ANESTHESIE ANESTHESIE
ANESTHESIEANESTHESIE
ETHYMOLOGIEETHYMOLOGIE
Le mot anesthésie provient des Le mot anesthésie provient des racines grecques racines grecques anan → priver et → priver et aïsthêsisaïsthêsis → sensibilité. → sensibilité.
ANESTHESIE ET DOULEURANESTHESIE ET DOULEUR
Priver de sensibilité. Priver de sensibilité.
Notion de douleurNotion de douleur
Marc Antoine PetitMarc Antoine Petit Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon.Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon.
Des narcotiquesDes narcotiques - - Opium et ses préparations - Le vinOpium et ses préparations - Le vin
Le froid et l'application de la glace -Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleurUtilité de la douleur
28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 179928 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799
Anesthésie à l’ EtherAnesthésie à l’ Ether
a Boston par Williama Boston par William
Morton 16/10/1846 Morton 16/10/1846
Anesthésie au Anesthésie au
chloroforme par chloroforme par
Simpson à EdinburghSimpson à Edinburgh
en novembre 1847en novembre 1847
Souvenirs ?Souvenirs ?
ObjectifsObjectifs
Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG)Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG)
Expliquer les composants d’une AGExpliquer les composants d’une AG
Enumérer les différentes phases de l’AGEnumérer les différentes phases de l’AG
Décrire les différents éléments de surveillance Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AGclinique et de monitorage de l’AG
Enoncer les risques de l’AGEnoncer les risques de l’AG
Différents types d’anesthésieDifférents types d’anesthésie
Générale - AGGénérale - AG
Locorégionale - ALRLocorégionale - ALR
Locale - ALLocale - AL
Quelques chiffres:Quelques chiffres:
8 millions d’actes d’anesthésie/an en France8 millions d’actes d’anesthésie/an en France
La ½ des patients est considérée en bonne La ½ des patients est considérée en bonne santésanté
1/3 des patients a plus de 60 ans1/3 des patients a plus de 60 ans
30% des hommes de plus de 75 ans subiront 30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’annéeune anesthésie pendant l’année
DéfinitionDéfinition
L’anesthésie est un ensemble de techniques qui L’anesthésie est un ensemble de techniques qui
permet et facilite la réalisation d’un acte permet et facilite la réalisation d’un acte
chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie,chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie,
radiologie...), en supprimant ou en atténuant la radiologie...), en supprimant ou en atténuant la
douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie:douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie:
l’anesthésie générale l’anesthésie générale
l’anesthésie locorégionale. l’anesthésie locorégionale.
ANESTHESIE GENERALEANESTHESIE GENERALE
L’anesthésie générale est un état comparable L’anesthésie générale est un état comparable
au sommeil, produit par l’injection de au sommeil, produit par l’injection de
médicaments, par voie intraveineuse et / ou par médicaments, par voie intraveineuse et / ou par
la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide
d’un dispositif approprié. d’un dispositif approprié.
Obligation lors de la réalisation d’une Obligation lors de la réalisation d’une anesthésieanesthésie
Pratiquée en France par un Médecin Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste RéanimateurAnesthésiste Réanimateur
Assisté dans la majorité des cas par un(e) Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E.Infirmier Anesthésiste D.E.
Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de l’anesthésie imposel’anesthésie impose::
Une consultation pré anesthésiqueUne consultation pré anesthésique
Une visite pré anesthésiqueUne visite pré anesthésique
Un monitorage minimum:Un monitorage minimum: ECG - Pression artérielle - Spo2ECG - Pression artérielle - Spo2 Mesure de la fraction respirée d’O2Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénésMesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction expirée de CO2Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure des volumes de ventilation: volume courant ,Mesure des volumes de ventilation: volume courant , spirométrie , fréquencespirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoiresMesure des pressions dans les voies respiratoires
Les 3 phases de l’AG sont:Les 3 phases de l’AG sont:
L’induction ( le décollage)L’induction ( le décollage)
L’entretien (le vol en vitesse de croisière)L’entretien (le vol en vitesse de croisière)
Le réveil (l’atterrissage)Le réveil (l’atterrissage)
Composantes classiques de l’AG:Composantes classiques de l’AG:
L’analgésieL’analgésie
Le sommeilLe sommeil
La myorelaxationLa myorelaxation
L’analgésie L’analgésie
Administration IV de morphinomimétiques Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à:puissants pour supprimer la douleur liée à:
l’intubation trachéale, au geste chirurgicall’intubation trachéale, au geste chirurgical
A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100)A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100)
Fentanyl (100) Sufentanil (1000)Fentanyl (100) Sufentanil (1000)
Posologie: en fonction du patient, de la durée de Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention , de la stimulation nociceptive l’intervention , de la stimulation nociceptive chirurgicale.chirurgicale.
Le sommeil :Le sommeil :
Administration intraveineuse d’hypnotiques:Administration intraveineuse d’hypnotiques: Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique)Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique) En IVD lors de l’inductionEn IVD lors de l’induction Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte
chirurgicalchirurgical
Administration intraveineuse deAdministration intraveineuse de benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation +
amnésie,myorelaxation,anxiolytique)amnésie,myorelaxation,anxiolytique)
Administration de gaz anesthésiques (inhalation) Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateurrespirateur
La curarisation per opératoireLa curarisation per opératoire:: Administration de curare IV afin d’assurer le Administration de curare IV afin d’assurer le
relâchement musculairerelâchement musculaire
Peut faciliter l’intubationPeut faciliter l’intubation
Souvent indispensable pour l’acte chirurgical:Souvent indispensable pour l’acte chirurgical:
chirurgie abdominale,orthopédique et chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique…traumatologique, gynécologique, urologique…
Délai et durée d’action variables en fonction du Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisécurare utilisé
Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…
Les 2 types d’anesthésie générale:Les 2 types d’anesthésie générale:
AG par inhalationAG par inhalation
AG intraveineuseAG intraveineuse
AG par inhalationAG par inhalation
Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiquesVapeurs anesthésiques
Vapeurs anesthésiques:les halogénés Vapeurs anesthésiques:les halogénés contenus dans des cuvescontenus dans des cuves Isoflurane, Desflurane, SévofluraneIsoflurane, Desflurane, Sévoflurane
Technique utilisée: chez les enfants et Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adultechez l’adulte
L’AG intra veineuse:L’AG intra veineuse:
Bolus intra veineuxBolus intra veineux
Pompes à débit continuePompes à débit continue
Déroulement d’une anesthésieDéroulement d’une anesthésie
Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de:Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de:
La consultation pré anesthésique:La consultation pré anesthésique: Identité , date de naissance et type d’intervention Identité , date de naissance et type d’intervention Jeûne et prémédicationJeûne et prémédication Antécédents:médicaux et chirurgicauxAntécédents:médicaux et chirurgicaux Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique…Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique… Allergie connueAllergie connue Traitement en coursTraitement en cours Difficulté d’intubationDifficulté d’intubation Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALRType d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche
d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie….électrolytes, glycémie….
ECG, thorax, Scanner, IRM….ECG, thorax, Scanner, IRM…. Consultation cardiologue, pneumologue…Consultation cardiologue, pneumologue…
Déroulement d’une anesthésieDéroulement d’une anesthésie
Installation sur la table d’opérationInstallation sur la table d’opération Abord veineux + perfusion + antibiothérapie Abord veineux + perfusion + antibiothérapie
préventive selon la chirurgiepréventive selon la chirurgie Monitorage: Monitorage: ECG - Pression artérielle - Spo2ECG - Pression artérielle - Spo2 Monitorage de la ventilation: Monitorage de la ventilation: Mesure de la fraction respirée d’O2, de Mesure de la fraction respirée d’O2, de
CO2,d’halogénésCO2,d’halogénés Mesure des paramètres ventilatoires : volume Mesure des paramètres ventilatoires : volume
courant, spirométrie , fréquence courant, spirométrie , fréquence
Mesure des pressions dans les voiesMesure des pressions dans les voies respiratoiresrespiratoires Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde
vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…
Déroulement d’une anesthésieDéroulement d’une anesthésie
Induction: IV ou par inhalationInduction: IV ou par inhalation
Contrôle des voies aériennes:Contrôle des voies aériennes:
Masque facialMasque facial
Masque laryngéMasque laryngé
Sonde d’intubation endotrachéaleSonde d’intubation endotrachéale
VentilationVentilation
SpontanéeSpontanée
AssistéeAssistée
Contrôlée par respirateurContrôlée par respirateur
Entretien de l’AGEntretien de l’AG
Ventilation 50% O2 +50% N20Ventilation 50% O2 +50% N20 Inhalation halogénésInhalation halogénés IV ( bolus ou PSE):IV ( bolus ou PSE):
Morphinomimétiques Morphinomimétiques
CuraresCurares Surveillance clinique: Surveillance clinique:
Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements,Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements,
réactions à la douleurréactions à la douleur Patient chaud,sec et rose Patient chaud,sec et rose Suivi des temps chirurgicauxSuivi des temps chirurgicaux
Fin d’intervention et réveil:Fin d’intervention et réveil: Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs:Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs:
100% O2100% O2 Arrêt des PSE HypnotiquesArrêt des PSE Hypnotiques Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé:Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé:
Les hypnotiques > conscience retrouvéeLes hypnotiques > conscience retrouvée
Les curares > muscles respiratoires et voies Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnelsaériennes supérieures fonctionnels
Les morphiniques >ventilation spontanée Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoirerespiratoire
Paramètres cardiaques stablesParamètres cardiaques stables
Normo thermieNormo thermie
Accidents de l’anesthésie généraleAccidents de l’anesthésie générale
Liés à une pathologie pré existante:Liés à une pathologie pré existante: Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes)Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Hyperthermie maligneHyperthermie maligne
Liés aux agents anesthésiques:Liés aux agents anesthésiques: Interférences médicamenteusesInterférences médicamenteuses Effets cardio dépresseurs > collapsusEffets cardio dépresseurs > collapsus Effets arythmogènes > troubles du rythmeEffets arythmogènes > troubles du rythme
Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilanceLiés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Coupure de gaz, d’électricitéCoupure de gaz, d’électricité Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du respirateur, panne du respirateurrespirateur, panne du respirateur
Liés aux défaillances humaines:Liés aux défaillances humaines: Défaut de compétence, de surveillanceDéfaut de compétence, de surveillance Maladresses, négligences, fautesMaladresses, négligences, fautes Sanctions médico-légalesSanctions médico-légales
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambrepatient dans sa chambre
Transmissions lors de la sortie de SSPITransmissions lors de la sortie de SSPI
Présentation à la personnePrésentation à la personne
Installation: Installation: Confortable (couverture) et atmosphère paisible Confortable (couverture) et atmosphère paisible (lumière, silence)(lumière, silence) Sonnette, cellulose, haricotSonnette, cellulose, haricot Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan d’abduction,membre supérieur surélevé par un d’abduction,membre supérieur surélevé par un oreiller, bras en écharpe…oreiller, bras en écharpe… Soins d’hygièneSoins d’hygiène
Etat de conscience:orientation temporo spatialeEtat de conscience:orientation temporo spatiale
Paramètres cardio respiratoires:Paramètres cardio respiratoires: Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence
respiratoire + surveillance cliniquerespiratoire + surveillance clinique
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambrepatient dans sa chambre
Prise de la températurePrise de la température
Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numériqueEvaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Administration systématique des antalgiques prescritsAdministration systématique des antalgiques prescrits Appel du médecin si prise en charge de la douleur Appel du médecin si prise en charge de la douleur non satisfaisante (paliers de l’OMS)non satisfaisante (paliers de l’OMS)
Surveillance des perfusions:Surveillance des perfusions: Point de ponction, fixation, débit, application des Point de ponction, fixation, débit, application des prescriptions prescriptions
Surveillance du pansement et des drainages: Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages fixation, saignement, aspect et volume des drainages
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambrepatient dans sa chambre
Application des prescriptions: Application des prescriptions: AntibiothérapieAntibiothérapie HBPMHBPM Antiémétisants….Antiémétisants….
Bilan des entrées et des sortiesBilan des entrées et des sorties Surveillance de la diurèse (rétention post op?)Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance du transit (iléus paralytique?)Surveillance du transit (iléus paralytique?)
Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1erer lever lever
Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG)Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG)
Reprise alimentaire en fonction des prescriptionsReprise alimentaire en fonction des prescriptions
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambrepatient dans sa chambre
Exemples de surveillance spécifique:Exemples de surveillance spécifique:
Après une opération pour hernie discale:Après une opération pour hernie discale: Demander au patient de bouger les jambes et les orteilsDemander au patient de bouger les jambes et les orteils Exclure un déficit sensitif et/ou moteurExclure un déficit sensitif et/ou moteur
Après une intervention pour enclouage huméral: Après une intervention pour enclouage huméral: Demander au patient de bouger les doigtsDemander au patient de bouger les doigts Exclure un déficit sensitif et/ou moteurExclure un déficit sensitif et/ou moteur Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpableLes doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Exclure un problème vasculaire Exclure un problème vasculaire S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type Dessault Dessault
http://www.alrf.asso.fr/http://www.alrf.asso.fr/
L’anesthésie loco régionaleL’anesthésie loco régionale
L’ALR est obtenue par l’administration au L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un contact des fibres nerveuses d’un anesthésique localanesthésique local
Les anesthésiques locaux bloquent la Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveusespar les fibres nerveuses
Voies de la douleurVoies de la douleur
L’anesthésie loco régionaleL’anesthésie loco régionale Les deux principaux avantages de l’ALR:Les deux principaux avantages de l’ALR: Possibilité de rester réveillé pendant l’interventionPossibilité de rester réveillé pendant l’intervention Analgésie puissante et prolongéeAnalgésie puissante et prolongée
L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important:important:
Intubation sur estomac plein en traumatologie et en Intubation sur estomac plein en traumatologie et en obstétriqueobstétrique
En fonction du terrain:En fonction du terrain: Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie répétée, allergie…répétée, allergie…
L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale:générale:
Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post opératoireopératoire
Différents types d’ ALR:Différents types d’ ALR:
Blocs nerveuxBlocs nerveux
RachianesthésieRachianesthésie
PériduralePéridurale
Anesthésie locorégionale intraveineuseAnesthésie locorégionale intraveineuse ou ALRIVou ALRIV
IndicationsIndications de l ’ALR: de l ’ALR:
Acte chirurgicalActe chirurgical
La prise en charge de douleurs La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniquesaigues et de douleurs chroniques
Certaines indications thérapeutiques Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiquesou diagnostiques
LesLes anesthésiquesanesthésiques locaux locaux L’ALR est obtenue par l’administration au L’ALR est obtenue par l’administration au
contact des fibres nerveuses d’un contact des fibres nerveuses d’un anesthésique localanesthésique local
Tous les AL ont:Tous les AL ont: Une structure moléculaire communeUne structure moléculaire commune Un mode d’action identiqueUn mode d’action identique
Les AL diffèrent par:Les AL diffèrent par: La puissanceLa puissance Le délai d’actionLe délai d’action La durée d’actionLa durée d’action La toxicitéLa toxicité
Propriétés physico - chimiquesPropriétés physico - chimiques
Plus un anesthésique local est Plus un anesthésique local est liposoluble , plus grande est sa liposoluble , plus grande est sa puissancepuissance
La liaison aux protéines conditionne La liaison aux protéines conditionne la durée d’actionla durée d’action
Plus le pKa est élevé, plus long sera Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’actionle délai d’action
Mécanisme d’action desMécanisme d’action desanesthésiques locauxanesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux bloquent la Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveusesmoteurs par les fibres nerveuses
Concentration de Na+ Concentration de Na+ plus élevée à plus élevée à l’extérieur de la cellulel’extérieur de la cellule
Concentration de K+ Concentration de K+ plus élevée à plus élevée à l’intérieur de la cellulel’intérieur de la cellule
Les canaux sodiques Les canaux sodiques sont ferméssont fermés
+
-
Au repos: fibre nerveuse polariséeAu repos: fibre nerveuse polarisée
Ouverture des Ouverture des
canaux sodiques et canaux sodiques et
mouvement du mouvement du
sodium vers sodium vers
l’intérieur de la l’intérieur de la
cellulecellule +
-
DépolarisationDépolarisation
RepolarisationRepolarisation
La repolarisation La repolarisation
implique la implique la
migration des ions migration des ions
K+ en sens inverse K+ en sens inverse
des ions Na+des ions Na+
+
-
Le déséquilibre résultant Le déséquilibre résultant des ces échanges est des ces échanges est
corrigé après la corrigé après la
repolarisation par repolarisation par
les pompes les pompes
ioniques ( ouverture des ioniques ( ouverture des canaux)canaux)
+
-
Application aux anesthésiques locaux:Application aux anesthésiques locaux:
Les anesthésiques locaux bloquent la Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux.la conduction de l’influx nerveux.
Ils empêchent l’ouverture des Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la canaux sodiques et stabilisent la membrane.membrane.
Choix d’un anesthésique local:Choix d’un anesthésique local:
Type de nerf à bloquerType de nerf à bloquer
Le délai ou temps de latenceLe délai ou temps de latence
La durée d’actionLa durée d’action
Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux
DCI NOM COMMERCIAL
ESTERS
Procaïne Novocaïne
Tétracaïne Pontocaïne
AMIDES
Lidocaïne Xylocaïne
Prilocaïne Citanest
Mépivacaïne Carbocaïne
Bupivacaïne Marcaïne
Ropivacaïne Naropeïne
Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques Principe:Principe:
Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus une solution concentrée des troncs d’un plexus une solution concentrée d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur éventuellement moteur
Difficultés:Difficultés:
Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte chirurgicalchirurgical
Repères anatomiques variables selon les patientsRepères anatomiques variables selon les patients
Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage à l’anesthésie généraleà l’anesthésie générale
Stimulateur électrique - générateur d’impulsionStimulateur électrique - générateur d’impulsion
Permet le repérage des nerfs Permet le repérage des nerfs
périphériques grâce à des périphériques grâce à des
impulsions de faible intensité qui impulsions de faible intensité qui
génèrent des contractions génèrent des contractions
musculaires dans le territoire musculaires dans le territoire
concernéconcerné
AiguillesAiguilles
Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la pointe métallique émergepointe métallique émerge
Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant l’anesthésique locall’anesthésique local
Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec une faible intensité (< 50mA) la concentration une faible intensité (< 50mA) la concentration anesthésique est injectéeanesthésique est injectée
Blocs du membre supérieurBlocs du membre supérieur
Deux variantes: parmi d’autresDeux variantes: parmi d’autres
Bloc axillaireBloc axillaire
Bloc sus claviculaire: interscaléniqueBloc sus claviculaire: interscalénique
AnatomieAnatomie
Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1
Bloc axillaireBloc axillaire
Technique de blocage du plexus brachial la plus Technique de blocage du plexus brachial la plus utilisée (musculaire,osseuse et cutanée)utilisée (musculaire,osseuse et cutanée)
Indications: chirurgie du membre supérieur, Indications: chirurgie du membre supérieur, mobilisation douloureuses…mobilisation douloureuses…
Contre indications: adénopathies axillaires, Contre indications: adénopathies axillaires, traumatismes sévères avec ischémie du membretraumatismes sévères avec ischémie du membre
Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et musculo cutanémusculo cutané
Technique et matérielTechnique et matériel
Technique et matérielTechnique et matériel
Bloc interscaléniqueBloc interscaléniqueou BISou BIS
Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation…très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation…
Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post opératoireopératoire
Un cathéter péri nerveux peut être posé et Un cathéter péri nerveux peut être posé et assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 hassurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h
Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le patient à la prise en charge de la douleurpatient à la prise en charge de la douleur
Bloc interscaléniqueBloc interscaléniqueou BISou BIS
Contres indications:Contres indications:
Paralysie phrénique controlatéraleParalysie phrénique controlatérale
Pneumectomie controlatéralePneumectomie controlatérale
Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire
PneumothoraxPneumothorax
Bloc interscaléniqueBloc interscaléniqueou BISou BIS
Complications:Complications:
Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet attendu plus qu’une complicationattendu plus qu’une complication
Bloc du récurrent 5 à 25% des casBloc du récurrent 5 à 25% des cas
Pneumothorax rarissimePneumothorax rarissime
Toxicité des anesthésiques locauxToxicité des anesthésiques locaux
Syndrome de Claude BernardSyndrome de Claude Bernard
Bloc sympathiqueBloc sympathique
Bloc interscaléniqueBloc interscaléniqueou BISou BIS
Repères anatomiquesRepères anatomiques
Blocs du membre inférieurBlocs du membre inférieur
2 exemples parmi d’autres:2 exemples parmi d’autres:
Bloc fémoralBloc fémoral
Bloc parasacréBloc parasacré
Plexus lombaire:Plexus lombaire:
Nerfs issus de L1-L2-L3-L4Nerfs issus de L1-L2-L3-L4
Plexus sacré:Plexus sacré:
Nerfs issus de L5-S1-S2-S3Nerfs issus de L5-S1-S2-S3
AnatomieAnatomiePlexus lombo sacréPlexus lombo sacré
Bloc fémoralBloc fémoral
Technique simple pratiquée au niveau du creux Technique simple pratiquée au niveau du creux inguinalinguinal
La diffusion de la solution anesthésique atteint:La diffusion de la solution anesthésique atteint:
Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral.Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral.
Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois également bloquéségalement bloqués
Bloc fémoralBloc fémoral
Indications: Indications: Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un
geste chirurgical.geste chirurgical. Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc
femoral-sciatique)femoral-sciatique) Permet la chirurgie de la jambe et de la chevillePermet la chirurgie de la jambe et de la cheville
Très fréquent en analgésie post opératoire:Très fréquent en analgésie post opératoire: Chirurgie du fémur, du genou, du tibiaChirurgie du fémur, du genou, du tibia Mobilisation post op, pansements…Mobilisation post op, pansements… Possibilité de mettre en place un cathéter péri Possibilité de mettre en place un cathéter péri nerveux relié à une pompenerveux relié à une pompe
Bloc fémoralBloc fémoral
Contre indications:Contre indications:
Infection du pli inguinalInfection du pli inguinal
Prothèse fémorale vasculaireProthèse fémorale vasculaire
Bloc nerveux fémoral avec cathéterBloc nerveux fémoral avec cathéter
Bloc parasacréBloc parasacré
Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la
fesse , patient en décubitus latéral.fesse , patient en décubitus latéral.
Indications:Indications: Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du
piedpied Association avec un bloc fémoral notamment dans la Association avec un bloc fémoral notamment dans la
chirurgie prothétique du genou (+ AG)chirurgie prothétique du genou (+ AG)
Contre indications:Contre indications: Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathieRefus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie
Effets secondaires des anesthésiques Effets secondaires des anesthésiques locaux lors de la réalisation des blocslocaux lors de la réalisation des blocs
Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine:Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine: par injection accidentellepar injection accidentelle par résorption + ou – rapide du produitpar résorption + ou – rapide du produit
Complications neurologiques:Complications neurologiques: logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt respiratoirerespiratoire
Complications cardiaques:Complications cardiaques: Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV.Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV. Baisse de l’ inotropisme avec collapsusBaisse de l’ inotropisme avec collapsus
Complications allergiquesComplications allergiques
Précautions lors de la réalisation des blocs Précautions lors de la réalisation des blocs nerveuxnerveux
Une ALR est une anesthésie à part entièreUne ALR est une anesthésie à part entière
2002: 7 décès aux USA suite à une ALR2002: 7 décès aux USA suite à une ALR
La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 heures après la réalisation du bloc nerveuxheures après la réalisation du bloc nerveux
La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une ALRALR
Précautions lors de la réalisation des blocs Précautions lors de la réalisation des blocs nerveuxnerveux
Voie veineuseVoie veineuse
Sédation si nécessaireSédation si nécessaire
Monitorage:Monitorage:
ECG, TA, SpO2ECG, TA, SpO2
O2 lunettes nasalesO2 lunettes nasales
Disponibilité du matériel de réanimationDisponibilité du matériel de réanimation
Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, PenthotalDisponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal
Gestion des cathéters péri nerveuxGestion des cathéters péri nerveux
Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 joursRisque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours Surveillance du pst, réfection stérile si besoin.Surveillance du pst, réfection stérile si besoin. Filtre anti bactérien systématiqueFiltre anti bactérien systématique Fixation solideFixation solide
Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelleToxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle
KT tronculaires: pas de répercussions hémodynamiqueKT tronculaires: pas de répercussions hémodynamique
KT plexiques: complications du BIS KT plexiques: complications du BIS
Gestion des cathéters péri nerveuxGestion des cathéters péri nerveux
Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut entraîner:entraîner:
Une compression vasculo nerveuseUne compression vasculo nerveuse Un escarre aux points de compressionUn escarre aux points de compression Un traumatismeUn traumatisme Une position inadéquateUne position inadéquate Un retard de diagnostic d’un syndrome des logesUn retard de diagnostic d’un syndrome des loges
Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque de chutede chute
Les membres supérieurs doivent être maintenus en écharpeLes membres supérieurs doivent être maintenus en écharpe
Le patient ne doit pas se lever sans aideLe patient ne doit pas se lever sans aide
Gestion des cathéters péri nerveuxGestion des cathéters péri nerveux
Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaireRetour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésisteArrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste
Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas de sang dans le cathéterde sang dans le cathéter
Alarme de pression: recherche plicature du cathéter,Alarme de pression: recherche plicature du cathéter, cathéter bouché?cathéter bouché?
Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du médecin anesthésistemédecin anesthésiste
Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot d’urgence, appel du médecin anesthésisted’urgence, appel du médecin anesthésiste
Rachianesthésie et périduraleRachianesthésie et péridurale
La RachianesthésieLa Rachianesthésie
L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien.arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien.
La moelle se termine au niveau La moelle se termine au niveau L2 L3L2 L3
La ponction est effectuée en La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus position assise ou en décubitus latéral dans l’espace L3 L4 ou latéral dans l’espace L3 L4 ou L4 L5L4 L5
Repères: les crêtes iliaques Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5correspondent à L5
Réalisation de la rachianesthésieRéalisation de la rachianesthésie
Aiguilles très fines (25/26G) Aiguilles très fines (25/26G) pour prévenir les céphalées pour prévenir les céphalées (+introducteur)(+introducteur)
L’aiguille est introduite sur la L’aiguille est introduite sur la ligne médiane entre 2 ligne médiane entre 2 apophyses épineusesapophyses épineuses
L’aiguille traverse le ligament L’aiguille traverse le ligament inter épineux,le ligament inter épineux,le ligament jaune et la dure mèrejaune et la dure mère
Le reflux de LCR signe la Le reflux de LCR signe la bonne position de l’aiguille et bonne position de l’aiguille et autorise l’injection autorise l’injection d’anesthésiqued’anesthésique
Position du patientPosition du patient
L’anesthésique utiliséL’anesthésique utilisé
Dépend de l’habitude du médecinDépend de l’habitude du médecin
Dépend de la durée d’anesthésie souhaitéeDépend de la durée d’anesthésie souhaitée
La lidocaine 5% est interdite car très toxiqueLa lidocaine 5% est interdite car très toxique
Sont couramment utilisés:Sont couramment utilisés:
Mépivacaïne à 4% et Bupivacaïne à 0.5%
Ces solutions sont hyperbares Ces solutions sont hyperbares
L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine sans conservateur permet de prolonger l’anesthésiesans conservateur permet de prolonger l’anesthésie
RachianesthésieRachianesthésie
La rachianesthésie procure:La rachianesthésie procure:
Une anesthésie intense > bloc sensitifUne anesthésie intense > bloc sensitif
Une « paralysie » > bloc moteurUne « paralysie » > bloc moteur
Un bloc sympathique responsable de chutes Un bloc sympathique responsable de chutes
tensionnelles qui doivent être prévenuestensionnelles qui doivent être prévenues
Niveau et durée de la rachianesthésieNiveau et durée de la rachianesthésie
Installation en 10 à 15 minutesInstallation en 10 à 15 minutes
Testé par un stimulus thermique, au froidTesté par un stimulus thermique, au froid
Sensibilité au pincementSensibilité au pincement
Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril
correspond à D10correspond à D10
La durée moyenne est de 3 à 5 heuresLa durée moyenne est de 3 à 5 heures
L’anesthésie périduraleL’anesthésie péridurale
L’espace péridural est L’espace péridural est situé entre la dure mère situé entre la dure mère en avant et le ligament en avant et le ligament jaune en arrièrejaune en arrière
L’anesthésie périduraleL’anesthésie péridurale
L’anesthésique local est L’anesthésique local est injecté dans l’espace injecté dans l’espace périduralpéridural
Il agit par diffusion au Il agit par diffusion au niveau des nerfs niveau des nerfs rachidiens issus de la rachidiens issus de la moellemoelle
Selon la concentration Selon la concentration de l’anesthésique injecté de l’anesthésique injecté on obtient un bloc on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteursensitif et moteur
Le niveau du bloc est Le niveau du bloc est fonction du volume fonction du volume injectéinjecté
Réalisation d’une péridurale:Réalisation d’une péridurale:
Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après anesthésie locale de la peauanesthésie locale de la peau
Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite de résistance du piston de la seringue remplie d’airde résistance du piston de la seringue remplie d’air
Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mèreDose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère
Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la dose, de faire des injections itératives ou de mettre une dose, de faire des injections itératives ou de mettre une pompe en placepompe en place
Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que pour la rachianesthésiepour la rachianesthésie
Complication des anesthésies rachidiennesComplication des anesthésies rachidiennes
Bloc sympathique avec bradycardie et chute de Bloc sympathique avec bradycardie et chute de tension ( arrêt cardiaque)tension ( arrêt cardiaque)
Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, atropine (parasympatholytique), éphédrine atropine (parasympatholytique), éphédrine (sympathicomimétique) , O2(sympathicomimétique) , O2
Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de LCR qui génère des céphalées post op intenses et LCR qui génère des céphalées post op intenses et rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch)rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch)
Extension trop importante du bloc moteur: dépression Extension trop importante du bloc moteur: dépression respiratoirerespiratoire
Rétention urinaire: vigilance en SSPIRétention urinaire: vigilance en SSPI
Complication des anesthésies rachidiennesComplication des anesthésies rachidiennes
De façon retardée, l’absence de récupération sensitive De façon retardée, l’absence de récupération sensitive et motrice doit faire suspecter une complication et motrice doit faire suspecter une complication hémorragique:hémorragique:
Hématome péridural compressifHématome péridural compressif
Hématome sous dural en cas de rachianesthésieHématome sous dural en cas de rachianesthésie
Complication grave et exceptionnelle relevant de la Complication grave et exceptionnelle relevant de la chirurgiechirurgie
Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de la coagulation ou traitement par anticoagulantsla coagulation ou traitement par anticoagulants
L’infection: doit être prévenue par les mesures L’infection: doit être prévenue par les mesures d’asepsie lors de la réalisation d’asepsie lors de la réalisation
Complication des anesthésies rachidiennesComplication des anesthésies rachidiennes
Paralysies séquellaires:Paralysies séquellaires:
Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, paraplégie)paraplégie)
Lésions nerveuses directes lors de la réalisationLésions nerveuses directes lors de la réalisation (douleur très vive, arrêt de l’injection)(douleur très vive, arrêt de l’injection)
Cas très rares: malgré une technique irréprochable, Cas très rares: malgré une technique irréprochable, séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculairedirecte des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire
Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles sont à juste titre très mal vécues par les patientssont à juste titre très mal vécues par les patients
ALRIVALRIV Cette technique consiste à injecter une solution Cette technique consiste à injecter une solution
d’anesthésique local dans une veine d ’un membre d’anesthésique local dans une veine d ’un membre préalablement exsanguiné et isolé de la circulation préalablement exsanguiné et isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine.générale par un garrot artériel placé à sa racine.
Un KT court est inséré dans une veine du dos de la Un KT court est inséré dans une veine du dos de la main du bras opérémain du bras opéré
Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à 250mmHg250mmHg
Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5%Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5%
Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 à 90 minà 90 min
ALRIVALRIV Extrême vigilance à la Extrême vigilance à la
pression de gonflage du pression de gonflage du garrot garrot
Un passage dans la Un passage dans la circulation provoquerait circulation provoquerait un accident toxiqueun accident toxique
Le garrot peut être Le garrot peut être dégonflé sans risque 45 dégonflé sans risque 45 min après la réalisation min après la réalisation du blocdu bloc
Indications: chirurgie de Indications: chirurgie de l’avant bras, du poignet l’avant bras, du poignet et de la mainet de la main
ConclusionConclusion
L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise un bloc sensitivo moteurun bloc sensitivo moteur
L’ALR permet la prise en charge de la douleur post L’ALR permet la prise en charge de la douleur post
opératoire (Cathéter – bloc sensitif )opératoire (Cathéter – bloc sensitif )
L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications peuvent compromettre l’autonomie du patientpeuvent compromettre l’autonomie du patient
Inversement certaines complications post op sont Inversement certaines complications post op sont parfois attribuées à tort à l’ALRparfois attribuées à tort à l’ALR
ConclusionConclusionL’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité L’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’AG:aussi strictes que l’AG:
Consultation à distance de l’acteConsultation à distance de l’acte
Information objective du patientInformation objective du patient
Respect du libre choix du patientRespect du libre choix du patient
Praticien qualifié et entraînéPraticien qualifié et entraîné
Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste anesthésiste
Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques normalesnormales
Anesthésie locale par infiltrationAnesthésie locale par infiltration
L’infiltration locale des tissus par une solution L’infiltration locale des tissus par une solution d’anesthésique peu concentrée procure une d’anesthésique peu concentrée procure une anesthésie longue qui permet des gestes de petite anesthésie longue qui permet des gestes de petite chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, orthopédique…orthopédique…
Xylocaine, novocaine,mépivacaine…Xylocaine, novocaine,mépivacaine…
L’adjonction d’adrénaline (1/200 000) prolonge l’effet L’adjonction d’adrénaline (1/200 000) prolonge l’effet et diminue la toxicitéet diminue la toxicité
Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecterInfiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter
L’anesthésie de contactL’anesthésie de contact Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLALidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA EMLA 5% crème et EMLA patch 5% EMLA 5% crème et EMLA patch 5%
Anesthésie locale de la peau saine avant ponction Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse, petite chirurgie…veineuse, petite chirurgie…
Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mmAprès 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm
Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, exérèse…exérèse…
5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min
Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueuxAnesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux Application 30 min, ne pas laisser en placeApplication 30 min, ne pas laisser en place
La posologie et le temps d’application varie en fonction de La posologie et le temps d’application varie en fonction de l’age du patientl’age du patient
Evolution permanente des techniquesEvolution permanente des techniques
Echographie pour le repérage des nerfs - ALREchographie pour le repérage des nerfs - ALR
Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte de consciencede conscience
Recommandations des sociétés savantesRecommandations des sociétés savantes
Nécessité de la formation continueNécessité de la formation continue