Anestesia para el paciente obeso

Obesidad

0 Importante problema de salud publica0 IMC

0 30-34.9 Obesidad grado I0 35-39.9 Obesidad grado II0 40-44.9 Obesidad Mórbida 0 > 45 Obesidad Hipermorbida

0 Enfermedades asociadas0 Cardiovascular0 DM0 Cáncer0 Osteoartritis0 Pulmonares0 Gastrointestinales

Retos en anestesia

0Valoración preanestésica

0Acceso venoso

0Vía aérea

0 Farmacocinética y farmacodinamia

0Monitorización

0 Cirugía laparoscópica

0Hipoxemia

0Tiempo quirurgico (floruro inorganico, insuf. Renal) (sevoflurano – despertar y analgesia)

Incidencia:

0El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos mórbidos

0En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9 veces mayor que en los no obesos

Valoración preanestésica

0Examen físico

0 Movilidad cuello artrosis

0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias

0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal

0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito, rsrs, obstrucción de las vía aérea

0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el decúbito, lesiones en piel

0 Extremidades : enfermedad vascular edemas

Calculo del peso ideal 0 a) Ecuación de Hamwi

0 Mujer: 45.5 Kg para los primeros 150 cm de talla (Aumentar 2.27 kg por cada 2.5 cm que aumente la talla por encima de 150 cm)

0 Hombre: 47.7 Kg para los primeros 150 cm de talla (Aumentar 2.72 Kg por cada 2.5 cm que aumente la talla por encima de 150 cm)0 Restar o sumar 4.5 kg al resultado final ,si el sujeto

es de contextura pequeña o grande respectivamente. En los sujetos pequeños, restar 2.3 a 2.7 kg al valor 45.5 o 47.7 kg según el sexo, por cada 2.5 cm por debajo de 150 cm de talla.

0 c) Índice de Broca0 PI = Talla(cm) - 100

0 d) Fórmula de Perroult0 PI = Talla(cm) – 100 +

[(Edad(años)/10)x(9/10)]

Respiratorio

0Aumento peso volumen peso del tórax, restricción abdominal

0 Aumento de la tasa metabólica

0 Consumo de O2 y producción de Co2

0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica mayor en decúbito

Vía aérea superior

0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.

0Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana.

0Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño.

0Glotis alta y anterior.

Cardiovascular

0 Exceso de masa corporal

0 ↑demandas metabólicas

0 ↑ gasto cardiaco (C.O.)

0 ↑ volumen sanguineo

0 Masa magra 70-80 % agua

0 Masa grasa 40-45 % agua

0 ↑ Volumen sistólico y trabajo sistólico incrementa en proporción IMC

0 Dilatación/hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Cardiovascular

0 Hipoxia/hipercapnia

0 Vasoconstricción pulmonar

0 Hipertensión pulmonar crónica

0 Fallo ventricular derecho.

0 ↑ riesgo de arritmias secundario a:

0 Hipertrofia

0 Hipoxemia infiltración grasa del sistema de conducción cardiaco

0 ↑ catecolaminas, apnea del sueño.

Cardiovascular

Aumento de masa

Aumento del volumen

sanguíneo

Incremento del gasto cardiaco

HTAAlteraciones

en la contractilidad

HTP

pickwick

Gastrointestinal

Hernia hiatal

Aumento de PIA

Aumento del contenido gástrico

Alto riesgo de broncoaspiración a pesar del ayuno

Sistema endocrino y metabólico

Glucosa

• Aumento de ingesta calórico

• Aumento de glicemia

• Hiperinsulinismo

• Intolerancia a los carbohidratos

• Retención de Na

• Diabetes

Ácidos grasos

• Aumento de triglicéridos circulantes

• Depósitos en los tejidos

• Aumento de la producción de colesterol HDL

• Formación de cálculos y enfermedad coronaria

Consideraciones en Obstetricia

0 ↑ riesgo de hipertensión crónica

0Mayor dificultad de parto difícil o anormal e incidencia de inducción del parto y cesáreas.

0 ↑ incidencia de macrosomía, con riesgos y dificultad en el nacimiento.

0 ↑ pérdida mayor de sangre durante la cesárea, la cirugía tiende a ser más larga, y mayores complicaciones postoperatorias.

Consideraciones en Obstetricia

0Aumento de la morbi/mortalidad fetal. Algunos estudios muestran una mayor incidencia de distressfetal.

0 La pérdida de la función muscular intercostal durante la anestesia espinal puede crear mayores porblemasrespiratorios en la parturienta obesa comparada con la parturienta no obesa.

0 La posición supina y en Trendelenburg puede disminuir más rápidamente la capacidad resudualfuncional aumentando la posibilidad de hipoxemia.

Morbilidad y mortalidad asociadas a la obesidad mórbida

Consideraciones Farmacológicas

0 ↑ volumen de distribución

0 ↑ vida media de eliminación.

0Aumento de la filtración glomerular

0 ↑ drogas no transformadas.

0 Los aumentos de depósitos grasos pueden aumentar los requerimientos para el aclaramiento de los anestésicos solubles en la grasa.

Consideraciones Farmacológicas

0 Guia para la dosificación de ciertos anestésicos:

0 Sux: algunos sugieren dosis/total peso., otros sugieren -- 120-140 mg dosis absoluta para todos los pacientes.

0 Pancuronio: baja liposolubilidad, dosis/total peso.

0 Vecuronio: dosis/peso corporal magro -- recuperación prolongada.

0 Atracurio: dosis/total peso--tiempo de recuperación no se altera.

0 Fentanilo: dosis/total peso.

0 Alfentanilo: dosis/peso magro corporal.

0 Benzodiazipinas: dosis/total peso.

Consideraciones Farmacológicas

Guía para la dosificación de ciertos anestésicos:

0 Thiopental: Altamente lipofílico--usar dosis altas absolutas--esperar mayor duración de acción.

0 Lidocaina (IV): dosis/total peso.

0 Anestésicos locales epidural/espinal: dosis/peso corporal total, pero disminuir dosis entre 20%-25%.

0 Agentes inhalatorios: el metabolismo de los agentes inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no obesos. Son vistas concentraciones más altas de fluor con el enflurane y metoxiflurane en comparación con los no obesos.

Manejo AnestésicoPrequirurgico:

0 Evitar opioides y sedación.

0 Bloqueantes H2 , metoclopramida, son apropiados.

0 Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la absorción impredecible.

0 Electrocardiograma (EKG): buscar, isquemia, arritmias, pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.

0 Rx de torax: examinar tamaño del corazón & vasculaturapulmonar (para evidenciar la hipertensión pulmonar).

0 Considerar evaluación cardiovascular de confianza.

Manejo Anestésico

0 Intraoperatorio:

0 Considerar regional, si es posible & no contraindicada.

0Apropiado manguito de tensión arterial no invasiva es importante, si es demassiado corto, la presión sanguinea será sobre estimada ( la longitud deberiaexceder la circunferencia del brazo en un 20 % ).

Posición:

Manejo AnestésicoInducción:

0Estar preparados para una intubación dificil y a dificultad para la ventilación con mascarilla.

0 La inducción puede causar colapso de la vía aérea produciendo una obstrucción de la vía aérea superior.

0 Considerar la intubación despierto (con mínima o ninguna sedación): evitar colapso de la vía aérea con la inducción.

0 Considerar tener un kit de traqueostomiay un cirujano preparado por si es necesario el manejo de la vía aérea urgente

Manejo Anestésico

Mantenimiento:

0 La combinación epidural/general puede ser beneficiosa por disminuir los requerimientos de anestesia general.

0 Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las dosis requerida de cada agente.

0 Considerar el uso de agentes de corta diración (ej.: alfentanilo, propofol, midazolam, atracurio), y evitar usar agentes de acción prologada. (ej.: morfina, pancuronio)

0 Ventilador:0 Usar volúmenes corrientes grandes -- 15-20 ml/kg de peso

corporal ideal.

Manejo Anestésico0 Postoperatoria:

0 Incremento de la mortalidad -- 6.6% vs. 2.7 % en no obesos.

0 Proporciona un buen alivio del dolor -- las dosis deben ser basadas en el peso corporal ideal.

0 La vía epidural es preferida porque esta permite administrar dosis más pequeñas que la vía IV.

0 Deben esperarse disminuciones de las capacidades pulmonares al menos 5 días del postoperatorio.

0 La obstrucción aguda de la vía aérea es más probable en pacientes obesos cuando además tienen apnea del sueño.

Manejo AnestésicoPostoperatoria:

0 Aumento de la incidencia de infección de la herida.

0 Incremento de la incidencia de enfermedad tromboembólica y embolismo pulmonar (casi 2 veces más que en los no obesos).

0 Medidas para prevenir complicaciones pulmonares:

0 Dejar a los pacientes en posición semi sentada (30 - 45 grados).

0 Comenzar pronto con fisioterapia respiratoria.

0 Uso nocturno de presión positiva continua de la vía aérea de 10-15 cm H2O, si hay presencia de Apnea del Sueño Obstrucitva.

0 Extubar sólo cuando esté completamente despierto. Considerar tener un cirujano entrenado para traqueotomía de emergencia (especialmente si el paciente ha tenido dificultad de intubación).

Dolor Postoperatorio

0Reducción del uso de opioides

0Analgesia multimodal

0 Regional

0 AINES

0 Ketamina

0 Lidocaina

0 Α 2 agonistas

0 Opioides debiles (Tramadol, codeína, hidrocodona dihidrocodeína)

Gracias por su

atención