Anesthesie caustique

BRULURES CAUSTIQUES

DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR

Dr A. DECLERCKHôpital Saint-Louis

Introduction

• Urgence potentiellement grave

• Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois :

- Lésions initiales

- Complications immédiates et secondaires

- reconstruction ultérieure

• Pronostic incertain

• Eau de Javel (oxydant)……....Estomac• Ammoniaque ………………..Hémorragies et

lésions pulmonaires par voie aérienne• Bases fortes (Destop)………..Œsophage• Acides forts………………… Estomac• Rubigine : acide faible, puissant chélateur du

calcium → hypo CA et troubles hémostase.

Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré________________________________

Prise en charge initiale

________________________________

• Avant hospitalisation :

- nature du produit, association médicamenteuse.

- pas de sonde ni de lavage gastrique, pas

d’« antidote ».

- laver les téguments atteints.

- asseoir le patient.

- transfert en milieu adapté.

Prise en charge initiale(2)

________________________________

• PEC hospitalière :

- bilan pré-op large

- examen clinique : recherche perforation gastrique ou

oesophagienne, corriger état de choc ou détresse

respiratoire

- RP et ASP (coupoles)

- Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de

perforation

Critères clinico-biologiques de Gravité :________________________________

• Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150 ml)

• Troubles de la Crase Sanguine

• Acidose

• Troubles Psychiques

• Péritonite

Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

Conditions de réalisation

En USI 3 heures < ingestion < 6 heures En présence du chirurgien Sans sédation Aspiration efficace Pas de rétro-vision Exploration non exhaustive si dangereuse Schéma détaillé des lésions A renouveler selon le contexte

Stade 1: Pétéchies - Erythème

Stade 2: Ulcérations 2a: linéaires ou rondes 2b: circulaires ou confluentes

Stade 3: Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4: Perforation

Classification endoscopique des lésions

Contractilité

Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage

Lésions caustiquesLésions caustiques

Photo : M. Lémann

Plages de nécrose oesophagienneLésions caustiquesLésions caustiques

Photo : M. Lémann

Nécrose oesophagienne diffuseLésions caustiquesLésions caustiques

Photo : JM Gornet

Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique

Lésions caustiquesLésions caustiques

Photo : M. Lémann

Nécrose gastrique étendueLésions caustiquesLésions caustiques

Photo : JM Gornet

Evolution des lésions caustiques

Cicatrisation sans séquelles

Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage

Perforation, hémorragie secondaires (21 jours)

Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois)

Distinction œsophage - estomacRisque de diffusion (œsophage)Risque de sténose (œsophage)Pouvoir de cicatrisation (estomac)

Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes

Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b

Alimentation immédiate

Jeun 8 j Jeun 21j NPT

Oesophagectomie± thoracotomie

en urgence

FOGD FOGD

Guérison

Sténose TOGD

Jeun15 j

Dilatationendoscopique

6ème sem.

Bypass chirurgical 3ème mois

Guérison Echec

Fibroscopietrachéo-bronchiqueGuérison = 0

Guérison

Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b

Attitude thérapeutique - Lésions gastriques

Alimentation immédiate

Jeun 8 jNPT

FOGD

UlcérationsNécrose

Jeun 15 j

FOGD

Sténose antrale TOGD

Gastrectomiepartielle 3ème mois

Laparotomieexploratriceen urgence

Jéjunostomie

Gastrectomie totale

Anastomose oeso-jéjunaleou oesophagectomie

21 j

Eau de javel diluée Examen : RAS

FOGD « quand même »

RAS – stade 1

Consultation Psychiatrique

Observation 24 heures

Observation 1

Présentation Drame - Agitation Asphyxie

Produit concentré Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique

Examen Etat de choc, brûlures de l’oropharynx Dyspnée, contracture abdominale

FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse

Observation 2

Oeso-gastrectomie en urgence

Evaluation des lésions ORL

• Lésions ORL chez 40 % des patients• Clinique = troubles déglutition, dysphonie,

dyspnée laryngée.• Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en

post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL).

• Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.

Evaluation des lésions trachéobronchiques

• Atteinte par fausse route ou produit volatil• Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une

fibroscopie trachéobronchique en pré-op.• L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic

immédiat.• 2 types lésions :

- inhalation (lésions diffuses surtout droites)- diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG)

• Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.

Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping

Stripping de l’œsophage

Nécrose oeso-gastrique totale

Brûlure trachéo-bronchique par contiguïtéPatch pulmonaire

Nécrose étagée du grêle

Exérèses élargies aux organes de voisinage

• Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique

• L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive

• Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives

• L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente

• Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne

Particularités anesthésiques• Difficulté principale = abord trachéal

- potentiellement difficile- estomac plein

• Monitorage standard• Saignement modeste car hémostase spontanée par

nécrose• Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes

liquidiennes du type « péritonite »• Antibioprophylaxie = C2G• Si KTC = à Droite• Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++

Complications post-opératoires• Respiratoires

= atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens

• Infectieuses= péritonite (fuite des sutures ou continuation du

processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite

• Nutritionnelles= nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors

de la reconstruction.

• 216 patients référés / 81 opérés (37,5%)

– 52 résections (24% / 64%)

• 45 œso-gastrectomies (20% / 86%)

• 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%)

• 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%)

– 24 Jéjunostomies (11% / 30%)

– 5 résections non réalisées (2% / 6%)

Population 1996 - 2001

Sténose ulcérée de l’oesophageLésions caustiquesLésions caustiques

Photo : M. Lémann

Sténoses caustiques oesophagienne et antrale

Reconstruction œsophagienne

Délai post-ingestion : 3 à 6 mois

Bilan psychiatrique

Examen ORL

Coloscopie totale si âge > 65 ans

Particularités de la préparation colique

Oesophagoplastie

• Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique)

• La valvule de Bauhin limite le reflux

• Tunnellisation rétrosternale à la main

• Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.

Technique anesthésique

• Terrain +++ (dénutrition)• Chirurgie digestive lourde standard• Monitorage invasif de la PA car compression

des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie

• Analgésie post-opératoire +++• Aspiration de la plastie• Complications respiratoires +++

Iléo-colopastie droite rétrosternale

1

4

3

1

5

2

TECHNIQUE OPERATOIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

Oesopharyngoplastie par transplant colique droit

Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme

PATIENTS

• Janvier 1992 - décembre 2001

• 81 oeso-phagoplasties coliques

• 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans)

• Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans)

• Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)

INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN

- Après œsophagectomie 57 patients (70%) n=

)- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%)n= 24 (30%)

RESULTATS

• Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures)

• Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j)

• Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74)

• Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75)

• Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)

RESULTATS

MEDICALESn=50 (60%)

Pulmonaires: n=33 (40%)• Pneumopathie : n=24 (30%)• Epanchement pleural: n=10

(12%)• Pneumothorax: n=4 (5%)

CHIRURGICALESn=43 (52%)

• Fistule cervicale : n=23 (30%)– Résection manubrium (p=0.04)– Délai médian de survenue : 8 j (8-28j)– Durée médiane : 8j (5-45j)

• Fistule intra-abdominale: n=8 (10%)• Nécrose du transplant : n=7 (10%)• Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%)

COMPLICATIONS PRECOCES64 patients (77%)

Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales

Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)

RESULTATS

• Sténose anastomotique: n=32 (41%)

– ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%)

– Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois) – Dilatation endoscopique : n=14 (44%)– Ré intervention : n=18 (56%)

• Excès de longueur cervicale: n=6 (8%)

• Reflux biliaire: n=2 (2,5%)

COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients)39 patients (50%)

RESULTATS

• 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive

• 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien

• 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique

Suivi moyen 23 ± 23 mois(78 patients)

Sténoses cervicales après oesophagoplastiepour caustique

Sténoses longues

Fistule anastomotique

Dilatation

Fibrose sus-anastomotique

Ischémie du transplant

Résection anastomoseTransplant libre ou pédiculé

Sténoses annulaires

Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel

Face Profil

Sinus piriforme

Anastomoseoeso-iléale

Sténose ischémique de l’oesphagoplastie

Sténose

Anastomose cervicale

Sténose cervicalepost-oesophagoplastie Transplant libre d’intestin grêle

Ascension d’oesophagoplastie par cervico-sterno-laparotomie

11

2

3

44

CONCLUSION

• Délai de prise en charge = principal facteur pronostique

• Endoscopie digestive = examen décisionnel• Exérèse = urgence• Décès surtout si brûlures trachéo-bronchiques associées

• Traitement long et difficile• Reprise d’une alimentation normale pas toujours

possible.