01.1 GS 12/2019 KFZ Seite 1 von 3 Bei kreuzen Sie bitte das Zutreffende an. Neuzulassung Fahrzeugwechsel zu Vs.- Nr. Anfrage zur Kraftfahrtversicherung bei Greensurance ® | Für Mensch und Umwelt Antragsteller/Versicherungsnehmer Herr Firma Frau Name, Firma* Vorname* Geburtsdatum* Titel, ggf. Geburtsname Straße, Hausnummer* PLZ, Ort* Familienstand Telefon, privat* Handy Fax, privat eMail* Fax, geschäftlich Telefon, geschäftlich Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet. Versicherungsbeginn Gewünschter Versicherungsbeginn Beruf* Home: www.greensurance.de eMail: [email protected]Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr) Versicherungwechsel zu Vs.- Nr. Vor-Versicherung ja Öffentlicher Dienst (B-Tarif) ja Agrarier Klimafreundlichstellung durch CO 2 -Kompensation Unsere Mobilität setzt klimawirksame Gase frei. Beim Kauf von Autos können wir zwar möglichst sparsame oder solche mit alternativen Antriebskonzepten bevorzugen. Dennoch entstehen bei der Nutzung fossiler Brennstoffe oder der Stromerzeugung unvermeidbare, klimaschädliche Gase. Klimafreundlichstellung bietet an, diesen Ausstoß zu kompensieren, indem Geld für die Vermeidung von Emissionen andernorts investiert wird. Die Greensurance Stiftung stellt dafür eigene Klimaschutzprojekte zur Verfügung. Bitte nehmen Sie Ihre Klimafreundlichstellung vor unter: www.greensfair.de CO 2 -Emission des Kfz in g/km (Pflichtangabe nach Fahrzeugschein V.7) Kompensation bereits erfolgt? (bei ja bitte Nachweis beilegen) Alternative Antriebskonzepte Pflanzenöl - I-Tank-System Gas Pflanzenöl - II-Tank-System Flexi-Fuel-Fahrzeug (FFV) Mildhybrid (E-Motor zur Leistungssteigerung), Paralleler Hybrid Range Extender, Vollhybrid bzw. Serieller Hybrid Mischhybrid (seriell/parallel), Leistungsverzweigter Hybrid Besitzen Sie eine BahnCard oder eine Monats-/Jahreskarte des ÖPNV? nein ja Neuwert Fahrzeug gesamt: Neuwert Karosserie:**** Neuwert Batterie:**** EUR EUR EUR Pflanzenöl - I-Tank-System **** freiwillige Angaben, wenn vorhanden Hybrid mit Plug in und Strommix Ökostromanbieter:** ** Volle Ökopunkte werden nur bei Ökostromanbietern, die mit dem "Grüner Strom-" oder OK-Power-Label ausgezeichnet sind, vergeben Mikrohybrid (Start-Stopp-Automatik) Hybrid mit Plug in und Ökostrom ja nein ja nein STROMER (Elektrofahrzeuge) STROMER mit Strommix*** STROMER mit Ökostrom Daten zur Greensurance ® -Tarifeinstufung *** Kompensation von Strommix nicht möglich, da eine Umstellung auf Ökostrom sinnvoller ist. Nehmen Sie zusätzlich am CarSharing teil? nein ja Haben Sie den Fragebogen zu den Greensurance-Spritspartipps beantwortet? nein ja Freiwillige Angaben Greensurance ® versichert Fahrzeuge nur dann, wenn die CO 2 -Emissionen jährlich kompensiert, d.h. klimafreundlich gestellt werden. ja Banken & Versicherungen > 180 < 180 < 160 < 140 < 120 < 95 ja nein ja nein ja nein ja nein
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Anfrage zur Kraftfahrtversicherung bei …...01.1 GS 12/2019 KFZ Seite 1 von 3 Bei kreuzen Sie bitte das Zutreffende an. Neuzulassung Fahrzeugwechsel zu Vs.- Nr.Anfrage zur Kraftfahrtversicherung
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Bei kreuzen Sie bitte das Zutreffende an.
Neuzulassung Fahrzeugwechsel zu Vs.- Nr.
Anfrage zur Kraftfahrtversicherung bei Greensurance® | Für Mensch und Umwelt
Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)
Versicherungwechsel zu Vs.- Nr. Vor-Versicherung
jaÖffentlicher Dienst (B-Tarif)jaAgrarier
Klimafreundlichstellung durch CO2-Kompensation Unsere Mobilität setzt klimawirksame Gase frei. Beim Kauf von Autos können wir zwar möglichst sparsame oder solche mit alternativen Antriebskonzepten bevorzugen. Dennoch entstehen bei der Nutzung fossiler Brennstoffe oder der Stromerzeugung unvermeidbare, klimaschädliche Gase. Klimafreundlichstellung bietet an, diesen Ausstoß zu kompensieren, indem Geld für die Vermeidung von Emissionen andernorts investiert wird. Die Greensurance Stiftung stellt dafür eigene Klimaschutzprojekte zur Verfügung. Bitte nehmen Sie Ihre Klimafreundlichstellung vor unter:
www.greensfair.de
CO2-Emission des Kfz in g/km (Pflichtangabe nach Fahrzeugschein V.7)
Kompensation bereits erfolgt? (bei ja bitte Nachweis beilegen)
Alternative Antriebskonzepte
Pflanzenöl - I-Tank-System
Gas
Pflanzenöl - II-Tank-System
Flexi-Fuel-Fahrzeug (FFV) Mildhybrid (E-Motor zur Leistungssteigerung), Paralleler Hybrid
Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)
Angaben zum Fahrzeug
Fahrzeughersteller*
Hersteller-Nr. (HST)*
Typ des Fahrzeugs (Verkaufsbezeichnung)*
Typschlüssel-Nr. (TSN)*
kW*
(voraussichtliche) Erstzulassung*
SaisonFahrzeug-Ident.-Nr.
Amtliches Kennzeichen (immer die Zulassungsstelle LKR/Stadt angeben)
(voraussichtliche) Zulassung auf VN*
Fahrzeugart und -verwendungHinweis: Wird das Fahrzeug zu einem anderen als dem hier angegebenen Zweck verwendet (auch gelegentlich), ist der Versicherer je nach dem Grad des Verschuldens von der Verpflichtung zur Leistung frei.
Nutzung des Fahrzeuges*Nutzung privat & Arbeitsweg
Nutzung gewerblich
Nutzung privat/gewerblich
Finanzierung*Eigenfinanzierung
Kredit
Leasing
Zusätzliche Angaben, verpflichtend bei Campingfahrzeugen
4stellig, Feld 2.1 im Fahrzeugschein
3stellig, Feld 2.2 im Fahrzeugschein
Fahrzeugwert (Neuwert oder aktueller Zeitwert, falls möglich beides)