CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses Anestezija i perioperativna medicina kod velike abdominalne i kolorektalne hirurgije Jelena Veličkovid
CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina
www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses
Anestezija i perioperativna medicina kod velike abdominalne
i kolorektalne hirurgije
Jelena Veličkovid
Abdominalna hirurgija -globalna epidemiologija-
Oko 130 miliona operacija u svetu godišnje
498000 histerektomija u SAD godišnje
Više od 1000000 holecistektomija u SAD
Preko 20 miliona hernija u svetu godišnje
Prva hirurška klinika KCS 2017: 4456
Komplikacije kod 30% operisanih globalno
Weiser TG. Lancet 2008 Jakobson T. Medicina 2014
Šta još treba da znate na upoznavanju?
Podrazumeva resekcione (često multiorganske) operacije i rekonstruktivne procedure na digestivnom sistemu i karličnim organima
Nekada je pradena velikim gubicima i hemodinamskim promenama
Često veooooma duge operacije
Postoperativni tok može biti praden komplikacijama koje zahtevaju dobro poznavanje digestivnog sistema
Da li je digestivni sistem „crna ovca“ među organima?
Funkcije digestivnog sistema
Apsorpcija
Eliminacija
Motilitet
Sekrecija
Varenje
Imunološke funkcije
Inervacija
Parasimpatička: kranijalni (vagus) i sakralni deo – povedanje motiliteta i sekrecije
Simpatička: Th8-L2 –inhibicija aktivnosti
Enterički nervni sistem (mijenterički i submukozni)
GIT – „Neshvadeni nefron“
Dnevni protok tečnosti kroz GIT – 9l
98% se apsorbuje
Apsorpcija putem osmoze kroz delijski zid enterocita
Hormonski uslovljena kontrola apsorpcije i sekrecije vode i elektrolita
Michell AR. Perspect Biol Med 2000 Mulcahy V. Medicine 2015
Enterorenalna osovina
Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011
Splanhnička cirkulacija
Protok u mirovanju oko 30ml/100g tkiva (> 10 ml/100g do
250ml/100g) - 25-30% CO
Regulacija protoka: unutrašnja kontrola, spoljna kontrola i humoralna kontrola
O čemu anesteziolozi treba da misle: inhalacioni i iv agensi, IPPV, vazoaktivni lekovi, regionalna anestezija, laparoskopija
Harper D, et al. Br J Anaesth 2016
Njeno Veličanstvo – crevna resica
Splanhnička hipoperfuzija....Narušavanje crevne barijere .... -.....Bakterijska translokacija.....SIRS
GI komplikacije su vodedi uzrok produžene hospitalizacije
Pacijenti sa laparotomijom imaju 2 puta češde GI disfunkciju
GI disfunkcija prisutna kod 32% ekstraabdominalnih operacija
Bennett-Guerrero E. Anesth Analg 1999
Zašto su GI komplikacije toliko učestale?
Zdrave osobe: gubitak 25-30% volumena krvi bez promena MAP i FR
Gubitak 10-15% volumena krvi rezultuje smanjenjem splanhničke perfuzije
Splanhnička hipoperfuzija traje duže od hipovolemije
Ne postoji jednostavan klinički monitoring Giglio MT. Br J Anaesth 2009.
Kako smanjiti komplikacije?
ERAS
Konsultacije
pre prijema Selektivna
priprema debelog
creva
Ugljenohidratni
obrok/bez
preoperativnog
gladovanja
Torakalni
epidural
Bez NG sonde
Bez
premedikacije Anestetik
kratkog dejstva Minimalno
invazivna
hirurgija
Ciljana nadoknada
tečnosti
Intraoperativno
grejanje
Rana
mobilizacija
Prevencija
POMPa
Multimodalna
analgezija
Rani oralni
unos hrane
Clin Nutr 2005;24:466-477
Protokol za laparoskopske kolorektalne operacije
Preoperativni period
Prevencija dehidratacije
Smanjenje osedaja gladi i žeđi
Redukcija POMPa
Smanjenje insulinske rezistencije i katabolizma
Očuvanje mišidne snage
Bezbedna opšta anestezija sa „praznim stomakom“
Intraoperativni period
Torakalna epiduralna anestezija u abdominalnoj hirurgiji
Superiorna analgezija
Redukovan stresni odgovor na hirurgiju
Manje intraoperativno krvarenje
Smanjenje pludnih komplikacija
Smanjenje tromboembolijskih komplikacija
Smanjenje kardiovaskularnih komplikacija
Sprečavanje postoperativnog ileusa
Manja učestalost hroničnog bola
Manja učestalost delirijuma
Manja učestalost recidiva i metastaza kod onkoloških bolesnika
Nimmo S, et al. Br J Anaesth 2014.
Ima li anestezija uticaj na dugoročni ishod?
„Intraoperativna primena epiduralne anestezije produžava period bez relapsa kod ovarijalnog karcinoma. To može biti rezultat očuvanja funkcije imunog sistema.“ De Oliveira et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2011
Dužina hospitalizacije Komplikacije
Epiduralna anestezija ne pruža klinički merljive pozitivne efekte bolesnicima koji se podvrgavaju laparoskopskoj
kolorektalnoj hirurgiji u okviru ERAS protokola.
Borzellino G, et al. Surgery Research and Practice 2016.
Intraoperativni period
Smanjuje reaktivnost disajnih puteva
Redukuje potrebu za anesteticima za 1/3
Smanjuje bol i potrebu za opioidima
Smanjuje trajanje postoperativnog ileusa
Smanjuje dužinu hospitalizacije
Dunn LK, Durieux ME. Anesth Analg 2017
Intraoperativni period
Hipotermija u kolorektalnoj hirurgiji
Povedava rizik za ishemiju miokarda i ishemiju
Narušava koagulaciju i povedava krvarenje
Produžava oporavak
Produžava postoperativni ileus
Predisponira nastanak infekcija
Nema razlike u otvorenoj i laparoskopskoj hirurgiji!
Giglio MT. Br J Anaesth 2009.
Dean M, et al. Asian J Endosc Surg 2017.
Intraoperativni period
Intraoperativni period
Liberalna strategija u praksi
2.5L
Kolorektalna hirurgija:
Dan operacije: 3.5-7l tečnosti
Narednih 3-4 dana: > 3l
Brandstrup B. Annals of Surgery 2003 Tambyraja AL. World J Surg 2014
Liberalna strategija u praksi (2)
CITOREDUKTIVNA HIRURGIJA I HIPEC: Primena tečnosti kod 78 pacijenata sa CRH i HIPECom - trajanje anestezije medijana 342min - trajanje operacije medijana 328 min Unos: -kristaloida medijana 4.9L (2.0-14.0) -koloida medijana 2.5L (0.1-6.0) -ZSP medijana 1.2L (0.6-3.2) -Eritrocita medijana 0.6L (0.3-1.5) Gubici: -diureza medijana 1.0L (0.4-3.4) -ascites medijana 1.0L (0.4-3.5) -krv medijana 0.6L (0.2-9.0) Pozitivan bilans tečnosti – 11.9ml/kg/h ili 5000 ml !
Schmidt C. Anaesthesia 2008
• Visoko rizični hirurški bolesnici
• Visok pozitivni bilans tečnosti je nezavisni prediktor mortaliteta
• Visok intraoperativni pozitivni bilans tečnosti – češda organska disfunkcija i infekcije
• Duži boravak u JIL
Visoko rizični bolesnici, abdominalna hirurgija
Restriktivni protokol – 1.5L/24h
Liberalni protokol – 2.5L/24h
Ishodi: dužina hospitalizacije, komplikacije, povratak GI funkcija
ZAKLJUČAK: Restriktivni režim nadoknade je štetan jer je udružen sa češdim komplikacijama i dužom hospitalizacijom.
Studija prekinuta pre vremena zbog drastično češdih komplikacija u restriktivnom režimu.
Vermeulen H. Trials 2009.
Ciljana nadoknada
I.V. Primena tečnosti
Mo
rbid
itet
Restriktivno Liberalno
Suviše restriktivno: Hipovolemija, Loša perfuzija
Suviše liberalno: Edem,
Postoperativni ileus, Respiratorne komplikacije,
Infekcije
Terapijski prozor za nadoknadu volumena
Vreme za olakšanje?
RELIEF study Protocol
Nema razlike u oporavku između liberalnog i restriktivnog režima nadoknade volumena ali je restriktivni režim udružen sa vedim rizikom za nastanak AKI i infekcije rane.
Myles PS, et al. New Engl J Med 2018
Postoperativni period
Postoperativni period
Rani peroralni unos: bilo koji kalorijski unos unutar prvih 24h
Tradicionalni peroralni unos: per os unos tek po uspostavljanju peristaltike ili posle 24h
Postoperativni ileus
Privremeni prestanak crevnog motiliteta bez opstrukcije i intolerancija oralnog unosa.
Leslie JB, et al. Advances in Preventive Medicine 2011
Šta brine hirurge?
Prema Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011
Šta mi možemo da učinimo?
Epiduralna anestezija i postoperativna analgezija
Neopiodna analgezija i postoperativna sedacija (NSAIL, dexmedetomidine, paracetamol, lidokain, gabapentin)
Preoperativno antiemetici i antacidi
Anksioliza
Perioperativno grejanje pacijenta
Pažljiva primena tečnosti
Uklanjanje NGS
Rana enteralna ishrana
Rana mobilizacija
Prokinetici (metoklopramid i eritromicin potpuno neefikasni)
Postoperativno laksativi
Prema Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011
Hvala na pažnji