Anestesia inhalatoria .ppt

Anestésicos Inhalatorios

Halogenados

Ponentes:

Dra. Abreu R1

Dr. De la Cruz R2Dra. Mendez R3 (asesora)

J. Antonio ALDRETE- Miguel Ángel PALADINO. FARMACOLOGIA.

Los agentes anestésicos

halogenados son un grupo de

fármacos con la capacidad de

producir anestesia general al ser

administrados al paciente en

forma de vapor.

Antecedentes Históricos

ETER

1540

1842 1846


CLOROFORMO

CURSO DE INTRODUCCIÓN A LA ANESTESIA. Dr. David Andrade. 2012

James Young Simpson

(1847)

John Snow (1853)


Halotano

Isoflurano

Enflurano

•Se sintetizó en 1951

•Se introdujo en 1956

•1959-1966 Terrel y col.

•Compuesto N° 347


Paul G. Barash. Manual de Anestesia Clínica. Cuarta Edición. 2002


Desflurano

Sevoflurano


•Introducido en 1993

•Introducido en 1996


Mecanismo de Acción

SNC

• Principal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguirpresión parcial de anestésico constante y óptima encerebro (Pcerb)

• Índice de profundidad anestésica: Presión parcial alveolar(PA), fiel reflejo de Pcerb.

• Factores que determinan la PA son:o Cantidad de gas que entra en alveolo.o Captación del anestésico.

Absorción

Depende de:

• Presión parcial inspiratoria del anestésico (PI)o EFECTO DE CONCENTRACIÓN:

Al ↑ concentración inspiratoria, además de ↑concentración alveolar, ↑ la velocidad de incremento.

Inicio: la PI del anestésico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captación por la sangre, acelerando la inducción.

Con el tiempo, ↓ la captación por la sangre, por lo que hay que ↓ la PI para igualarla a la captación.

o EFECTO SEGUNDO GAS:

Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el ↑ PA de un segundo gas administrado.

Gas en alveolo

• Ventilación alveolar.o ↑ ventilación alveolar promueve ↑ de la entrada de anestésico,

contrarrestando su captación por la sangre (inducción másrápida por ↑ PA)

o ↓ flujo sanguíneo cerebral por ↓ PaCO2, esto hace que ↓entrada de anestésico en cerebro.

• Sistema anestésico de ventilación.

o Volumen de sistema (↓ la PA)

o Solubilidad anestésico en componentes de goma o plástico del

sistema (↓ la PA)

o Flujo de entrada del gas.

Gas en alveolo

• Depende de:o Solubilidad.

COEFICIENTES DE PARTICIÓN. Describe cómo sedistribuye el anestésico entre 2 fases en equilibrio. Coeficiente de partición sangre/gas. Determina la cantidad de anestésico que debe

disolverse en sangre antes de que la presión parcialarterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA)

Altos coeficientes de partición sangre/gasdeterminan inducciones lentas.

Captación del anestésico

• Gasto cardiaco.

o ↑ gasto cardiaco produce rápida captación por lo que ↓ velocidad de

aumento de la PA y velocidad de inducción.

• Diferencia de presión parcial alveolo-venosa (DA-v)o Refleja la captación tisular del anestésico, depende de:

Flujo sanguíneo. Diferencia en la presión parcial entre sangre arterial y

tejido. Coeficiente de partición tejido/sangre.

Captación del anestésico

• Transferencia máquina anestesia/alveolo:o Presión parcial inspiratoria.o Ventilación alveolar.o Características sistema anestésico ventilación.

• Transferencia alveolo/sangre arterial:o Coeficiente partición sangre/gas.o Gasto cardiaco.o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial.

• Transferencia sangre arterial/cerebro:o Coeficiente partición cerebro/sangre.o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial.

Factores determinantes PA

• En una exposición, los tejidos se saturan en función desu masa, la perfusión y la solubilidad del anestésico.

• Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusión:o Cerebro, corazón, hígado, riñón (rápido equilibrio con Pa):

10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardíaco (GC) Solubilidad moderada.

o Músculo esquelético (horas hasta equilibrio con Pa): 50% masa corporal. 19% GC.

o Grasa (días hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad): 20% masa corporal. 5% GC.

o Huesos, ligamentos, dientes, cartílago, pelo: Mínimo porcentaje GC, captación insignificante.

Distribución

• Las enzimas responsables están en hígado (CYP 2E1), yen menor medida en riñón.

• Se metaboliza una cantidad muy pequeña en comparacióncon lo que se elimina por respiración.

Metabolismo

• Proceso por el cual ↓ la PA.

• Factores que influyen:o Ventilación alveolar.o Solubilidad.o Flujo sanguíneo cerebral elevado.o Flujos altos de gas fresco.o Duración de la anestesia (relación con

captación por tejidos menos vascularizados).

Eliminación

Describe el mecanismo de acción, que puede ser:

• Interrupción transmisión sináptica normal por interferencia con liberación neurotransmisores en terminal presináptica.

• Cambio en la unión de neurotransmisores a los receptores postsinápticos.

• Influencia sobre los cambios de conductancia iónica que siguen a la activación de receptores postsinápticos por neurotransmisores.

• Alteración en la recaptación de neurotransmisores.

Farmacodinamia

La acción se puede deber a alteraciones a varios niveles:

• ↑ inhibición del GABA sobre SNC (neuronas corticales)o Agonistas del receptor GABA ↑ la anestesia.

• Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartatopotencian la anestesia.

• ↑ captación de glutamato por astrocitos.• Receptor de subunidad α de glicina (se favorece

su función por anestésicos inhalatorios)• Desensibiliza receptor nicotínico de acetilcolina.• Sistema muscarínico (efecto similar al nicotínico)• Canales de calcio, sodio y potasio.

Farmacodinamia

En cuanto a su forma de interacción

Durante al inducción de anestesia por

inhalación, mientras mas alta es la presión

parcial del anestésico inhalado, mas

rápidamente aumentara la tensión anestésica

al pulmón y mas rápidamente se elevara la

concentración a nivel arterial.

HIPÓTESIS Y TEORIAS

• Ninguna es capaz de explicar todos los efectos, por loque el verdadero mecanismo podría ser una combinaciónde varios.

• Teoría de Meyer-Overton:o Nº moléculas de anestésico disueltas en membrana celular son las

que producen la anestesia.o Relación casi lineal entre la liposolubilidad y la potencia anestésica

(CAM)o No implica ningún receptor específico (a favor NO hay antagonista

para anestésico inhalatorio)

Farmacodinamia

• Hipótesis del volumen crítico.o Disolución de las moléculas anestésicas en sitios hidrófobos de la

membrana neuronal, expande la doble capa lipídica, alterando sufunción (deforma canales de Na alterando el desarrollo depotenciales de acción)

• Hipótesis del receptor protéico.o Receptores proteicos del SNC son los responsables de la anestesia.o Apoyada por la curva dosis respuesta.

Farmacodinamia

• Teoría de disminución de la conductancia.o Activación de los receptores GABA, hiperpolarizando las

membranas.

• Teorías de perturbación en la forma de lamembrana.

o Teoría de la fluidificación.o Teoría de separación de la fase lateral.

¿ Qué es la CAM?CAM awake

CAM

Cardiovascular

CAM - BAR

CAM 50

Criado Jiménez A. FUNDAMENTOS EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN Cardiovascular y Respiratorio. Editorial ERGON. 2008

Factores que aumentan la CAM

Hipertermia


• Hipertermia

• Alcoholismo

• Mayor concentración

neurotransmisores

cerebrales.

• Fármacos y drogas:o Efedrina.o Intoxicación aguda por

anfetaminas.o IMAOS.o Cocaínao Inhibidores de la

monoaminooxidasa(IMAO)

Factores que disminuyen la CAM


• Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada década)

• Anemia

• Hipoxemia

• Una baja de los neurotransmisores del SNC

• Embarazo (hasta 25-40%)

• Hipotermia

• Hipotensión.

• Hipercalcemia.

• Hipoosmolaridad.

• Intoxicación alcohólica aguda.

• Fármacos depresores centrales: opiáceos, benzodiacepinas,

cannabis, barbitúricos, ketamina.

• Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.

• Antagonistas alfa-2: clonidina.

• Lidocaína, litio, relajantes musculares, verapamilo,

anestésicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

• Bajo coeficiente de partición sangre/gas: permitarápida inducción, despertar y ajuste rápido de laprofundidad anestésica.

• Concentración de acción adecuada para su uso

efectivo en altas concentraciones de O2

• Efectos cardiovasculares mínimos y predecibles.• Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo.• Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.• Estable en cal sodada y no corrosivo.• Olor agradable y efecto no irritante que permita

inducción suave y placentera.• Precio razonable.

Anestésico Inhalatorio Ideal

• Actualmente en relación con estas características, elanestésico inhalatorio ideal sería el Xenón, salvo por:o Limitada producción.o Elevado coste.

• Por ello se utiliza más el Sevoflurano y el Desflurano(despertar más rápido).

Anestésico Inhalatorio Ideal

Propiedades de los Gases y Vapores

Vaporización

Condensación

Ebullición

Clasificación

Éteres

Hidrocarburos Halogenados

Hidrocarburo

Éter

Clasificación

Éteres

Éteres Simples Éteres Fluorados

- Éter - Metoxiflurano

- Éter dietílico ó - Isoflurano

Éter etílico - Desflurano

- Oxido de Etilo - Sevoflurano

- Enfluorano

Hidrocarburos Halogenados

Simples Fluorados

Cloroformo - Halotano

- Cloruro de Etilo (fluothane)

(Cloroetano)

- Tricloroetileno

(Trilene)

Criado Jiménez A. FUNDAMENTOS EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN Cardiovascular y Respiratorio. Editorial ERGON. 2008

Entran por Vías Aéreas

Llegan al Cerebro por

la sangre

Se pierden pro exhalación en

un 50-90%

Por biotransforma

cion y excreción

renal 10-20%

Transpiración poro la piel

1-2%

Sistema Propiedad

SNC Depresores, vasodilatadores, ↓ la autorregulación y

el índice metabólico, ↓ la RVC

Pulmonar Central: depresión respiratoria, ↓ el volumen

ventilatorio, ↑ la FR

Local: depresión de función miociliar,

broncodilatación

Cardiovascular ↓ contractilidad, ↓ la PA, ↓ el volumen sistólico, ↓ GC

Hepático ↓ circulación sanguínea hepática, hepatitis y necrosis

hepática

Renal ↑ Resistencia Vascular del Riñón, ↓ la velocidad de

filtración y la circulación plasmática, ↓ el volumen de

orina hasta un 60%

Muscular Producen relajación muscular a mayor o menor

grado dependiendo el anestésico

ETILENO

Anestésico potente, rápidamente reversible, de olor desagradable. Cayo en des uso por producir nauseas y vómitos frecuentes.

CICLOPROPANO

Gas incoloro ,de olor aliáceo, potente anestésico que se utilizo ampliamente hasta hace poco. Tiene una inducción y una recuperación rápida, tiene buena potencia analgésica y relajación adecuada.

Produce broncoconstricion

Lo que motivo al cese de su uso, fueron su inflamabilidad y poder explosivo.

OXIDO NITROSO

Gas incoloro que es inorgánico utilizado en la clínica anestésica, inodoro, sin sabor apreciable.

Este anestésico es poco potente y para provocar el estado anestésico, tendría que utilizarse sin mezclarlo con oxigeno, lo que es incompatible con la vida.

Lo mas recomendable es utilizar este anestésico como parte de una mezcla, ya sea con otros anestésicos inhalatorios, opioides o barbitúrico.

EFECTO DEL OXIDO NITROSO SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS

• SNC: produce depresión, dilata vasos sanguíneos del cerebro.

• Aparato Cardiovascular: produce ligera depresión sobre la fuerza contráctil del corazón, provocando de la P.A.

• Aparato Respiratorio: leve depresión de la respiración.

• Indicaciones: En pacientes críticos, en pacientes en edad avanzada, y en todos los pacientes donde la anestesia general este indicada.

DESVENTAJAS DEL OXIDO NITROSO

• Produce poca relajación muscular.

• Hipoxia

Toxicidad

• Perdida de conciencia

• Alteración de la memoria

• Confusión

• Amnesia

• Anosmia

METOXIFLURANO(PENTRANE)

• Anestésico liquido, incoloro, de olor desagradable, irritante, estable y soluble en sangre. Es el mas potente de los anestésicos inhalatorios.

PRODUCE:

• En SNC: depresor

• En Ap .cardiovascular: bradicardia e hipotensión

A NIVEL RENAL

• Se puede presentar una insuficiencia renal poliúrica

William Patiño Montoya, Anestesiología.2000

Sustancia liquida incolora, de

olor agradable, no irritante,

no inflamable, ni explosivo.

Se toma como patrón para

comparar el efecto de los

demás anestésicos.

Para su uso se utilizan

vaporizadores especiales.

P. Vapor 240Peso molecular 197.39P. ebullición 50.2Coef. Part. Sangre/gas 2.4Coef. Part. Grasa/gas 224CAM (%) 0.74CAM con N2O 70% 0.29

Propiedades Fisicoquímicas


HALOTANO VENTAJAS

Poca Toxicidad

Gran potencia

anestésicaInducción y

recuperación mas o menos

frecuente

Nauseas y vomitos

infrecuentes

No fomenta flujo de

secreciones salivales ni

bronquiales

HALOTANO DESVENTAJAS

Drepresorpotente del

sistema cardio

vascular

Débil analgésico

Poca relajación muscular

Se descompone por la luz

Metabolismo

CYP45020%

Acido Triclorofluoroacético

•Vasodilatación Cerebral

• del Flujo Sanguíneo Cerebral

• Presión Intracraneana (PIC)

•No altera el umbral convulsivo


• ↑ Frecuencia respiratoria y ↓volumen corriente.

• ↑ PaCO2 (↓ ventilación alveolar) y ↑ umbral apneico.

• ↓ Estímulo hipóxico (deprime función tronco cerebral)

• Potente broncodilatador:o Relaja músculo liso bronquial y ↓ tono

vagal.o Inhibe broncoespasmo producido por

liberación de histamina.

• ↓ Función mucociliar(atelectasias posquirúrgicas)

• Depresión miocárdica directa (potenciada por β-bloqueantes: cuidado con propofol)

• No altera resistencias periféricas.• CAM 2 produce ↓ 50% presión

arterial y ↓ 50% gasto cardiaco.• Inotrópico negativo (↑ P aurículas)• Efecto cronotrópico negativo (↓

frecuencia)• ↓ velocidad conducción y

automatismo seno auricular y Haz de Purkinje:o Bradicardia y ritmo de la unión.o Arritmias por reentrada.

• Sensibiliza corazón a catecolaminas:o Arritmias peligrosas.o Adrenalina ≤1,5µg/kg


EFECTOS RENALES• ↓ Flujo sanguíneo, velocidad

filtración glomerular y gasto urinario.


EFECTOS HEPÁTICOS• HEPATOTÓXICO (Hepatitis

Fulminante)• ↓ Flujo sanguíneo.• Altera metabolismo y depuración

fármacos• Disminución del flujo esplácnico y

hepático.• ↓ Tono del esfínter esofágico

inferior.

Relajación

A nivel muscularRelaja los músculos estriados y musculo liso uterino.

CONTRAINDICACIONES:

Evitarse:• Masas intracraneales (HIC) • AP lesión hepática tras halotano.• Feocromocitoma o administración adrenalina.• Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave (estenosis aórtica)• Embarazo (depresión neonatal: acidosis, hipotensión e hipoxemia)• Descartarse su uso en el paciente con repercusión endocrina, pues

aumenta la secreción de TSH y T3• Hipertermia maligna.• Sensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas

(patologías cardiacas)

Halotano

ENFLURANE

ENFLURANE


Liquido estable que no se

descompone con la luz, no

es inflamable, ni explosivo,

ligeramente colorado, de

olor agradable.

Produce rápida inducción

de anestesia, buena

conservación de la misma y

rápida recuperación

P. Vapor 174

Peso molecular 187

P. ebullición 56.5

Coef. Part. Sangre/gas 1.9

Coef. Part. Grasa/gas 98

CAM (%) 1.68

CAM con N2O 70% 0,57

Propiedades Fisicoquímicas


Metabolismo

Fluoruro

inorgánico

2%


•Vasodilatador Cerebral.

• Flujo sanguíneo cerebral.

• PIC.

Controversias: Disminuye el Umbral

Convulsivo, Riesgo de convulsiones (EVITAR EN EPILEPSIA)


• Sensibilidad del

centro respiratorio a los

niveles de CO2 y a la

de la PO2.

• Función mucociliar.

•Broncodilatador.


• Inotropismo.

• Gasto Cardíaco (20%).

• Consumo de O2 miocárdico.

No sensibiliza el miocardio a los

efectos de las Catecolaminas.


• Flujo sanguíneo

Renal.

• filtrado glomerular.


Relajación > Halotano

Produce menos relajación del

musculo liso uterino.


Interacciones


N2O

β Bloqueantes

Calcio- Antagonistas

α Bloqueantes

Contraindicado


•Antecedentes de crisis convulsivas.

•Insuficiencia Renal.

•Uso de Isoniacida.

•Traumatismo Craneoencefálico.

ISOFLURANO


• Agente potente, olor picante, su inducción y recuperación uniformes y rápidas. Es el mas potente relajante muscular de este grupo.

J. Antonio Aldrete – Miguel A. Paladino, Farmacología.

EFECTOS CEREBRALES• ↑ Flujo sanguíneo y PIC (CAM≥1)• ↓ Requerimientos de O2.• No convulsivante.

M. D. Vickers. Fármacos en Anestesia y Cuidados Intensivos. 2002

Depresión Respiratoria, puede

estimular los reflejos de las vías

respiratorias, produciendo

aumento de las secreciones,

tos y Larigoespasmo.

J. Antonio Aldrete – Miguel A. Paladino, Farmacología. 2007

EFECTOS CARDIOVASCULARES• Mínima depresión cardiaca.• ↑ Frecuencia cardiaca (no

arritmogénico)• ↓ Resistencias vasculares

periféricas (↓ PAM) • Gasto cardiaco mantenido.• Potente vasodilatador

coronario:o Isquemia coronaria por “robo

coronario” en arterias estenóticas.


Musculo Esquelético: relaja el musculo

uterino.

ISOFLURANOMETABISMO

• A nivel Hepatico

• Enzima CYP 2E1

• Eliminación es pulmonar y en menor medida vía renal

Dosis:


SEVOFLURANO


SEVOFLURANO


SEVOFLURANO• Deprime respiración:

o Mayor volumen corriente.

o Menor ↑ frecuencia respiratoria.

o Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio.

• Broncodilatación.

SEVOFLURANO• Leve depresión contractilidad

cardiaca (bueno en miocardio contundido)

• Leve ↓ resistencias vasculares periféricas (↓PAM)

• Peor mantenimiento gasto cardiaco (↑ poco frecuencia cardiaca)

• Prolonga intervalo QT.

SNCJ. Antonio Aldrete – Miguel A. Paladino, Farmacología. 2007

SEVOFLURANO

• ↑ Flujo sanguíneo y PIC.• ↓ Requerimientos de O2

• No convulsivante.


SEVOFLURANO

CONTRAINDICACIONES

• Hipovolemia intensa.

• Hipertensión intracraneal.

• Patología renal.

• Hipertermia maligna.

Sevoflurano

SEVOFLURANODosis:


DESFLUORANO


DESFLUORANO


DESFLUORANO

• Mínima depresión miocárdico (el mejor en miocardio contundido)

• ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓PAM)

• Gasto cardiaco mantenido.

• ↑ moderado frecuencia cardiaca, presión venosa central, presión arteria pulmonar.

• Taquicardia e HTA refleja con ↑bruscos.

• No produce:o Arritmias por sensibilización

miocárdica.o Síndrome “robo coronario”

DESFLUORANO

Morgan E. Anestesiología Clínica.2007

• ↓ Función respiratoria:

o ↓ Volumen corriente.

o ↑ Frecuencia respiratoria.

o ↑ PaCO2

• No se recomienda como inductor porque:

o Muy irritante para vía aérea.

o Produce tos, retención brusca de respiración, ↑ secreciones, bronco y laringoespasmo.

• ↑ Flujo sanguíneo y PIC.

• ↓ Resistencias vasculares.

• ↓ Consumo de O2 (adecuada perfusión • en hipotensión)


DESFLUORANO

CONTRAINDICACIONES

• Hipovolemia intensa.

• Estenosis valvular aórtica.

• Enfermedad arterial coronaria.

• Hipertensión intracraneal.

• Hipertermia maligna.

DESFLURANO

DESFLUORANO • Dosis:


XENÓN???

• VENTAJASo Inerte.o No es metabolizado.o Mínimos efectos

cardiovasculares.o Baja solubilidad en sangre.o Inducción y recuperación

rápida.o No hipertermia maligna.o No tóxico.o No contaminación

ambiental.o No explosivo.

• DESVENTAJASo Elevado coste.o Baja potencia (CAM 70%)o No equipo de anestesia

disponible.

Xenón

Anestésicos CAM Solubilidadsangre/gas

Éter dietílico 1.92 12

Halotano 0.75 2.50

Metoxiflurano 0.16 15

Oxido nitroso 105 0.47

Isoflurano 1.92 1.43

Enflurano 1.68 1.98

Sevoflurano 2.05 0.66

Desflurano 7.0 0.42

↓↑ >1,5CAM

↑ >1CAM

= o ↑↓↓50%

↑ >1CAM

Sevoflurano

↓↑↑↑↓↑Desflurano

↓>1CAM

↑== o ↑↓↓50%

↑ >1CAM

Isoflurano

↓↑↑↑↓ 30%↑Enflurano

↓↑↓↑↓ 30%↑ ↑Halotano

Normal↑=↑= o ↑↑N2O

Autorregulación

PresiónintraCraneal

Producciónde

LCR

FC/ TMC-O2

TasametabólicaO2

(TMC- O2)

Flujocerebro(FC)SNC

+=↓↓+= o ↓=↓Sevoflurano

+=↓ ↓↓++=↓Desflurano

+=↓ ↓↓+++=↓ ↓Isoflurano

++=↓↓++↓↓Enflurano

+++==↓++↓= o ↓↓Halotano

==↓=== o ↓N2O

Arritmias

RVPRVSVolsitólico

Dilatcoronaria

Vol/minFCPACardiovascular

↓↓↓↓ ↓Sevoflurano

↓↓↓ ↓↓Desflurano

↓↓↓ ↓↓Isoflurano

↓↓↓ ↓↓ ↓Enflurano

↓↓↓ ↓↓Halotano

↓=↓ ↓↓N2O

Capacidadresidual funcional

Reacciónrespiratoria

Reacción a hipoxemia

Reacción a hipercapnia

VENTILACIÓN

+↓==Sevoflurano

+↓↓=Desflurano

+↓== o ↑ Isoflurano

+↓↓↓Enflurano

+++↓↓↓Halotano

+===N2O

ToxicidadFlujoarteriamesentérica

Flujovenaporta

Flujo arteriahepática

Sistemahepático

- ?=↓Sevoflurano

-↓=↓Desflurano

-↓=↓Isoflurano

+↓↓↓Enflurano

-↓↓↓Halotano

-==N2O

NefrotoxicidadDiuresisFlujorenal

Filtraciónglomerular

Sistemarenal

↑Sevoflurano

↑↑ ↑Desflurano

↑↑ ↑Isoflurano

↑↑ ↑Enflurano

↑↑Halotano

==N2O

ÚteroMúsculoestriado

Relajaciónmuscular

F, HFIP, Compuesto

A

<5%---?Sevoflurano

F, TFA0,02%++--?Desflurano

F, TFA0,2%+---Isoflurano

F, DFA2,4%+---Enflurano

F, Cl, Br, TFA, CTF,

CDF

20%----Halotano

Nitrógeno0,004%-++-N2O

MetabolitosMetabolismoProducciónCO

Polineuropatía

Médulaósea

Terotogeneidad

Toxicidad

Anestesia inhalatoria .ppt

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