Angina Pectorala curs

ANGINA PECTORALA STABILA

ETIOPATOGENIE 1

= sdr.clinic caracterizat prin disconfort la nivelul toracelui si/sau in ariile adiacente acestuia, produs de ischemia miocardica.

Cauzele ischemiei miocardice– ATS– rar,cauze neaterosclerotice

-coronariene: punti miocardice

anomalii congenitale ale Co

arterite Co,embolii Co…

-necoronariene: CMH

Vp Ao,HVS secundara HTA severe

CMD

Cauzele ATS si nonATS pot coexista.

ETIOPATOGENIE 2

Substratul morfologic al AP stabile il constituie placa de aterom stabila:

-stenoze <70% =>DCo normal in repaus cu crestere adecvata la efort: asimptomatic,leziune nesemnificativa hemodinamic

-stenoze 70-90%=>DCo normal in repaus,creste insuficient la efort:

AP de efort

-stenoze>90%=>Dco scazut si in repaus :AP de efort si de repaus

Stenoze semnificative hemodinamic

>/=70% aCo

>/=50% left main.

FIZIOPATOLOGIE 1

• Ischemia miocardica este determinata de dezechilibrul dintre

-necesarul de oxigen al miocardului ~Fc ~ tensiunea parietala(~p si r;1/~ h) ~contractilitatea

-aportul de oxigen la nivelul miocardului ~flux sang.Co (~aria sectiunii transversale a lumenului,~tonus Co)

~continutul in oxigen al sang.arterial /fix ~capacitatea de extractie a oxigenului de catre miocard /fix

FIZIOPATOLOGIE 2

AP cauzata de cresterea necesarului de oxigen a miocardului:

-- necesarul de oxigen creste in contextul unui aport de oxigen constant si de obicei limitat (placa ATS semnificativa)

-- ischemia miocarica poate fi declansata / precipitata de orice situatie care creste Fc / tensiunea parietala / contractilitatea:

-efort fizic,emotii,stres mental -febra,frisoane,tireotoxicoza,tahicardia de orice cauza,h-

glicemia.

--nivelul de efort care declanseaza AP(=prag ischemic) este constant (fix) si poate fi anticipat de catre pacient

FIFIOPATOLOGIE 3

AP cauzata de scaderea tranzitorie a aportului de oxigen

-vasoconstrictia Co tranzitorie (stenoza dinamica) se adauga stenozei fixe (placa ATS)=>scadere suplimentara a fluxului sang. Co

-disfunctia endoteliului Co –ATS=>scaderea productiei de subst vasodilatatoare (NO)=> raspuns vasoconstrictor anormal la stimuli

obisnuiti (efort)

-tonusul Co este influentat de:-temperatura mediului

-stresul rnental

-status neurohormonal

-pragul ischemic este variabil.

FIZIOPATOLOGIE 3

Pragul ischemic depinde de :

-stenoza fixa (placa ATS )

-stenoza dinamica (tonus Co placa/colateralelor distale)

-dezvoltarea circulatiei colaterale.

AP este ultima manifestare a unui sir de evenimente (cascada ischemica) declansate de ischemia miocardica tranzitorie:

-modificari biochimice si metabolice==>alterarea relaxarii (afectarea functiei diastolice) ->alterarea contractilitatii-(tulburari segmentare de kinetica parietala) - >cresterea presiunii de umplere telediastolica a VS ->modificari ecg ->AP(durere);

-la reluarea fluxului sang. normal,evenimentele se remit in sens invers.

DIAGNOSTIC

AP=sdr.clinic=>dgn se bazeaza pe anamneza.

Investigatiile paraclinice sunt utilizate pentru:--confirmarea dgn.la cei cu AP suspecta --identificarea/excluderea: - FR cv -a factorilor precipitanti/declansatori -a comorbiditatilor--aprecierea severitatii bolii si aprecierea riscului de

evenimente cv ulterioare--evaluarea eficacitatii tratamentului.

MANIFESTARI CLINICE

DUREREA(disconfort toracic)=simptom cardinal;trasaturi:• 1a) localizare :

--retrosternal(tipic) +/-iradiere in:

-torace anterior dr.,stg.,tot,precordial,

-membrul sup. dr,stg,marg.interna antebrat,ultimele doua degete,

-umeri,coate,pumni,

-maxilar,dinti,bolta palatina,

-interscapular,

-ceafa,epigastru

--dgn.nonverbal al durerii:pumn/intraga palma/ambele palmea( pe stern)

niciodata cu un singur deget

--iradiere centrifuga/centripeta

--doar in zona de iradiere.

MANIFESTARI CLINICE 2

DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi:

1b) caracter:

-apasare,arsura,strivire,strangulare,constrictie(profunda,intensa)

-creste progresiv in intensitate si dispare treptat

-insotita de obicei de senzatia de moarte eminenta=>atitudine sobra

-intensitatea durerii nu se coreleaza cu severitatea ischemiei

-poate lipsi(ischemie miocardica silentioasa)

-ischemie mai putin severa/durata mai scurta

- coexistenta unei patologii neurologice:

-neuropatii periferice(DZ..)-perceptia durerii

-inhibarea durerii la nivel spinal/supraspinal


DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi:

1b) caracter(continuare):

-echivalente anginoase( inlocuiesc durerea),sau o pot insoti:

-dispnee

-slabiciune intensa

-eructatii

-greata

-anxietate

1c) durata:2-5min,in majoritatea cazurilor pana la 10 min

peste 15 min posibil:- SCA

- alta cauza


DUREREA(disconfortul toracic)-trasaturi:

• 2) conditii de aparitie (situatiile care cresc necesarul de oxigen) --efort fizic (tipic)

--echivalente ale efortului fizic:

-stres psihic

-frig

-masa copioasa

-act sexual

• 3) conditii de disparitie(remitere):in cateva minute:

-prin inlaturarea factorului declansator(ex efort fizic)

-prin adm sl. a nitratilor cu actuine rapida


DUREREA(disconfortul toracic)

Analiza trasaturilor durerii=>

-AP tipica=cele trei trasaturi sunt indeplinite

-AP atipica=indeplineste doar doua trasaturi

-durere toracica nonCo=indeplineste cel mult o trasatura.


AP STABILA(APs)=AP care nu si-a modificat trasaturile in ultimele 60 zile.

APs- 4grade de severitate(Societea Cardiovasculara Canadiana):Cls I –derere aparuta la efort intens/prelungit -activit.fizica obisnuita nu produce durereCls II –durere la efort moderat(mers pe jos>200m,urcarea a >1 et,mers

ascendent in panta,urcarea scarilor dupa masa,durere matinala cauzata de expunerea la frig dupa iesirea din locuinta,cauzata de stresul emotional)

-limitare usoara a activitatilor curente ClsIII –durere la efort usor(mers pe jos 100-200m pe teren

orizontal/urcarea unui etaj in conditii obisnuite-fara stres emotional,frig,solicitare digestiva- cu cadenta normala a pasilor

Cls IV –durere la orice activitate fizica sau prezenta si in repaus,invalidanta.

EXAMENUL FIZC

Nu exista semne fizice specifice;pot apare tranzitor:

-galop ventricular sau atrial

-ss de regurgitare mitrala prin disfunctie ischemica de m. pilieri.

Ex.fizic poate identifica FR pt ATS:

-obezitatea(IMC,circumferinta talie)

-dislipidemia(xantelasma,xantoame,inel cornean)

-boala vasculara extraCo:sufluri,modificari de puls arterial

-comorbiditati

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1

Durerea din AP trebuie diferentiata de cea din:

- pericardite: accentuata de tuse,inspir profund,modificarea pozitiei corpului nu se amelioreaza la NTG

frecvent +frecatura pericardica

-disectia de Ao:violenta,intensitate maxima de la debut,dureaza mai mult

-durerea cu caracter pleuretic(tmr.mediastinale,pleurite,pleurezii,

pneumotorax,infarct pulmonar)

-durerea din traheobronsite:arsura retrosternala accentuata de tuse

-patologie gastro-intestinala:

-reflux/spasm esofagian

-colica biliara

-ulcer gastric/duodenal

-pancreatita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 2

-patologie musculo scheletala

-sdr.costosternale:-sdr Tietze/costocondrite secunde/ore;reproduse prin apasare -artrita umarului;reprodusa/accentuata de miscarea acestuia -radiculite cervicale;precordial,acc de inspir profund/miscarile umarului;sec./ore -tulburari emotionale:intapaturi/apasare toracica cu localizare retrosternala sau precordiala;ore;se coreleaza cu oboseala /stresul emotional (!H-ventilatia asociata poate produce modificari ecg de faza terminala care pot crea confuzii cu ischemia miocardica) !Oricare dintre aceste afectiuni pot declansa o criza de AP la cei cu BCo.

EXPLORARI PARACLINICE 1

Teste de laborator

-fact pp: HLC

TSH(suspiciune)

-FR cv /comorbiditati: glicemia

Col,LDL-Col,HDL-Col,Tg

creatinina,

-TGO,TGP

-enzime de citoliza miocardica(suspiciune)

Rad.toracica

-suspiciune de Insuf.cardiaca,Vp,B pulmonara

-calcificare a butonului Ao

-nu aduce informatii pt.dgn/stratificarea riscului

-prognostic nefavorabil:cardiomegalia,congestia pulmonara

EXPLORARI PARACLINICE 2

INVESTIGATII CARDIACE: dgn, stratificarea riscului, evaluarea tratamentului

• NEINVAZIVE:

-ecg

-TE -tehnici imagistice:-ecocardiografia -scintigrafia miocardica -CT• INVAZIVE:

-coronarografia +/- eco intraCo

ECG 1

12 derivatii, spontana (in repaus,in durere si in afara durerii),este indicata la toti bolnavii si poate fi:

-normala;(ecg normala in timpul durerii nu exclude BCo) -modificata - in timpul durerii->ajuta la- confirmarea dgn -stabilirea mecanismului -stratificarea prognostica

-in afara durerii =prognostic nefavorabil la ci cu BCo dgn =HVS,tilburari nespecifice de faza terminala,sechele de infarct

miocardic,tulburari de ritm,sdr.de preexcitatie,tulburari de conducere intraventriculara

ECG 2

In timpul crizei de AP ecg devine anormala la >50% dintre cei cu ecg normala in afara crizei:

-subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08 sec

-supradenivelare ST >/= 0,1mv(-aVR)

-pseudonormalizare: normalizarea ST subdenivelat in afara crizei

pozitivarea undei T neg in afara crizei

-unda U negativa

-cresterea amplitudinii undei R sau S in timpul crizei(efect Brody)

-subdenivelare ST ascendenta/de tip jonctional >/= 0,2mv;o,o8sec.

Caracteristic pentru ischemia miocardica este aparitia “concordanta “ a

acestor modificari.

MONITORIZAREA HOLTER

-ischemia silentioasa(frecventa la cei cu AP)

-angina vasospastica

-tulburari de ritm

Are sensibilitate dgn< TE.

Indicatii: suspiciune de aritmii

TESTUL DE EFORT 1

Ecg in timpul efortului fizic standardizat este testul de electie pt.

-confirmarea dgn (in cazul probabilitatii intermediare pt BCo)

-stratificarea prognostica

- evaluarea tratamentului

la cei :

-apti de efort fizic si

-cu ecg in repaus fara anomalii care ar putea masca eventualele modificari induse de ischemie. In aceste situatii (BRS,pacemaker,WPW,modificari ample de faza terminala) TE-ecg nu este util.

Cost scazut=>primul test neinvaziv efectuat pt.evaluarea riscului de evenimente Co acute (IMA nonfatal,MTcv),desi tehnicile imagistice de stress sunt superioare.

TESTUL DE EFORT 2

Criterii de pozitivitate

-subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08”

-supradenivelare ST >/=0,1mv;0,08 sec in >/= 3 complexe succesive >/= 2 derivatii concordanate

TESTUL DE EFORT 3

Criterii de severitate:

-aparitia simptomelor care limiteaza continuarea efortului la < 5 METs-aparitia AP-incapacitatea de a creste TAs >/= 120 mmHg-scadere sustinuta a TAs cu >/=10 mmHg sau sub nivelul de repaus-subdenivelare ST: -descendenta - >/=0,2 mv -debut < 5 METs -in >/= 5 derivatii -persistenta >/= 3min in faza de recuperare-supradenivelare ST ( -aVR )-TV sustinuta sau simptomatica

TESTUL DE EFORT 4

In cazul incapacitatii de efort: test(stress) farmacologic +

-ecg si/sau

-tehnica imagistica-ecocardiografie si/ sau

-scintigrafie miocardica de perfuzie

In cazul unei ecg modificate in repaus: tehnica imagistica +

- test(stress) farmacologic si/sau

-stress fizic (efort standardizat)

Stress farmacologic

-subst.simpaticomimetice cu actiune scurta(dobutamina) in doze progresiv crescute=> cresc progresiv consumul (necesarul) de oxigen~efort fizic

-subst vasodilatatoare( adenozina/dipiridamol) care-cresc perfuzia in zonele dependente de Co normale

-in zonele dependente de Co cu stenoze semnificative, perfuzia este nemodificata sau scade

ECOCARDIOGRAFIA

Ecocardiografia de repaus:

-tulb. de kinetica parietala segmentara(?sechele infrarct miocardic)

-functia VS

-alte cauze de ischemie miocardica :HVS,CMH

Ecocardiografia de stress(farmacologic-dobutamina/fizic):

-reducerea amplitudinii contractiei si a

gradului de ingrosare sistolica in >/=1 segmente ale peretilor VS,

cu/fara hiperchinezie compensatorie a segmentelor neischemice.

Criterii de severitate: aparitia anomaliilor de motilitate:

-la doze mici de dobutamina(</= 10 mg/Kg/min)

-la Fc<120/min

-la > 2 segmente

SCINTIGRAFIA DE PERFUZIE

Cu stress fizic sau farmacologic(dipiridamol/adenozina):

-defecte de captare a trasorului(defecte de perfuzie/zone reci)=zone de

ischemie miocardica

-cresterea captarii trasorului in restul miocardului/plaman.

Criterii de severitate:

-defecte mari de perfuzie

-numar mare a teritoriilor cu defecte de perfuzie

-dilatatia ischemica tranzitorie a VS

-captare crescuta in plamani.

TEHNICI IMAGISTICE INVAZIVE-CORONAROGRAFIA

Cea mai sigura modalitate pt. a evidentia:

-localizarea stenozelor

-nr. de vase afectate

-severitatea anatomica a stenozelor(>50% LM,>75%Co epicardice)

-patul Co distal (posibilitate bypass Ao-Co)

-circulatia colaterala

-funcia sistolica globala/segmentala(+ventriculografia)

Indicatii:

-AP +criterii de severitate la testele neinvazive

-AP severa ,particular daca nu raspunde la tr.madicamentos

-AP +indicatie de ch. nonCo

-scop dgn-teste neinvazive neconcludente

PROGNOSTIC 1

Prognosticul general=benign in general

Mt anuala 0,9-1,4/an

IMA nonfatal 0,5-2,6/an,

trebuie individualizat,poate varia *10 functie de factori clinici,

functionali

anatomici.

• Factori clinici: FR pt.ATS->progresia bolii->prognostic negativ

• Factori functionali:disfunctia de VS(FE<35%) este cel mai puternic predictor negativ al supravietuirii

PROGNOSTIC 2

• Factori anatomici: loc secund ca importanta prognostica

risc crescut de evenimente ischemice acute:

- criterii anatomice =stenoza semnificative:

- trunchi principal(left main)

- tricoronariene

- proximal LAD

-vulnerabilitatea placii

TRATAMENT 1

Scopuri:

--ameliorarea simptomelor

--ameliorarea prognosticului(prevenirea IMA nonfatal si a Mtcv)=preventia secundara

Mijloace:

-masuri generale,de modificare a stilului de viata

-interventii farmacologice(medicamente)

-proceduri de revascularizare miocardica

TRATAMENT MASURI GENERALE

• Informarea pacientului:-natura bolii -implicatiile dgn si tr

• Renuntarea completa la fumat

• Alimentatia:

-ajustarea ingestiei calorice ;prevenirea /corectarea obezitatii

-lipide totale <30%din cantitatea de energie:saturate maxim 1/3 (untura,slanina,smantana,unt,frisca) ;mono si polinesaturate de origine vegetala si marina 2/3 (uleiuri vegetale-soia,porumb,floarea soarelui,masline)

MASURI GENERALE 2

-colesterol exogen<300mg/zi=3 oua/sapt+ocazional icre sau ficat,creier

-dieta tip “mediteranian”:cereale,legume,fructe,peste,carne pasare,produse lactate degresate

--reducerea aportului de sare(HTA)

-alcool:moderat(10-30g/zi)->?creste HDL-C,antiagr Tr,profibrinolitic

cantitati mari:creste riscul de Mt subita,Bcv

-activitatea fizica/profesionala:incurajata(=/-modificari)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AMELIORAREA PROGNOSTICULUI

(PREVENTIA SECUNDARA)

Ag antitrombotici- 1

1) Aspirina(ac acetil salicilic)

-toti b. cu APs

-mec=.(-)ireversibil COX-1 din Tr=>(-)producerea de Tx=>(-)activit.Tr depend. de Tx

-adm:75-150mg/zi,priza unica;1cp=75mg;100mg

-efecte adverse:hemoragii(g-i)~doza(+inhib ai pompei de protoni,tr inf Hpy)

-ctrd:sangerari active,discrazii sanguine,hipersensibilitate,b.hepatice severe

Ag antitrombotici-2

2)Clopidogrel (+ticlopidina)=tienopiridine

-mec =antagonist necompetitiv ai recept. pt adenozina de pe Tr=>inhiba activarea Tr dependenta de ADP

-adm:1cp(75mg)/zi;plavix

-indic:dupa implantare de stent

intoleranta g-i la aspirna / aspirina +esomeprazol 40mg/zi

-reactii adverse:sangerari g-i,<aspirina,pret mult mai mare

-ctrd:sangerari active,tulb.de coagulare,hipersensibilitate

-a inlocuit ticlopidina(efecte secundare mai frecvente

-in APs,spre deosebire de SCA,asocierea aspirina+clopidogrel nu aduce beneficiu suplimentar,creste doar riscul de snagerare

TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 1

Tinta terapeutica

principala si initiala:LDL-C<100mg%(<80mg%) secundara:HDL-C>40mg% B,>45mg% F Tg<150mg%1)Statine -mec (-) HMGCoA -scadere imp a col, efecte mai slabe pe TG (scadere) si HDL-C (crestere) -scad Mt generala si Mt cv (efecte pleiotrope: antiinflamator, antitrombotic,

amel.disfunctia endoteliala); doze mari-> stop / regresie placa -medicam de prima linie -efecte adverse:miopatii, disfuctie hepatica (urmarire TGO,TGP) -preparate, administrare simvastatin(Zocor) 40-80mg/zi atorvastatina(Sortis)10-80mg/zi rosuvastatina(Crestor)10-20 mg/zi


• 1”)Inhibitori selectivi ai abs.de Col

-ezetrol(Ezetimide)

-adm: 1cp(10)mg/zi

-adjuvant al tr.cu statine

• 2)Chelatori ai ac biliari

-mec:compusi insolubili cu s.biliare->bila->intestin->eliminare

-scad Col,efecte mai slabe de crestere a HDL-C si de scadere a Tg

-RA:constipatie,scad absorbtia unor medicam.,disconfort g-I

-Colestipol 5-20g/zi


• 3)Ac nicotinic(niacina), vitam hidrosolubila -mec (-) elib de AG din tesut adipos, scad secretia de Tg de catre

ficat, stimuleaza LP lipaza -scadere imp a Tg, crestere a HDL-C, scadere mai putin imp. a

LDL-C -RA : vasd importanta, Hglicemie, Huricemie, hepatotoxicitate -ctrd : guta severa , boli hepatice -nispan 1-2 g/zi• 4)Fibratii -mec (+) LP lipaza, inhiba secretia Tg de catre ficat -scadere usoare LDL-C, creste HDL-C, scade importanat TG -Ra: dispepsie, miopatii, citoliza hetatica, disfunctie erectila -scad Mt cv dar cresc Mt generala -Fenofibrat (lipanthyl) 1cp(200mg)/zi


• 5)Ac grasi polinesaturati omega 3

-scad Tg prin mec asemanatoare cu fibratii

-scad Mt post IMA

-500-1000 mg/zi

IACE,ARB

• Indicatii daca coexista:HTA, DZ, Insuf. cardiaca, disfuunctie de VS,post IMA

• IACE->intoleranta->ARB

BETA BLOCANTELE

• Indicate daca exista IMA in antecedente,in caz de insuf. cardiaca

• In APs(fara IMA / insuf. cardiaca) au efecte antianginoase benefice dar nu influienteaza prognosticul

TRATAMENTUL FARMACOLOGICSIMPTOMATIC

Scop:-reducerea consumului de oxigen a miocardului si/sau

-cresterea fluxului Co catre aria ischemica.

Nitrati organici,beta blocante,blocanti ai canalelor de Ca

.

NITRATI ORGANICI 1

1) NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE SCURTANtg: --- 1cp=0,5 mg 1puf=0,4 mg(aerosoli-spray)--- mec: (NO) -venodilatatie sistemica ->scade intoarcerea venoasa ->scade P

ic=>scade tens parietala =>scade consum O2 => creste perfuzia subendocardica -vasodilatatie Co(lez. excentrice,Co sanatoase) -liza spasmului Co--- indic:cupare rapida a crizei de AP prevenirea crizei de AP(cp / plasturi 5/10 mg---Adm:1puf/cp sl (abs. rapida prin mucoasa sl)->ineficienta ->repeta inca de 2 ori

la interval de 5 minl---Durata act cp >puf (10-30 min),apare in 2-5 min---Ra=secundare vasd, doza dependente: cefalee,roseata, hTAo(asezat)->=/- stimulare simpatica reflexa->APparadoxala

NITRATI ORGANICI 2

NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE INDELUNGATA---mec:acelasi---indic pt:scadera frecventei si severitatii crizelor de AP ameliorarea IVS asociate AP---nu influienteaza prognosticul---Ra:cefalee,dispare in zile-sapt(=analgezice),30% stop tr toleranta->interval” nitrat free” in fiecare zi:adm asimetrica,,pauza

12 h---isosorbit dinitrat (Maycor,Cordil) 1 cp=5mg/ -preventia crizei(debut mai lent, durata mai indelungata

/NTG) forme retard :20/40/60/80/120 mg; 60-240mg/zi:2-3prize---isosorbid 5 mononitrat(ISMN)(Mononitron, Olicard) 1cp=20/40/60/80/120 mg;60-240mg/zi:1-2 prize---pentaeritril tetranitrat(pentalong,nitropector)

BLOCANTE BETA ADRENERGICE 1

---mec antianginos:blocheaza rec beta 1 cardiaci

-scad consumul de O2 (repaus,limiteaza cresterea lin efort)

<-scad Fc (NS,NAV),contractilitatea ,scad TA

-amelioreaza fluxul sang. Co

scade Fc->prelungirea diastolei ->creste timpul perf.Co

-+/-impiedica fen de furt Co :creste rezist vas in zonele neischemice

Indic:prima alegere in APs de efort +IMA in antecedente

+HTA,Htiroidie,FA


Clasificare--1) f (selectivitatea blocarii rec adrenergici): a)neselectivi=blc beta1+beta2: propranolol;1cp=10mg,40mg 40-180mg/zi:2-4 prize b)beta1 selectivi(cardioselectivi);dispare la doze mari metoprolol;1cp=50-100mg;50-200mg/zi:1-2 prize bisoprolol;1cp=5-10mg;2,5-20mg/zi:1 priza atenolol;1cp=50-100mg;50-100mg/zi:1 priza c)antagonisti ai rec beta1,beta2,alfa carvedilol;1cp+6,25-12,5-25 mg;3,125-50 mg/zi:2 prize labetalol


Clasificare:

--2) f(solubilitatea in lipide sau apa)

a)liposolubili:metoprolol,propranolol

patrund usor in LCR=>efecte neuropsihice mai frecvente

metabolizare in ficat

se pot acumula la cei cu disf.hepatica severa

b)hidrosolubili:atenolol

nu patrund in LCR

nu se metabolizeaza in ficat =>relatia doza-efect mai previzibila

risc de acumulare in insuf renala


Clasificare:--3)BB cu ASI (partial agonisti pe rec beta);au protectie cv mult mai redusa pindolol=ASI pe rec beta1 scade FC doar la efort nu si in repaus--4)BB cu actiune vasd periferica prin -blocarea rec alfa:carvedilol,labetalol -agonism pe rec beta2:celiprolol -mec.independent de rec.adrenergici:nebivolol Administrare:crestere treptata a dozei -> -beta blocada eficienta:Fc=50-60/min in repaus, la efort->80/min -TAs<90 mmhg -apar RA


Reactii adverse: -agravarea AP vasospastice -BS,BAV -bronhospasm - extremitati reci,fenomene Raynaud,agravarea AOMI -depresie,oboseala,cefalee,cosmaruri,insomnii -disfunctie sexuala(rar) -rebound la intrerupere brusca -mascheaza simpt.hglicemiei:tremor,tahicardie,nu si transpiratia ;Contraindicatii absolute: -AB -hTA,BS simptomatica,BAV grad II,III -IC cls IV decompensata

ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 1

Mecanism antianginos:-creste fluxul Co prin: vasd Co capacitatea de a liza spasmul Co-scade consumul de O2 prin: vasd sistemica (scade postsarcina) scaderea FC si a contractilitatii:diltiazem,verapamil Indic.primare:AP vasospa stica AP cu prag variabil , in rest ,cand BB sunt contraindicate


CLASA DIHIDROPIRIDINELOR a)Nifedipina - generatia I -1cp=10mg, act rapida, intensa,TS reflexa (nu adm fara BB),10-

30mg/zi:3 -1cp=20mg, forma retard, 40-60mg/zi : 3 prize -RA: cefalee, ameteli, roseata, hTA, edeme membre inf.(vasd

sistemica) greata, varsaturi, agravarea AP -Ctrd: hTA, SAo severa, CMHO, APi in absenta BB b)Amlodipina -ultima generatie,actiune prelungita -vasd Co si sistemica marcata dar fara tahicardie reflexa -1cp=5-10mg;5-20m/zi


VERAPAMIL(papaverina- like)

-vasd Co si arteriala sistemica < dihidropiridinele

-au efect negativ cronotrop, dromotrop, inotrop

-1cp=40-80mg; 120-360mg/zi:3

-1 cp=120-480mg, forme retard, 120-240mg/zi:1-2 prize

-Ra;BAV=>ctr in BAV

agravarea disfunctiei Vs=>ctrd in Insuf. Cardiaca

BS severa = ctrd in BNS

hta, cafalee, ameteli. hiperplazie gingivala


DILTIAZEM ( benzodiazepina)

-actiune intermediara intre dihidropiridine si verapamil

-1cp=60-90mg;180-360 mg/zi:3-4 prize

MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA

NICORANDIL

-mec:efecte nitrat –like,dar prin activarea canalelor de K -vasd Co si sistemica(a+v) -eficacitat antianginoasa=BB=BCa=nitrat -Ra:toleranta dar neincrusitata cu a nitratilor -1cp=20mg;40 mg:2/zi MOLSIDOMINA

-mec.~nitrati organici(NO) -1cp=2-4-8 mg;24-32mg/zi:3-4 prize -indic:intoleranta la nitrati

MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA 2

IVABRADINA (CORLENTOR)

-mec.:inhiba selectiv canalele de Kif din NS=>scad Fc in repaus / la efort

-indic:ctrd la BB

-1cp=5-7,5- mg;10=15mg/zi:2 prize

ANTIANGINOASE METABOLICE

• cresc eficienta metabolica a miocardului

-Trimedazidina(Preductal),1cp=20mg(*3/zi),1cp=35mg(*2/zi)

-Ranolizina(+inhiba si curentul tardiv de Na activat de ischemie)

• Indic:-in asociere cu tr.antianginos hemodinamic

-substituient al acestuia in caz de intoleranta

REVASCULARIZAREA MIOCARDICA

Revascularizare chirurgicala: by pass Ao-Co cu graft arterial(mamara int.,radiala) venos(vena safena)

Revascularizare Co percutana(PTCA): balon->stent metalic->stent acoperit cu subst imunosupresoare

(ex.sirolimus)Ambele metode =superioare tr. medicamentos in ameliorarea simptomelor;Ameliorarea prognosticului (scaderea Mt): By-pass Ao-Co la pacientii - cu anumita anatomie Co=-LM >50% -3 Co,proximal,>70% - 2Co proximal,>70%,LAD -cu FE<35% -cu DZ

APs: TR. FARMACOLOGIC

• Tr fond(intre crize) -AAS/clopidogrel-statina-> ezetimibe->=/- fibrati/ niacina / chelatori de ac biliari /

ac.polinesaturati omega 3 -BB-->inefic. la doze optime-->+BCa/nitrati--->inefic.la doze optime-->Coro

+/-revascularizare -BB=ctrd/Ra-->BCa / nitrat / nicorandil / ivabradina -->inefic--> -->combinare de doua-->inefic. Coro--> +/-revascularizare -considerarea antiischemicelor metabolice• Tr criza:NTG sl cp/puf

Angina Pectorala curs

Documents