal tratamiento de las fracturas
calcneas; sin embargo, la llegada de la tomografacomputarizada, de
nuevas tcnicas quirrgicas y de los aparatos de fijacin ha
mejoradolos resultados en el tratamiento de este tipo de
fracturas.
Los OBJETIVOS de este trabajo son: Revisar la anatoma del
calcneo, fundamental para entender la
clasificacin de las fracturas. Describir los mecanismos de
produccin de la fractura de calcneo. Proporcionar una clasificacin
prctica para el manejo clnico y quirrgico. Destacar la importancia
del ngulo de Bhler y de Gissane en la radiografa
simple. Destacar la importancia del TCMD y de las
reconstrucciones 3D para
conseguir una descirpcin detallada de las fracturas de
calcneo.
Revisin del tema
ANATOMA DEL CALCNEO
El calcneo es un hueso diseado para soportar la carga corporal,
adems de permitirla marcha y mantener parte de la estabilidad del
pie.
Articula con el astrgalo (con tres carillas superiores) y con el
cuboides (una carillaarticular anterior), y tiene varias
prominencias seas que sirven de insercin paratendones y ligamentos
y que pueden fracturarse.
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Slo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de
cada superficie delcalcneo que consideramos importantes por su
implicacin en la clasificacin y en ladescripcin de los trazos de
fractura.
Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares
(1, 2, 3) para elastrgalo y una carilla articular para el cuboides
(4). La carilla articular superior parael astrgalo est sostenida
por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carillaarticular
media est sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla
articular posteriores muy importante en la clasificacin de las
fracturas. Entre la carilla media y posteriorhay una hendidura, el
seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca
eltubrculo peroneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona
ms posterior
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del hueso (7). El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea
existente entre la carillaarticular posterior y la tuberosidad del
calcneo.Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya,
Mlaga, SPAIN
Fig. 1 on page 9
VALORACIN RADIOLGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCNEO
Las fracturas de calcneo suelen asociar otras lesiones
locomotoras o viscerales;por ello es fundamental priorizar la
importancia de las lesiones con atencin urgente aaquellas de
carcter vital.
En una primera valoracin en el servicio de urgencias es
suficiente la realizacin de tresproyecciones radiogrficas para
estudiar el calcneo:
Proyeccin lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y
el ngulo deBhler y de Gissane.
Proyeccin oblicua: para valorar la apfisis anterior del calcneo
y los trazosde fractura.
Proyeccin de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexin
pasiva tantocomo sea posible, disparando tangencial a travs de la
superficie plantar deltaln. Determina el grado de ensanchamiento
del hueso y hundimiento de lacarilla articular posterior.
Los ngulos de Bhler y Gissane se evalan en la radiografa lateral
de calcneo;un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla
articular posterior (fracturaintraarticular), lo que es sumamente
importante ya que como se describe ms adelantela decisin clnica y
quirrgica as como el pronstico y las complicaciones dependen desi
la fractura es o no intraarticular. Son elementos tiles en una
primera valoracin delcalcneo en la radiografa simple.
ngulo de BhlerEs el ngulo complementario de un ngulo formado por
dos lneas:
Primera lnea: desde la parte superior de la apfisis anterior
hasta la partesuperior de la carilla articular posterior.
Segunda lnea: desde la parte superior de la carilla articular
posterior hastael punto superior de la tuberosidad del calcneo.
ngulo crucial de Gissane
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ngulo formado por la parte inferior de la carilla articular
posterior y la lnea que seextiende hacia el vrtice de la apfisis
anterior del calcneo.
Fig. 2 on page 10
Siempre que se observe una fractura de calcneo en la radiologa
simple o bien que sesospeche que existe pese a presentar una
radiografa normal se debe realizar un TCde calcneo con
reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificacin
de lafractura.
MECANISMOS DE PRODUCCIN Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS
DECALCNEO
Existe una primera divisin en las fracturas de calcneo,
atendiendo a si existe afectacinde la carilla articular posterior
(lo que se considerara fractura intraarticular): el 75% delas
fracturas de calcneo son intraarticulares, mientras que el 25%
correspondena fracturas extraarticulares. Estos dos tipos de
fractura tienen diferentes mecanismosde produccin, tratamiento y
complicaciones asociadas.
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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y
extraarticulares. Lasfracturas que afectan a la carilla articular
posterior con el astrgalo (azul) son
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INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de
estructuras (en amarillo:carillas articulares anterior y media,
carilla articular con el cuboides, cuerpo delcalcneo, etc.) se
consideran EXTRAARTICULARES.Referencias: A. Prez Lara; Radiologa,
HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN
Fig. 3 on page 11
En este trabajo emplearemos el sistema de clasificacin de
Sanders basada en TCpara las fracturas intraarticulares, mientras
que las fracturas extraarticulares serndefinidas exclusivamente por
la estructura afectada.
El TCMD no es slo til para realizar una clasificacin exacta de
las fracturasextraarticulares, sino que adems descarta la afectacin
intraarticular, permiteestudiar el desplazamiento de los fragmentos
y permite realizar el diagnstico delas complicaciones (agudas y
tardas).
Fracturas extraarticulares
Caractersticas:
NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR(ARTICULACIN
SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importantedescartarlo (cambia su
clasificacin a intraarticular). Cualquier otraestructura puede
afectarse.
Suelen ser fracturas de baja energa: cadas leves, torsiones
ocontracciones musculares.
Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE ENINVERSIN
EN EL MOMENTO DE LA LESIN.
Habitualmente no requieren tratamiento quirrgico.
En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las
diferentes fracturasextraarticulares, atendiendo a la biomecnica de
produccin, hallazgos radiolgicos,complicaciones y tratamiento. Fig.
4 on page 13
Fig. 5 on page 13
Fig. 6 on page 14
Fracturas intraarticulares.
Caractersticas:
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AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCNEO. Suelen ser
secundarias a traumatismos de alta energa: cada desde
cierta altura (2,5 metros o ms); cadas desde baja altura en
pacientesosteoporticos; acelerar o frenar en accidentes de trfico.
Es ms frecuenteen varones entre 30-50 aos.
Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE ENEVERSIN EN
EL MOMENTO DE LA LESIN.
No suele afectarse el paquete vasculonervioso, a excepcin de
lasfracturas abiertas de cara medial.
Existen 4 tipos de fractura intraarticular, descritos segn los
siguientes criterios:
TIPO I
Pueden presentar hasta 3 lneas de fractura en la articulacin
posterior, con 4fragmentos, SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos.
El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la
mayora de los casos.
Existen subtipos de fractura (vlido para las tipo I y para todas
las dems fracturasintraarticulares) segn la posicin de la lnea de
fractura respecto a la carilla articularposterior (visible en corte
coronal). Fig. 7 on page 15
Fig. 8 on page 16
TIPO II
Se observan dos fragmentos intraarticulares, con desplazamiento
mayor de 2 mm.
El tratamiento en este tipo de fractura es quirrgico, con buenos
resultados en el73% de los casos.
Fig. 9 on page 17
TIPO III
Tres fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2
mm.
El tratamiento en este tipo de fracturas es quirrgico, con
buenos resultados enel 73% de los casos.
Fig. 10 on page 18
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TIPO IV
Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o ms, desplazados,
presentando unaconminucin severa.
El pronstico de esta fractura es pobre. Presenta buenos
resultados quirrgicosslo en el 9% de los casos; en ocasiones es
necesaria la reduccin y artrodesis.
Fig. 11 on page 19
NUESTRA EXPERIENCIA
Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de
calcneo:
El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de stas:
El 56% fueron de tipo IV. El 20% fueron tipo II. El 12% fueron
tipo I. El 12% fueron tipo III.
El 11% fueron extraarticulares.
El 14% fueron bilaterales.
Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay
un porcentaje superior defracturas intraarticulares debido a que en
nuestro centro no suelen estudiarse medianteTCMD las fracturas que
pueden definirse claramente mediante RX o aquellas queparecen
extraarticulares al no presentar alteracin de los ngulos de Gissane
ni Bhler.
Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara Lpez.
Images for this section:
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Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares
(1, 2, 3) para elastrgalo y una carilla articular para el cuboides
(4). La carilla articular superior para elastrgalo est sostenida
por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carilla
articularmedia est sostenida por el sustentaculum tali (8). La
carilla articular posterior es muyimportante en la clasificacin de
las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay unahendidura,
el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca el
tubrculoperoneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona ms
posterior del hueso (7).El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea
existente entre la carilla articular posteriory la tuberosidad del
calcneo.
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Fig. 2: ngulos de Gissane (blanco) y Bhler (negro). El ngulo de
Bhler es normalentre 25-40 grados. Cuando disminuye es patognomnico
de fractura intraarticular decalcneo. El ngulo de Gissane es de
aproximadamente 100 grados. Se modifica cuandose produce una
fractura de calcneo producida por fuerzas compresivas.
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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y
extraarticulares. Las fracturas queafectan a la carilla articular
posterior con el astrgalo (azul) son INTRAARTICULARES.Las fractuas
que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas
articulares anteriory media, carilla articular con el cuboides,
cuerpo del calcneo, etc.) se consideranEXTRAARTICULARES.
Fig. 4: Tabla resumen de las fracturas extraarticulares del
calcneo.
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Fig. 5: Fractura extraarticular de calcneo con varias
estructuras afectadas. Imgenescoronales (A, B, C), sagital (D) y 3D
(E). Se observa fractua del sustentaculum tali (A,D), del cuerpo
del calcneo con extensin a la tuberosidad (B, E) y de la apfisis
anteriordel calcneo (C, E).
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Fig. 6: Fractura extraarticular del cuerpo del calcneo. Imgenes
axial (A), coronal (B)y 3D (C). Se observa un trazo de fractura (A,
B) que afecta al cuerpo del calcneo sinextenderse a la articulacin
posterior. Se estudia el trazo en la imagen coronal y
3D,confirmando la fractura de cuerpo de calcneo (C).
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Fig. 7: Subtipos de fractura segn la posicin de la lnea de
fractura. Imagen coronalde calcneo. A: lnea de fractura entre la
porcin lateral a la carilla articular posterior ycentral a la
misma. B: lnea de fractura entre la porcin central y medial de la
carilla. C:lnea de fractura entre la porcin medial de la carilla y
el sustentaculum tali.
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Fig. 8: Fractura intraarticular tipo I c de Sanders. Imagen
axial (A) y coronal (B). Seobserva una lnea de fractura no
desplazada con afectacin de la articulacin posterior,localizada en
la porcin ms lateral de la carilla articular (subtipo c).
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Fig. 9: Fractura intraarticular tipo II B de Sanders. Imagen
axial (A) coronal (B, C) y 3D(D). Se observa una lnea de fractura
con separacin mayor de 2 mm afectando a laarticulacin posterior
(A,B, C).
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Fig. 10: Fractura intraarticular tipo III a-c de Sanders. Imagen
axial (A) coronal (B) ysagital (C). Se observan dos lneas de
fractura con afectacin de la articulacin posterior(A, B) de
localizacin lateral y medial al centro de la articulacin
respectivamente(subtipos a y c). Obsrvese extensin hacia el cuerpo
del calcneo (A, C).
Fig. 11: Fractura intraarticular tipo IV de Sanders. Imagen
axial (A) coronal (B) y sagital(C). Existe una fractura conminuta
con afectacin de la articulacin posterior (A, B).Obsrvese el
hundimiento de la carilla articular (B, C).
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Conclusiones
Debido a la anatoma topogrfica del calcneo la superposicin de
estructuras del tarsopuede dificultar el seguimiento de los
diferentes trazos de fractura con radiologa simple,por lo que el
TCMD constituye una herramienta fundamental en el estudio de las
fracturasde calcneo y en la decisin teraputica.
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