Anestesia para el paciente quemado

Leiner Fabián Aroca Maestre

Residente Anestesiología y reanimación HSB

Universidad El Bosque

Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria

Plan anestesico

Comprension de los cambios fisiopatologicos

Periodo inicial y posterior al cierre de las heridas

Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico

Intervenciones quirurgicas programadas

Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos

Altera la funcion de muchos organos y sistemas

Profundidad de la quemadura

2° profunda y 3° asocian con perdidas quirurgicasde sangre

Estimacion de la perdidas sanguineas

Excisionesextensas y

debridamientos

Grandes perdidas

sanguineas

Area a excindir

Tiempo desde la lesion

Plan quirurgico(tangencial vs fascial)

Presencia de infeccion Injertos Adecuada

preparacion

Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia

Reducir el rango de movilidad

Limitar la apertura oral

Edema de la lengua, orofaringe y laringe

Laringoscopia dificil o imposible

Ventilacion con mascara dificil

Intercambio gaseoso

Insuficiencia respiratoria

PEEP y altas FiO2

Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico

IRA 0,3 a 30% Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por

inhalacion

Pobre pronostico

IRA temprana Dentro de 5 dias de la quemadura

Hipotension y mioglobinuria

IRA tardia Sepsis

Nefrotoxicos

Respuesta hipermetabolica

Incremento consumo de O2 y produccion de CO2

Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad intestinal

Disminccion de la compliance pulmonar

Insulino resistencia e hiperglicemia

Adecuada temperatura

Cuidado de pacientes severamente quemados

Alteracion en los mecanismo de autocontrol

Umbral Ganancia Respuesta de

maximaintensidad

Umbral

Proporcional al tamaño de la quemadura

0,03°C/%SCTQEstado

hipermetabolicoTNF, IL-1, IL-6

Aumento

Ganancia

Intensidad de la respuesta

Aumento 10 a 90% con pequeños cambios de la temperatura

Aumento de la tasa metabolica

Aumento en la generacion de

calor

Induccion de la anestesia

Alblacion de los mecanismos termorregulatorios

Riesgo de hipotermia

Anestesia general

Disminucion del umbral de respuesta a la hipotermia

Reduccion de las respuestas a la hipotermia

Alteracion de las respuestas a drogas

Primera fase

Disminuciondel GC

Acumulacion de agentes

inhalados

Hipotensionexagerada

Disminuciondel FSR y FSH

Reduccion de la eliminacion de

las drogas

Segunda fase

Fase hipermetabolica

Aumento en la depuracion de

drogas

Fase hiperdinamica

Aumento GC

Respuesta desigual

Albumina (disminuida)

Tiopental y diazepam

α1 glicoproteina acida (aumentada)

Propanolol, lidocaina, imipramina

Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas

Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts)

Depuracion (depende de la fase) Metabolismo

Union a proteinas

Excrecion renal

Otras rutas de excrecion

Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica

Reacciones de fase I

Comprometidas en pacientes quemados

Reacciones de fasse II

Conservadas

Cambios mas significativos

>25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND

Sensibilidad aumentada a la succinilcolina

Respuesta hiperkalemica exagerada

Riesgo de paro cardiaco

Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión

Distribucion anormal de los receptores

Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal

Variabilidad individual a la respuesta

Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura

ISR rocuronio es la droga de eleccion

1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacionen 86 +/- 20 seg

Duracion prolongada

56 vs 44 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/-

20s vs 11s 1,2 mg/kg) Duracion mas corta del bloqueo Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion

del efecto

RMND respuesta alterada

Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces)

Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias

Persiste hasta por 2 años

Sobrerregulacion de receptores inmaduros

>25% SCT requieren dosis amas altas

Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

Vaciamiento gastrico no esta comprometido

Sepsis

Retarda el vaciamiento gastrico

Riesgo de aspiracion

Laringoscopia dificil o imposible

Intubacion con fibra optica (segura y confiable)

Ketamina

Mantiene la ventilacion espontanea

Via aerea permeable

Seguro y efectivo

Mayoria requieren monitria estandar

EKG

PANI

Pulsooximetria

Capnografia

Concentracion de O2 inspirado

Temperatura

Gasto urinario

Grandes y rapidas perdidas de sangre

Informacion sobre el estado circulatorio Precarga

Contractilidad

Tono vascular

Variacion de la presion sistolica Diferencia entre la PS maxima y minima durante un

unico ciclo de VM con PP

Respuesta del GC a infusion de volumen

Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento

Ketamina tiene muchas ventajas

Preserva la estabilidad hemodinamica

Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica

Reflejos de la VA permanecen intactos

Util en broncoscopia

Potente analgesico

Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento

Pacientes pediatricos

Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente

Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica

Gran importancia en el manejo del paciente quemado

Analgesia

Fase aguda

Pocos efectos cardiovasculares

Depresion respiratoria

Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos

Anestesia espinal, epidural y caudal

Procedimiento de las extremidades inferiores

Control del dolor POP

Bloqueos perifericos