Anestesia para cx bariatrica

Alvaro Jose Roldan Acevedo

Residente Anestesiología

Universidad del Valle

OMS: 2008 1400 millones = sobrepeso

65% de los obesos viven en paises donde su mortalidad > insuficiencia ponderal

2012 40 millones de niños menores de 5 años.

500 millones obesos35% adultos 11% obesos

Cancer Activo

Enfermedad hepática avanzada

Alteraciones mentales.

Enfermedad coronaria inestable

SAHOS con HTP ( > 50 mmhg)

Evaluación clínica

• Nutrición

• Perdida o ganancia de peso

• Clase funcional

• Causas secundarias de obesidad.

Apoyo multidisciplinario

• Endocrinólogo, cardiólogo, neumólogo, gastroenterólogo,

E

R

T

E

valuar las indicaciones y contraindicaciones.

ealizar de forma integral y multidisciplinariamente las condiciones medicas, psicológicas, y

nutricionales

ratar y optimizar las coomorbilidades medicas antes de la intervención.

ducar al paciente y su red de apoyo acerca de las opciones de tratamiento, los riesgos, y las

expectativas reales.

Asintomaticos 50 años y 2:

• Sd metabolico

• Hta

• DM

• Tabaquismo

• Dislipidemia

• Historia fliar de enfermedad coronaria

• ECG alterado / valvulopatia.

Betabloqueadores

• 1 a 2 semanas preoperatorias

Diabetes:

Estilos de vida, dieta, actividad fisica, farmacoterapia

HgbA1c:

6.5 – 7%

Glicemia pre: < 110 mg/dl

Glicemia post: < 140 mg?dl

HgbA1c:

7 – 8 %

Complicaciones micro y macrovasculares, coomorbilidades

No tamizaje rutinario para hipotiroidismo

Levotiroxina monoterapia.

Perfil lipidico todos

ATP III

Embarazo:

No preoperatorio y postquirugico: 12 -18 meses.

Embarazo: acido folico, hierro, calcio, B12, y

vitmaninas liposolubles.

SAOS

• Obstrucción periódica, parcial o total de vía aérea superior durante el sueño 39 – 71%

• PSG = no rutinaria

• Se relaciona con coomorbilidades cardiovasculares, y metabólicas

CPAP / BIPAP

• Hipercapnia, hipoxemia, vasoconstriccion hipoxica

• 2 a 4 ss + pop 24 horas 1% Falla respiratoria

6 - 8 semanas

Lengua y espacio faringeo, riesgo cardiovascular e HTA.

4 semanas

FC /PA FEVI 35%

3 semanas

FEVI en ICC

2 semanas

Cambios del drive ventilatorios hipercapnia del obeso

Closed Claims Induccion Via aerea37& extubacion 67%

SAOS, circunferencia del cuello, mallampati > 3, Hombre,

NO intubacion dificil si: Posicion optima y diferentes dispositivos

para el manejo de via aerea.

Suspensión

• 6 semanas previas a procedimiento

Efectos adversos:

• Pobre cicatrización, ulcera de la anastomosis, deterioro general de la salud.

PSG duda clinica

CPAP SAOS moderada a severa

Suspender el tabaquismo 6 semanas previas a la cx con el grupo del programa soporte

Obesidad + cirugía Incidencia: 0,2 – 3,5%Filtro de vena cava

inferior

7500 ui HNF

40 mg/d o 30 mg /12 h HBPM IMC: 50 kg/m2

60 mg /d por 10 diaspop IMC: 60

kg/m2, inmobilidad, TVP previa.

• 62% Lx TGI alto

• Síntomas clínicosgastrointestinales significativos

EVDA

• Areas endemicas.

H pilory

• Rapida perdida de peso 32% (6 meses)

• Colelap rutinaria Vs colelap si colelitiasis

• Ursodiol 600 mg/dColelitiasis

Esteatohepatitis no alcoholica (NASH)

• Deposito hepático de lípidos cirrosis, inflamación.

• Esteatosis 91%

• NASH 37%

• cirrosis no esperada 1,7%

Estudios

• Funcion hepatica / perfil lipidico

• Biopsia intraoperatoria ( Dx / estadificacion)

45 anosObesos /diabéticos

Posición

• Mesa qx alto peso

• Asegurar riesgo caida

• Sitios de presionulceras/lesion neural

Inducci0n y emergencia

• Posición de Rampa

• cabeza arriba (25-30 grados) tiempo de apnea, reflujo y aspiración, PIA

• PEEP en la inducción

• Tener opciones disponibles para el manejo de vía aérea videolaringoscopios

• Emergencia totalmente despierto, y revertido/ maniobras de reclutamiento

Monitoria

• Coomorbilidades HTP / hipercapnia cronica

• PANI tensiómetros especialmente diseñados . Antebrazos

• PAI coomorbilidades/ dificultad.

• CVC Acceso venoso dificil pre y pop

Mantenimiento

• No diferencias entre agentes experticia en el manejo.

• Alfa 2 agonistas analgesia, no depresión respiratoria, antiemesis, hipotension. Clonidina 2 mcg/kg 12 h/ 2 h

• Liquidos: perdidas por neumoperitoneo, PIA flujo renal (oliguria) sobrecarga 4 – 5 L cristaloides 2 horas 0 6,5 ml/kg/h

PESO CORPORAL IDEAL: De acuerdo a la expectativa de vida dado un peso y talla

dados.Definia obesidad ( PCT > 20% del peso

ideal)

PESO CORPORAL MAGRO: Medidadesprovista de tejido adiposo

120% PCI

Maniobras de reclutamieto

Cambios fisiologicos por laparoscopia y

posicion de Fowler

Estabilidad hemodinámica,

Hipoxemia.

UCI

• Enfermedad cardiaca

• Hombres

• IMC > 60 kg/m2

• Diabetes

• SAOS

• Complicaciones intraqx

PACU

• CPAP

• Sitios de presion/ lesion nerviosa

• Posicion semisentado o en decubito lateral.

• SAOS: monitoria extendida.

Manejo del dolor postoperatorio

• Libre de opioides AINES (ketorolaco) + Anestesicos locales (infiltracion de puertos y heridas), ketamina, alfa 2 agonistas, esteroides.

• Analgesia epidural continua CX bariatrica abierta.

La evaluacion de los trastornos respiratorios del sueno debenhacerse en la preanestesia dejar de fumar 6 ss.

CPAP preoperatorio para diagnosticados de SAOS Induccion: PEEP + rampa + fowler + dispositivos para abordar via

aerea Hipoxemia intraoperatoria PEEP / reclutamiento vigilando

hemodinamia No hay agentes anestesicos para el mantenimiento de eleccion RMND PCI… propofol, succinilcolina PCT …..

Fentanil/remifentanil PCM. Posicion semisentado/ decubito lateral PACU menos

hipoxemia CPAP pop en ptes con OSA (mandatorio) AINES + AL (mandatorios a menos que haya contraindicacion)

GRACIAS….