1 Anesth Anesthé sie sie loco loco- ré gionale gionale en p en pé diatrie diatrie Hélène ne Batoz Batoz Cours de DES mars 2011 Cours de DES mars 2011 Plan Plan ► Épid pidémiologie de l miologie de l’ ALR en p ALR en pédiatrie diatrie ► Particularit Particularités pharmacologiques des AL en s pharmacologiques des AL en pédiatrie diatrie ► Particularit Particularités anatomiques s anatomiques ► Blocs centraux Blocs centraux Indications/contre Indications/contre-indications indications Techniques Techniques ► Blocs p Blocs périph riphériques riques Indications/contre Indications/contre-indications indications Techniques Techniques ► Posologie et toxicit Posologie et toxicité des AL des AL Épid pidémiologie ALR en p miologie ALR en pé diatrie diatrie ► 1 acte d 1 acte d’ anesth anesthésie sur 4 sie sur 4 ► 56% d 56% d’ ALR p ALR périph riphérique rique ► Pas de mortalit Pas de mortalité ni de s ni de séquelle grave +++ quelle grave +++ ► Taux de complications Taux de complications 3/1000: abord p 3/1000: abord périph riphérique rique 14/1000: abord central 14/1000: abord central ► En 1996 En 1996 Blocs centraux plus fr Blocs centraux plus fréquents que p quents que périph riphériques riques Morbidit Morbidité blocs centraux > morbidit blocs centraux > morbidité blocs p blocs périph riph Mortalit Mortalité: 1 pour 10 000 AG : 1 pour 10 000 AG - 0 pour 24 409 ALR 0 pour 24 409 ALR Lacroix F - Etude de l’ADARPEF 2007 Giaufré, Anesth Analg 1996 Particularit Particularités pharmacologiques des s pharmacologiques des AL en p AL en pédiatrie diatrie ► Nouveau Nouveau-né et nourrisson et nourrisson Utiliser AL moins concentr Utiliser AL moins concentrés que chez l s que chez l’ adulte adulte ►Taux faible prot Taux faible protéines s ines sériques et faible fixation riques et faible fixation ↓α1-glycoprot glycoprotéine acide ( ine acide (orosomuco orosomucoïde de): : augmentation fraction augmentation fraction libre des AL libre des AL Surtout si Surtout si ► < 6 mois: immaturit < 6 mois: immaturité hépatique +++ patique +++ ► Réinjections et administration continue injections et administration continue ►Augmentation distribution aux tissus richement vascularis Augmentation distribution aux tissus richement vascularisés Réduire posologies d duire posologies d’ AL ( AL (Fc Fc élev levée e → augmente augmente vuln vulnérabilit rabilité à toxicit toxicité cardiaque) cardiaque) Enfant > 2 mois: volume d Enfant > 2 mois: volume d’ AL d AL d’ autant plus important autant plus important par rapport au poids que enfant jeune ( par rapport au poids que enfant jeune (↑ Vd Vd)
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Anesthésie loco- régionale en pédiatrie´me-d... · 1 Anesthésie loco-régionale en pédiatrie Hélène Batoz Cours de DES mars 2011 Plan Épidémiologie de l’ALR en pédiatrie
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AnesthAnesthéésie sie locoloco--rréégionalegionale en pen péédiatriediatrie
HHééllèène ne BatozBatozCours de DES mars 2011Cours de DES mars 2011
Plan Plan
►► ÉÉpidpidéémiologie de lmiologie de l’’ALR en pALR en péédiatriediatrie►► ParticularitParticularitéés pharmacologiques des AL en s pharmacologiques des AL en
►► Posologie et toxicitPosologie et toxicitéé des ALdes AL
ÉÉpidpidéémiologie ALR en pmiologie ALR en péédiatriediatrie
►► 1 acte d1 acte d’’anesthanesthéésie sur 4sie sur 4►► 56% d56% d’’ALR pALR péériphriphéérique rique ►► Pas de mortalitPas de mortalitéé ni de sni de sééquelle grave +++quelle grave +++►► Taux de complicationsTaux de complications 3/1000: abord p3/1000: abord péériphriphéériquerique 14/1000: abord central14/1000: abord central
►► En 1996En 1996 Blocs centraux plus frBlocs centraux plus frééquents que pquents que péériphriphéériquesriques MorbiditMorbiditéé blocs centraux > morbiditblocs centraux > morbiditéé blocs pblocs péériphriph MortalitMortalitéé: 1 pour 10 000 AG : 1 pour 10 000 AG -- 0 pour 24 409 ALR0 pour 24 409 ALR
Lacroix F - Etude de l’ADARPEF 2007
Giaufré, Anesth Analg 1996
ParticularitParticularitéés pharmacologiques des s pharmacologiques des AL en pAL en péédiatriediatrie
►► NouveauNouveau--nnéé et nourrissonet nourrisson Utiliser AL moins concentrUtiliser AL moins concentréés que chez ls que chez l’’adulteadulte
Enfant > 2 mois: volume dEnfant > 2 mois: volume d’’AL dAL d’’autant plus important autant plus important par rapport au poids que enfant jeune (par rapport au poids que enfant jeune (↑↑ VdVd))
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Variations des concentrations plasmatiques de protéines sériques
fraction libre
00,05
0,10,15
0,20,25
0,30,35
0 2 4 6 8
Age (mois)
Con
cent
ratio
n pl
asm
atiq
ue
fraction libre
R = 0,75P<0,01
N = 13, 1-6 mois, Bupivacaïne 0,5%, 0,5 ml/kg, Caudale
ParticularitParticularitéés pharmacologiques des s pharmacologiques des AL en pAL en péédiatriediatrie
►► MMéétabolisme htabolisme héépatiquepatique Cytochrome P450 Immature avant 3 semaines Complètement fonctionnel vers 1 an Clairance plasmatique réduite chez le nourrisson ½ vie prolongée
AL ayant la moindre toxicitAL ayant la moindre toxicitéé cardiaque cardiaque IntensitIntensitéé et duret duréée de d’’analganalgéésie sie ééquivalentequivalente RRééduire incidence et intensitduire incidence et intensitéé du bloc moteurdu bloc moteur
Ropivacaïne et Lévobupivacaïne +++
Blocs centraux en pBlocs centraux en péédiatriediatrie
►►SpSpéécifiques cifiques àà ll’’enfantenfant AnesthAnesthéésie psie pééridurale caudaleridurale caudale AnesthAnesthéésie psie pééridurale transridurale trans--sacrsacréée (Busoni)e (Busoni) PPééridurale par la voie de Taylorridurale par la voie de Taylor
Nécessité apprentissage préalable chez l’adulte avant application +++
►► LL’’extrextréémitmitéé de la moelle se projettede la moelle se projette Au niveau de Au niveau de L3L3 àà la naissancela naissance Au niveau de Au niveau de L1L1 àà partir de 1 anpartir de 1 an
►► Espace pEspace pééridural composridural composéé de graisse fluide, peu de graisse fluide, peu dense, sans travdense, sans travéée fibreusee fibreuse => bonne diffusion des m=> bonne diffusion des méédicamentsdicaments
►► Le volume LCRLe volume LCR 4 ml/kg chez l4 ml/kg chez l’’enfant (adulte 2 ml/kg)enfant (adulte 2 ml/kg)
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SpSpéécificitcificitéés de ls de l’’enfantenfanteffets cardioeffets cardio--vasculairesvasculaires
►► Peu de retentissement du bloc Peu de retentissement du bloc sympathique avant 10 anssympathique avant 10 ans VolVoléémie sousmie sous--diaphragmatique diaphragmatique
plus rplus rééduiteduite RVS basses =>vasodilatation RVS basses =>vasodilatation
moins importantemoins importante HyperactivitHyperactivitéé sympathique: sympathique:
compense baisse de pression compense baisse de pression dans territoire bloqudans territoire bloquéé
pas de potentialisation des effets pas de potentialisation des effets hhéémodynamiques de lmodynamiques de l’’AG par AG par ALRALR
AnesthAnesthéésie spinalesie spinale
►► RachianesthRachianesthéésie chez lsie chez l’’ancien prancien préématurmaturéé IndiquIndiquéé chez lchez l’’ancien ancien prpréémama dd’’âge conceptuel entre 44 âge conceptuel entre 44
et 60 SAet 60 SA Pour une chirurgie sousPour une chirurgie sous--ombilicaleombilicale ALR seule ALR seule possiblepossible
►►Diminue incidence des complications respiratoires (apnDiminue incidence des complications respiratoires (apnéées)es)►►Surtout si FDR apnSurtout si FDR apnéées postes post--opopéératoires associratoires associééss
NNéécessitcessitéé de monitorage postde monitorage post--opopéératoire pendant 24h ratoire pendant 24h (scope, FR, saturation)(scope, FR, saturation)
►► Mais association AG et ALR nMais association AG et ALR n’’augmente pas le augmente pas le risque drisque d’’apnapnéées postes post--opopéératoiresratoires
RFE SFAR/ADRAPEF sept 2009
Apnée,bradycardie sur les 12-24 heures
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EMLA niveau ponction
Préparation cutanée (biseptine®)
prémédication = 0
Voie veineuse au préalable (EMLA) ou dès la rachi établie ( 1’ ) et en zone analgésiée (saphène interne)
Pas d’expansion volémique si jeûne < 4h
Ponction basse (L5-S1) risque de dépression ventilatoire
Rachianesthésie : Réalisation technique
Nécessité d’un bilan de coagulation +++
biseau de biseau de quinckequincke 22 et 25g22 et 25g
pointe de crayon 24 g de 70 mmpointe de crayon 24 g de 70 mmgrand enfantgrand enfant
aiguille PL Quincke 22g, 38 mm aiguille PL Quincke 22g, 38 mm
ou ou sprottesprotte 26g, 35 mm26g, 35 mmnourrisson > 2 kgnourrisson > 2 kg
aiguille PL Quincke 25g aiguille PL Quincke 25g
ou ou sprottesprotte 26g de 35 mm26g de 35 mmPrPréématurmaturéé
►► Choix des agents et Choix des agents et pososlogiepososlogie BupivacaBupivacaïïnene 0,5% hyper 0,5% hyper
ou isobare (iso>hyper?) ou isobare (iso>hyper?) => analg=> analgéésie de 30 sie de 30 àà 90 min90 min
Aucune analgAucune analgéésie postsie post--opopéératoire (complratoire (compléément par ment par BIIG ou BIIG ou infiltationinfiltation))
ClonidineClonidine comme adjuvant comme adjuvant possible mais possible mais hypoTAhypoTA et et bradycardiebradycardie
EspaceEspace--mort de 0,04 mL pour une mort de 0,04 mL pour une aiguille de Quincke aiguille de Quincke 25G25G et 25 mmet 25 mm
1155> 5> 5
0,80,8442 2 -- 55
0,60,633< 2< 2
Volume Volume (mL)(mL)
Dose (mg)Dose (mg)Poids (kg)Poids (kg)
AnesthAnesthéésie spinalesie spinale
►►RachianesthRachianesthéésie morphinesie morphine ÀÀ tout âgetout âge
►►Association AG + ALRAssociation AG + ALR►►Monitorage impMonitorage impéératif (FR, apnratif (FR, apnéées, es, ddéésaturationssaturations))
DurDuréée analge analgéésie de 24hsie de 24h►►PCA morphine ou PSE PCA morphine ou PSE en relaisen relais
IntIntéérêt des faibles dosesrêt des faibles doses►►Posologie : 0,02 Posologie : 0,02 àà 0,03 mg.kg0,03 mg.kg--11
ÉÉviter viter coco--administration de morphine IVadministration de morphine IV Idem adulteIdem adulte
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►►3 groupes 3 groupes
Complications des rachianesthComplications des rachianesthéésiessies
►► Ponction traumatiquePonction traumatique►► Risque dRisque déémasquer masquer hypovolhypovoléémiemie de jede jeûûne ne ►► ÉÉchecchec AG + caudale (pour HI de lAG + caudale (pour HI de l’’ancien prancien préématurmaturéé))
►► DurDuréée de chirurgie > dure de chirurgie > duréée du bloce du bloc NNéécessitcessitéé de convertir en AGde convertir en AG Risque apnRisque apnéées postes post--op surtout si morphiniques: op surtout si morphiniques:
monitorage monitorage ±± cafcafééineine►► BrBrèèche dureche dure--mméérienne (rare avant 10 ans)rienne (rare avant 10 ans)
►► Troubles de lTroubles de l’’hhéémostasemostase►► Infection Infection CutanCutanéée au point de ponction ou infection syste au point de ponction ou infection systéémiquemique
►► Neuropathies mNeuropathies méédullaires dullaires éévolutivesvolutives►► ATCD de ATCD de spinaspina bifidabifida ou ou mymyéélomlomééningocningocèèlesles►► RelativesRelatives AtcdAtcd dd’’interventions sur le rachis: difficultinterventions sur le rachis: difficultéés ds d’’abord et abord et
diffusion des AL???diffusion des AL??? DDééformations rachidiennes: difficultformations rachidiennes: difficultéé technique +++technique +++
►► RRééalisation techniquealisation technique RepRepèères: hiatus sacrres: hiatus sacréé, en d, en déécubitus latcubitus latééralral Orifice triangulaire au niveau de S5 en VOrifice triangulaire au niveau de S5 en V
►►Berges: cornes sacrBerges: cornes sacréées (res (réésidus embryologiques apophyses sidus embryologiques apophyses transverses de S5)transverses de S5)
►►Recouvert de la mb sacroRecouvert de la mb sacro--coccygiennecoccygienne
►► DDééfinitionfinition Ponction de lPonction de l’’espace pespace pééridural ridural
au niveau espace sacrau niveau espace sacréé ààtravers le ligament sacrotravers le ligament sacro--coccygien (ligament jaune) au coccygien (ligament jaune) au niveau du hiatus sacroniveau du hiatus sacro--coccygien (S5)coccygien (S5)
►► MatMatéériel spriel spéécifiquecifique Aiguille avec mandrin, biseau Aiguille avec mandrin, biseau
court, graducourt, graduéée, 22 e, 22 àà 25G25G Aiguille de Quincke pour PLAiguille de Quincke pour PL JAMAISJAMAIS aiguille sousaiguille sous--cutancutanéée e
►► IndicationsIndications Chirurgies sousChirurgies sous--ombilicalesombilicales DurDuréée infe inféérieure rieure àà 9090--120 min120 min Enfant < 6Enfant < 6--7 ans ou < 207 ans ou < 20--25 kg25 kg Chirurgie ambulatoire possibleChirurgie ambulatoire possible
►► ContreContre--indicationsindications Outre les CI classiques (refus, troubles hOutre les CI classiques (refus, troubles héémostase, mostase, sepsissepsis……))
Dystrophie cutanDystrophie cutanéée (angiome, kyste e (angiome, kyste pilonidalpilonidal..)..)►►La tache mongolique nLa tache mongolique n’’est pas une CI!est pas une CI!
Malformations du pôle caudalMalformations du pôle caudal►►RxRx bassin si doute bassin si doute ±± IRM mIRM méédullairedullaire
►► Choix des AL et posologiesChoix des AL et posologies PrivilPriviléégier gier ropivacaineropivacaine àà 2 mg/ml ou de la 2 mg/ml ou de la
lléévobupivacainevobupivacaine àà 2,5 mg/ml2,5 mg/ml Posologie Posologie àà ne pas dne pas déépasserpasser
►►2 mg/kg pour la 2 mg/kg pour la ropivacaineropivacaine ou la ou la lléévobupivacainevobupivacaine
Adapter le volume injectAdapter le volume injectéé au niveau mau niveau méétamtaméérique rique ààatteindreatteindre►►SchSchééma dma d’’ArmitageArmitage
0,5 ml/kg pour atteindre m0,5 ml/kg pour atteindre méétamtamèères sacrres sacrééss 1 ml/kg pour m1 ml/kg pour méétamtamèères lombairesres lombaires 1,25 ml/kg pour les m1,25 ml/kg pour les méétamtamèères dorsaux infres dorsaux inféérieursrieurs
En pratique: ropivacaine à 2 mg/ml, 1 ml/kgDélai d’action de 5 à 10 min
ClonidineClonidine►► ÀÀ ééviter +++ chez le viter +++ chez le NNNNéé et nourrisson sans surveillance continue et nourrisson sans surveillance continue
(risque d(risque d’’apnapnéée poste post--op)op)►► Permet prolonger analgPermet prolonger analgéésie psie pééridurale ridurale àà posologie de 1 posologie de 1 µµg/kg g/kg àà une une
solution dsolution d’’AL de C>0,125%AL de C>0,125% MorphiniquesMorphiniques
►► Prolonge durProlonge duréée analge analgéésie sie àà posologie de 25 posologie de 25 àà 30 30 µµg/kgg/kg►► ÀÀ ééviter chez viter chez NNNNéé et nourrisson (effet pharmacologique inconnu)et nourrisson (effet pharmacologique inconnu)►► Pas de bPas de béénnééfice dfice d’’associer associer fentanylfentanyl ou sufentanilou sufentanil
AdrAdréénaline naline àà ééviterviter kkéétaminetamine, , tramadoltramadol, , nnééostigmineostigmine, , midazolammidazolam non recommandnon recommandéés s
(pas d(pas d’é’études)tudes)
AnesthAnesthéésie caudalesie caudale
►► Dose testDose test AdrAdréénalinnalinééee
►►àà posologie de 0,5 posologie de 0,5 µµg/kg, 1/5 de la dose totale dg/kg, 1/5 de la dose totale d’’AL AL adradréénalinnalinééàà 1/2000001/200000
►►NN’’a de valeur que si test +: tachycardie, troubles excitabilita de valeur que si test +: tachycardie, troubles excitabilitéé
RopivacaineRopivacaine►►ÀÀ posologie 0,2 ml/kg posologie 0,2 ml/kg ►►NN’’a de valeur que si test +: modification segment STa de valeur que si test +: modification segment ST
►► Test de sTest de séécuritcuritéé absolueabsolue Test dTest d’’aspiration +++ avant toute injection daspiration +++ avant toute injection d’’ALAL NN’’a de valeur que si +a de valeur que si +
Toujours injecter solution d’AL de manière lente, fractionnée et entrecoupée de tests d’aspiration
AnesthAnesthéésie caudalesie caudale
►► En pratique dEn pratique déétection de la ponction durale ou vasculairetection de la ponction durale ou vasculaire
Pas dPas d’’injection sous cutaninjection sous cutanéé Injection sans rInjection sans réésistancesistance Pas de perturbation hPas de perturbation héémodynamique modynamique àà la dose testla dose test Aiguille stable, angle entre la peau et lAiguille stable, angle entre la peau et l’’aiguilleaiguille Franchissement net de la mb sacroFranchissement net de la mb sacro--coccygiennecoccygienne Test aspiration Test aspiration --, retour , retour --
AnesthAnesthéésie caudalesie caudale
►► Apport de lApport de l’é’échographiechographie ÀÀ voirvoir
►►Canal sacrCanal sacréé►►Membrane sacroMembrane sacro--coccygiennecoccygienne►►CulCul--dede--sac duralsac dural►►Trous sacrTrous sacrééss►►Racines de la queue de chevalRacines de la queue de cheval
►► Incidents et complicationsIncidents et complications Erreurs et accidents de ponctionErreurs et accidents de ponction
►►Ponction sousPonction sous--cutancutanééee►►Ponction dPonction d’’un foramenun foramen►►Ponction intraPonction intra--vasculaire (ou intravasculaire (ou intra--osseuse)osseuse)►►Effraction de la dureEffraction de la dure--mmèèrere►►Ponction mPonction méédullaire, viscdullaire, viscéérale, vasculaire pelviennerale, vasculaire pelvienne
Erreurs et incidents dErreurs et incidents d’’injectioninjection►► IntraIntra--vasculaire ou intravasculaire ou intra--osseuse: accident toxiqueosseuse: accident toxique►►SousSous--arachnoarachnoïïdienne et rachi totaledienne et rachi totale►►Troubles HDTroubles HD►►ÉÉchec, latchec, latééralisationralisation
RRéétention urinaire, mauvaise toltention urinaire, mauvaise toléérance du blocrance du bloc……
►►IndicationsIndications Interventions sous-mésocoliques ou sous-ombilicales Durée > 90 ou 120 minutes Chez l’enfant de plus de 7 ans et 25 kg Association AG le plus souvent Analgésie post-opératoire avec KT
► Contre-indications Rien de spécifique à l’enfant…
►►TechniqueTechnique Apprentissage technique chez lApprentissage technique chez l’’adulteadulte DiffDifféérents types de mandrinsrents types de mandrins
►►Liquide, gazeux, mixte: idem en terme de sLiquide, gazeux, mixte: idem en terme de séécuritcuritéé►►En terme dEn terme d’’efficacitefficacitéé: mandrin mixte ou liquide : mandrin mixte ou liquide
(volume < 5 ml) pour d(volume < 5 ml) pour déétecter perte de rtecter perte de réésistancesistance►►PossibilitPossibilitéé mandrin gazeux chez mandrin gazeux chez NNNNéé et nourrisson et nourrisson
mais volume < 1 ml mais volume < 1 ml RFE SFAR-ADARPEF sept 2009Conf. Experts SFAR, Ann Fr Anesth Réanim 1997
►► MatMatéérielsriels Choix de lChoix de l’’aiguille de aiguille de TuohyTuohy
PrPréémama et nouveauet nouveau--nnéé < 4 kg : 22 gauge, 30 mm KT 24 G< 4 kg : 22 gauge, 30 mm KT 24 G jusqujusqu’à’à 2 ans (< 10 kg) : 202 ans (< 10 kg) : 20--19 gauge, 50 mm KT 24 G en 19 gauge, 50 mm KT 24 G en
thoracique surtoutthoracique surtout de 2 de 2 àà 10 ans (< 30 kg) : 1910 ans (< 30 kg) : 19--18 gauge, 50 mm KT 20G18 gauge, 50 mm KT 20G apraprèès 10 ans (> 30 kg) : 19s 10 ans (> 30 kg) : 19--18 gauge, 80 mm KT 20G 18 gauge, 80 mm KT 20G
Niveau de ponctionNiveau de ponction basse niveau L4basse niveau L4--L5L5 niveau infniveau inféérieur = L5rieur = L5--S1 (ligne de jonction des crêtes iliaques chez S1 (ligne de jonction des crêtes iliaques chez
le nourrisson) = voie de TAYLORle nourrisson) = voie de TAYLOR
Distance peauDistance peau--espace pespace péériduralridural En L2En L2--L3: D (mm)= (âge en annL3: D (mm)= (âge en annéées X2) + 10 (Busoni)es X2) + 10 (Busoni) En L3En L3--L4: D (mm)= (poids en kg + 10)X 0,8 (L4: D (mm)= (poids en kg + 10)X 0,8 (KemuraKemura))
►► Choix des agents et volumesChoix des agents et volumes PrivilPriviléégier gier ropivacaineropivacaine àà 2 mg/ml et 2 mg/ml et lléévobupivacainevobupivacaine àà 2,5 mg/ml2,5 mg/ml Sans dSans déépasser posologie de 1,7 mg/kg pour passer posologie de 1,7 mg/kg pour ropiropi et et lléévobupivobupi Adapter le volume injectAdapter le volume injectéé au niveau mau niveau méétamtaméérique rique àà atteindreatteindre
►► Formule de Formule de SchuttleSchuttle Steinberg:Steinberg: Volume (ml/segment) = 1/10Volume (ml/segment) = 1/10iièèmeme de lde l’’âge (en annâge (en annéées)es)
►► Entretien par perfusion continueEntretien par perfusion continue RopivacaineRopivacaine àà 2 mg/ml2 mg/ml chez lchez l’’enfant et enfant et 1 mg/ml1 mg/ml chez nourrissonchez nourrisson Avant 1 mois: ne pas dAvant 1 mois: ne pas déépasser posologie de 0,20 mg/kg/hpasser posologie de 0,20 mg/kg/h Avant 6 mois: ne pas dAvant 6 mois: ne pas déépasser posologie de 0,30 mg/kg/hpasser posologie de 0,30 mg/kg/h ÀÀ partir de 6 mois: ne pas dpartir de 6 mois: ne pas déépasser posologie de 0,40 mg/kg/hpasser posologie de 0,40 mg/kg/h
►► AdjuvantsAdjuvants MorphiniquesMorphiniques
►► Morphine: bolus de 25 Morphine: bolus de 25 àà 30 30 µµg/kg dg/kg d’’une solution une solution àà 10 10 µµg/mlg/ml►► FentanylFentanyl ou sufentanil en continu: ne pas dou sufentanil en continu: ne pas déépasser 0,2 passer 0,2 µµg/kg/hg/kg/h
►► Quelques conseilsQuelques conseils…… Pas dPas d’’utilisation de la goutte pendante mais mandrin utilisation de la goutte pendante mais mandrin
liquideliquide ÉÉpineuses plus verticalespineuses plus verticales Ligament jaune plus fin: perte de rLigament jaune plus fin: perte de réésistance moins sistance moins
éévidentevidente
►► Quelques rQuelques rèègles de sgles de séécuritcuritéé Pas de curarisation: Pas de curarisation: mvtmvt rrééflexe mflexe méédullaire visible dullaire visible àà
ll ’’approche de la ME approche de la ME Test dTest d’’aspiration +++ et dose test aspiration +++ et dose test adradréénalinnalinééee ou ou
AnesthAnesthéésie psie pééridurale thoraciqueridurale thoracique►► La dose initialeLa dose initiale
bupivacabupivacaïïnene 0,25%+ 0,25%+ adradréénalinenaline 5 5 µµg/mL ou g/mL ou ropivacaropivacaïïnene 0,2% 0,2% ((lléévobupivacavobupivacaïïnene 0,25%)0,25%)►► < 20 kg: 0,75 mL/kg < 20 kg: 0,75 mL/kg ►► > 20 kg: 8 > 20 kg: 8 àà 10 mL ou 0,1 mL x âge (ann10 mL ou 0,1 mL x âge (annéées) x mes) x méétamtamèères res àà bloquer bloquer ►► > 40 kg: idem adulte> 40 kg: idem adulte
RopivacaRopivacaïïnene 5% 0,03ml/kg/m5% 0,03ml/kg/méétamtamèère, rre, rééinjection horaire dinjection horaire d’’1/2 dose1/2 dose AdditifsAdditifs: : àà ééviter chez le nourrisson < 6 moisviter chez le nourrisson < 6 mois
►► PPééridurale lombaireridurale lombaire Pas dPas d’’obligation de soins continus obligation de soins continus Bloc sensitif et moteur de Bloc sensitif et moteur de MInfMInf Scores de douleurs adaptScores de douleurs adaptéés s àà ll’’âge âge Points de pression cutanPoints de pression cutanéée e TempTempéératurerature DDéébit urinaire bit urinaire MyocloniesMyoclonies Point de ponction, surveillance du cathPoint de ponction, surveillance du cathééterter DDéépression respiratoire, nauspression respiratoire, nauséées, vomissements, prurites, vomissements, prurit
►► PPééridurale thoraciqueridurale thoracique Idem + surveillance Idem + surveillance scopscopééee aux soins continusaux soins continus
12
Suivi de la pSuivi de la pééridurale ridurale
ParfaitParfaitBolusBolus de 0,1 de 0,1 àà0,2ml/kg0,2ml/kgAbsentAbsent
Stop PStop Pééri ri jusqujusqu’’au retour au retour de la mobilitde la mobilitéé
Appel MARAppel MARPrPréésentsent
absenteabsenteprpréésentesenteDouleurDouleur
Bloc moteurBloc moteurBlocs pBlocs péériphriphéériques en riques en
ppéédiatriediatrie
Comment rComment rééussir un bloc ussir un bloc ppéériphriphéérique en prique en péédiatrie?diatrie?
►► ALR pALR péériphriphéériquerique En plein essor en pEn plein essor en péédiatrie (56% des ALR)diatrie (56% des ALR) àà privilpriviléégier/ALR centralegier/ALR centrale Beaucoup dBeaucoup d’’indications et trindications et trèès peu de contres peu de contre--indications indications
(refus, allergie AL, troubles crase sanguine(refus, allergie AL, troubles crase sanguine……) mais ) mais attention dans certaines indications (fracture tibia/ attention dans certaines indications (fracture tibia/ sdsdde logede loge……))
NNéécessite connaissance anatomie et techniques de cessite connaissance anatomie et techniques de neurostimulation (usage reste obligatoire) lors neurostimulation (usage reste obligatoire) lors approche nerf mixteapproche nerf mixte►► IMS enfant endormi > 0,5 mA (plutôt 0,8mA)IMS enfant endormi > 0,5 mA (plutôt 0,8mA)►► Injection du 1Injection du 1erer ml: disparition rml: disparition rééponse motrice distaleponse motrice distale►► Injection lente, fractionnInjection lente, fractionnéée avec tests de avec tests d’’aspiration raspiration rééppééttééss
RepRepéérage possible par rage possible par ««stylo stylo àà neurostimulationneurostimulation»» ou ou Echo Echo ++++++
Lacroix F-Etude de l’ADARPEF 2007
Echographie et ALR: particularitEchographie et ALR: particularitéés de s de la pla péédiatriediatrie
►► ParticularitParticularitéé de la pde la péédiatriediatrie Anatomiques Anatomiques
►► Charge en eau importanteCharge en eau importante►► Os peu dense (< 6 mois)Os peu dense (< 6 mois)►► Cibles peu profondesCibles peu profondes
Blocs sous AG (95% des cas)Blocs sous AG (95% des cas)►► NNéécessite visualisation cibles nerveuses et extrcessite visualisation cibles nerveuses et extréémitmitéé de lde l’’aiguilleaiguille►► Couplage neurostimulationCouplage neurostimulation
Blocs vigiles Blocs vigiles ►► AmAmééliore acceptation et interactivitliore acceptation et interactivitéé??
Sondes linSondes linééaires, de haute fraires, de haute frééquencequence
Échogénicité +++
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Quels blocs pQuels blocs péériphriphéériques en riques en ppéédiatrie?diatrie?
►► Blocs tronculaires Blocs tronculaires Membres sup: bloc avantMembres sup: bloc avant--bras ou poignetbras ou poignet Membres Membres infinf: bloc f: bloc féémoral, sciatiquemoral, sciatique
►► Blocs de diffusionBlocs de diffusion Bloc Bloc ilioilio--fascialfascial Bloc Bloc ilioilio--inguinale/inguinale/ilioilio--hypogastrique, TAP blockhypogastrique, TAP block Bloc paraBloc para--ombilicalombilical Bloc pBloc péénien, bloc nien, bloc pudendalpudendal
Blocs du membre supBlocs du membre supéérieurrieur
►► Blocs Blocs interscalinterscalééniquenique et et parascalparascalééniquenique Pour la chirurgie de lPour la chirurgie de l’é’épaule (rare chez lpaule (rare chez l’’enfant) et tiers enfant) et tiers
sup brassup bras Bloc Bloc interscalinterscalééniquenique: morbidit: morbiditéé non nnon néégligeable gligeable
Bloc Bloc parascalparascalééniquenique: morbidit: morbiditéé faible (CBH) mais faible (CBH) mais efficacitefficacitéé inconstante sur inconstante sur N.ulnaireN.ulnaire►► Injection unique Injection unique
0,75 0,75 mLmL/kg (/kg ( 20 kg) ; 0,65 20 kg) ; 0,65 mLmL/kg (21/kg (21--40 kg) ; 0,60 40 kg) ; 0,60 mLmL/kg au/kg au--deldelàà(sans d(sans déépasser 30 passer 30 mLmL))
►►Perfusion continue Perfusion continue 0,2 0,2 mLmL/kg/h de /kg/h de bupivacabupivacaïïnene àà 0,125 % ou de 0,125 % ou de ropivacaropivacaïïnene àà 2 2
mg/mg/mLmL (au(au--deldelàà de 10 ans)de 10 ans)Intérêt repérage écho+++
Blocs du membre supBlocs du membre supéérieurrieur
►► Blocs Blocs infraclaviculaireinfraclaviculaire et axillaireet axillaire Pour chirurgie 2/3 infPour chirurgie 2/3 inféérieurs du bras, coude, avantrieurs du bras, coude, avant--bras et mainbras et main TrTrèès utiliss utiliséés en ps en péédiatriediatrie Une seule injection suffit le plus souvent pour bloc axillaire (Une seule injection suffit le plus souvent pour bloc axillaire (sauf sauf
musculomusculo--cutancutanéé)) Abord mAbord méédiodio--claviculaire: NONclaviculaire: NON IntIntéérêt des abords sousrêt des abords sous--claviculairesclaviculaires
►► Territoire axillaire + Territoire axillaire + musculomusculo--cutancutanéé Fleischmann et coll
►► Traumatologie (abduction impossible)Traumatologie (abduction impossible)►► CathCathééter pour chirurgie rter pour chirurgie rééimplantation de doigt (implantation de doigt (sympathoplsympathopléégiegie amamééliore liore
micromicro--circulationcirculation))
►► Bloc supraBloc supra--claviculaireclaviculaire Chirurgie extrChirurgie extréémitmitéé supsupéérieure humrieure huméérus et du couderus et du coude Extension N axillaireExtension N axillaire ÉÉchoguidagechoguidage + neurostimulation++++ neurostimulation+++
Bloc axillaireBloc axillaireabord dans le planabord dans le plan ultrasonoreultrasonore
Sonde de type linéairehaute fréquence (5-10 Hz ou 6-13 Hz)Axe de la sonde: transversal
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Blocs distauxBlocs distaux
►► Blocs tronculaires au poignetBlocs tronculaires au poignet TrTrèès utiliss utiliséés en ps en péédiatrie, pour toute la traumatologie extrdiatrie, pour toute la traumatologie extréémitmitéés s
distalesdistales Permettent de rPermettent de réégler des urgences en ambulatoire, sous sgler des urgences en ambulatoire, sous séédation dation
par protopar proto LocalisationLocalisation
►► Anatomique (diffusion+++)Anatomique (diffusion+++) Aiguille biseau court, prAiguille biseau court, préé--trou+++trou+++ Importance de lImportance de l’’inclinaison de linclinaison de l’’aiguille (maiguille (méédian)dian) RopivacaineRopivacaine ou ou lléévobupivacainevobupivacaine (dose et C selon l(dose et C selon l’’âge)âge) Volume maxi 0,1 ml/kg, maxi 5 ml chez grand enfantVolume maxi 0,1 ml/kg, maxi 5 ml chez grand enfant
►► Bloc digital Bloc digital intrathintrathéécalcal Chirurgie du doigt (3Chirurgie du doigt (3iièèmeme phalange du II, III et phalange du II, III et IVIViièèmeme doigts)doigts) AnesthAnesthéésie nerfs interdigitaux par diffusionsie nerfs interdigitaux par diffusion 1 1 àà 2 ml de 2 ml de bupivacainebupivacaine, CI solution , CI solution adradréénalinnalinééee ou ou ropivacaineropivacaine
Efficacité proche de 100%
Bloc du nerf mBloc du nerf méédian au poignetdian au poignet
Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur
►► Bloc du plexus lombaire par voie postBloc du plexus lombaire par voie postéérieurerieure Indication Indication
►►Chirurgie de la hanche et du genouChirurgie de la hanche et du genou►►AssociAssociéé àà un bloc sciatique: chirurgie de tout le un bloc sciatique: chirurgie de tout le MinfMinf
Complications++Complications++►►Extension pExtension pééridurale, ponction rachidienneridurale, ponction rachidienne►►Recommandations: test dRecommandations: test d’’aspiration raspiration rééppééttéés, injection lente et s, injection lente et
fractionnfractionnéée, contrôle radiologique du cathe, contrôle radiologique du cathééterter IntIntéérêtrêt
►►Meilleure extension au Meilleure extension au N.obturateurN.obturateur RecommandRecommandéé
►►Ponction Ponction ééchoguidchoguidééee: visualisation profondeur des processus : visualisation profondeur des processus costiformescostiformes lombaires L3 et L4 lombaires L3 et L4
►►neurostimulationneurostimulation
Bloc réservé à des praticiens expérimentés +++
Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur
►► Bloc Bloc N.FN.Féémoralmoral Chirurgie et traumatologie du fChirurgie et traumatologie du féémurmur Bloc continu fBloc continu féémoral (avec cathmoral (avec cathééter): analgter): analgéésie de choix sie de choix
pour la chirurgie du genou pour la chirurgie du genou ►► Bloc Bloc «« 3 en 13 en 1 »»: bloc : bloc ilioilio--fascialfascial Bloc fBloc féémoral, cutanmoral, cutanéé latlatééral et obturateurral et obturateur Efficace et facile Efficace et facile àà rrééaliser en urgencealiser en urgence
►► Bloc du nerf cutanBloc du nerf cutanéé latlatééral de la cuisseral de la cuisse AssociAssociéé bloc fbloc féémoral: chirurgie de la hanche et biopsie moral: chirurgie de la hanche et biopsie
musculaire (incision latmusculaire (incision latéérale de la cuisse)rale de la cuisse) Difficile Difficile àà voir voir àà ll’é’échographie (petit calibre)chographie (petit calibre)
Possibilité de cathéter pour infusion continue
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Bloc Bloc ilioilio--fascialfascial
►► Posologies et volumes dPosologies et volumes d’’injectioninjection Injection uniqueInjection unique
►►≤≤ 20 kg: 1 ml/kg20 kg: 1 ml/kg►►2121--40 kg: 0,8 ml/kg40 kg: 0,8 ml/kg►►35 ml au35 ml au--deldelàà
RRééinjectionsinjections►►MoitiMoitiéé du volume et de la concentration initialedu volume et de la concentration initiale
Perfusion continuePerfusion continue►►0,2 ml/kg/h de 0,2 ml/kg/h de bupivacainebupivacaine 0,125% ou de 0,125% ou de
Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur
►► Bloc sciatiqueBloc sciatique Voie Voie parasacrparasacrééee, , àà la fesse, voie la fesse, voie subglutsubglutééaleale
►► Idem adulteIdem adulte►►CombinCombinéés au bloc fs au bloc féémoral pour toute la chirurgie du membre moral pour toute la chirurgie du membre infinf
((àà partir 1/3 moyen du fpartir 1/3 moyen du féémur)mur)
Voie poplitVoie poplitééee►►Le plus utilisLe plus utiliséé en pen péédiatrie, voie latdiatrie, voie latéérale ou postrale ou postéérieurerieure►►Association Association neurotimulationneurotimulation et et ééchoguidagechoguidage►► IndiquIndiquéé pour chirurgie distale du pied et de la cheville + pour chirurgie distale du pied et de la cheville +
analganalgéésie sie postpost--opopéératoireratoire du PBVE+++du PBVE+++►►ComplComplééttéé par un bloc saphpar un bloc saphèène ne
Bloc sciatiqueBloc sciatique
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Blocs des nerfs du troncBlocs des nerfs du tronc
Bloc paraBloc para--ombilicalombilical
►► Bloc des branches des dixiBloc des branches des dixièèmes nerfs intercostaux (bloc de mes nerfs intercostaux (bloc de la gaine des droits)la gaine des droits)
►► IndicationsIndications Hernie ombilicaleHernie ombilicale StStéénose du pylorenose du pylore
►► PonctionPonction Intersection ligne passant /ombilic et bord externe des grands Intersection ligne passant /ombilic et bord externe des grands
droitsdroits Franchissement fascia des grands droit: ressaut (difficile)Franchissement fascia des grands droit: ressaut (difficile)
ppééritonritonééale, diffusion au fale, diffusion au féémoralmoralRepère anatomique ¼ extLigne joignant ombilic/EIAS
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Bloc Bloc ilioilio--inguinal inguinal ilioilio--hypogastriquehypogastrique TransversusTransversus AbdominisAbdominis Plane Block Plane Block le TAP Blockle TAP Block
►► Bloque innervation paroi abdominale Bloque innervation paroi abdominale de D7 de D7 àà L1L1
►► Chirurgie para/sousChirurgie para/sous--ombilicaleombilicale►► posologies: idem BIIGposologies: idem BIIG►► En plein essor en pEn plein essor en péédiatriediatrie
Bloc pBloc pééniennien►► AnatomieAnatomie Bloc du Nerf dorsal du pBloc du Nerf dorsal du péénis (branche terminale du nerf nis (branche terminale du nerf
pudendalpudendal))
►► IndicationsIndications Chirurgie extrChirurgie extréémitmitéé distale de la verge distale de la verge
►► ComplicationsComplications LLéésion vasculaire (artsion vasculaire (artèère re
dorsale si ponction mdorsale si ponction méédiale)diale) Injection intraInjection intra--caverneusecaverneuse
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Bloc Bloc pudendalpudendal
►► AnatomieAnatomie Bloc nerf Bloc nerf pudendalpudendal au niveau de la branche ischiatiqueau niveau de la branche ischiatique AnalgAnalgéésie du psie du péérinrinéée (en comple (en compléément dment d’’un BIIG ou TAP)un BIIG ou TAP)
►► IndicationsIndications Hypospade distalHypospade distal Abord scrotalAbord scrotal Chirurgie pChirurgie péérinrinééale et pale et péériri--anale de surfaceanale de surface
►► AiguilleAiguille Biseau court, 25 Biseau court, 25 àà 50 mm 50 mm
►► PosologiePosologie►► Produit : 0,1 ml/kg Produit : 0,1 ml/kg sans vasoconstricteursans vasoconstricteur►► Localisation par franchissement aponLocalisation par franchissement aponéévrose pvrose péérinrinééale superficielleale superficielle
Bloc Bloc pudendalpudendal
►► PonctionPonction En dedans tubEn dedans tubéérositrositéé
ischiatiqueischiatique En direction mEn direction méédiale de diale de
ll’’ischionischion Franchissement de fascia: Franchissement de fascia:
Doses maxi Doses maxi avec avec adradréémg/kgmg/kg
Doses maxi Doses maxi sans sans adradréémg/kgmg/kg
Doses Doses courantes courantes mg/kgmg/kg
ALALBloc
2-10 kg (ml/kg)
15 kg (ml)
20 kg (ml)
25 kg (ml)
30 kg (ml)
Sus claviculaire 1 12,5 15 17,5 20
Axillaire 0,5 7,5 10 10 12,5
Femoral 0,7 8 12 15 15
Iliofascial 1 12,5 15 17,5 20
Sciatique 1 15 17,5 20 22,5
Volumes Volumes àà injecter (ml) injecter (ml) selon selon DalensDalens
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Posologies des ALPosologies des AL
►► Doses maximales en continuDoses maximales en continu RopivacaineRopivacaine
►►0,2 mg/kg/h avant 1 an0,2 mg/kg/h avant 1 an►►0,3 mg/kg/h entre 1 et 4 ans0,3 mg/kg/h entre 1 et 4 ans►►0,4 mg/kg/h au0,4 mg/kg/h au--deldelàà de 4 ans de 4 ans ropivacaineropivacaine
►► Recommandations selon lRecommandations selon l’’âge (HAS 2008)âge (HAS 2008)
RopivacaineRopivacaine
►► AMM aprAMM aprèès 12 ans pour les blocs ps 12 ans pour les blocs péériphriphéériquesriques
►► AMM de 0 AMM de 0 àà 12 ans pour caudale et p12 ans pour caudale et péériduraleridurale
levobupivacainelevobupivacaine
►► Une seule AMM (le bloc Une seule AMM (le bloc ilioinguinalilioinguinal))
Complications de lComplications de l’’ALR pALR péédiatrique diatrique
►►Dose test Dose test adradréénalinnalinééee utile?utile? 0,1 ml/kg 0,1 ml/kg xylocainexylocaine adradr 1%1% Visualisation du scope Visualisation du scope Probablement oui pour ALR centrale et blocs profondsProbablement oui pour ALR centrale et blocs profonds Valeur SSI test positifValeur SSI test positif
Recommandations+++Tests d’aspiration
Injection lente et fractionnée
Complications toxiquesComplications toxiques
►►ToxicitToxicitéé systsystéémiquemique Accidents surdosage chez lAccidents surdosage chez l’’enfantenfant
systsystéémique ne rmique ne réépondant pas aux manpondant pas aux manœœuvres de ruvres de rééanimation animation habituelleshabituelles 1,5 ml/kg en 1,5 ml/kg en bolusbolus Perfusion rapide Perfusion rapide àà 0,5 0,5 àà 1 ml/kg/min 1 ml/kg/min Sans dSans déépasser 10 ml/kgpasser 10 ml/kg
►► Aiguille biseau court Aiguille biseau court ►► Injection sans rInjection sans réésistancesistance
►► BrBrèèche mche mééningningééee Risque plus Risque plus éélevlevéé si mandrin gazeux pour APDsi mandrin gazeux pour APD Caudale: Caudale: ééviter ponction de plus de 1 cm dans le canal sacrviter ponction de plus de 1 cm dans le canal sacréé RA chez RA chez NNNNéé: aiguille dont orifice injection non d: aiguille dont orifice injection non déécalcaléé/pointe/pointe
►► Complications hComplications héémorragiquesmorragiques CI absolue blocs nerveux profonds, ALR centrale et blocs territoCI absolue blocs nerveux profonds, ALR centrale et blocs territoire ire
àà vascularisation terminale: vascularisation terminale: coagulopathiecoagulopathie congcongéénitale et acquisenitale et acquise Bilan ou anamnBilan ou anamnèèse selon âge (marche acquise) et contexte cliniquese selon âge (marche acquise) et contexte clinique
►► Erreurs dErreurs d’’injectioninjection SSééparer circuit de perfusion IV et ALRparer circuit de perfusion IV et ALR Charriot dCharriot d’’ALR +++ALR +++
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conclusionconclusion
►► ALR en pALR en péédiatriediatrie Souvent indissociable de lSouvent indissociable de l’’AG (95% des cas)AG (95% des cas) But analgBut analgéésique (per et sique (per et postpost--opopéératoireratoire))
►► Nombreuses indications de blocs simples Nombreuses indications de blocs simples àà rrééaliser et aliser et efficacesefficaces
►► RRèègles de sgles de séécuritcuritéé++++++ Dose test, injection lente et fractionnDose test, injection lente et fractionnééee Calculer la dose AL / poids et âgeCalculer la dose AL / poids et âge Concentration Concentration éélevlevéées inutiles et dangereuseses inutiles et dangereuses Neurostimulation obligatoireNeurostimulation obligatoire
►► Apport de lApport de l’’ééchoguidagechoguidage SSéécuritcuritéé, r, rééduction des volumes injectduction des volumes injectéés, visualisation s, visualisation