Aneurismas Abdominales y Toracoabdominales Dr. Javier Vega S. 2014
Aneurismas de la Aorta Abdominal
• Dilatación permanente, localizada, de al menos > 50% del diametro normal de la arteria en cuesAón.
• Diámetro AP de la aorta abdominal de 3 cm.
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
Aneurismas de la Aorta Abdominal
• Fusiforme
• Sacular
Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, et al. Aneurismas de la aorta torácica. Historia natural, diagnósAco y tratamiento. Rev Chil Cardiol 2014; 33: 127-‐135.
Epidemiología
• Incidencia 3,5/1000 habitantes año.
• Afecta principalemente a mayores de 50 años.
• Peak de incidencia a las 80 años.
• Más frecuentes en hombres de raza blanca.
• Incidencia de ruptura 1-‐21/100.000 habitantes año.
Fillinger M. Abdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
Incidencia
Fillinger M. Abdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
Factores de Riesgo
• Tabaquismo • Sexo masculino • Edad avanzada • EPOC • Hipertensión • Dislipidemia • Enfermedad coronaria • EAO • Historia familiar
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
EBología
• DegeneraAva (90%)
• Inflamatoria (5-‐10%)
• Infecciosa o micóAco (7%)
• Anormalidades del tejido conecAvo
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 PracAce Guidelines for the Management of PaAents With Peripheral Arterial Disease. CirculaAon 2006.113, e463 – 654.
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
Manifestaciones Clínicas
• Mayoría asintomáAcos, hallazgo incidental. • Masa pulsáAl, sobre o bajo ombligo. • Dolor abdominal, lumbar, inespecífico. • Hipotensión. • Náuseas, vómitos, saciedad precoz (compresión
esofágica) • Hidronefrosis (compresión ureteral) • Trombosis venosa (compresión iliocava) • Isquemia aguda (embolización)
Fillinger M. Abdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
Localización
• Infrarenal (80%) • Suprarenal (15%) • 25% involucra arterias iliacas. • 12% involucra aorta toráxica. • 4% asociado a aneurismas femorales o poplíteos.
Fillinger M. Abdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
DiagnósBco
• AngioTC (Gold Standard)
• Ecograka abdominal
• AngioRM
• Angiograka
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
Screening
• Hombres de 60 años o mayores, con familiares directos (padres o hermanos) con AAA, deben ser examinados y someAdos a Eco Abdominal.
• Hombres entre 65 a 75 con antecedentes de tabaquismo deben ser examinados y someAdos a Eco Abdominal.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 PracAce Guidelines for the Management of PaAents With Peripheral Arterial Disease. CirculaAon 2006.113, e463 – 654.
Manejo Médico
Aneurismas < 5 cm
• Cesar el hábito tabáquico. • Beta bloqueadores • EstaAnas • Ecograka abdominal < 4cm: anual. 4 -‐ 4,9 cm: c/6 meses.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 PracAce Guidelines for the Management of PaAents With Peripheral Arterial Disease. CirculaAon 2006.113, e463 – 654.
Manejo Quirúrgico
Aneurismas > 5 cm Crecimiento rápido (>0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas • Cesar el hábito tabáquico. • Beta bloqueadores
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspecAvas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-‐1088.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 PracAce Guidelines for the Management of PaAents With Peripheral Arterial Disease. CirculaAon 2006.113, e463 – 654.
¿Cirugía Endovascular o Abierta?
• Los resultados clínicos iniciales de CE son mejores
• El beneficio de menor morbimortalidad de la CE respecto a CA es sólo inicial, ya que en el mediano plazo las curvas de sobrevida se equiparan.
• En pacientes de alto riesgo, el beneficio de la CE respecto a la sola observación es controverAdo.
• La CE demanda frecuentes reintervenciones durante el seguimiento. Prinssen M, et al, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial comparing convenAonal
and endovascular repair of abdominal aorAc aneurysms. N Engl J Med 2004; 351: 1607-‐18.
EVAR 1 Trial ParAcipants. Endovascular aneurysm repair vs open repair in paAents with abdominal aorAc aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-‐86.
Cirugía Endovascular
• Anatomía AAA favorable • Mayor riesgo quirúrgico • AsintomáAcos • ExpectaAva de vida > 5
años • Capaces de iniciar
tratamiento estricto • Patologías asociadas
suscepAbles de mejoría con tratamiento médico
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspecAvas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-‐1088.
Cirugía Endovascular
Carpenter J, et al. Impact of exclusion criteria on paAent selecAon for endovascular abdominal aorAc aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 34: 1050-‐4.
Cirugía Endovascular
Menard M, et al. Outcome in paAents at high risk arer open surgical repair of abdominal aorAc aneurysm. J Vasc Surg 2003; 37: 285-‐92.
Cirugía Abierta
• Cuando no cumple criterios para cirugía endovascular.
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspecAvas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-‐1088.
Epidemiología
• 5,9/100000 habitantes año. • 10% de todos los aneurismas de la aorta intratoráxica.
• Edad promedio 65 años. • Relación hombre/mujer = 6/1
Cowan J, et al. Epidemiology of aorAc aneurysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann NY Acad Sci 2006;1085:1-‐10.
Factores de Riesgo
Ito S, et al. Differences in atheroscleroAc profiles between paAents with thoracic and abdominal aorAc aneurysms. Am J Cardiol 2008; 101:696-‐9.
EBología
.
Cambria R, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspecAves over a decade with the clamp-‐and-‐sew technique. Ann Surg. 1997;226:294-‐303
Manifestaciones Clínicas
• Mayoría asintomáAcos. • Dolor vago toráxico, abdominal, dorsal o en flancos. • Masa abdominal pulsáAl. • Disnea. • Disfonía. • HemopAsis, hematemesis masiva. • Paraplejia. • Comorbilidades: HTA (70%), EPOC (32%), aterosclerosis
(26%), cardiópava coronaria, AVE (10%), tabaquismo. Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th
EdiAon, 2010
DiagnósBco
• AngioTC (Gold Standard)
• RM, AngioRM
• Angiograka
Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
Manejo Médico
• Cesar el hábito tabáquico.
• EstaAnas • Beta bloqueadores • IECA
Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
Manejo Quirúrgico
Estudio Preoperatorio • Cardiovascular: ECG, Eco Stress, coronariograka, ETE.
• Broncopulmonar: espirometría.
• Nefrológico: BUN – CreaAnina, evitar nefrotóxicos, hidratación preoperatoria.
Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010
Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
Manejo Quirúrgico
Crecimiento rápido ( >0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas Tamaño: I-‐II-‐III: >6 cm IV: >5,5 cm Sd Marfán o DA crónica: >5 cm • Cesar el hábito tabáquico. • Beta bloqueadores
Clouse W, et al. Complex aorAc aneurysm: pararenal, suprarenal, and thoracoabdominal. En: Hallew JW, et al, eds. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Londres: Mosby-‐Elsevier Science; 2004. p. 445-‐78.
Cirugía Abierta
• Varias técnicas • Clamp + protección orgánica • Circulación extracorporea (by pass atriofemoral)
• Protección medular • Protección renal
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: Endovascular Versus Open. CirculaAon 2008;117:841-‐852.
Cirugía Abierta
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: Endovascular Versus Open. CirculaAon 2008;117:841-‐852.
Cirugía Endovascular
Requerimientos • 2 cm de aorta sanos (proximal y distal al aneurisma).
• Diametro mínimo de arteria iliaca de 9 mm.
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: Endovascular Versus Open. CirculaAon 2008;117:841-‐852.
Tratamiento Híbrido (Abierto + Endovascular)
• Aquellos que no cumplen requisitos para cirugía endovascular.
• “Debranching” + protesis endovascular.
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: Endovascular Versus Open. CirculaAon 2008;117:841-‐852.