Medicacin Pre anestsica
Es el conjunto de drogas administradas al paciente con
anticipacin a la anestesia y cuya finalidad es modificar en forma
saludable el curso de la misma. La psicoterapia aunque no emplea
drogas, queda incluida de hecho en la definicin anterior.En los
inicios de la anestesiologa moderna los mdicos que administraban
los anestsicos comprendieron la necesidad de emplear uno o ms
medicamentos que suprimieran o calmaran los estados de ansiedad o
angustia en la fase preoperatoria y que de alguna manera tambin
neutralizaran los efectos indeseables causados por tales
frmacos.Aun cuando el tema siempre ha suscitado controversia y
disparidad de criterios entre los anestesilogos, es importante
entender que un paciente es diferente a los dems, y por
consiguiente sus indicaciones y requerimientos en la premedicacin
sern distintos. Por esto, la premedicacin debe ser un proceso
dinmico, en el cual no deben existir esquemas rgidos o
preestablecidos.
Las drogas empleadas para la premedicacin se administran la
noche anterior y el da de la ciruga. En general las drogas
administradas por va oral, se darn 60-90 minutos antes de la
induccin anestsica; si la va escogida es la intramuscular, se
aplicarn 30-60 minutos antes de la induccin.Los objetivos
perseguidos con la premedicacin son:- Ansiolisis.- Sedacin.-
Analgesia.- Amnesia.- Disminucin de secreciones.- Elevacin del pH
gstrico.- Disminucin del volumen gstrico.- Prevencin de reacciones
alrgicas. Hay una serie de objetivos que han pasado a un segundo
plano, ya que la premedicacin se debe ajustar a las drogas
anestsicas que actualmente utilizamos y no podemos seguir aplicando
esquemas como para anestesias con ter. Es as como el uso de
antisialogogos en forma rutinaria es discutido, ya que los
anestsicos modernos no aumentan las secreciones, y el efecto
vagoltico pleno se logra mejor cuando el anticolinrgico se aplica
por va venosa 2-3 minutos antes de iniciar la induccin; se agrega a
lo anterior, el efecto irritativo que puede tener el tubo
endotraqueal sobre una trquea reseca, mejorando su dinmica si est
lubricada por las secreciones.El objetivo de disminuir los
requerimientos anestsicos es cuestionado, debido a que en la
actualidad disponemos de agentes de induccin muy potentes. Iguales
consideraciones pueden ser hechas para el uso de analgsicos.Hoy da,
la tendencia es llevar a ciruga un paciente sin excesiva sedacin,
que pueda colaborar y con el menor disconfort posible. No se debe
someter entonces el paciente a esquemas rgidos, estereotipados, que
no permiten la individualizacin del mismo.Al seleccionar el tipo de
droga a utilizar, deben tenerse en cuenta algunos factores como por
ejemplo: el estado fsico, el estado de nimo del paciente, la edad,
el peso, la talla, el tipo de ciruga y su duracin, y las
experiencias propias del paciente en similares circunstancias.
FRMACOS UTILIZADOS EN PREMEDICACINActualmente contamos con un
arsenal farmacolgico lo suficientemente amplio y adecuado para
satisfacer las necesidades de cada paciente.
En lo posible y con el fin de brindar mayor bienestar al
paciente, la va de administracin ideal de los frmacos es la oral.
El volumen de lquido necesario para la ingestin de la droga por va
oral no representa un problema importante.Grupos de Frmacos
utilizados:Barbitricos: Los barbitricos se utilizaron anteriormente
con mayor frecuencia por la propiedad que poseen de producir
sedacin sin causar depresin cardiorrespiratoria significativa. De
este grupo hay dos representantes ms comnmente utilizados, el
pentobarbital y el secobarbital, ambos de accin corta. Algunas de
las desventajas de este grupo de drogas son: no tienen efecto
analgsico, carecen de un antagonista farmacolgico y en algunas
personas pueden producir desorientacin. Tampoco pueden usarse en
personas con porfiria intermitente aguda, ya que pueden
desencadenar una crisis.Benzodiazepinas: En comparacin con los
barbitricos, las benzodiazepinas poseen mayor efecto ansioltico e
hipntico, dan mayor amnesia (antergrada) y son mejor toleradas y
aceptadas por los pacientes, a veces en el paciente de edad
avanzada puede haber un efecto paradjico (agitacin), principalmente
con el lorazepam. Su absorcin por va oral es excelente.Otras
caractersticas son su efecto anticonvulsivante, algo de accin
relajante muscular y disponen de un antagonista especfico, el
flumazenil (Lanexate).La vida media de las benzodiazepinas ms
frecuentemente utilizadas es:Diazepam 24-48 horas, Lorazepam 9-15
horas, Midazolam 1.5-4 horas Flunitrazepam 10-18 horas.Se cree que
el mecanismo de accin de estas drogas a nivel del SNC se produce
aumentando la respuesta de los receptores cerebrales al
neurotransmisor inhibidor, el cido gamma-aminobutrico (GABA).El
diacepam posee metabolitos activos (N-desmetildiacepam y el
oxacepam) a diferencia del loracepam.Butirofenonas: Dentro de este
grupo tenemos el droperidol. Es un potente antiemtico, por accin
central y perifrica. Produce indiferencia al medio. Es un
bloqueador alfa, lo cual se manifiesta por hipotensin postural. En
algunos pacientes puede producir disconfort. Se aprovecha su efecto
antiemtico en ciruga ocular, neurolgica y
ortopdica.Antihistamnicos: Se usan principalmente como sedantes y
antiemticos. La hidroxicina se caracteriza por poseer acciones
ansiolticas, sedantes, analgsicas, antiemticas, broncodilatadoras y
antico-linrgicas. Su accin analgsica potencia los efectos de los
opiceos. La difenhidramina se utiliza en la prevencin de reacciones
alrgicas intraoperatorias en pacientes atpicos, asociada a un
antagonista H2.Opiceos: Han sido abandonados en la premedicacin
rutinaria, ya que su uso en pacientes sin dolor puede producir
disforia hasta en 80% de ellos. Adems una alta incidencia de
mareos, nuseas y vmito, prurito y depresin respiratoria, retencin
urinaria entre otros. La depresin respiratoria se potencia cuando
se usa en forma combinada con benzodiazepinas, por lo tanto, al
usarlos simultneamente sus dosis se deben reducir. Tambin el uso
combinado de opiceos y droperidol disminuye la incidencia de nuseas
y vmito, pero incrementa la incidencia de reacciones disfricas. Los
opiceos producen, adems, constriccin del msculo liso, manifestndose
con espasmo del esfnter coldoco-duodenal, lo cual cuestiona su uso
en pacientes con patologa de vas biliares.En este momento se habla
nuevamente de los opiceos preoperatorios, aplicados previo a la
induccin con el fin de disminuir la hipersensibilizacin central
producida por el dolor, la cual hace persistir el dolor
agudo.Anticolinrgicos: Estas drogas inhiben competitivamente las
acciones muscarnicas de la acetilcolina. La atropina y la
escopolamina por ser aminas terciarias cruzan con facilidad las
barreras lipdicas. El glicopirrolato es una amina cuaternaria y slo
acta en los receptores perifricos. La atropina ejerce mnimos
efectos en el SNC, pero con acciones ms importantes a nivel cardaco
que la escopolamina. El glicopirrolato es un antisilagogo ms
potente y de mayor duracin que la atropina.La escopolamina aplicada
por va transdrmica posee propiedades sedantes, antisilagogas y
antiemticas.Entre los efectos colaterales de los anticolinrgicos
tenemos: Toxicidad sobre SNC; por dosis excesivas de escopolamina y
atropina, produciendo un sndrome anticolinrgico central, cuyas
manifestaciones incluyen: delirio, desasosiego, lenguaje confuso,
alucinaciones, somnolencia y convulsiones. El uso de fisostigmina
(nico agente anticolinesterasa que atraviesa la barrera
hematoenceflica) a dosis de 1-2 mg IV lento puede aliviar estos
efectos.Produce, adems, relajacin del esfnter esofgico inferior,
incrementando el riesgo de broncoaspiracin en el paciente con
estmago lleno.Otro efecto colateral es la midriasis con
cicloplejia, siendo la escopolamina la que mayor midriasis produce,
pudiendo interferir con el drenaje del humor acuoso en la cmara
anterior del ojo. En este caso se prefiere el uso de atropina o de
glicopirrolato con gotas que produzcan miosis en forma simultnea en
pacientes con glaucoma.Hay aumento de la temperatura con el uso de
anticolinrgicos, por su accin supresora a nivel de las glndulas
sudorparas, que son inervadas por nervios colinrgicos a travs del
sistema nervioso simptico.Antagonistas H2: El uso de estas drogas
puede elevar el pH del lquido gstrico, causando disminucin basal y
nocturna del mismo. Su uso est indicado en pacientes con trastornos
de la conciencia, con mecanismos anormales de la deglucin,
compromiso de la motilidad gastrointestinal, embarazadas, obesos y
diabticos.Los frmacos de este tipo ms conocidos son la cimetidina,
la ranitidina, la famotidina y ms recientemente la nizatidina. La
cimetidina puede inhibir la funcin del sistema oxidasa heptica,
prolongando la vida media de drogas que utilizan este sistema para
su metabolismo, como son: el diazepam, la teofilina, el propanolol,
y la lidocana. La ranitidina es ms potente, ms especfica y de accin
ms prolongada que la cimetidina.Anticidos: La administracin de
15-30 c c de anticido no particulado media hora antes de la
induccin de la anestesia, es efectiva para aumentar el pH del
lquido gstrico por encima de 2.5.En comparacin con los antagonistas
H2, los anticidos tienen la desventaja de aumentar el volumen del
lquido gstrico. Como ejemplo de anticidos no particulados tenemos
el bicarbonato de sodio y el citrato de sodio 0.3 molar; el primero
al producir CO2 puede aumentar la distensin gstrica.Metoclopramida
: Aumenta el tono del esfnter esofgico inferior, incrementa la
presin intragstrica de reposo y facilita el vaciamiento gstrico.
Estos efectos se logran por la administracin de 10-20 mg de
metoclopramida por va IV o IM 1-3 minutos antes de la induccin de
la anestesia. Pora va venosa aumenta el tono del esfnter esofgico a
los 3 minutos, efecto que permanece por 40 minutos. Por va oral se
puede dar 30-60 minutos antes de la induccin de la anestesia.Su uso
se indica especialmente en pacientes diabticos con gastroparesia,
en maternas, obesos y pacientes con estmago lleno. La asociacin de
metoclopramida y de un antihistamnico H2 (ranitidina), ha probado
ser el mtodo ms efectivo para disminuir el riesgo de sndrome de
Mendelson. Igual efecto tiene el cisapride.En cuanto a la supresin
de la va oral, numerosos estudios han mostrado que a los adultos
sanos y a los nios se les puede permitir la ingesta de pequeos
volmenes (150 cc en el adulto) de lquidos claros (jugo de manzana,
caf, jugo de naranja libre de pulpa, agua), hasta dos horas previas
a la anestesia sin efectos adversos sobre el volumen y la acidez
gstrica.Igualmente es importante resaltar que el cigarrillo parece
producir un retardo en el vaciamiento gstrico as como incrementados
movimientos retrgrados intragstricos, el fumar puede relajar el
esfnter esofgico inferior predisponiendo al reflujo. Desde este
punto de vista es prudente advertir al paciente que no fume la
maana de la ciruga.Paciente ambulatorio: Anteriormente se pensaba
que la premedicacin se deba evitar en este tipo de paciente,
actualmente se sabe que la sedacin en ellos no prolonga
significativamente la recuperacin y puede disminuir el volumen de
residuo gstrico, el cual se puede aumentar por el estrs.El uso de
benzodiazepinas tipo midazolam es adecuado por su rpida iniciacin
de acccin y su corta vida media. (1)
Ayuno preoperatorioDurante los procedimientos anestsicos, en
especial de la anestesia general, se pierden los reflejos
protectores de la va area y se incrementa el riesgo de
broncoaspiracin. Por lo anterior, es prctica frecuente el indicar
ayuno en el preoperatorio de hasta ms de ocho horas. Sin embargo,
la evidencia cientfica ha demostrado que el ayuno perioperatorio se
debe de ajustar acorde con las caractersticas del enfermo y del
procedimiento quirrgico. Los factores de riesgo que favorecen la
broncoaspiracin en el perioperatorio son la anestesia general, el
embarazo, la ciruga ambulatoria, la edad avanzada, la obesidad y
los trastornos digestivos previos, en especial el reflujo
gastroesofgico.Uno de los mayores riesgos de los y las pacientes
que van a ser sometidos a anestesia general es la broncoaspiracin,
ya que predispone a la aspiracin del contenido gstrico por su
efecto depresor sobre los reflejos protectores de la va area,
aunado con el uso de frmacos anestsicos que tienen influencia en la
alteracin de la fisiologa gstrica, como son los relajantes
neuromusculares, opioides e inductores.La necesidad de realizar
ayuno antes de un procedimiento quirrgico es conocida desde la
introduccin de la anestesia general. Ante las frecuentes muertes
intraoperatorias asociadas con la aspiracin del contenido gstrico
secundarias a la anestesia general, se publicaron en 1848 los
primeros trabajos acerca del ayuno preoperatorio. A partir de
entonces se ha promovido un ayuno completo de lquidos y slidos de
8, 12 horas y ms previos al procedimiento quirrgico anestsico,
tratando de evitar la presencia de alimentos en el estmago y de
esta manera disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Beaumont en
1900 realiz estudios sobre la fisiologa gstrica con el objetivo de
desarrollar las recomendaciones relacionadas con el ayuno completo
de ocho horas previas a la ciruga. En 1999, a partir de un
exhaustivo estudio de trabajos publicados hasta ese momento sobre
la fisiologa y metabolismo gstrico, se implementaron las bases de
los conceptos que se manejan a la fecha relacionados con el ayuno
perioperatorio. Se les consideran originales e innovadoras en ese
momento, ya que se deja de lado el paradigma del ayuno total para
hacerlo selectivo segn el tipo de alimento.Adems de que cambi el
paradigma relacionado con el efecto metablico de la dieta y su
incidencia en el perodo intraoperatorio, as como la calidad de la
recuperacin postoperatoria.
Antecedentes Un extenso y actualizado estudio de la literatura
mdica sugiere que la incidencia de la broncoaspiracin del contenido
gstrico durante el perodo perioperatorio se mantiene dentro de
cifras relativamente pequeas (2.9 por 10,000) en los pases
escandinavos. Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamrica
sugieren que la incidencia es similar en adultos y en nios (3.1 y
3.8 por 10,000 respectivamente). En Mxico no existe cifra exacta de
la incidencia de broncoaspiracin; sin embargo, se ha centralizado
la atencin sobre el peligro de broncoaspiracin en las pacientes que
son sometidas a cesrea, oclusiones intestinales y en los pacientes
que tienen el estmago lleno antes de un procedimiento quirrgico de
urgencia, pero no se ha enfatizado lo suficiente acerca de este
peligro en los pacientes a los que se les realizan procedimientos
anestsicos de forma electiva. Snow en 1858 coment la inocuidad de
ingerir una taza de t horas antes de la ciruga, pero esta idea no
prosper.Los estudios sobre fisiologa gstrica llevados a cabo por
Beaumont demostraron que la evacuacin gstrica de una comida slida
se completaba en ocho horas, por eso, a partir de 1900 se redujo el
tiempo de ayuno, aunque prevaleci la idea del nada por boca (ayuno
total), reforzada por autores como Hall. Durante la dcada de 1990,
comienza a ser permisible ante la ingestin de ciertos lquidos para
evitar la sed y malestar de los pacientes, e incluso para impedir
las cefaleas por abstinencia en los pacientes consumidores de caf
de forma intensa.Mendelson en 1946 intensific an ms la conducta
preoperatoria, recomendando no ingerir alimentos durante el parto,
vaciar el estmago antes de administrar anestesia general y realizar
intubacin orotraqueal para evitar el peligro de aspiracin.En 2011,
luego de un exhaustivo anlisis de la evidencia cientfica, la
Sociedad Europea de Anestesiologa desarrolla las guas de ayuno
preoperatorio. Sin embargo, a pesar de ser aceptadas mundialmente y
de los beneficios que representan para los pacientes, an en la
actualidad no existe un apego en su totalidad por parte de los
anestesilogosFactores de riesgo Smith(16), durante el estudio de
los factores de riego para broncoaspiracin, describi que la neumona
por aspiracin tiene un mayor riesgo cuando el estmago est ocupado
con un volumen superior a 0.4 mL/kg (28 mL para un paciente de 70
kg) y cuando el pH es menor que 2.5.
El contenido gstrico durante el ayuno de ocho horas est
constituido exclusivamente por saliva y jugo gstrico, el pH de la
secrecin gstrica flucta entre 1.5 y 2.2. Estudios del vaciamiento
gstrico han demostrado que los tiempos para el vaciado completo del
estmago dependen del tipo de alimento ingerido. El vaciamiento
gstrico de los slidos depende de mltiples factores, de los que
destacan la motilidad gstrica, el contenido calrico y el volumen de
la composicin de los alimentos. Existen factores que disminuyen la
motilidad gstrica como el miedo, el dolor, las infecciones, la
obstruccin intestinal y las enfermedades crnicas como la diabetes
mellitus. En cuanto al volumen y contenido calrico, cuanto mayor
sea cada uno de stos, el vaciamiento ser ms prolongado. Con
respecto a la composicin de los alimentos, aquellos de un gran
contenido graso retrasan su vaciamiento por la regulacin duodenal
mediante hormonas como la secretina, el pptido inhibidor gstrico y
la colecistoquinina
IMPACTO DEL AYUNO EN EL PERIOPERATORIOUn mal manejo de los
perodos de ayuno en el perioperatorio pueden asociarse con efectos
deletreos. Estudios actuales demuestran que el ayuno prolongado no
significa un estmago vaco, sino que ste se encuentra ocupado de
alto contenido cido. Adems, el ayuno aplicado de manera incorrecta
provoca alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y una
importante sensacin de malestar en el paciente. La deprivacin de
lquidos previo a una ciruga facilita la presencia de hipotensin
durante la induccin, deshidratacin, hipoglucemia y una intensa
sensacin de sed y hambre que inducen a la irritabilidad,
especialmente en adultos mayores y nios.
FISIOLOGA GSTRICA Para comprender las nuevas recomendaciones
relacionadas con el ayuno preoperatorio se har una revisin de los
conceptos actuales relacionados con la fisiologa gstrica.El estmago
es un rgano complejo que cumple un papel importante en la
alimentacin, debido a su funcin motora, secretora y neuroendocrina.
Recibe de la boca el alimento triturado y mezclado con la saliva
que acta sobre los polisacridos y almidones transformndolos en
azcares menos complejos. La produccin de saliva es de 1 mL/kg/h y
la de cido clorhdrico de 0.6 mL/kg/h. En estado de ayuno, el
estmago segrega constantemente 5-15 mL/h de secrecin gstrica,
equivalentes a 40-120 mL en ocho horas, superando ampliamente los
lmites mencionados como seguros para evitar la aspiracin
pulmonar.La funcin secretora es proporcionada por la mucosa
gstrica, ya que se encuentra compuesta de clulas parietales que
secretan el cido clorhdrico (HCl) y el factor intrnseco, as como
las clulas principales cuyas secreciones combinadas (pepsingeno)
digieren las protenas y la celulosa.Tambin secreta la lipasa que en
los lactantes acta desdoblando los triglicridos de la leche. El
factor intrnseco favorece la absorcin de la vitamina B12. Adems,
hay clulas caliciformes que segregan mucus para proteger la pared
de la cmara gstrica de agresiones producidas por los cidos
gstricos.En su funcin neuroendocrina la secrecin est favorecida por
distintas fases: la ceflica (ante la idea de comer o el olor o
sabor de la comida), la gstrica (por distensin estomacal) y la fase
intestinal (por distensin duodenal).Tiene regulacin estimulatoria
autonmica vagal y hormonal por la gastrina e histamina, mientras
que es inhibida por el pptido intestinal vasoactivo, la
colecistoquinina y la secretina.La funcin motora determina los
movimientos peristlticos, el estmago mezcla los alimentos con el
cido gstrico y adems reduce su tamao formando el quimo. La banda
muscular de Stieve, que se encuentra en el centro del estmago, se
contrae durante la ingesta, dividiendo funcionalmente a este rgano
en cuerpo y antro. No es una contraccin peristltica, ya que se
mantiene fi ja y permanece hasta cuatro horas. Se contrae ante la
ingestin de slidos o de una mezcla de slidos y lquidos.Con la
presencia de alimento, el cuerpo acta como reservorio relajndose
por inhibicin vagal. En el antro, el bolo alimenticio se fragmenta
mediante intensos movimientos, y se acrecienta la mezcla con los
cidos gstricos y la saliva.La actividad del antro es relativamente
constante, tanto para slidos como para lquidos. A medida que ste se
vaca, la banda de Stieve se relaja dejando pasar ms bolo
alimentario desde el cuerpo gstrico para continuar con la digestin.
El ploro funciona como un fi ltro que impide el paso de partculas
mayores de 2 cm al duodeno. Durante el ltimo trimestre de embarazo
es frecuente que se presente como complicacin el refl ujo
gastroesofgico, dando lugar a la acidez estomacal. Durante el
embarazo se ve comprometida la integridad del esfnter esofgico
inferior, como resultado de una alteracin en la relacin anatmica
del esfago y el estmago con el diafragma, as como un aumento de la
presin intragstrica y el efecto relajante de la progesterona en el
msculo liso. Una mujer embarazada a trmino, que requiere anestesia,
debe, por lo tanto, considerarse que tiene un esfnter esofgico
inferior incompetente. Se debe considerar que los opioides
intravenosos pueden retrasar significativamente el vaciado gstrico
durante el parto, as como dosis por el epidural o
subaracnoideo.
RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RELACIONADAS CON EL AYUNO
PERIOPERATORIO En el 2008 la SEA, en conjunto con los subcomits de
prctica basada en la evidencia y mejoramiento de la calidad,
anestesia ambulatoria, anestesia obstetricia, anestesia peditrica y
anestesia para el adulto mayor, realizaron una publicacin basada en
la evidencia cientfica, de la que surge la gua sobre el ayuno
perioperatorio. El objetivo fundamental de la gua fue la de
proporcionar una visin general de los conocimientos actuales sobre
el ayuno perioperatorio junto con la evaluacin de la evidencia
cientfica con el fi n de que el anestesilogo lo lleve a la prctica
cotidiana.a) DefinicionesAnte la subjetividad de las definiciones
de lquidos y slidos se realizar una definicin para fines prcticos
de aplicacin de la gua, ya que lo que determina el estado del
alimento es el comportamiento que tiene una vez que se encuentra en
el estmago. Lquidos: incluye leche de frmula, leche no humana.
Lquidos claros: incluye el agua, jugo libre de pulpa, t o caf sin
leche. Slidos: leche materna, leche de frmula (en el paciente
peditrico); slidos en el adulto: todos los alimentos no incluidos
en las definiciones previas.b) Recomendacin de ayuno perioperatorio
en el adulto Lquidos: con base a las recomendaciones que la gua de
la ESA ha publicado se recomienda que: adultos y nios pueden beber
lquidos claros hasta dos horas antes de la ciruga electiva
(incluyendo la cesrea) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin
A). La evidencia ha demostrado que la ingesta de lquidos claros
hasta dos horas antes de una ciruga electiva es segura. Adems de la
liberalizacin de las pautas de ayuno, el nfasis est cambiando, con
la conciencia de que el ayuno prolongado es un modo inapropiado
para prepararse para el estrs quirrgico. Abstenerse de lquidos
durante un perodo prolongado antes de la ciruga es perjudicial para
los pacientes, especialmente los adultos mayores y nios pequeos.
Slidos: los alimentos slidos deben evitarse seis horas previas de
la ciruga electiva en adultos y nios (nivel de evidencia 1, grado
de recomendacin A). No existen estudios recientes donde se defina
un perodo seguro mnimo para el ayuno preoperatorio de los alimentos
slidos. En una revisin se encontr que no exista ningn aumento en el
volumen gstrico despus de un ligero desayuno de t y pan tostado
untado con mantequilla consumido dos a cuatro horas antes de la
ciruga electiva, pero la presencia de residuos slidos en el estmago
durante la induccin de la anestesia no se puede descartar. Goma de
mascar, dulces y tabaco: debido a su efecto sobre el incremento en
la produccin de saliva y secrecin gstrica durante el perodo de
ayuno preoperatorio se prohiba fumar y mascar chicle en las seis a
ocho horas previas a la ciruga. Esta recomendacin en relacin con el
volumen de la secrecin gstrica residual estimulada por dichos
mecanismos. Actualmente es controversial, ya que el contenido
gstrico residual por estos mecanismos es de aproximadamente 10 mL,
previo al inicio de ciruga.No se recomienda cancelar o retrasar una
ciruga porque el paciente haya masticado chicle, ingerido un
caramelo o fumado inmediatamente antes de la induccin
anestsica.PACIENTES CON RETRASO DEL VACIAMIENTO GSTRICOLos
pacientes con obesidad, reflujo gastroesofgico, diabetes y las
mujeres embarazadas en trabajo de parto no pueden seguir todas las
directrices anteriores con seguridad (nivel de evidencia 2, grado
de recomendacin D).Un gran nmero de factores pueden potencialmente
retrasar el vaciamiento gstrico. stos incluyen la obesidad, el
reflujo gastroesofgico y la diabetes. Los estudios de ayuno
preoperatorio no han evaluado estos grupos de forma suficientemente
adecuada como para proporcionar evidencia definitiva para este
grupo. Sin embargo, la evidencia sugiere que la restriccin del
vaciamiento gstrico es leve y que estos pacientes pueden seguir las
mismas pautas que los adultos sanos. Este consejo tambin se aplica
a las mujeres embarazadas que no estn en trabajo de
parto.MedicacinNo hay suficiente evidencia que demuestre el
beneficio clnico para recomendar el uso rutinario de los anticidos,
la metoclopramida o antagonistas de los receptores H2 antes de la
ciruga electiva en pacientes no obsttricas (nivel de evidencia 1,
grado de recomendacin A)ProcinticosExiste poca evidencia para
apoyar el uso profi lctico de estos agentes para reducir el riesgo
de la aspiracin de contenido gstrico en el perodo perioperatorio.
Diversos estudios evaluaron el efecto de procinticos sobre el pH
gstrico y el volumen del contenido gstrico durante la induccin de
la anestesia. Se compar a 75 mujeres sometidas a cesrea bajo
anestesia general, a 25 mujeres se les administr tanto un
antagonista H2 (ranitidina) con un frmaco procintico
(metoclopramida), mientras que 25 mujeres sirvieron como grupo de
control con placebo (otros 25 pacientes recibieron slo ranitidina).
La combinacin de los dos frmacos fue significativamente ms eficaz
en el aumento del pH y la reduccin del volumen de fluido gstrico
que placebo.Antagonistas de receptores H2 e inhibidores de la bomba
de protonesLos mecanismos de accin de los antagonistas H2 y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) son diferentes. El
bloqueo de los receptores H2 en las clulas parietales del estmago
inhiben los efectos estimulantes de la histamina en la secrecin de
cido gstrico, el ltimo bloque del sistema enzimtico de la ATPasa de
hidrgeno/potasio (HTH/K + ATPasa), la bomba de protones de la clula
parietal gstrica, de manera que las acciones estimulantes de la
histamina, la gastrina y la acetilcolina son inhibidos. Ambos se
han aplicado con el objetivo de disminuir el riesgo de los efectos
potencialmente deletreos resultantes de un sndrome de aspiracin
cida.Clark en un metaanlisis compar los objetivos teraputicos donde
sugieren que la medicacin con ranitidina es ms eficaz que los IBP
en la reduccin del volumen de las secreciones gstricas (por un
promedio de 0.22 mL/kg-1, 95% intervalo de confianza 0.04 a 0.41) y
el aumento de pH gstrico (en un promedio de 0.85 unidades de pH,
intervalo de confianza del 95% 1.14 a 0.28).Estas conclusiones se
obtuvieron posteriores a la evaluacin de nueve ensayos clnicos
controlados aleatorios, de los cuales siete fueron apropiados para
el metaanlisis. En estos ensayos se incluyeron 223 pacientes que
recibieron ranitidina, que era el nico H2-bloqueador que se usa en
los ensayos incluidos, y 222 pacientes recibieron diferentes IBP
(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol)(47). Adems, la
heterogeneidad tambin podra ser detectada con respecto al tiempo,
la va de administracin, la administracin repetida y los IBP
especficos utilizados. Es interesante observar que los pacientes en
los ensayos recibieron ranitidina a dosis equivalentes o menor que
la dosis diaria recomendada para el mantenimiento de la enfermedad
de lcera pptica, mientras que los pacientes recibieron los IBP a
dosis superiores a las recomendadas para este propsito. No se ha
definido con claridad el efecto sobre el volumen gstrico o el pH, o
si los efectos observados pueden ser extrapolados a poblaciones de
pacientes con un mayor riesgo de aspiracin, ya que todos los
ensayos incluidos, pareca estar en pacientes con muy bajo riesgo de
aspiracin y los parmetros observados fueron utilizados resultados
totales; sin embargo, no fue evaluada la mortalidad asociada con la
aspiracin gstrica.RECOMENDACIN DE AYUNO PERIOPERATORIO EN EL
PACIENTE PEDITRICOEl ayuno perioperatorio en nios es importante, ya
que es un factor crucial durante el evento anestsico que tiene por
objetivo evitar la broncoaspiracin del contenido gstrico, por lo
cual se ha buscado ayunos prolongados, aunque ste produce
incomodidad, irritacin e hipoglucemia (ayuno de 8-12 h).Los
estudios que se han realizado sobre el vaciamiento gstrico se han
dividido en dos grupos, para alimentos slidos y lquidos claros. A
su vez, esta clasificacin se ha subclasificado dependiendo del
grupo etario que se trate (neonatos, lactante mayor, lactante
menor, escolares y adolescentes).Existen diversos factores a
considerar para justificarlos resultados en el tiempo de ayuno para
los pacientes peditricos, tomando en cuenta la fisiologa gstrica,
las caractersticas de los alimentos ingeridos, con base al
conocimiento que las grasas tienen un vaciamiento gstrico ms
prolongado, las protenas favorecen un vaciamiento gstrico ms
acelerado y los hidratos de carbono en un punto intermedio entre
stos.En estos pacientes, para elegir el tiempo de ayuno, es
importante identificar el tipo de leche que est consumiendo el
paciente, ya que el vaciamiento gstrico tambin se modifica (leche
materna, frmulas y cereales). Diversas investigaciones recomiendan
en los nios que estarn sujetos a intervencin quirrgica podrn
ingerir lquidos claros dos horas antes del evento (nivel de
evidencia 1, grado de recomendacin A).Dicha recomendacin fue
establecida en 1990, esto tras tener evidencia de una baja
incidencia de broncoaspiracin con dicho manejo. Esto incluye a los
peditricos y neonatos, lo cual provee mayor confort tanto para los
nios como para los padres, disminuyendo la sed y los eventos de
deshidratacin.El volumen de lquidos administrados aparentemente no
tiene impacto con el volumen intragstrico ni con el pH, aplicndolo
tambin a los nios con sobrepeso y con obesidad.La ingestin de leche
materna o frmula para este grupo de edad es ms controversial, ya
que el vaciamiento gstrico con ingestin de 110-200 mL de leche
materna se alcanz un vaciamiento gstrico a la dos horas en
aproximadamente 82 11% de neonatos y peditricos menores de un ao,
con frmulas hidrolizadas en 74 19%, frmulas con casena 61 17% e
ingestin de leche de vaca en un 45 19%(54). Por lo anterior, se ha
concluido que se requieren ms de dos horas para el vaciamiento
gstrico posterior a la ingestin de leche materna que en promedio es
de 3.8 horas. Con base a lo anterior, las guas americanas
recomiendan un ayuno de cuatro horas para leche materna y seis
horas para frmulas lcteas y leche de vaca (nivel de evidencia 1,
grado de recomendacin A).Las frmulas lcteas y la leche humana son
consideradas como alimentacin de caractersticas slidas. Ya que a
nivel gstrico la leche no se mezcla para formar el quimo gstrico,
sino que se forma una sustancia ms espesa, por lo cual se considera
alimento slido. Para el ayuno de alimentos de consistencia solida
no difieren de las guas de recomendacin para pacientes adultos. Es
suficiente tener ayuno de seis horas previo al iniciar
procedimiento quirrgico (nivel de evidencia 1, grado de
recomendacin A).Para el caso de los pacientes peditricos que han
sufrido trauma y que requieren intervencin quirrgicas, se ha
considerado como pacientes con estmago lleno, ya que esto se ha
asociado que entre mayor sea el trauma o la lesin, menor es el
vaciamiento gstrico.Otro factor importante a tomar en consideracin
es el caso en que el paciente padezca reflujo gastroesofgico, a
travs de varios anlisis se ha constatado que la presencia de estas
dos entidades no es asociado con aumento o disminucin del
vaciamiento gstrico, por lo que el ayuno en este tipo de pacientes
es semejante a los pacientes que no padezcan reflujo. La ingesta de
lquidos suele ser permitido dentro de las primeras tres horas del
postoperatorio en la mayora de los pacientes peditricos.La
tolerancia a los lquidos se ha considerado como un criterio para
dar de alta a los enfermos. Este concepto ha sido cuestionado, ya
que se ha informado de que el retraso en el inicio de lquidos por
va oral despus de la intervencin de los nios sometidos a ciruga
ambulatoria reduce la incidencia de vmito. Sin embargo, el estudio
ms reciente no encontr que el ayuno postoperatorio reduce la
incidencia de vmitos despus de anestesia general en nios en
comparacin con un rgimen un tanto liberal, parece razonable dejar
que los nios inicien la va oral de acuerdo con sus propios deseos,
pero no insistir en la ingesta oral slo para ser egresados de la
unidad hospitalaria.RECOMENDACIN DE AYUNO PERIOPERATORIO EN LA
PACIENTE OBSTTRICAA las pacientes en trabajo de parto se les debe
permitir la ingesta de lquidos claros (nivel de evidencia 1, grado
de recomendacin A). Los alimentos slidos se deben suspender en el
trabajo de parto activo (nivel de evidencia 1b, grado de
recomendacin A). Las mujeres embarazadas, incluidas las pacientes
obesas, puede consumir lquidos claros hasta dos horas antes de la
ciruga (bajo anestesia regional o general) (nivel de evidencia 2,
grado de recomendacin D). La administracin de un antagonista de los
receptores H2 durante la noche previa, y en la maana de la cesrea
en las que se les realiza de manera electiva (nivel de evidencia 1,
grado de recomendacin A). En caso de cesrea de emergencia se
recomiendan los antagonistas de los receptores H2 por va
intravenosa (nivel de evidencia 1, grado de recomendacinA).La
cesrea es planeada en algunas ocasiones; sin embargo, existirn
situaciones de emergencia en las que no sea posible realizarlo de
una forma electiva. Sin embargo, se argumenta que el permitir a las
pacientes a comer e ingerir lquidos durante el trabajo de parto
previene la cetosis y deshidratacin y, por lo tanto, mejorar los
resultados obsttricos.Se ha demostrado que el comer una dieta
ligera durante el trabajo de parto para prevenir la cetosis, tambin
tendr impacto en el aumento del volumen gstrico, mientras que el
consumir bebidas deportivas isotnicas durante el parto, controlan
la cetosis sin que se presente aumento en el volumen
intragstrico.La broncoaspiracin en las pacientes obsttricas es poco
frecuente y su baja incidencia probablemente se debe al empleo
generalizado de la anestesia regional como tcnica anestsica. El
ayuno prolongado ya no es apropiado durante el trabajo de parto y,
por lo tanto, se recomienda que durante este perodo la paciente
pueda ingerir lquidos claros, bebidas deportivas. En embarazos de
alto riesgo, sigue siendo conveniente permanecer en ayuno durante
el trabajo de parto y para mantener la hidratacin se recomienda
lquidos claros limitados y por rgimen de hidratacin por va
intravenosa. Ayuno preoperatorio en ciruga obsttrica electiva: la
evidencia cientfica recomienda que las mujeres embarazadas,
incluidas las embarazadas con sobrepeso, pueden consumir lquidos
claros hasta dos hrs antes de la ciruga (bajo anestesia regional o
general) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Un
antagonista de los receptores H2 (ranitidina 150 mg) o un IBP
(omeprazol 40 mg) debe ser utilizado una hora previa al
procedimiento anestsico.Se puede considerar la administracin de
metoclopramida oral de 10 mg al mismo tiempo que el antagonista de
los receptores H2 o IBP. Ciruga obsttrica de emergencia: en la
ciruga obsttrica de emergencia se recomienda el uso de antagonistas
H2(ranitidina 50 mg) en el momento en que es llevada a ciruga a la
paciente. Reinicio de la alimentacin despus de la cesrea: los
efectos benficos de la alimentacin postoperatoria temprana han
quedado claramente demostrados. Tradicionalmente comer y beber
despus de la cesrea no ha sido lo convencional, por lo regular la
ingesta de lquidos y alimentos slidos se retrasaban hasta 12-24
horas despus de la ciruga, ingiriendo lquidos de primera instancia,
y los alimentos slidos se permitan una vez que la peristalsis se
presentaba.Mangesi( et al. realizaron una revisin publicada en el
2002, en la que concluyeron que no haba pruebas para justificar la
restriccin de los lquidos orales o slidos despus de una cesrea que
haba sido realizada sin incidentes y que la restriccin no demostr
la ausencia de complicaciones.
La evidencia cientfica actualmente ha demostrado que el inicio
de los lquidos claros, entre 30 minutos y dos horas despus de la
cesrea, se toleran adecuadamente, adems de que se ha observado que
estas pacientes requieren menos lquidos intravenosos, tienen una
pronta deambulacin y su inicio de lactancia es ms tempranamente que
en las pacientes que se retrasa el inicio de la va oral. Por lo
tanto, se recomienda que si es bien tolerada la va oral debe
iniciase tempranamente por sus beneficios; sin embargo, los
alimentos slidos deben introducirse con mayor cautela. (2)
Consentimiento informado
CONCEPTO
Es el proceso que surge en la relacin mdico-paciente, por el
cual, el paciente expresa su voluntad y ejerce su libertad al
aceptar someterse o rechazar un plan, diagnstico, teraputico, de
investigacin, etc., propuesto por el mdico para actuar sobre su
persona y todo ello tras haber recibido informacin suficiente sobre
la naturaleza del acto o actos mdicos y riesgos, y las alternativas
que existan a la propuestaEs el acto mediante el cual se informa
detalladamente al paciente sobre el padecimiento, los diversos
procedimientos diagnsticos, teraputicos, posibles complicaciones,
secuelas o riesgos inherentes a ellos, a efecto de que decida o
autorice los procedimientos mdicos en forma consciente, libre y
responsableEl colegio de mdicos americanos define el consentimiento
informado como la explicacin a un paciente, atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance
entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos teraputicos recomendados.Estas definiciones permiten
concluir que estamos ante una de las mximas manifestaciones del
respeto a la autonoma del paciente, ya que no puede llevarse a cabo
ninguna intervencin mdica si el paciente no ha prestado su
consentimiento, y que se trata de devolver a la relacin
mdico-paciente su original significado de relacin de confianza
frente a la deshumanizacin de la medicina en general y de la
relacin mdico-paciente en particular.I. EL DEBER DE INFORMAREl
consentimiento bajo informacin est ntimamente relacionado con la
informacin pues para que exista consentimiento se debe conocer qu
se est consintiendo.
Los pacientes tienen derecho a ser informados, de manera clara y
precisa, de su estado de salud, de las alternativas de tratamiento,
de los beneficios y riesgos previsibles. El enfermo debe recibir
informacin veraz en un lenguaje comprensible que no origine
preocupacin innecesaria, dndole oportunidad para que decida
participar en su tratamiento y as otorgue su consentimiento.El
mdico debe informar e incluir dos aspectos: en primer lugar la
informacin, la que debe estar en relacin con lo que el paciente
quiere realmente saber, cmo y cundo lo quiere saber, para que el
paciente cuente con todos los elementos que le permitan adoptar una
decisin racional y consciente.Recordar que el no dar informacin es
una forma de manipulacin y la ignorancia puede ser tan peligrosa
como la mala informacin. Como punto siguiente, es imprescindible la
comprensin por parte del paciente, para ello el mdico debe utilizar
un lenguaje claro y preciso, adaptndose siempre al nivel
sociocultural del enfermo, omitiendo terminologa mdica o a bien
explicando su significadoEl hecho de que el mdico recabe el
consentimiento informado, no lo excluye de quedar expuesto a una
demanda judicial, ya que el consentimiento informado es un
requisito para la aceptacin de un diagnstico, tratamiento o de
participacin en un protocolo de investigacin, pero sin efecto legal
alguno en cuanto al fondo del resultado. Si ste es adverso puede
surgir la demanda, entonces el mdico debe probar en base al
expediente clnico bien elaborado, que no hubo negligencia,
impericia o inobservancia de las normas, que rigen el desempeo de
la medicina en general y especialidades en particular.Por otro
lado, la documentacin que integra el consentimiento bajo informacin
es la mejor defensa contra las demandas de los pacientes que fueron
adecuadamente informados acerca del tratamiento propuesto y de las
complicaciones que se pudieran presentar. Su ausencia puede
esgrimirse contra el mdico, como negligencia.II. FUNDAMENTOS
LEGALESEl Cdigo Civil Federal, es una ley que preside las
relaciones entre los profesionales, en nuestro caso, los mdicos y
los pacientes y lo hace a travs del contrato el que se define como
l o los convenios que producen o transfieren obligaciones o
derechos. La relacin entre el mdico que acta por su cuenta y el
paciente, es entonces una relacin contractual.Para que exista un
contrato debe existir el consentimiento, el cual implica la
aceptacin de obligarse y adquirir derechos cuando se recibe una
informacin adecuada acerca de lo que se pretende y admite, por
parte de los sujetos de la relacin jurdica, en este caso, el mdico
y el paciente. El consentimiento es el elemento esencial en todo
contrato, por ello se dice: si no hay consentimiento no hay
contrato y un consentimiento no informado no es un
consentimiento.Recordar que si el paciente, consiente en una accin
sin haber tenido la informacin adecuada, habr sido engaado y si
hubiere daos, se podr solicitar su reparacin, de acuerdo a lo que
establece el cdigo civil federalASPECTOS PARTICULARES EN
ANESTESIOLOGAEntre las obligaciones del anestesilogo, est el deber
de informar, lo que se logra con una buena relacin
anestesilogo-paciente. Existen diferencias cruciales entre la
relacin mdico-paciente que se entabla entre los anestesilogos y el
paciente, nombremos las siguientes:El paciente llega habitualmente
al procedimiento anestsico luego de haber recorrido un camino, para
la elaboracin del diagnstico definitivo y la proposicin quirrgica,
sin embargo nunca ha hablado con el anestesilogo sobre las
caractersticas del procedimiento anestsico que va a recibir, e
incluso puede ser que nunca le hayan mencionado la participacin del
anestesilogo en su mtodo quirrgico. Es en la etapa culminante y
final de su tratamiento cuando debe enfrentarse con un profesional
que desconoce, con el que nunca se ha comunicado, y al cual no ha
elegido personalmente.Es interesante y curioso mencionar que muchos
enfermos y familiares tienen la idea de que el anestesilogo no es
un mdico o lo consideran como un mdico general poseedor de ciertas
destrezas y capacidades tcnicas especiales.Contrariamente a lo que
sucede con el cirujano, la relacin anestesilogo-paciente es
endeble, sin la continuidad ni el tiempo que cumplen otros actos
mdicos diagnsticos o teraputicos. En el mejor de los casos, el
anestesilogo ve al paciente un da antes de la ciruga, pero lo
habitual es que el enfermo sea entrevistado por el anestesilogo en
una sola oportunidad, en situaciones de gran incertidumbre, con
limitacin del tiempo, y en locaciones impropias (algunas veces en
la sala de operaciones), circunstancias a las que se suman la
ansiedad, el temor y la aprensin del paciente frente a la
inminencia de la anestesia y la operacin, un ejemplo de ello es la
ciruga ambulatoriaAlgunas caractersticas de la relacin
anestesilogo-paciente son:La visita preanestsica es breve y el
paciente no conoce ni selecciona al anestesilogo.El anestesilogo
visita al paciente en el momento de su mxima ansiedad.En breve
tiempo de la entrevista, el anestesilogo puede vencer los
prejuicios y temores del paciente relacionados con la anestesia y
ganar su confianza. El anestesilogo debe explicar el plan anestsico
propuesto y sus posibles alternativas.El paciente debe comprender
la informacin recibida por el anestesilogo.La buena relacin entre
el anestesilogo y el paciente son los objetivos de la visita
preanestsica obtencin del consentimiento bajo informacin.El
anestesilogo debe ofrecer datos que beneficien al paciente y que no
le causen un sufrimiento adicional e innecesario, situaciones que
pueden aumentar los peligros con motivo de los resultados
fisiolgicos de la propia inquietud creada.Si los riesgos del
procedimiento anestsico propuesto son mnimos y sus ventajas
amplias, no se justifica aumentar la ansiedad y la preocupacin del
paciente con datos sobre eventuales riesgos, ya que existe la
posibilidad de inducirle a rechazar la tcnica propuesta.Por ello el
anestesilogo explicar los riesgos normalmente previsibles y no
aquellos excepcionales, as como eliminar en su explicacin los
detalles tcnicos.La entrevista preoperatoria debe orientarse a
eliminar temores reales que manifiestan los pacientes antes de la
operacin.Frey, Hugin y Mayhofer acotan: Ninguno de los
procedimientos anestesiolgicos habituales presenta riesgos tpicos
con una frecuencia de complicaciones que requiera habitualmente una
explicacin al paciente. Sin embargo, puede haber excepciones en
caso de enfermedades asociadas o en pacientes con intereses
especiales (por ejemplo: cantantes, a causa del peligro de lesin de
las cuerdas vocales, pianistas, ante la posibilidad de lesin
nerviosa perifrica).En Anestesiologa el consentimiento bajo
informacin debe contener:Descripcin global de las tcnicas
anestsicas propuestas.Especificar la posibilidad de modificar la
tcnica anestsica inicialmente propuestas, ya que ello invalida el
consentimiento obtenido previamente y puede suponer el
incumplimiento, con la probabilidad de consecuencias legales en
caso de incidentes o accidentes. Ejemplo: el procedimiento
anestsico inicial puede ser el bloqueo regional lumbar, pero ante
la dificultad para realizarlo, se decide administrar anestesia
general o viceversa, cuando encontramos problemas a la intubacin
orotraqueal, optamos por aplicar el bloqueo regional.Formulario del
consentimiento informado que tiene por objeto el cumplir con las
normas establecidas por la ley.Su redaccin es independiente del
consentimiento para la ciruga pues ste no implica el consentimiento
para el uso de los frmacos anestsicos. Debe obtenerse un
consentimiento informado para la ciruga y otro para la anestesia,
especificando el plan anestsico propuesto, ya que la anestesiologa
tiene sus propios riesgos y consecuencias.El consentimiento puede
ser tcito, verbal o por escrito, todos son vlidos. Los
consentimientos tcitos carecen de una fuerza probatoria quedando
sujetos al criterio del juzgador o peritos. La existencia de un
documento es de valor decisivo, y por ello es altamente
recomendable, ya que existe la posibilidad de una demanda tarda a
nuestra intervencin como anestesilogos.Es conveniente que el
consentimiento sea registrado antes de administrar la medicacin
preanestsica, para que su validez sea incuestionable.CONCLUSIN1. El
consentimiento informado forma parte de la Ley cuyo incumplimiento
genera responsabilidad.2. Cuando el paciente debidamente informado
presta su consentimiento para una determinada prctica
mdico-quirrgica, est asumiendo las consecuencias y riesgos propios
de la misma, con excepcin de aquellos que fueran excepcionales.3.
En caso de incumplir el deber de informacin, o cuando ste se cumple
en forma parcial o defectuosa, el mdico asume los riesgos propios
de la prctica, y responde objetivamente por violacin al deber
jurdico de informar.4. En caso de riesgos propios de la prctica
mdico- quirrgica, debidamente informados, el mdico se exime de
responsabilidad, acreditando que haba informado debidamente al
paciente y que ste o su representante, prestaron el debido
consentimiento. Probado el consentimiento bajo informacin, si el
paciente insiste en imputar responsabilidad al mdico actuante, le
incumbe probar el hecho propio del mdico como causa del dao. Si el
dao se debiera a un hecho mdico, aun cuando hubiera cumplido con el
deber jurdico de informar, seguir respondiendo por el hecho propio,
siempre que se probare que el dao es consecuencia de una accin u
omisin culposa o dolosa.5. La violacin del deber de informar no
acarrea responsabilidad jurdica si no existe dao resarcible, pero
debe ser objeto de oportuna evaluacin por los comits de tica mdica.
(3)
Bibliografa (1) Valle Lugo de Valln N.; BASES FARMACOLGICAS DE
LA MEDICACIN PREANESTSICA; Boletn Mdico de Postgrado. Vol. XXII N 1
2 Enero Junio 2010(2) Dr. Carrillo-Esper R.; AYUNO PREOPERATORIO;
ARTCULO DE REVISIN Vol. 38. No. 1 Enero-Marzo 2015 pg 27-34(3)
Alfaro Victoria F., CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRCTICA
ANESTSICA; Revista Mexicana de Anestesiologa/ abril-junio ao/vol.
29, suplemento 1, Colegio Mexicano de Anestesiologa