Anexa 1 Formularul Cererii de Finanare
Anexa 1 Formularul Cererii de Finanare
FORMULARUL CERERII DE FINANARE
((((((((((((((
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE
FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA
COMPETITIVITII ECONOMICE
Axa Prioritar III "Tehnologia Informaiei i Comunicaiilor pentru
sectoarele privat i public"
Domeniul Major de Intervenie 2 Dezvoltarea i creterea eficienei
serviciilor publice electronice
Operaiunea 1 Susinerea implementrii de soluii de e-guvernare i
asigurarea conexiunii la broadband, acolo unde este necesar
APEL 3
CUPRINSUL CERERII DE FINANARE
1. Informaii privind solicitantul
2. Descrierea proiectului
3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional
4. Finanarea Proiectului
5. Lista de anexe
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Organismul Intermediar pentru Promovarea
Societii Informaionale
Instituia: Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii
Informaionale
Numrul nregistrrii on line / Data i ora nregistrrii on line
[zz/ll/aaaa; hh:mm]
Numr de nregistrare...
[Se completeaz cu nr. de nregistrare de la registratura
MCSI]
Numele ofierului de proiect:
Semntura
Numr/numere de
nregistrare...................................
[Se completeaz ulterior, cu nr. de nregistrare obinut/e pentru
completri de la registratura MCSI dac este cazul]
Numr apel de proiecte: 3
Cod SMIS:
[se completeaz de ctre OIPSI ]
Instruciuni privind completarea cererii de finanare:
Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din
cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat
informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere
italice i marcat ntre paranteze dreptunghiulare. Va rugm s citii cu
atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare!
La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat
ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears. Cererea de finanare
se completeaz la calculator, (font- Times New Roman, dimensiune
caracter - 12, spaiere la un rnd i jumtate ]
Tabelul de mai sus se va completa numai de ctre OIPSI. V rugm s
nu completai, modificai sau tergei tabelul!
Dup completarea cu informaiile solicitate, cererea de finanare
se va numerota corespunztor, n conformitate cu prevederile de la
punctul 10 din ghidul solicitantului, i se va depune mpreun cu
toate documentele necesare la sediul MCSI ]
TITLUL PROIECTULUI
..............................
[ Titlul proiectului se va scrie cu majuscule, Times New Roman,
12. Atenie, titlul proiectului nu trebuie s depeasc 250 de
caractere ]
INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE
SOLICITATE
Tipul asistenei comunitare nerambursabile: Fondul European de
Devoltare Regional,
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL
1.1. SOLICITANT
Numele instituiei conform actului de nfiinare:..
Cod de nregistrare fiscal
..........................................
Adresa potal:..
Telefon / Fax:
..................................................................................
Adresa e-mail
[ Se va completa cu datele relevante. Rubrica privind adresa
potal se completeaz cu adresa complet a sediului instituiei. Adresa
electronic este a reprezentantului legal al instituiei. Toate
aceste informaii sunt obligatorii]
1.2. TIPUL SOLICITANTULUI:
( Consiliul Judetean ca lider de proiect, n parteneriat cu minim
20% din comunele, orasele si municipiile din judeul respectiv
(U.A.T-uri definite n baza Legii administraiei publice locale nr.
215/2001, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare)
1.3. REPREZENTANTUL LEGAL
Nume, prenume .
Funcie
Numr de telefon.
Numr de fax
..
Adres e-mail:..
[Se va completa cu numele persoanei care are dreptul s
reprezinte instituia i s semneze n numele acesteia. Se va trece
numele complet, aa cum apare n cartea de identitate]
1.4. PERSOANA DE CONTACT
Nume, prenume .
Funcie
Numr de telefon.
Numr de fax
..
Adres e-mail:
..
[Se va completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul
legal pentru relaia cu Organismul Intermediar pentru Promovarea
Societii Informaionale / Autoritatea de Management pentru Programul
Operaional Creterea Competitivitii Economice n ceea ce privete
toate relaiile i corespondena cu autoritile menionate anterior. Se
va trece numele complet, aa cum apare n cartea de identitate.
Persoana de contact poate fi chiar reprezentantul legal, dac
solicitantul dorete]
1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE
Nume, prenume .
Funcie
Numr de telefon.
Numr de fax
..
Adres e-mail:
..
(Datele prezentate la punctul 1.5 se vor trece n contractul de
finanare )
[Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu
drept de semntura pentru operaiuni financiar-bancare. Se va trece
numele complet, aa cum apare n cartea de identitate]
1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR CONSTND N FINANARE
NERAMBURSABIL SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE
INTERNAIONALE (IFI)
Ai beneficiat de finanare nerambursabil sau de mprumuturi din
partea IFI n ultimii 3 ani?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Daca DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru
proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau
mprumut:
[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate
n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va completa cte
un tabel, dup modelul de mai jos ]
Titlul proiectului i nr. de referin
[Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul
de finanare. Numrul de referin reprezint codul proiectului/ numrul
contractului aa cum a fost el stabilit de organizaia
finanatoare/autoritatea de contractare]
Stadiul implementrii proiectului
[Se va completa cu FINALIZAT sau N CURS DE FINALIZARE; n acest
ultim caz se va trece data prevzut de finalizare, aa cum este n
contractul de finanare ]
Obiectul proiectului
[Se va completa cu o scurt descriere a proiectului, activiti
realizate/n curs de realizare, nu mai mult de jumtate de pagin]
Rezultate obinute
[Se va completa cu rezultatele finale sau pariale ale
proiectului]
Valoarea proiectului
[Se va completa cu valoarea final a proiectului dac acesta a
fost finalizat sau cu valoarea de contract dac acesta este n
implementare. Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a
ncheiat n alt moned dect LEI se va trece valoarea n moneda
respectiva]
Sursa de finanare
[Se va indica sursa de finanare de exemplu, bugetul de stat,
bugetele locale, surse externe nerambursabile , etc - i se va
completa cu denumirea organizaiei finanatoare i a autoritii
contractante (dac difer)]
V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial,
respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei
cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din
fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Daca Da, v rugm specificai urmtoarele informaii:
Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului
Sursa de finanare .
Stadiul la data depunerii cererii de finanare
...................................
[se va completa cu: n evaluare, n curs de finanare, respins
etc]
V rugm s specificai dac proiectul ce constituie obiectul
prezentei cereri de finanare a mai beneficiat de sprijin financiar
din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Daca Da, v rugm specificai urmtoarele informaii:
Titlul proiectului i nr. de referin
.........................................................................
Autoritatea contractant/organizaia
finanatoare................................................
Activiti finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n
proiectul care face obiectul prezentei cereri de
finanare).....................................................
Valoarea proiectului(n lei) [Pentru proiectele la care
contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect lei se va trece
valoarea n moneda respectiv]
Sursa de finanare.
2. DESCRIEREA PROIECTULUI
2.1. AXA PRIORITAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL
CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE I DOMENIUL MAJOR DE
INTERVENIE
AXA PRIORITARA III - TEHNOLOGIA INFORMAIEI I COMUNICAIILOR
PENTRU SECTOARELE PRIVAT I PUBLIC
DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE 2 DEZVOLTAREA I CRETEREA EFICIENEI
SERVICIILOR PUBLICE ELECTRONICE
2.2. LOCAIA PROIECTULUI
ROMNIA
JUDEUL / JUDEE:
..
LOCALITATEA / LOCALITI: ..
[ dac proiectul se implementeaz pe mai multe judee sau localiti,
se vor meniona toate judeele / localitile. ]
ADRESA / ADRESELE DE
IMPLEMENTARE:................................
[ANEXA atasata prezentei cereri de finantare. ]
2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI
2.3.1. Obiectivul proiectului
[Se vor prezenta obiectivul principal (scopul) i obiectivele
specifice ale proiectului, generate de activitile eligibile, care
trebuie s corespund rezultatelor ce se vor obine la finalul
implementrii proiectului; de asemenea se va explica cum contribuie
proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei
prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al POS CCE.
Nu mai mult de 2 pagini]
2.3.2. Context
[ Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea
este o component a unei operaiuni complexe, un proiect ce face
parte dintr-un program mai amplu, explicndu-se dac acestea sunt
independente sau legate din punct de vedere tehnic i financiar. Nu
mai mult de 2 pagini ]
2.3.3. Activiti previzionate a se realiza
[Se va completa cu prezentarea detaliat a activitilor i
subactivitilor aferente fiecrei activiti, n ordinea cronologic (e.g
stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data
estimat de ncheiere a contractului de achiziii; acestea sunt
exemple; solicitantul trebuie s descrie dup cum s-a solicitat mai
sus, toate activitile/ subactivitile necesare derulrii proiectului.
Se va avea n vedere corelarea cu calendarul activitilor prevzut la
punctul 2.6Calendarul activitilor.
n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente se
vor da detalii despre tipul/specificaiile acestor echipamente,
modul de distribuire a echipamentului la parteneri (dac este
cazul]). [Orientativ: 10 pagini]
2.3.4. Justificarea necesitii implementrii proiectului
[Se va preciza de ce este necesar acest proiect i care este
valoarea sa adugat. Nu mai mult de dou pagini]
2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea
proiectului
[Se vor preciza sediul / punctele de lucru aferente activitilor
prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate
pentru implementarea proiectului, etc]
2.3.6. Rezultate anticipate
[ Se vor descrie rezultatele anticipate pentru fiecare
activitate i sub-activitate menionat la punctul 2.3.3 Nu mai mult
de dou pagini ]
2.3.7. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int
cuantificat (dac este posibil)
[Se va indica cine beneficiaz sau cine este afectat de
rezultatele proiectului, direct sau indirect. Nu mai mult de o
pagin]
2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI
[Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului
(existente i viitoare), precum i metodologia de implementare a
proiectului]
1. n cazul n care solicitantul nu intenioneaz s contracteze
managementul proiectului la acest punct, se vor descrie:
numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul
proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa
de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa
de proiect, CV-ul..
2. n cazul n care solicitantul intenioneaz s contracteze
managementul proiectului, ulterior semnrii contractului de
finanare, la acest punct se vor descrie:
cerinele minime (experiena similar, expertiza etc.) pe care
solicitantul le va cere prin caietul de sarcini de achiziionare a
serviciilor de management al proiectului).
activitile de management al proiectului ce vor face obiectul
contractului de servicii de management al proiectului.
modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV,
rol n organizaie, atribuii etc.) vor verifica/monitoriza
activitatea contractorului care va furniza servicii de management
al proiectului.
3. Se va preciza, de asemenea, modul n care se va asigura
monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are
solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de
proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de
monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare/
supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul
instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre
instituiile membre ale unui parteneriat.
4. n cazul n care pri din managementul proiectului vor fi
realizate prin sub-contractare n baza unor contracte deja existente
la momentul semnrii contractului de finanare se vor descrie:
activitile de management al proiectului ce fac obiectul
contractului.
modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV,
atribuii, etc.) vor verifica / monitoriza activitatea
contractorului care va furniza servicii de management al
proiectului.
5. Se va preciza, de asemenea, modul n care se va asigura
monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are
solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de
proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de
monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare /
supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul
instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre
instituiile membre ale unui parteneriat.
2.5. PERIOADA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI (DIN MOMENTUL
SEMNRII CONTRACTULUI DE FINANARE)
Precizai perioada implementrii proiectului, exprimat n luni
(maxim 18 luni):
[Perioada de implementare reprezint perioada cuprins ntre data
semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti
prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c
activitile deja efectuate pn la data semnrii contractului de
finanare pentru proiectul care face obiectul acestei cereri de
finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea perioadei de
implementare. Pentru a avea o imagine corecta asupra procesului
prin care trece un proiect de la depunere i pn la semnarea
contractului de finanare, v rugm s citii cu atenie Ghidul
solicitantului.
V rugm s corelai informaia privind perioada de implementare a
proiectului cu calendarul activitilor prevzute la punctul 2.6.
Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 18
luni]
2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR
[Completai tabelul de mai jos cu toate activitile i
sub-activitile proiectului care au avut loc pn la momentul
depunerii cererii de finanare (achiziii de servicii pentru studii
de fezabilitate, proiecte tehnice, studii de pia etc), precum i
perioadele n care acestea s-au realizat. Activitile trebuie
corelate cu informaiile din restul cererii de finanare. Pentru
activitile previzionate se vor folosi notaiile : Ziua 1...Ziua n,
Luna 1 ... Luna n., unde Ziua 1, Luna 1 este data semnrii
contractului de finanare]
Nr. crt
Activitate/subactivitate
De la.
Pana la.
1.
Achiziii publice
2.
Management proiect
3.
Implementare hardware&licene
4.
Implementare reea LAN
5.
Implementare aplicaie software
6.
Informare i publicitate
7.
Instruire
8.
Audit financiar
9.
Audit tehnic
2.7INDICATORI
INDICATORI
Valoare la nceputul perioadei de implementare
Valoare la sfritul perioadei de implementare
Valoare la sfritul perioadei obligatorii de meninere a
investiiei (60 luni de la data finalizrii proiectului)
Realizare
Numrul de servicii publice electronice realizate prin
proiect
Numrul de componente ale Sistemului informatic de gestiune a
Registrului Agricol Electronic, dezvoltate si implementate prin
proiect
Numrul de componente ale Sistemului informatic de gestiune a
Registrului Agricol Electronic actualizate n conformitate cu
prevederile Hotrrii nr. 1632 din 29 decembrie 2009 privind
registrul agricol pentru perioada 2010-2014
Numrul de componente ale soluiei informatice de gestionare a
activitilor specifice UAT-urilor (financiar-contabile, bugetare,
resurse umane, taxe i impozite locale, evaluarea eficienei
proiectelor desfurate), dezvoltate si implementate prin proiect
Numrul de persoane instruite pentru folosirea produselor
software implementate
Numrul de persoane instruite pentru asigurarea mentenantei
produselor software implementate
Rezultat
Numrul de parteneri beneficiari ai proiectului
Numrul de sisteme informatice integrate implementate
Numrul de utilizatori ai sistemului informatic de gestiune a
Registrului Agricol Electronic, angajati ai partenerilor n
proiect
Numrul de utilizatori ai solutiei informatice de gestiune a
fluxurilor specifice UAT-urilor (financiar-contabile, bugetare,
resurse umane, taxe i impozite locale, evaluarea eficienei
proiectelor desfurate), angajai ai partenerilor n proiect
Numrul de utilizatori persoane fizice/instituii
[Solicitantul poate introduce indicatori suplimentari, uor
msurabili, care s contribuie la monitorizarea proiectului i care
justific valoarea adugat a acestuia. Din tabelul de mai sus, se vor
completa doar acei indicatori specifici proiectului, iar
indicatorii suplimentari furnizai se vor detalia. ]
2.8 PARTENERI IMPLICATI N DERULAREA PROIECTULUI
Va rugam sa completati urmtorul tabel:
Denumire
partener
Tipul organizatiei partenere
Contribuie financiar
Mod de implicare n
implementare
2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE
[se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se
ncadreaz/rspunde unei strategii naionale n domeniu, modul n care
proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n jude, modul n care proiectul se ncadreaz n
strategia local de dezvoltare, etc., completnd tabelul de mai jos,
cu informaii relevante pentru proiect]
TIP
DENUMIRE
MOD DE RELAIONARE
PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL
2.10TAXA PE VALOAREA ADUGAT
Solicitantul este pltitor de TVA?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Dac Da, exist activiti n cadrul proiectului pentru care
solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care
solicitantul este pltitor de TVA ?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Dac Da, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru
activitile desfurate.
COD DE PLTITOR DE TVA:
............................................
2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT pentru proiectele cu valoarea
total de cel puin 1 mil. Euro
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de
venituri?
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
Dac Da, v rugm s estimai veniturile ce urmeaz a fi realizate n
timpul implementrii proiectului i pe durata de via a investiiei. De
asemenea, v rugm s detaliai modalitatea de calcul a veniturilor
estimate conform specificaiilor din Anexa 9.
2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI
[V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine
financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de
finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei
dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de
timp, resurse umane care s ndeplineasc condiiile tehnice minime,
sustenabilitate tehnic)] .[ Orientativ: 3 pagini]
.......................................................................................
2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA
IMPLEMENTRII PROIECTULUI
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea
rolul s:
a) accelereze implementarea proiectului
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
V rugm s detaliai.
b) este esenial pentru implementarea proiectului
Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX
V rugm s detaliai.
[indiferent de opiunea selectat, v rugm s justificai rspunsul.
Nu mai mult de 1 pagin]
2.14 INFORMARE I PUBLICITATE
Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i
publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil
[V rugm s precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru
respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a
vizibilitii contribuiei comunitare la proiect.
Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i
la pct 2.3.3, 2.3.6, 2.6
Pentru mai multe detalii privind obligaiile referitoare la
informare i publicitate, v rugm citii capitolul 15 din Ghidul
solicitantului]
Nr.
Activitatea de informare si publicitate
Durata estimata/ Perioada
Nr. Buc.
Costuri estimate
(lei)
(1)
Anun/comunicat de pres privind nceperea proiectului -
obligatoriu
(2)
Anun/comunicat de pres la finalizarea proiectului-
obligatoriu
(3)
Realizarea de panouri de informare (obligatoriu pentru
proiectele cu o valoare mai mare de 500.000 Euro) Pentru liderul de
proiect
(4)
Realizarea de etichete autocolante pentru echipamentele
achiziionate prin proiect - obligatoriu
(5)
Sigla Uniunii Europene, Sigla Guvernului Romniei i sigla
Instrumentelor Structurale n Romnia postate pe site-ul
solicitantului- obligatoriu
Nu se deconteaz
(6)
Un link ctre site-ul web al Instrumentelor Structurale n Romnia,
www.fonduri-ue.ro postat pe site-urile solicitantului si ale
tuturor partenerilor- obligatoriu
Nu se deconteaz
Sumele maxim decontate pentru cheltuielile de informare i
publicitate, precum i cantitatea ce se poate deconta, se regsesc n
Ghidul solicitantului, capitolul Categorii de cheltuieli
3.CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL
3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta
principiul poluatorul pltete (dac este cazul)
[Conform principiului poluatorul pltete, poluatorul este obligat
s suporte cheltuielile pentru realizarea msurilor de prevenire a
polurii sau s plteasc pentru pagubele provocate de poluare. ]
..
3.2 DEZVOLTAREA DURABIL
[Explicai modul n care proiectul asigur dezvoltarea durabil.
Dezvoltarea durabil presupune satisfacerea necesitilor n
prezent, fr a pune n pericol capacitatea generaiilor viitoare de
a-i satisface propriile necesiti de dezvoltare. TIC este parte a
dezvoltrii durabile, prin promovarea tehnologiilor curate i
reducerea resurselor de consum].
.
3.3 EGALITATEA DE ANSE
[Legislaia n domeniul egalitii de anse garanteaz drepturi egale
pentru ceteni, astfel nct s poat participa la viaa economic i
social fr discriminare pe criterii de ras, sex, religie,
dizabiliti, vrst.
Principiul egalitii de anse va fi aplicat n toate etapele
implementrii proiectului. Explicai modul n care acest principiu a
fost luat n considerare n: elaborarea proiectului, implementarea
ulterioar a acestuia, n managementul proiectului, n identificarea
grupurilor int. Nu mai mult de 2 pagini]
.
3.4 ACHIZIII PUBLICE
V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor
necesare pentru implementarea proiectului:
ACHIZIII DEMARATE / EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE
FINANARE
Nr. Crt.
Obiectul contractului de achiziie
Valoarea (Lei)
Data nceperii procedurii
Data finalizarii procedurii/Stadiul procedurii
ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII
DE FINANARE
Nr. Crt.
Obiectul contractului de achiziie
Valoarea estimat
(Lei)
Data estimat pentru nceperea procedurii*
Data estimat pentru finalizarea procedurii*
* Se va completa cu nr., lunii (ex. A treia luna) de la semnarea
acordului de finanare.
5. FINANAREA PROIECTULUI
4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE
CHELTUIAL
Completai urmtorul tabel:
Buget 321_Apel 3.xls
[Atenie: Dup completarea acestui fiier Excel, v rugm s listai i
s anexai n dosarul cererii de finanate toate paginile aferente]
4.2. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului,
conform tabelului:
NR. CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOARE TOTALA (LEI)
VALOARE ELIGIBIL (LEI)
I
VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI
IICONTRIBUIA SOLICITANTULUI
II.1
Contribuia n numerar
II.2mprumut
III
ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT
[Tabelul de mai sus se va completa de ctre solicitant i de ctre
fiecare partener.]
Atenie! Decontarea cheltuielilor se va face pe baza capitolelor
4.1. Detalierea costurilor proiectului pe fiecare categorie de
cheltuial i 4.2 Surse de finanare a proiectului
Grafic estimativ al cererilor de rambursare
Cerere de rambursare nr.
Activitate/
subactivitate
Suma estimativ
Data depunerii (ziua x, luna y, anul z de la semnarea
Contractului de Finanare)
1
Pn la .....
2
Pn la .....
3
Pn la .....
Total asisten finanabil nerambursabil
[Valoarea cheltuielilor eligibile solicitate prin ultima cerere
de rambursare trebuie s reprezinte minim 15% din valoarea finanrii
nerambursabile.]
1. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI
5.1 LISTA ANEXELOR
n continuare se gsete lista documentelor necesare la depunerea
proiectului.
Nr.
crt.
Documente verificate
Obs.
1.
Cererea de Finanare
2.
Acordul de parteneriat conine toate informaiile solicitate
conform Ghidului solicitantului, precum si numrul i data Hotrrii de
aprobare a proiectului i a cheltuielilor legate de proiect pentru
fiecare partener.
3.
Actul de mputernicire n cazul n care cererea de finanare nu este
semnat de reprezentantul legal al solicitantului, ci de o persoan
mputernicit n acest sens. Poate fi anexat orice document
administrativ emis de reprezentantul legal n acest sens, cu
respectarea prevederilor legale (exemple: ordin, decizie, dipoziie,
hotrre).
ATENTIE! n cazul n care exist un act de mputernicire, toate
documentele din dosarul aplicaiei trebuie semnate de ctre
mputernicit
4.
Studiul de fezabilitate inclusiv devizul estimativ
5.
Proiect tehnic
6.
Declaraia de eligibilitate se va completa de ctre solicitant i
de ctre fiecare dintre parteneri
7.
Declaraia de angajament pentru solicitant i fiecare dintre
parteneri
8.
Matricea logic a proiectului
9.
CV-urile i atribuiile persoanelor implicate n managementul
implementrii proiectului sau a urmririi contractelor de management
de proiect
10.
CV-urile i atribuiile persoanelor ce fac parte din echipa tehnic
a proiectului sau a urmririi contractelor de management a
proiectului
11.
Copia anunului de lansare a procedurilor de achiziie public
(SEAP, Monitorul Oficial, etc) pentru activitile ce in de
implementarea proiectului, nu de fazele pregtitoare dac este
cazul
12.
Diagrama Gantt aferent calendarului de activiti previzionate a
se realiza n vederea implementrii proiectului
13.
Acord scris din partea instituiei/instituiilor publice ce va/vor
utiliza echipamentele n scopul realizrii activitilor proiectului
(altele dect solicitantul i partenerii) prin care s se confirme
implicarea n proiect, utilizarea echipamentelor i punerea la
dispoziie a spaiului (adresa exact) - n cazul n care echipamentele
achiziionate prin proiect vor fi folosite de instituii publice cu
personalitate juridic proprie aflate n subordinea sau n coordonarea
solicitantului daca e cazul
14.
Modul de calcul al asistenei nerambursabile n cazul proiectelor
generatoare de venit pentru proiectele cu valoare total de cel puin
1 milion de euro.
5.2 DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile
prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar
pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula
conform descrierii.
Declar c am cunotin de fiecare pagin din dosarul aplicaiei.
Declar c mi asum ntreaga cerere de finanare i toate anexele din
dosarul cererii de finanare n forma n care au fost depuse.
De asemenea, confirm c nu am cunotin de nici un motiv pentru
care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi
ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la
toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar
putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile
art. 292 din Codul Penal cu privire la fals in declaraii.
Data
Funcia ocupat n instituie _________________________
Nume i prenume (majuscule) _______________________
Semntura i tampila ______________________________
PROIECT
Se va aplica cursul INFOREURO din luna depunerii cererii de
finanare
Dac lipsete Cererea de Finanare, rspunsul pentru acest criteriu
este negativ (Nu), iar proiectul este respins fr a solicita
documente i informaii suplimentare
Dac lipsete ntreaga anex, rspunsul pentru acest criteriu este
negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr a solicita
documente i informaii suplimentare
Dac lipsete ntregul deviz estimativ, rspunsul pentru acest
criteriu este negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr
a solicita documente i informaii suplimentare
Dac lipsete ntreaga anex, rspunsul pentru acest criteriu este
negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr a solicita
documente i informaii suplimentare
Se va folosi cursul INFOREURO din luna depunerii cererii de
finanare
_1423486205.xlsDeviz
Nr. crt.Categoria de cheltuieliCheltuialaUMPret unitar fara
TVATOTAL PROIECTELIGIBIL PROIECTRataFinanare Nerambursabila
inclusiv TVAContribuia proprie cu TVAValoarea Neeligibila cu
TVADescriere si scop
Cantitate totalTOTAL fara TVATVATotal cu TVACantitate
eligibilaTotal eligibil fara TVATVA EligibilTOTAL ELIGIBIL cu
TVA
0123456=4*57=6*0,248=6+7910=9*411=10*0,2412=10+111314=12*1315=12-1416=8-1217
Tab.4,1
CATEGORII DE CHELTUIELIELIGIBILEValoarea totala inclusiv TVA
(Lei)Valoarea eligibil inclusiv TVA (Lei)Valoare neeligibila
inclusiv TVA (Lei)Rata de co-finanare %Sursa de finanare a
cheltuielilor eligibile
Asisten nerambur-sabil inclusiv TVA (Lei)Contribuie proprie
inclusiv TVA (Lei)
1234=3*25=2-4
I.Cheltuieli cu investiii0.000.000.000.00%0.000.00
I.1Cheltuieli privind achiziionarea echipamentelor i
dotrilor0.000.000.000.00%0.000.00
I.1.1Cheltuieli pentru achiziionarea de servere, calculatoare
tip desktop / portabile, monitoare, echipamente de reea,
dispozitive pentru conectare, echipamente periferice etc.,
justificate din punct de vedere a implementrii
proiectului0.000.000.000.00%0.000.00
I.1.2Cheltuieli de instalare, configurare dac este cazul i nu
sunt incluse n preul de achiziie a echipamentelor
TIC0.000.000.000.00%0.000.00
I.1.3Cheltuieli pentru dotri care pot intra n categoria
mijloacelor fixe i/sau obiecte de inventar, care nu intr n
categoria de mai sus, necesare pentru implementarea
proiectului0.000.000.000.00%0.000.00
I.1.4Cheltuieli de instalare, dac este cazul i nu sunt incluse n
preul de achiziie a dotrilor0.000.000.000.00%0.000.00
I.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice i
licene0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.1Cheltuieli pentru achiziionarea aplicaiilor
software/licenelor necesare implementrii proiectului, inclusiv
soluii de securitate software0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice
(pentru realizarea crora poate fi necesar parcurgerea urmtoarelor
etape: analiza cerinelor, proiectare, implementare i
testare);0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.3Cheltuieli pentru configurarea i implementarea bazelor de
date, migrarea i integrarea diverselor structuri de date existente,
dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de mai
sus;0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.4Cheltuieli pentru dezvoltarea coninutului digital iniial
necesar pentru implementarea
proiectului0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.5Cheltuieli pentru realizarea unui website/portal (dac
acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de la punctul
b), achiziionarea numelui de domeniului pentru acest
website0.000.000.000.00%0.000.00
I.2.6Achiziionarea i implementarea de soluii de semntur
electronic i plat electronic0.000.000.000.00%0.000.00
I.3.Cheltuieli pentru conectarea la infrastructura broadband,
exclusiv plata abonamentului0.000.000.000.00%0.000.00
I.4.Cheltuieli pentru realizarea i configurarea reelei LAN
necesar pentru funcionarea proiectului0.000.000.000.00%0.000.00
II.Cheltuieli pentru servicii de consultan, audit, informare i
publicitate0.000.000.000.00%0.000.00
II.1Servicii de consultan pentru elaborarea proiectului tehnic,
studiului de fezabilitate (conform cerinelor din ghidul
solicitantului), alte studii necesare pentru pregtirea cererii de
finanare0.000.000.000.00%0.000.00
II.2Servicii de consultan n domeniul managementului de
proiect0.000.000.000.00%0.000.00
II.3Cheltuieli pentru obinerea acordurilor, avizelor i
autorizaiilor aferente investiiei, inclusiv elaborarea
documentaiilor necesare0.000.000.000.00%0.000.00
II.4Cheltuieli necesare pentru realizarea achiziiilor publice
(inclusiv servicii de asisten juridic n scopul elaborrii
documentaiei de atribuire i/sau aplicrii procedurilor de atribuire
a contractelor de achiziie public)0.000.000.000.00%0.000.00
II.5Cheltuieli cu servicii de auditare intermediar i final
pentru proiect, inclusiv auditarea securitii reelei i aplicaiei
informatice0.000.000.000.00%0.000.00
II.6Cheltuieli de informare i publicitate pentru
proiect0.000.000.000.00%0.000.00
III.Cheltuieli pentru organizarea de cursuri de formare
profesional0.000.000.000.00%0.000.00
III.1Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului
care va utiliza produsele software
implementate0.000.000.000.00%0.000.00
III.2Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului
care va asigura mentenana soluiei dac acesta este angajat al
beneficiarului0.000.000.000.00%0.000.00
IV.Cheltuieli aferente managementului de proiect, dac nu au fost
acoperite n cadrul cheltuielilor de la
cap.II0.000.000.000.00%0.000.00
IV.1Cheltuieli salariale pentru personalul
contractual0.000.000.000.00%0.000.00
IV.2Cheltuieli de deplasare0.000.000.000.00%0.000.00
IV.3Cheltuieli cu transportul de
bunuri0.000.000.000.00%0.000.00
IV.4Birotic0.000.000.000.00%0.000.00
IV.5Cheltuieli cu achiziia de echipamente
TIC0.000.000.000.00%0.000.00
A.TOTAL0.000.000.000.00%0.000.00
Nr. Crt.CATEGORII CHELTUIELI NEELIGIBILEValoare neeligibila
1Valoarea neeligibila aferenta cheltuielilor eligibile (E36) cu
TVA0.00
2Cheltuiala 1 (cu TVA)
3Cheltuiala 2 (cu TVA)
B.TOTAL CHELTUIELI NEELIGIBILE0.00
C.TOTAL BUGET0.00
C=A+B
* Taxa pe valoare adugat (TVA) aferent cheltuielilor
neeligibile nu este cheltuial eligibil.
[1] Rata de co-finanare se aplic unitar pentru toate categoriile
i subcategoriile de cheltuieli
[1] Rata de co-finanare se aplic unitar pentru toate categoriile
i subcategoriile de cheltuieli
Glosar
I.1.1Cheltuieli pentru achiziionarea de servere, calculatoare
tip desktop / portabile, monitoare, echipamente de reea,
dispozitive pentru conectare, echipamente periferice etc.,
justificate din punct de vedere a implementrii proiectului
I.1.2Cheltuieli de instalare, configurare dac este cazul i nu
sunt incluse n preul de achiziie a echipamentelor TIC
I.1.3Cheltuieli pentru dotri care pot intra n categoria
mijloacelor fixe i/sau obiecte de inventar, care nu intr n
categoria de mai sus, necesare pentru implementarea proiectului
I.1.4Cheltuieli de instalare, dac este cazul i nu sunt incluse n
preul de achiziie a dotrilor
I.2.1Cheltuieli pentru achiziionarea aplicaiilor
software/licenelor necesare implementrii proiectului, inclusiv
soluii de securitate software
I.2.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice
(pentru realizarea crora poate fi necesar parcurgerea urmtoarelor
etape: analiza cerinelor, proiectare, implementare i testare);
I.2.3Cheltuieli pentru configurarea i implementarea bazelor de
date, migrarea i integrarea diverselor structuri de date existente,
dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de mai
sus;
I.2.4Cheltuieli pentru dezvoltarea coninutului digital iniial
necesar pentru implementarea proiectului
I.2.5Cheltuieli pentru realizarea unui website/portal (dac
acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de la punctul
b), achiziionarea numelui de domeniului pentru acest website
I.2.6Achiziionarea i implementarea de soluii de semntur
electronic i plat electronic
I.3.Cheltuieli pentru conectarea la infrastructura broadband,
exclusiv plata abonamentului
I.4.Cheltuieli pentru realizarea i configurarea reelei LAN
necesar pentru funcionarea proiectului
II.1Servicii de consultan pentru elaborarea proiectului tehnic,
studiului de fezabilitate (conform cerinelor din ghidul
solicitantului), alte studii necesare pentru pregtirea cererii de
finanare
II.2Servicii de consultan n domeniul managementului de
proiect
II.3Cheltuieli pentru obinerea acordurilor, avizelor i
autorizaiilor aferente investiiei, inclusiv elaborarea
documentaiilor necesare
II.4Cheltuieli necesare pentru realizarea achiziiilor publice
(inclusiv servicii de asisten juridic n scopul elaborrii
documentaiei de atribuire i/sau aplicrii procedurilor de atribuire
a contractelor de achiziie public)
II.5Cheltuieli cu servicii de auditare intermediar i final
pentru proiect, inclusiv auditarea securitii reelei i aplicaiei
informatice
II.6Cheltuieli de informare i publicitate pentru proiect
III.1Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului
care va utiliza produsele software implementate
III.2Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului
care va asigura mentenana soluiei dac acesta este angajat al
beneficiarului
IV.1Cheltuieli salariale pentru personalul contractual
IV.2Cheltuieli de deplasare
IV.3Cheltuieli cu transportul de bunuri
IV.4Birotic
IV.5Cheltuieli cu achiziia de echipamente TIC