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Síndromes de VD coronaria inadecuadaSíndromes de VD coronaria inadecuada
Angina refractariaAngina refractaria
Situaciones clínicasSituaciones clínicas
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
Dolor, opresión o malestar, generalmenteDolor, opresión o malestar, generalmentetorácico, atribuible a isquemia miocárdica torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones detransitoria y acompañada de alteraciones dela función ventricular pero sin necrosis, cuyasla función ventricular pero sin necrosis, cuyascaracterísticas no han variado en el últimocaracterísticas no han variado en el últimomes.mes.
DefiniciónDefinición
ClasificaciónClasificaciónClases I a IV Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)(CCS, 1976; NYHA, 1994)
Dolor torácicoDolor torácico
1.1.Molestia opresiva en zonaMolestia opresiva en zona Angina típicaAngina típica: Cumple: Cumpletorácica anterior, cuello,torácica anterior, cuello, los tres criterios los tres criteriosmandíbula o mandíbula o brazosbrazos Angina atípicaAngina atípica::
2.2.Desencadenada por elDesencadenada por el Cumple dos criterios Cumple dos criteriosesfuerzo o el stress esfuerzo o el stress Dolor torácico noDolor torácico nopsíquicopsíquico anginosoanginoso: Cumple: Cumple
3.3.Alivio claro con el reposoAlivio claro con el reposo un criterio un criterioo con la nitroglicerinao con la nitroglicerina
1.1. Desencadenado por el esfuerzoDesencadenado por el esfuerzo Angina típica:Angina típica: Cumple criterios 1 a 3Cumple criterios 1 a 32.2. Duración 2 a 15 minDuración 2 a 15 min Cumple cuatro criteriosCumple cuatro criterios3.3. Alivio rápido con reposo oAlivio rápido con reposo o cualesquiera cualesquiera
nitroglicerinanitroglicerina Angina atípica:Angina atípica: Cumple dos criteriosCumple dos criterios4.4. Localización retroesternalLocalización retroesternal cualesquiera cualesquiera5.5. Irradiación de la zona pre-Irradiación de la zona pre- Cumple sólo criteriosCumple sólo criterios
cordial a mandíbula, brazocordial a mandíbula, brazo 4 a 6 4 a 6izquierdo o cuelloizquierdo o cuello Dolor torácico no anginoso: SolamenteDolor torácico no anginoso: Solamente
6.6. Ausencia de otras causas deAusencia de otras causas de cumple uno de los criterios cumple uno de los criteriosdolordolor
CriteriosCriterios Definiciones Definiciones
Clasificación clínicaClasificación clínica(Patterson y Horowitz, 1989)(Patterson y Horowitz, 1989)
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
II La actividad física ordinariaLa actividad física ordinaria NingunaNinguna(caminar, subir escaleras)(caminar, subir escaleras)no provoca angina.no provoca angina.Ésta aparece con el ejercicioÉsta aparece con el ejerciciorápido, extenuante orápido, extenuante oprolongado, recreativo oprolongado, recreativo olaborallaboral
IIII La angina aparece con EFLa angina aparece con EF Ligera Ligera ordinario (caminar, subirordinario (caminar, subir (>2 manz.(>2 manz.escaleras) realizados conescaleras) realizados con en llano oen llano orapidez, tras comidas,frío,rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos> 2 tramostensión emocional o portensión emocional o por escalerasescalerasla mañanala mañana a pasoa paso
IIIIII La angina aparece con EFLa angina aparece con EF MarcadaMarcadamenor del ordinariomenor del ordinario (1-2 manz.(1-2 manz.en condiciones normalesen condiciones normales en llano oen llano o
IVIV Incapacidad para efectuarIncapacidad para efectuar SeveraSeveracualquier EF sin molestias.cualquier EF sin molestias.La angina puede aparecerLa angina puede apareceren reposoen reposo
Isquemia silenteIsquemia silenteDefiniciónDefiniciónSituación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo-Situación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo-dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de-dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de-manda-aporte de Omanda-aporte de O22 al miocardio, sin que se acompañen de síntomas al miocardio, sin que se acompañen de síntomas
reconociblesreconocibles
CohnCohn 11 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual)Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual)22 Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio-Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio-
cardio, pero que siguen presentando isquemia activacardio, pero que siguen presentando isquemia activa33 Pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomáticaPacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática
BraunwaldBraunwald 11 Pacientes sin cardiopatía isquémica conocidaPacientes sin cardiopatía isquémica conocida22 Pacientes con cardiopatía isquémica conocidaPacientes con cardiopatía isquémica conocida
Historia de Historia de dolor precordialdolor precordial de características isquémicas, tanto de de características isquémicas, tanto de reposo como de esfuerzoreposo como de esfuerzoEvidencia clínica de Evidencia clínica de isquemia miocárdicaisquemia miocárdica::
- Angina inducida por el ejercicio- Angina inducida por el ejercicio- Alteraciones del ECG (- Alteraciones del ECG ( ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter- Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica- Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica
Dolor precordial típico provocado por la estimulación auricularDolor precordial típico provocado por la estimulación auricularVentrículo izquierdo de contractilidad normalVentrículo izquierdo de contractilidad normalArterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografíaArterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografíaAumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctricaAumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctrica auricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamientoauricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamiento significativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicassignificativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas
Criterios diagnósticos de los síndromesCriterios diagnósticos de los síndromesde vasodilatación coronaria inadecuadade vasodilatación coronaria inadecuada
Angina refractariaAngina refractaria
Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación,Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación,de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien-de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien-tos antianginosos convencionales bien aplicados no hantos antianginosos convencionales bien aplicados no hanconseguido alivio significativo de los síntomas o mejoraconseguido alivio significativo de los síntomas o mejoraobjetiva de la isquemiaobjetiva de la isquemia
DefiniciónDefinición
IrrevascularizabilidadIrrevascularizabilidadConcepto usualmente ligado a la refractariedad; conConcepto usualmente ligado a la refractariedad; confrecuencia coexistentesfrecuencia coexistentesSe refiere a:Se refiere a: Contraindicación para CDCContraindicación para CDC
Inaplicabilidad ACTP y técnicas afinesInaplicabilidad ACTP y técnicas afinesFracaso de uno o más procedimientos previosFracaso de uno o más procedimientos previos
Diagnóstico diferencial del Diagnóstico diferencial del dolor torácicodolor torácicoOrigenOrigen CausasCausas ProcedimientosProcedimientos
Confirmación del diagnósticoConfirmación del diagnósticoPE aplicable PE aplicable
PE sin tto
Anormal Normal Normal AnormalAnormal Normal Normal Anormal
Diagnóstico CI(según clínica yseveridad)
Otra prueba de sobrecarga
Normal Anormal Normal Anormal
Baja probabilidad de CI
Eco-esfzo.Eco-dobuta.Tl-dobuta.Tl-esfzo.Tl-ATP
PE sin tto
AplicabilidadAplicabilidaddudosa dudosa
PE inaplicable PE inaplicable
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
Ausencia de angina durante la pruebaAusencia de angina durante la prueba
Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterialpresión arterial
Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento STAusencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST
Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzoAusencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo
Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuoindividuo
Criterios de normalidadCriterios de normalidad
ClínicoClínico Angina durante la pruebaAngina durante la pruebaSignos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,náuseas)náuseas)
ECGECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 msdescendente a los 60-80 msDescenso del punto J seguido de un segmento ST lentamenteDescenso del punto J seguido de un segmento ST lentamenteascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menosascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos0,15 mV0,15 mVElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previaElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previay aVR)y aVR)Inversión de la onda UInversión de la onda U
CriterioCriterio CondicionesCondiciones
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoCriterios de anormalidadCriterios de anormalidad
1.1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en elSíntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el
protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes)protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes)
2.2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausenciaFrecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia
de tratamientos bradicardizantes)de tratamientos bradicardizantes)
3.3. Parámetros en relación con el ST:Parámetros en relación con el ST:
-- Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5
mets (nivel variable según características del paciente)mets (nivel variable según características del paciente)
-- Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)
-- Duración de la depresión > 6 min de la recuperaciónDuración de la depresión > 6 min de la recuperación
-- Depresión en múltiples derivacionesDepresión en múltiples derivaciones
- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)
4.4. Inversión de la onda UInversión de la onda U
5.5. Desarrollo de taquicardia ventricularDesarrollo de taquicardia ventricular
6.6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar deDisminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de
incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHgincrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoCriterios de severidadCriterios de severidad
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoOtras pruebas de sobrecargaOtras pruebas de sobrecargaCoronariografíaCoronariografía
Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamientoSeveridad de la isquemiaSeveridad de la isquemiaAnatomía coronariaAnatomía coronariaFunción ventricularFunción ventricularOtros considerandos clínicosOtros considerandos clínicos de pronóstico vitalde pronóstico vital
Retardar progresiónRetardar progresión Estilo de vidaEstilo de vidaAntiagregantesAntiagregantesEstatinasEstatinas
Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones Estilo de vidaEstilo de vidaAntitrombóticosAntitrombóticosBetabloqueantesBetabloqueantesHipolipemiantesHipolipemiantesTHS (?)THS (?)RevascularizaciónRevascularización
Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticosObjetivoObjetivo Procedimientos de eficacia demostradaProcedimientos de eficacia demostrada
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
PrimeroPrimero BetabloqueanteBetabloqueante11 -- -- ++NTG a demandaNTG a demanda
SegundoSegundo id id Nitrato acc.prolong.Nitrato acc.prolong.22
11 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida)22 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina33 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes
Angina “microvascular”Angina “microvascular”
Evitar Síndrome de UlisesEvitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigenteDifícil, frustrante y exigenteDocumentación isquemiaDocumentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vidaObjetivo: Mejora cal. de vidaEvitar pruebas confirmativasEvitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecidoNingún protocolo establecido
o de interés académicoo de interés académico Importancia tto. no farmaco-Importancia tto. no farmaco-Explicación enfermedad Explicación enfermedad lógico lógico
Individualización del tratamientoRetirada y comenzar de nuevo (ingreso)Comprobación ineficaciaNo siempre triple terapia mejorque dobleDosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójicoTrimetazidina
Efectos adversosEfectos adversosTipo de empleoTipo de empleo Efectos adversos másEfectos adversos más
relevantesrelevantes
Nitratos y afinesNitratos y afines
AcetilcisteínaAcetilcisteína Potencia efecto NTGPotencia efecto NTGAlcoholAlcohol Potenciación efecto VDPotenciación efecto VDACAACA < efecto de NTG< efecto de NTGErgotaminaErgotamina Riesgo de ergotismo porRiesgo de ergotismo por
mgmg xx tomas/díatomas/díaDosis en angina (p.o.)Dosis en angina (p.o.)DosisDosis
BetabloqueantesBetabloqueantesBloqueo A-V (PR>240, g2,g3)Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3)Disfunción sinusal sintomáticaDisfunción sinusal sintomáticaBradicardia (<50 en reposo)Bradicardia (<50 en reposo)Hipotensión (<100 mmHg)Hipotensión (<100 mmHg)Asma bronquial graveAsma bronquial graveAterosclerosis obliterante severaAterosclerosis obliterante severaDiabetes tipo I mal controladaDiabetes tipo I mal controladaHipotiroidismoHipotiroidismoDepresión graveDepresión grave
BradicardizantesBradicardizantes DiltiazemDiltiazem 180-360(3)180-360(3)Diltiazem LRDiltiazem LR 180-360(1-2)180-360(1-2)VerapamiloVerapamilo 180-480(3-4)180-480(3-4)Verapamilo LRVerapamilo LR 180-480(1-2)180-480(1-2)
Dosis en anginaDosis en anginaGrupoGrupo Fármaco Fármaco Dosis usual en mg/díaDosis usual en mg/día
DHPDHP AntidiabéticosAntidiabéticos AlcoholAlcoholDigoxinaDigoxina ItraconazolItraconazolInsulinaInsulina Zumos de frutasZumos de frutasTacrolimoTacrolimo
EficaciaEficaciaPublicada en grupos de pacientes no numerososPublicada en grupos de pacientes no numerososA determinar en estudios clínicos relevantesA determinar en estudios clínicos relevantes
EmpleoEmpleoPor el momento se contemplan como alternativaPor el momento se contemplan como alternativa
Pacientes con primera manifestación de CI con <50 aPacientes con primera manifestación de CI con <50 a- CT y determinación de la PA:- CT y determinación de la PA: Hijos/as >10 aHijos/as >10 a
- Valoración clínica y PE:- Valoración clínica y PE: Hermanos cualquier edadHermanos cualquier edadHermanas > 50aHermanas > 50a
Pacientes con primera manifestación de CI con >50aPacientes con primera manifestación de CI con >50a- CT y determinación de la PA:- CT y determinación de la PA: Hijos/as >20 aHijos/as >20 a
SedentarismoSedentarismo Actividad al menosActividad al menos Programas de condicio-Programas de condicio- 4 h/sem 4 h/sem 4 mets4 mets namiento namiento
Programas de manteni-Programas de manteni- mientomiento
Pastas yPastas y Preferir integralesPreferir integrales CerealesCereales Cereales azu-Cereales azu- Bollería industrialBollería industrial cerealescereales (con fibra), a consu-(con fibra), a consu- GalletasGalletas caradoscarados
mir diariamentemir diariamente PanPan Pastas al huevoPastas al huevoArrozArrozMaízMaízPastas italianasPastas italianas
Verduras yVerduras y Consumo diarioConsumo diario TodasTodas AceitunasAceitunas Patatas fritas y otrosPatatas fritas y otroshortalizashortalizas recomendadorecomendado preparados industrialespreparados industriales
LegumbresLegumbres Consumo recomen-Consumo recomen- TodasTodas ---- ---- ---- ----dado al menos dosdado al menos dosveces por semanaveces por semana
Productos delProductos del Se recomiendanSe recomiendan Pescado azulPescado azul CrustáceosCrustáceos SalazonesSalazonesmarmar 250 g de pescado250 g de pescado Pescado blancoPescado blanco MoluscosMoluscos
4 veces por semana.4 veces por semana. Atún enlatadoAtún enlatadoDebe evitarse elDebe evitarse el SalmónSalmónconsumo de sal enconsumo de sal enexcesoexceso
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémicaRecomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica(modificada de (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de laDocumento Conjunto para la Prevención Primaria de laEnfermedad Cardiovascular, 1993Enfermedad Cardiovascular, 1993))
AconsejablesAconsejables A limitarA limitar A evitarA evitar(consumo(consumo (consumo 1-3(consumo 1-3 (consumo(consumo “ “libre”)libre”) semana)semana) esporádico)esporádico)
CarnesCarnes Limpiar grasa y piel.Limpiar grasa y piel. ---- ---- Pollo, pavoPollo, pavo HamburguesasHamburguesasSe recomiendan 200 gSe recomiendan 200 g ConejoConejo Salchichas y similaresSalchichas y similares2-3veces semana y2-3veces semana y Caza menorCaza menor EmbutidosEmbutidostomarlas sólo una tomarlas sólo una TerneraTernera Ganso, patoGanso, patovez al díavez al día Cerdo (partesCerdo (partes VíscerasVíscerasmagras)magras)Cordero (id)Cordero (id)Carnes rojasCarnes rojasJamónJamón
HuevosHuevos No deben consumir-No deben consumir- Clara de huevoClara de huevo Huevo enteroHuevo entero Salsas con huevoSalsas con huevose más de 3 a la se-se más de 3 a la se-manamana
FrutasFrutas Se recomienda con-Se recomienda con- TodasTodas AguacatesAguacates CocoCocosumo diario de 2sumo diario de 2piezas de frutapiezas de fruta
LácteosLácteos Se recomienda con-Se recomienda con- Leche desnatadaLeche desnatada Quesos frescosQuesos frescos Quesos secos o grasosQuesos secos o grasossumo diario de 2sumo diario de 2 Yogurt descre-Yogurt descre- RequesónRequesón Helados industrialesHelados industrialesvasos de leche, pre-vasos de leche, pre- madomado Quesos italianosQuesos italianos FlanesFlanesferiblemente no en-feriblemente no en- Flanes sin huevoFlanes sin huevo Leche enteraLeche entera Nata, cremaNata, crematera. Dos veces portera. Dos veces por Helados caserosHelados caseros MantequillaMantequillasemana puede sus-semana puede sus-tituirse por quesostituirse por quesossuavessuaves
GrasasGrasas Se recomienda elSe recomienda el Aceite de olivaAceite de oliva Otros aceitesOtros aceites Manteca de cerdoManteca de cerdoaceite de oliva, aceite de oliva, Aceite de gira-Aceite de gira- MargarinaMargarinacrudo y para crudo y para solsol Salsas con mantequillaSalsas con mantequillafreirfreir o grasao grasa
BebidasBebidas Se recomienda unSe recomienda un AguaAgua Bebidas alco-Bebidas alco- Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicasmáximo de 3 cafés,máximo de 3 cafés, Zumos de fru-Zumos de fru- hólicas de me-hólicas de me- de alta graduaciónde alta graduacióntés u otras infusio-tés u otras infusio- tastas nos de 20ºnos de 20º Bebidas azucaradasBebidas azucaradasnes al día y no másnes al día y no más CaféCaféde 20 g/día de al-de 20 g/día de al- Otras infusionesOtras infusionescoholcohol
Fármacos antihipertensivos en la CIFármacos antihipertensivos en la CI
Angina de pechoAngina de pecho BetabloqueantesBetabloqueantes VasodilatadoresVasodilatadores
LDLLDL HDL HDL LDL - oxLDL - ox Efecto sobre CMLEfecto sobre CML TGTG Efecto sobre Efecto sobre
inflamacióninflamación función endotelialfunción endotelial Efecto sobre trombosisEfecto sobre trombosis
Mecanismos de actuaciónMecanismos de actuación
ComunesComunes DiferencialesDiferenciales
Ensayos con estatinasEnsayos con estatinasEstudios sobre CCGEstudios sobre CCG (>1000 pacientes) (>1000 pacientes)
N. de pacientesN. de pacientes 4.4444.444 4.1594.159 6.5956.595 6.6056.605 9.0149.014Duración (años)Duración (años) 5,45,4 55 4,94,9 5,25,2 6,16,1Tipo pacientesTipo pacientes CICI IAM previoIAM previo Alto riesgo Alto riesgo HDL bajo HDL bajo CICIFármacoFármaco S 20 ó 40S 20 ó 40 P40P40 P40 P40 L 20 ó 40 L 20 ó 40 P40P40LDL medio (mg/dl)LDL medio (mg/dl) 190190 139139 193193 150150 154154Efectos:Efectos: