ANESTEZİDE İNSAN HATASI: PEKİ KİMİN SUÇU? ANESTEZIDE MEVCUT DURUM ANESTEZIDE İNSAN HATASININ NEDENLERI Organizasyon ve çerçeve İş yeri ve ortamı Dikkat dağıtan etmenlerin çokluğu Alarm yorgunluğu Beklenmedik sorunlar ve efor Uykusuzluk Durumsal farkındalık Havalandırma ve ekipman KLINIK SONUÇ ETKISI Hastanede yatan hastaların %2'si, önlenebilir bir advers ilaç olayı yaşamaktadır, bunun sonuçları da... yatan hasta başına daha yüksek hastane maliyetleri 700 yataklı bir eğitim hastanesi için yılda 2,8 milyon Dolar yılda yaklaşık 2 milyar Dolar toplam yıllık maliyet Bir anestezi uzmanı meslek hayatı boyunca 500.000 farklı ilaç enjekte eder. Er ya da geç bir tür hata oluşması istatistiksel olarak olasıdır Anestezideki hataların birçok nedeni olabilir ve hastalar ile hekimler açısından yıkıcı sonuçlar doğurabilir Anestezide mortalite ! • Anestezi ile bağlantılı mortalitede bölgesel farklar vardır. Tayvan'da yapılan bir çalışmada, 100.000 vaka başına 11,9 ölüm oranı bulunmuştur ki bu da ABD, Japonya ve İngiltere'den yaklaşık on kat daha yüksektir. • 1980'lerin başlarında mortalite oranı, tatbik edilen 10.000 anestezik başına 2 ölümdü. • Günümüzde, İngiltere ve Avustralya gibi gelişmiş ülkelerde gözlemlenen mortalite oranı, 200.000 ila 300.000 vaka başına 1 ölümdür . kritik anestezi vakalarının %82'si insan hatası içermektedir • İnsan hatasına yol açan faktörler çok çeşitlidir: oranında ABD'li doktor, kariyerleri boyunca malpraktis davasıyla karşılaşmaktadır ABD'de medikal yükümlülük maliyeti, yılda 60 milyar Dolara yaklaşmaktadır Kısıtlı sağlık hizmeti bütçeleri yüzünden • yetersiz personel • daha fazla iş yükü • çeşitli başka sorunlar oluşur $4,700 • Eş zamanlı olarak ve zaman baskısı altında aynı anda birkaç zorlu görevin yürütülmesi • Anestezi uzmanlarının birçok veri akışını takip etmesini gerektiren karmaşık çalışma alanı 32 cerrahi operasyon sırasında 3577 adet potansiyel olarak dikkat dağıtıcı olay Her 4 dakikada bir 1 dikkat dağıtıcı olay %18 oranında ameliyatta, anestezi uzmanlarının müdahalesini gerektiren beklenmedik sorunlar yaşanmaktadır %3 ila 5 oranında prosedür, beklenmedik ciddi olaylar yüzünden karmaşık hale gelmektedir %45 oranında olay, anestezinin sürdürülmesi aşamasında meydana gelmektedir • Uykusuzluk, daha yüksek düzeyde gün içi mahmurluğa, dikkat ve konsantrasyon eksikliğine, gecikmeli tepki sürelerine ve daha fazla hataya neden olur • Uykusuz geçen 17-19 saatin sonunda yapılan performans testleri, kanda %0,05'lik bir alkol konsantrasyonu ile yapılan testlere benzer veya daha kötü sonuçlar vermiştir oranında kritik anestezi olayı, durumsal farkındalık hatalarını içermektedir Bu vakalarda kişiler ilgili bilgileri algılamamış ve sonucunda yanlış kararlar vermiştir yetersiz ventilasyonla ilgili 196 vakanın yüzde 90'ı, ABD tazminat araştırmasına göre en azından kısmen standart altı bakımdan kaynaklanmaktadır İnsan hatası olaylarını azaltmada sizi nasıl destekleyebileceğimiz hakkında daha fazla bilgi edinin. Bu başlık hakkında daha fazla bilgi için ücretsiz incelememizi indirin. gaz beslemesiyle ilgili hasta travmalarının yüzde 85'i, 9.800 travmayı araştıran bir çalışmaya göre sağlık hizmeti sağlayıcı hatasından kaynaklanmaktadır 2. MAĞDUR SAĞLIK PERSONELI ÜZERINDEKI ETKISI Tıpta insan hatasından bahsederken odak noktası genellikle hasta sonucudur. Ancak hataların sağlık personeli üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemelidir . Doktorlar, medikal hatalar sonrası suçluluk, endişe ve depresyon yaşarken "tıpta mükemmeliyetçilik ve kişiyi suçlamaya dair yaygın kültürün, bu olumsuz etkilerde önemli bir rol oynadığına" dikkat çekmek de önemlidir. - ekipman tasarımı Vakaların büyük bir kısmı, hatta çoğunda, kusur anestezi uzmanının ortamındadır. İnsan hatasının kök nedenleri, genellikle sistemiktir ve bu yüzden belirlenmesi, düzeltilmesi ve değiştirilmesi daha zordur. - yetersiz deneyim - ekipmana/prosedürlere yetersiz düzeyde aşinalık - yetersiz iletişim - telaş/tedbirsizlik - dikkat dağınıklığı Anestezide insan hataları ne kadar yaygındır? Psikolog Dr. James Reason'ın hazırladığı bir rapor, anestezik olaylarda ve kazalarda insan hatasının payını %70 ila 80 olarak vermektedir. Her ne kadar raporlar hataların sorumlusunun temel olarak anestezi uzmanının kendisi olduğunu öne sürse de daha yakın zamanda yapılan çalışmalar, bol miktarda veri ortaya koyarak göstermiştir ki: ! "Hata insana mahsustur, bağışlamak ise büyüklüktür" Alexander Pope, Eleştiri Üzerine Bir Deneme 1711 "Medikal hataları ve bunların sonuçlarını çevreleyen sessizliği kırın - ama kasıtsız hata yapan sağlık personelini suçlayarak değil." ABD Tıp Enstitüsü Amerika'da Sağlık Hizmetleri Kalitesi Komitesi Çeşitli araştırmalar, birçok gelişmiş ülkede önde gelen ölüm nedenlerinden biri olan medikal hata sorunu hakkında farkındalık yaratmaya çalışmıştır. 1999 Bugün İnsan faktörü %82 MALI ETKI Anestezi uzmanlarının her zaman doğru olanı yapması için zor bir çerçeve kritik perioperatif vakaların %22,5'inin nedeni, insan hatasıdır (1188 prosedürü kapsayan bir çalışmaya göre) ABD'de ölümlerin başlıca nedenleri %85 %90 %81,5 = ! Dakikada 1,2 alarm oranında alarmın, terapötik bir sonucu yoktur %80 AMA 611.000 %22,5 565.000 251.000 149.000 41.000 Kalp hastalığı Kanser Medikal hata KOAH İntihar %75 ila %99
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANESTEZİDE İNSAN HATASI:PEKİ KİMİN SUÇU?
ANESTEZIDE MEVCUT DURUM
ANESTEZIDE İNSAN HATASININ NEDENLERI
Organizasyon ve çerçeve
İş yeri ve ortamı
Dikkat dağıtanetmenlerin çokluğu
Alarm yorgunluğu
Beklenmedik sorunlar ve efor
Uykusuzluk
Durumsal farkındalık
Havalandırma ve ekipman
KLINIK SONUÇ ETKISI
Hastanede yatan hastaların %2'si, önlenebilir bir advers ilaç olayı yaşamaktadır, bunun sonuçları da...
yatan hastabaşına dahayüksek hastanemaliyetleri
700 yataklı bir eğitimhastanesi için yılda2,8 milyon Dolar
yılda yaklaşık 2 milyar Dolar toplam yıllık maliyet
Bir anestezi uzmanı meslek hayatı boyunca 500.000 farklıilaç enjekte eder. Er ya da geç bir tür hata oluşması istatistikselolarak olasıdır
Anestezideki hataların birçok nedeni olabilir ve hastalar ile hekimler açısından yıkıcı sonuçlar doğurabilir
Anestezide mortalite! • Anestezi ile bağlantılı mortalitede bölgesel farklar vardır. Tayvan'dayapılan bir çalışmada, 100.000 vaka başına 11,9 ölüm oranı bulunmuştur ki bu da ABD, Japonya ve İngiltere'den yaklaşık on kat daha yüksektir.
• 1980'lerin başlarında mortaliteoranı, tatbik edilen 10.000 anestezik başına 2 ölümdü.
• Günümüzde, İngiltere veAvustralya gibi gelişmiş ülkelerdegözlemlenen mortalite oranı,200.000 ila 300.000 vakabaşına 1 ölümdür.
kritik anestezi vakalarının %82'si insan hatası içermektedir
• İnsan hatasına yol açan faktörler çok çeşitlidir:
oranında ABD'li doktor, kariyerleri boyunca malpraktis davasıyla karşılaşmaktadır
ABD'de medikal yükümlülük maliyeti, yılda 60 milyar Dolara yaklaşmaktadır
Kısıtlı sağlık hizmetibütçeleri yüzünden
• yetersiz personel• daha fazla iş yükü• çeşitli başka sorunlar oluşur
$4,700
• Eş zamanlı olarak ve zaman baskısı altında aynı anda birkaç zorlu görevin yürütülmesi• Anestezi uzmanlarının birçok veri akışını takip etmesini gerektiren karmaşık çalışma alanı
32 cerrahi operasyonsırasında 3577
adet potansiyel olarakdikkat dağıtıcı olay
Her 4 dakikada bir1 dikkat dağıtıcı olay
%18 oranında ameliyatta, anestezi uzmanlarının müdahalesini gerektiren beklenmedik sorunlar yaşanmaktadır
%3 ila 5oranında prosedür,beklenmedik ciddi olaylaryüzünden karmaşıkhale gelmektedir
%45 oranında olay, anestezinin sürdürülmesi aşamasında meydana gelmektedir
• Uykusuzluk, daha yüksek düzeyde gün içi mahmurluğa, dikkat ve konsantrasyon eksikliğine, gecikmeli tepki sürelerine ve daha fazla hataya neden olur
• Uykusuz geçen 17-19 saatin sonunda yapılan performans testleri, kanda %0,05'lik bir alkol konsantrasyonu ile yapılan testlere benzer veya daha kötü sonuçlar vermiştir
oranında kritik anestezi olayı, durumsal farkındalık hatalarını içermektedir
Bu vakalarda kişiler ilgili bilgileri algılamamış ve sonucunda yanlışkararlar vermiştir
yetersiz ventilasyonla ilgili 196 vakanın yüzde 90'ı, ABD tazminat araştırmasına göre en azından kısmen standart altı bakımdan kaynaklanmaktadır
İnsan hatası olaylarını azaltmada sizi nasıldestekleyebileceğimiz hakkında daha fazla bilgi edinin.
Bu başlık hakkında daha fazla bilgi içinücretsiz incelememizi indirin.
gaz beslemesiyle ilgili hasta travmalarının yüzde 85'i, 9.800 travmayı araştıran bir çalışmaya göre sağlık hizmeti sağlayıcı hatasından kaynaklanmaktadır
2. MAĞDURSAĞLIK PERSONELI ÜZERINDEKI ETKISI
Tıpta insan hatasından bahsederken odak noktası genellikle hasta sonucudur. Ancak hataların sağlık personeli üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemelidir. Doktorlar, medikal hatalar sonrası suçluluk, endişe ve depresyon yaşarken "tıpta mükemmeliyetçilik ve kişiyi suçlamaya dair yaygın kültürün, bu olumsuz etkilerde önemli bir rol oynadığına" dikkat çekmek de önemlidir.
- ekipman tasarımı
Vakaların büyük bir kısmı, hatta çoğunda, kusur anestezi uzmanının ortamındadır. İnsan hatasının kök nedenleri, genellikle sistemiktir ve bu yüzden belirlenmesi, düzeltilmesi ve değiştirilmesi daha zordur.
- yetersiz deneyim- ekipmana/prosedürlere yetersiz düzeyde aşinalık- yetersiz iletişim- telaş/tedbirsizlik- dikkat dağınıklığı
Anestezide insan hataları ne kadar yaygındır? Psikolog Dr. James Reason'ın hazırladığı bir rapor, anestezik olaylarda ve kazalarda insan hatasının payını %70 ila 80 olarak vermektedir. Her ne kadar raporlar hataların sorumlusunun temel olarak anestezi uzmanının kendisi olduğunu öne sürse de daha yakın zamanda yapılan çalışmalar, bol miktarda veri ortaya koyarak göstermiştir ki:
!
"Hata insana mahsustur,bağışlamak ise büyüklüktür"
Alexander Pope, EleştiriÜzerine Bir Deneme
1711
"Medikal hataları ve bunların sonuçlarını çevreleyen sessizliği kırın
- ama kasıtsız hata yapan sağlık personelini suçlayarak değil."
ABD Tıp Enstitüsü Amerika'daSağlık Hizmetleri Kalitesi Komitesi
Çeşitli araştırmalar, birçok gelişmiş ülkede önde gelen ölüm
nedenlerinden biri olan medikal hata sorunu hakkında farkındalık
yaratmaya çalışmıştır.
1999 Bugün
İnsan faktörü
%82
MALI ETKI
Anestezi uzmanlarının herzaman doğru olanı yapmasıiçin zor bir çerçeve
kritik perioperatif vakaların %22,5'inin nedeni, insan hatasıdır (1188 prosedürü kapsayan bir çalışmaya göre)
ABD'de ölümlerin başlıca nedenleri
%85%90
%81,5
=
!
Dakikada 1,2alarm
oranında alarmın,terapötik bir sonucu yoktur%80AMA
611.000
%22,5
565.000 251.000 149.000 41.000Kalp hastalığı Kanser Medikal hata KOAH İntihar
%75 ila%99
Related Documents
