Anexo-1.-Intoxicación-por-Organofosforados.-1999

7/26/2019 Anexo-1.-Intoxicacin-por-Organofosforados.-1999

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Captulo 10. 5. Intoxicacin por Organofosforados

1. PRINCIPIOS GENER!ES

1. 1. INTRODUCCIN

Se denominan compuestos organofosforados (COF) a aquellas sustancias orgnicas derivadasde la estructura qumica del fsforo.

Es muy amplia la lista de utilidades de estas sustancias. En edicina los COF se !an utili"adoclsicamente para el tratamiento de la miastenia gravis# el glaucoma# el leo paraltico y laatona vesical# y ms# recientemente para tratar algunos tumores la enfermedad de $l"!eimer yla retinitis por citomegalovirus. $lgunos pases utili"an los COF como armas de guerra qumica.En la industria los COF se utili"an como aditivos del petrleo# disolventes# en las industrias decolorantes# %arnices# cuero artificial# aislantes el&ctricos# impermea%ili"antes# ignfugos#a%landadores de plsticos# plastificantes del cauc!o etc. En el m%ito dom&stico los COFforman parte de la formulacin de muc!os insecticidas para cucarac!as y!ormigas.

Sin em%argo el uso ms relevante de los COF es en la agricultura fundamentalmente comoinsecticidas" y en menor grado como !elminticidas# acaricidas# nematocidas# fungicidas y!er%icidas. En la actualidad los insecticidas organofosforados ('OF) son los plaguicidasempleados con mayor frecuencia en todo el mundo# y por ello son frecuentes las intoicacionespor estas sustancias.

1. 2. HISTORIA

a qumica del fsforo se remonta a *+,-# cuando assaigne estudi por primera ve" lasreacciones del alco!ol con el cido fosfrico.

El primer agente anticolinesterasico# el tetraetilpirofosfato# se sinteti" en *+/ por Clermont0sin em%argo las propiedades insecticidas de este compuesto no fueron descu%iertas !astaunos +- a1os despu&s. Estas investigaciones tuvieron su continuacin durante el mismo sigloen $lemania con ic!aelis# que estudio los compuestos nitrofosforados# y en 2usia con$r%u"nov# que descri%i los COF trivalentes.

as investigaciones modernas so%re los 'OF datan de *34,# a1o en que ange y 5ruegersinteti"aron los dimetil y dietil fosfofluoridatos# y descri%ieron por ve" primera los efectosnocivos de los COF so%re los seres vivos. a declaracin de los autores de que la in!alacin delos vapores de estos compuestos causa%a una persistente sensacin de a!ogo y visin %orrosafue lo que llev al alemn Sc!rader# un investigador de la '. 6. Far%enindustrie# a eplorar laactividad insecticida de estos compuestos. $ este investigador de%emos el descu%rimiento delos dos primeros 'OF sist&micos7 el O8$ o schradan (*3/*) y el 9EF8 o bladan (*3//).

os descu%rimientos so%re la toicidad de los 'OF llev a muc!os investigadores a pensar ensu uso como armas de guerra qumica. 8or ello los COF fueron pro!i%idos como armamentoqumico por la Convencin de 6&nova de la iga de las :aciones en *3,# aunque algunospases se reservaron el derec!o a utili"arlos si eran atacados primero con ellos.

$ pesar de tal pro!i%icin# a finales de los a1os 4- y principios de los /- los COF fueron

ampliamente investigados por el mismo Sc!rader# y otros muc!os como armas de guerraqumica. Este investigador llego a sinteti"ar unos 4-- COF con fines militares# de los cualesuno de los ms conocidos es el ;F8. ;urante la '' 6uerra undial se crearon en $lemanianuevos COF como el ta%


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;esde entonces !asta nuestros das se !an sinteti"ado ms de 4.--- COF# de los que unos- son los !a%itualmente utili"ados en la agricultura.

$ pesar de que el acuerdo de la Convencin de 6&nova fue ratificado por la Conferencia de8ars de *3+3# en la Sc!rader descri%i la frmula general de los COF (F'6B2$ *)# donde 2l y2, puedenser un grupo alquil# alcoi# ariloi# amido o mercapto# y un !algeno# cianuro# tiocianato#fenoi# tiofenoi# fosfato o car%oilo.

Fig. 1: Frmula general de los organofosforados

Seg


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En general los COF son sustancias muy liposolu%les. Su volatilidad es varia%le# aunque sesuelen utili"ar como 'OF los compuestos menos voltiles. Bna ve" que entran en un organismovivo# poseen una corta vida media en el plasma y un elevado volumen de distri%ucin en loste=idos.

os COF son atacados por una serie de en"imas (esterasas# en"imas microsomales#transferasas)# fundamentalmente en el !gado# sufriendo una serie de transformaciones

qumicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la !idrosolu%ilidad del plaguicida# y porconsiguiente facilitan su ecrecin. 8ero a veces el meta%olismo aumenta su toicidad# comosucede con las formas onen que son transformadas el paratin y el malatin.

;e%ido a su alta liposolu%ilidad los COF se acumulan en te=idos ricos en grasas# como elpanculo adiposo o el te=ido nervioso# desde donde pueden ser li%erados nuevamente altorrente sanguneo.

os COF se eliminan por va urinaria y !eces# en su forma activa o previa meta%oli"acin!eptica.

1. 5. MECANISMO DE ACCION

os COF pueden producir cuatro tipos de efectos ticos7

*) 'n!i%icin de la en"ima CE# produciendo una so%reestimulacin colin&rgica# que ser la quedominar el cuadro.,) $ccin tica directa so%re distintos par&nquimas# al igual que cualquier otro tico.4) ;isfuncin de la placa neuromuscular postsinptica# dando lugar al llamado ?sndromeintermedio?./) 'n!i%icin de la en"ima esterasa neurotica (E:9)# produciendo una neuropata retardada(:2).

a acetilcolina act


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$. IN%O&ICCIONES G'(S POR INSEC%ICI(S

2. 1. EPIDEMIOLOGIA

os 'OF no solo son ticos para las plagas a las que com%aten# sino tam%i&n para el ser!umano. ;e%ido a su uso creciente# cada ve" co%ran ms importancia las '$ por 'OF# siendo enla actualidad un importante pro%lema de Salud 8


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$. ). -. Isof+nfos(isopropil fosforoamidotioato de OHetilo y de ,Hisopropoi car%onil fenilo)7 Esun insecticida sist&mico con actividad por ingestin y contacto. 8ertenece al grupo '.,(dietoi). Su toicidad es alta (;-oral para la rata de ,- mgK@g). a marca comercial msutili"ada es Oftanol .

$. ). 5. alatin (ditiofosfato de O#OHdimetilo y de SH(*#,H dietoicar%oniletilo)7 Sudescu%rimiento en *3- fue un !ito en la !istoria de los 'OF# puesto que fue el primer 'OF que

mostr un amplio espectro de accin y una %a=a toicidad para los mamferos. Es uninsecticidaHacaricida con accin por ingestin y contacto. 8ertenece al grupo '.* (dimetoi). Enlos organismos vivos se meta%oli"a a malon# su forma ms tica. Su toicidad es %a=a (;-oral para la rata de *.---H,.+-- mgK@g). as marcas comerciales ms utili"adas son Benatin yEatin

$. ). /. *+ta*idofos (tiofosforamidato de -#SHdimetilo)7 Es un insecticidaHacaricida conactividad por va sist&mica# ingestin y contacto. 8ertenece al grupo '.+ (sustituyentes mitos).Su toicidad es alta (;- oral para la rata de ,- mgK@g)# por lo que est pro!i%ido su uso eninvernaderos y en recintos cerrados. Da sido comunicado como el 'OF ms utili"ado en laprovincia de $lmera. as marcas comerciales ms utili"adas son Ortho!onitor y "a!arn .

$. ). . onocrotofos (fosfato de dimetilo y de cis *Hmetil ,H(:Hmetilcar%amoil) vinilo)7 Es uninsecticidaHacaricida con actividad por va sist&mica y por contacto. 8ertenece al grupo '.*(dimetoi). Su toicidad es alta (;-oral para la rata de +H,4 mgK@g). as marcas comercialesms utili"adas son Ceku # Nu#acrn .

$. ). . Paratin(etil paratin# tiofosfato de O#OHdietilo y de OH(/Hnitrofenilo)7 Fue descu%iertoen *3/G# y pronto pas a ser el plaguicida ms utili"ado de%ido a su gran eficacia. Es uninsecticidaHacaricida con actividad por ingestin ycontacto. 8ertenece al grupo '., (dietoi).En organismos vivos se meta%olice a malon# su forma ms tica. Su toicidad es muy alta(;- oral para la rata de , mgK@g)# por lo que est pro!i%ido su uso en invernaderos # enrecintos cerrados. a marca comercial ms utili"ada es $olidol .

2. 4. VIA DE ENTRADA DEL TOXICO

a va de entrada del 'OF en el organismo puede ser digestiva# cutneoHmucosa# respiratoria oparenteral.

$. -. 1. 2a dig+sti2a

Es la !a%itual en los intentos suicidas. Con menor frecuencia es la responsa%le deintoicaciones involuntarias# al consumir alimentos contaminados accidentalmente con 'OF. Ennuestro medio el ,-J de las intoicaciones ocurren por esta va. a entrada digestiva del ticose !a asociado a intoicaciones graves.

$. -. $. 3as cut4n+o*ucosa # r+spiratoria

Se asocian a intoicaciones profesionales# al no guardar las medidas de seguridadaconse=adas al mane=ar los 'OF. En nuestro medio el +-J de las intoicaciones son por estasvas. Da%itualmente son intoicaciones menos graves que las anteriores

$.-.). 2a par+nt+ral

a entrada del tico por va parenteral es ecepcional. Se suele asociar a intentos autolticosen pacientes que utili"an drogas por va parenteral.

2. 5. INTENCIONALIDAD

El motivo de la '$ puede ser accidental o suicida.

$. 5. 1. Intoxicacion+s accid+ntal+s

Son las responsa%les del +-J de las '$ por 'OF en nuestro medio. Su mortalidad oscilaalrededor del *J.

En el >-J de las ocasiones son profesionales y suceden durante los procesos de fumigacin odurante la manipulacin de los 'OF. a va de entrada suele ser cutneoHmucosa o respiratoria.En la mayora de ellas es la negligencia del tra%a=ador la causante de la '$# lo que

desgraciadamente suele ser comJ de los tra%a=adores en contacto con 'OFmanifiestan conocer las medidas que !ay que guardar para evitar las '$ (tra=es impermea%les#mascarilla# guantes)# pero solo el 4-J de ellos las guardan con regularidad. Si los 'OF se


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utili"aran adecuadamente# las '$ profesionales serian muy infrecuentes. En los


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$. /. ). Sndro*+ int+r*+dio

;espu&s de la fase inicial de la '$# pero antes de que apare"ca la :2" algunos pacientesdesarrollan un cuadro de parlisis de la musculatura proimal de las etremidades y de losfleores del cuello. Estos sntomas aparecen en intoicados que ya no presentanmanifestaciones colin&rgicas. El cuadro conlleva un riesgo de muerte si se afecta lamusculatura respiratoria# y es lo que !a sido %auti"ado por Senanaya@e en *3+> como

?sndrome 'ntermedio?.

$. /. -. N+uropata r+tardada

$ las ,H/ semanas de la eposicin al tico# algunos 'OF pueden producir una :2 que serestudiada ms adelante.

2. ". DIAGNOSTICO

El diagnstico de la '$ por 'OF se apoya en una serie de criterios7 *L Distoria de eposicin altico. ,L anifestaciones clnicas de la '$ por 'OF. 4L ;escenso en los niveles s&ricos de laCE. /L e=ora de los sntomas tras la administracin de atropina.

$. . 1. 7istoria d+ la +xposicin al txico .

Bna detallada !istoria de la entrada en el organismo del 'OF es importante para el diagnsticopreco" de la '$. Siempre vale la pena contactar con la familia o con los compa1eros parao%tener un completo relato de las acciones que desarroll el paciente antes de la intoicacin

$. . $. anif+stacion+s clnicas

$unque muc!os de los sntomas y signos de la '$ por 'OF no son especficos# la presenciacon=unta de miosis# fasciculaciones musculares# sialorrea# lagrimeo y %roncorrea# pueden seruna %uena pista para el diagnstico.

En espera de la medida de la CE# la com%inacin de estos criterios servir para el diagnsticodiferencial con otros procesos mr%idos. os principales sern7 intoicaciones por otrassustancias (opiceos# fenotiacinas# nicotina# setas)# envenenamientos por animales (ara1as#escorpiones# serpientes)# infecciones (neumonaHaspirativa# septicemia# meningitis# encefalitis#leptospirosis# s!igelosis# %otulismo)# enfermedades neurolgicas (epilepsia# !emorragia

su%aracnoidea# !ematoma su%dural# vasculitis del S:C)# gastroenteritis o enfermedadesmeta%licas (uremia# !ipoK!iperglicemia# coma miedematoso# crisis tireotica# sndrome de2ey&).

$. . ). In8i9icin d+ la colin+st+rasa

Es la prue%a de la%oratorio de mayor valor para confirmar el diagnstico de la '$ por 'OF. Encasos de intoicacin severa# la sensi%ilidad de la prue%a es prcticamente del *--J. Se !ancorrelacionado los valores muy %a=os de la CE con la gravedad de la '$. Sin em%argo enintoicaciones leves no se !a demostrado tal correlacin# y la CE slo tendra un valordiagnstico pero no pronstico.

;e los dos su%tipos de CE# la medida de la CEE sera tericamente preferi%le# puesto que esms especfica e indicara con mayor fia%ilidad el grado de in!i%icin en las sinapsis

colin&rgicas. Sin em%argo la medida de la CES es ms sensi%le# fcil y %arata " ypor ello es laque !a%itualmente se utili"a en la prctica clnica.

a recuperacin de la actividad de la CE tras una '$ por 'OF es lenta. a CES puede tardar!asta varias semanas en regenerarse# e incluso ms tiempo la CEE.

$dems de en las intoicaciones por 'OF# los valores de la CE pueden estar alterados en otrosprocesos# como queda recogido en la9$I$ ,.os d&ficits cong&nitos de la actividad de laCES afectan al 4J de la po%lacin. En Espa1a# las variantes atpicas gen&ticas de la CE en lasque se detecta una %a=a actividad de la en"ima son superiores a las de otros pases# lo quequi"s podra favorecer la severidad de la '$ por 'OF.

Tabla ). *rocesos +ue pueden alterar los #alores nor,ales de la colinesterasa

"escienden la colinesterasaAu,entan la

colinesterasa
http://www.uninet.edu/tratado/c1005t02.htmlhttp://www.uninet.edu/tratado/c1005t02.htmlhttp://www.uninet.edu/tratado/c1005t02.htmlhttp://www.uninet.edu/tratado/c1005t02.html


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$. . $. tropina

El sulfato de atropina com%ate los signos de !iperactividad colin&rgica# y es la %ase deltratamiento de los pacientes con '$ por 'OF. a atropini"acin de%e comen"arse tan prontocomo la va a&rea sea permea%le . a dosis inicial ser de *H mg ' (en ni1os# -#-,H-#-mgK@g ')"repetidos a intervalos de H*- min# o en perfusin continua en intoicaciones graves.

a atropini"acin slo es


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2. $. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

as complicaciones de las '$ por 'OF se presentan en el 4,H+-J de los intoicados.

El fallo respiratorio es la complicacin ms frecuente# afectando al /-J de los intoicadosgraves. En su patogenia intervienen diversos factores# como el acumulo de las secreciones

%roncopulmonares# las neumonas # la parlisis de los mJ de ellos.

as complicaciones neurolgicas siguen en importancia a las respiratorias. Son ms frecuentescon los 'OF liposolu%les# que penetran %ien en el S:C.

as ms comunes son las convulsiones# el coma y los delirios por atropina. Ocasionalmente se!an comunicado casos de sndrome de 6uillainHIarr& tras una '$ por 'OF.

as complicaciones del ritmo cardaco ms frecuentes son las %radiarrtmias# la fi%rilacinauricular# las arritmias ventriculares # los %loqueos auriculoH ventriculares. En ocasiones songraves yllevan al colapso circulatorio. $dems pueden aparecer !asta 4 semanas despu&s deuna '$ severa# por lo que es aconse=a%le una monitori"acin prolongada de estos pacientes.

a li%eracin del tico acumulado en te=ido graso o en el tu%o digestivo puede dar lugar a

fenmenos de reintoicacin endgena.

Con menor frecuencia se !an descrito casos de insuficiencia !eptica# pancreatitis aguda "insuficiencia renal# coagulopatas# discrasias sanguneas y reacciones de !ipersensi%ilidad alos 'OF.

a mortalidad de las '$ por 'OF oscila entre el 4J y el ,-J (si consideramos slo los casosgraves ingresados en la Bnidad de Cuidados 'ntensivos (BC') .Se !an asociado con una mayormortalidad7 la entrada del tico por va digestiva# la etiologa voluntaria y la aparicin decomplicaciones respiratorias# del S:C o cardiocirculatorias. a muerte ocurre en las primeras,/ !oras en casos no tratados y en la primera semana en los pacientes !ospitali"ados# de%idofundamentalmente a insuficiencia respiratoria.

El conocimiento e!austivo por parte de los sanitarios que tratan a los pacientes con '$ por 'OF

de los mecanismos de la intoicacin y la aplicacin correcta de las medidas terap&uticas se !aasociado a un descenso de las complicaciones yla mortalidad de la misma.


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). IN%O&ICCIONES CRONICS POR INSEC%ICI(S ORGNO,OS,OR(OS

En los


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8or lo tanto# tras el contacto con los 'OF pueden aparecer diversas manifestacionesneurolgicas en los seres vivos# que cronolgicamente son7

*. anifestaciones neurolgicas en la fase aguda de la intoicacin.,. Sndrome intermedio# a los *H/ das de la '$.4. :2# a las ,H/ semanas de la '$# o despu&s de un tiempo indeterminado en la 'C./. anifestaciones neuropsicolgicas de la 'C.

4. 2. HISTORIA

os primeros casos de neurotoicidad por COF en !umanos datan de finales del siglo '# enpacientes tu%erculosos tratados con fosfato de Cresota.

Sin em%argo el diagnstico correcto no se !i"o !asta unos 4- a1os despu&s# al o%servar lasimilitud de esas polineuropatas con las producidas por el 9riortocresil Fosfato (9OCF)comercial. Entonces se demostr que al fa%ricar fosfato de Cresota se forma%a tam%i&n 9OCF.

En *3,- un o%rero alemn utili" el 9OCF que !a%a ro%ado de su f%rica para el consumoalimentario# enfermando &l y toda su familia.

as series ms numerosas de :2 por COF datan de *3,3H4-# a1os en que se recogieron msde ,-.--- casos de parlisis flcidas en individuos que !a%an ingerido la %e%ida Aamaica

6inger Aa@e# consumida en los EE.BB. durante el periodo de la ? ey Seca?. El 9OCF se utili"para mantener un color parecido al de la Aamaica 6inger natural# que es un etracto de cerve"ade =engi%re.

En *34* se comunicaron algunos casos de :2 en Dolanda en su=etos que !a%an ingerido?$piol?# que era un etracto lquido de frutos de pere=il utili"ado como emenagogo y a%ortivo#que se adulter con 9OCF para dar esta%ilidad al colorante.

;urante el perodo %&lico *3/-H*3/ se detectaron unos pocos casos de :2 en soldadosfranceses que !a%an ingerido aceite contaminado con el 9OCF. $lgunos casos similares sedescri%ieron en las d&cadas posteriores en ;u%ai# Fi=i # ietnam y Sri an@a # al me"clar aceitescomesti%les con aceites minerales.

En diciem%re de *3/G se registr la primera intoicacin por 9OCF en Espa1a. $fect a >

marineros del %arco ?Sandres?# que !aca la travesa entre Iarcelona# alencia y las Ialeares#y que consumieron por error un aceite que 'leva%a 9OCF. 9odos ellos desarrollaron una :2#cuyas secuelas fueron seguidas durante , a1os.

En *34 se inform de dos casos de :2 en un la%oratorio destinado a la produccin de unnuevo 'OF denominado mipafo .

En *33 se registraron en arruecos al menos *-.--- casos de :2 en personas que !a%anconsumido aceite de oliva adulterado con aceites lu%ricantes para aviones que lleva%an en sucomposicin 9OCF.

;esde entonces la mayora de casos de :2 por COF se !an relacionado con el mane=o de los'OF# !a%i&ndose comunicado en todo el mundo numerosos incidentes aislados de :2 porleptofos# tricloronato# clorpirifos# metamidofos y otros.

Es posi%le que los COF =uegue un papel oscuro pero importante en ciertas neuropatasocasionales en tra%a=adores que mane=an disolventes# ad!esivos # otros materiales plsticos.

$qu se incluira la denominada ? neuropata del cal"ado?# descrita a finales de los G- yprincipios de los >- en 'talia # Espa1a# y que fue ac!acada (sin fundamento analtico suficiente)al 9OCF. En Espa1a se !an comunicado tam%i&n casos de :2 por COF en tra%a=adores deimpermea%les# marroquinera# recauc!utado# cauc!o sint&tico # cintas ad!esivas. $dems se!a demostrado la potenciacin sin&rgica para producir neurotoicidad al asociar los COF conotras sustancias !a%itualmente utili"adas en estas industrias# como el nH!eano.

En la d&cada de los +- trat de implicarse a los 'OF como responsa%les del ?sndrome tico?#que produ=o en Espa1a como mnimo +4 de fallecimientos entre ms de ,.--- individuos que!a%an consumido un aceite de col"a adulterado. a teora se %asa%a en que en estospacientes aparecan neuropatas que recorda%an a las provocadas por los 'OF# pero ni la

clnica previa a la aparicin de las neuropatas ni los !alla"gos de la%oratorio sustentaron estaperegrina !iptesis. 9am%i&n se pens que los 'OF pudieran tener cierto papel etiolgico enuna epidemia ocurrida en *33, # *334 en Cu%a entre ms de -.--- individuos que


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presentaron una neuropata perif&rica # una neuropata ptica# pero las determinaciones de'OF fueron repetidamente negativas.

En la presente d&cada# de%ido al uso progresivo de los 'OF en los !ogares# se !an descritocasos aislados de :2 en el m%ito dom&stico# como los + casos por clorpirifos descritos por5aplan en los EE.BB. en *334.

4. 3. EPIDEMIOLOGIAEs difcil determinar el n


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DM1&%1B1%1+%tin%'11Fenitrotin

FentinForato0alo$n>eptofosMalatinM%D1Mena!nMerfosMetamidofos0ipafo$/3S1/metoato1aratin

1aratin#metil13S15onelSD#?@;'emefos'/3F'riclorfn'riclornato

V.; 8mi$to9V.; 8mi$to9V.; 8mi$to9V. 8dieto$i9V.; 8mi$to9V.- 8dimeto$i9

V.- 8dimeto$i9V. 8dieto$i9V.< 8cloreto$i9V.; 8mi$to9V.- 8dimeto$i9V.; 8mi$to9V.- 8dimeto$i9V.= 8tritiobutil9V.; 8mi$to9 8fluorofosfato9V.? 8trifenil9V.- 8dimeto$i9V. 8dieto$i9

V.- 8dimeto$i9V.? 8trifenil9V.- 8dimeto$i9V.- 8dimeto$i.9V.- 8dimeto$i9V.? 8trifenil9V.- 8dimeto$i9V.; 8mi$to9

Como ya se !a comentado# los casos de :2 por 'OF afectan casi eclusivamente a lospacientes intoicados gravemente por 'OF.8or ello la :2 se asocia en el >-J de los casos aintentos autolticos. a entrada del tico por va digestiva es# igualmente# lo ms com


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a E:9 es la protena diana de la :2 por 'OF# # fue descu%ierta por Ao!nson en *3G3.a unin'OFHE:9 produce la fosforilacin # la in!i%icin de la en"ima. Esta in!i%icin de la E:9 provocauna !iperfosforilacin de las protenas del citoesqueleto de la c&lula nerviosa# alterando eltransporte intracelular y produciendo la N.

Doy estn %ien estandari"adas las t&cnicas para detectar la E:9 en !umanos y en animales ysa%emos que la E:9 se encuentra distri%uida fundamentalmente por el te=ido nervioso. Se !a

compro%ado in #i#oque es necesario que el >-H+-J de la E:9 del cere%ro# m&dula espinal onervio perif&rico sea fosforilada para que se manifiesten los efectos neuropticos .

a :2 por 'OF afecta preferentemente a las porciones distales de los nervios perif&ricos# # enmenor grado a las porciones proimales yal S:C. Sorprendentemente en los te=idos nerviososdiana de la :2 por 'OF la actividad de la E:9 es menor7 tomando como *--J la actividad de laE:9 en cere%ro !umano completo# en m&dula espinal es del 4-J y en nervio perif&rico slo del,J.$dems en el nervio perif&rico# la E:9 sigue una distri%ucin primoHdistal# de forma queen las porciones distales del nervio citico la actividad de la E:9 es alrededor del >-J de laeistente en las "onas proimales. ;e ello se deduce que la sensi%ilidad de estos te=idos a la:2 no est ligada a la cantidad de E:9 que posean# sino a los efectos funcionales que en taleste=idos tenga la modificacin especfica de dic!a protena.

Se !a propuesto la eistencia de un factor neurotrfico que se produciria al comien"o de laeposicin al 'OF y que intervendra en la progresin de la :2. $dems se !an descritodistintos su%tipos de E:9 en el nervio perif&rico# cuyo significado real esta a


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2ecientemente se !a demostrado que algunos 'OF como el metamidofos y el mipafo# no soncapaces de enve=ecer la E:9# y sin em%argo s producen :2. 9am%i&n se !a puesto en duda elpapel de los ?'OF protectores?# al o%servar que dosis repetidas de estas sustancias puedenproducir :2. a teora !oy aceptada es que qui"s no !aya ?'OF neuroticos? e ?'OFprotectores?# sino que todos ellos sean capaces de in!i%ir en mayor o menor grado la E:90 si lain!i%icin es %a=a# (4-H/-J)# act


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En casos evolucionados pueden aparecer atrofias %ilaterales sim&tricas de los peque1osm


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acortado y otras alargado. 9am%i&n se !a comunicado un alargamiento del ndice de latenciadistal. Sin em%argo la mayora de estos !alla"gos :F no !an sido verificados.

-. . $. 7istopatologa

os cam%ios !istopatolgicos en la :2 por 'OF afectan con preferencia a los nerviosperif&ricos. El proceso fundamental es una degeneracin aonal# aunque secundariamente se

puede afectar la mielina . as porciones distales del an son las ms afectadas# mientras queen el cuerpo celular de la neurona las alteraciones no se dan o son peque1as. os aones msda1ados son los ms largos # de mayor dimetro de los nervios perif&ricos.

En los nervios afectados se aprecian inicialmente por microscopa ptica unos !inc!amientospor vacuoli"aciones internodales# =unto con una desmielini"acin paranodal en las mismasregiones de la fi%ra nerviosa que luego van a mostrar cam%ios degenerativos. Estasvacuoli"aciones =uegan un papel clave en la :2# yaque conducen a una degeneracin aonalde tipo multifocal # distal# que a su ve" lleva a una degeneracin de tipo alleriano de toda laregin distal de la fi%ra.

Otras estructuras como las uniones neuromusculares # el m DS'&>

M6S36>/S 36%>>/ A #

+%5V/S 35&+%&>%S A #

M6S36>/S 5%S15&'/5/S A #

&(&CTR%M%$RAMA D%35%M%+'/ %+ '%'&+& D%+%5V&3/+

5%361%5&3/+ @ # -; D&S = # - M%S%S

'/23/S F%+'/+ M%'&MD/F/S

DM%'/&'/ '53>/5F/+

M/+/35/'/F/S >%1'/F/S

'omado de SenanaCae.

El sndrome intermedio aparece a los *H/ das de la '$ por 'OF# despu&s de la fase colin&rgicapero antes que la :2. Consiste en parlisis de los m


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motor (8$) # sensitivo (8$S)# # respuesta repetitiva a la estimulacin muscular


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respecto serian aplica%les las medidas generales para evitar las intoicaciones por plaguicidasque se comento en el apartado correspondiente.

os go%iernos de%en promulgar leyes que disminuyan el riesgo profesional en su=etos quetra%a=en con 'OF. En muc!os pases# pero no en el nuestro# son o%ligatorios los estudios deneurotoicidad en gallinas durante la evaluacin de seguridad de los 'OF. $fortunadamente lamayora de los 'OF que se utili"an en Espa1a provienen de pases donde esas medidas s son

o%ligatorias. En $lemania# tras !a%erse detectado varios %rotes de :2 tras una '$ por aceitecontaminado con 9OCF# se legisl !ace a1os la o%ligatoriedad de vender el 9OCF me"cladocon un colorante a"ul para evitar que se a1ada al aceite alimentario. Bna ve" que se !aproducido la '$ por 'OF muy poco podemos !acer para evitar el desarrollo de la :2. El correctotratamiento de la '$ con atropina y oimas no previene le desarrollo de la :2. a administracinde 'OF que no fueran capaces de enve=ecer la E:9 (?'OF protectores?) ya !a demostrado suineficacia. En animales de eperimentacin la administracin de corticoides o cimetidina antesde administrar 'OF neuroticos !a prevenido o disminuido en algunos casos la intensidad dela :2# pero estos datos son difcilmente etrapola%les a los !umanos.

Anexo-1.-Intoxicación-por-Organofosforados.-1999

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