Anestesia en Transplante Renal Cmgc

ANESTESIA EN ANESTESIA EN TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENAL

CARLOS MIGUEL GARCIA CORZORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y

REANIMACION - UIS

TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENAL

Frecuencia

Morbimortalidad - supervivencia

Implicaciones en pediatría

NEFROPATIA TERMINAL

Causas

D.M. (44%)

Otras G.N. (23%)

E.F.Q. (6%)

P.N.Crónica (5%)

Otras

UREMIA

NEFROPATIA TERMINAL

Sobrecarga hídrica

Acidemia

Alteracion H-E.

Disfunción Orgánica

Stockall C, et Al. Renal transplantation. In: Sharpe M D, Gelb A W (eds) Anesthesia and transplantation. Boston: Butterworth Heinemann, 1999: 241–274.

Stockall C, et Al. Renal transplantation. In: Sharpe M D, Gelb A W (eds) Anesthesia and transplantation. Boston: Butterworth Heinemann, 1999: 241–274.

NEFROPATIA TERMINAL

HIGADO

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Infección

Metabolismo

Current Anaesthesia and Critical Care (1999) 10, 286–290


CONTRAINDICACIONES

Generales

Especificas

Malignidad incurable

Edad (?)

Infx. Sistémica incurable

Otra enfermedad sistémica

Obesidad mórbida

Abuso OH, tabaco, drogas

Inestabilidad emocional

Ambiente no solidario


CONTRAINDICACIONES

Generales

Especificas

Alta probabilidad recidiva en injerto:

G.N.M.P.

Síndr. Hemolítico Urémico


CONSIDERACIONES PRE ANESTESICAS

Procedimiento programado / semiprogramado

Pruebas cruzadas / HLA

Diálisis previa

Valoración preqx

Accesos diálisis

TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST

AbnormalityMechanism of Abnormality/Clinical

Presentation

Anemia Decreased erythropoetin production, diminished erythrocyte survival (normochromic, normocytic

anemia), diminished erythrocyte production (fibrosis of the bone marrow)

Platelet dysfunction Qualitative dysfunction (normal platelet count, decreased platelet factor III activity, abnormal

platelet aggregation), bleeding diathesis

Altered O2 -carrying

capacity

Balanced between reduced O2 -carrying capacity

(anemia) and improved O2 capacity (shift of

oxyhemoglobin dissociation curve to the right)

Cardiovascular abnormalities

CHF (primary: uremic cardiomyopathy; secondary: fluid overload), CAD (accelerated atherosclerosis), uremic pericarditis, cardiac

tamponade, dysrhythmias (hyperkalemia, hypocalcemia)


Arterial hypertension Left ventricular hypertrophy, hypertensive cardiomyopathy, hypertensive crises (malignant

hypertension)

Peripheral neuropathy

Muscle weakness (peroneal nerve palsy with foot drop)

Central nervous system dysfunction

Behavioral changes, loss of memory, neuromuscular irritability, lethargy → coma

(uremic encephalopathy), myoclonus, convulsions

Electrolyte and fluid disturbances

Hyperkalemia (cardiac dysrhythmias), hypocalcemia (osteodystrophic abnormalities,

osteoporosis, pathologic bone fractures), hypermagnesemia (hypotension, potentiation of

depolarizing muscle relaxants, coma), hypervolemia (CHF, pulmonary edema, pleural

effusion, hypertension)

Anesthesiology Clinics of North America, Vol 18 (4) • Dec 2000


Acid–base abnormalities

Metabolic acidosis

Gastrointestinal abnormalities

Uremic gastroenteritis, nausea and vomiting, peptic ulcer disease, gastrointestinal bleeding

Endocrine disturbances

Secondary hyperparathyroidism, osteomalacia, renal osteodystrophy (bone pain, fractures)

Dialysis-related problems

Dialysis dementia, dysequilibrium syndrome after acute dialysis (cerebral edema), hypovolemia

(hypotension after anesthetic induction following recent dialysis), peritonitis (peritoneal dialysis),

systemic anticoagulation (after dialysis)



Comorbilidad

Donantes vivos*

20 – 60%Morbilidad < 2%Mortalidad raraRgos postqxEdios preqxProtocolo autotransfusiónPremedicación

DM – HTA – ICC – EAC Enf. pulmonar - Malignidad

TABLE 2 -- PERIOPERATIVE PROBLEMS IN PATIENTS WITH DIABETES IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST

Abnormality Clinical Relevance Treatment/Precautions

Stiff joint syndrome

Difficult tracheal intubation caused by fixation of the

atlanto-occipital joint

Careful laryngoscopy; consider awake fiberoptic

intubation

Autonomic neuropathy

Hypotension, bradycardia, labile blood pressure during

anesthesia

Vasopressors, atropine, resuscitation; consider invasive monitoring of

blood pressure

Gastroparesis with delayed gastric emptying (acid aspiration precautions)

Sodium citrate, metoclopramide, H2 -

blockers

Functional sympathetic denervation

Silent myocardial infarction Increased myocardial infarctio surveillance

Peripheral neuropathy

Stocking-glove distribution: loss of sensation in lower

extremities

Careful positioning andprevention of pressure

necrosis

Electrolyte imbalance

Cardiac dysrhythmias Treat underlying condition

Diffuse atherosclerosis

Vascular insufficiencies: myocardial infarction, stroke, peripheral vascular occlusive

disease, and so forth

Surgical or medical therapy; close

perioperative surveillance

Systolic arterial hypertension Antihypertensives

Hyperglyc. Hyperosmolarity, hyperkalemia, dehydration,

coma

Frequent determinations of serum glucose; insulin,

hydration

Hypoglyc. Sweating, tachycardia, hypertension, coma

Frequent determinations of serum glucose; glucose

Ketoacidosis Hyperosmolarity, hyperglycemia,

hyperkalemia, metabolic acidosis, coma

Insulin, bicarbonate, correct electrolyte

dysbalance, hydration




Premedicación

Monitoreo

Técnica anestésicaRegional

General

Sedación

Profilaxis B/A

-Básico -CVC

-CAP-LA -ETE

-ENP

-US perf. renal


Inducción Rápida?

INDUCCION

Posición de paciente

Tiopental

Etomidato

Propofol

Prevención hipotermia

Fracción libre duplicada

V1/2 – depuración sin

Cambio (TIVA)

TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENALINDUCCION

Relajante Muscular - v1/2 (hr)Rocuronio 1.2 1.6Vecuronio 1.3 1.6Atracurio 0.3 0.4Cis-atracurio 0.5 0.6Mivacurio 2 min 2 min

Sch 2 min 2 min


Opioides

Fentanyl farmacocinética estable

Sulfentanyl depresion ventilatoria

Alfentanyl > Fr. Libre y V.D.

Remifentanyl metabolito GR90291


Manejo de V.A.

Máscara Laríngea vs TOT

< requerim. Anestésico

< rgo infección V.R.

< rgo atelectasia

< cambio hemodinámico

TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENALMANTENIMIENTO

Halogenados

Isofluorane

Desfluorane Biotransformación, Depr. Miocardica, fl. renal

Halotano

Enfluorane

Sevofluorane

Hepatitis (dialisis crónica)

> Incidencia rechazo

Compuesto A

N2O?

TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENALMANTENIMIENTO

T.I.V.A.

Alfentanyl – Remifentanyl

Cisatracurio

Propofol

Uso en aumento

Droperidol?Pediatric Surgery International. 17(2-3):175-9, 2001 Mar.


FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD RENAL

Vivo

Cadáver

Hidratación

TA*Manejo de donante

*Preservación del

injerto

*Manejo de

receptor



*Manejo de donante Vivo

*Preservación del

injerto

*Manejo de

receptor

Cadáver

PO2>100

Normocapnia

TAS>100

GU>100

Heparina



*Manejo de donante

*Preservación del

injerto

*Manejo de

receptor

Tiempos

isquemiaCaliente

Fría



*Manejo de donante

*Preservación del

injerto

*Manejo de

receptor*Diuresis temprana



*Manejo de donante

*Preservación del

injerto

*Manejo de

receptor

Oligo-

anuria

F. mecánicos

F. no mecánicos


MANEJO INTRAOPERATORIO

Oligo-anuriaF. mecánicos

F. no mecánicos

Pre-renal

Post-renal

vasculares




F. no mecánicos

Pre-renal

Post-renal obstructiva




F. no mecánicos

Hipovolemia

Hipotensión

NTA

Rechazo agudo



Prevención

N.T.A.

Vol. Intravascular

Albúmina

Diuréticos

Manitol

Calcio antagonistas Dopamina – dopexamina

Coctel renal



Prevención

N.T.A.

PVC 10-15

TAS > 120

PMAP > 20

Albúmina 40-70 ml/kg plasma

0.8 – 1.6 g/kg

Vol. Intravascular



Prevención

N.T.A.

Manitol

Diuréticos

Na-K ATPasa

Umbral isquémico

FUROSEMIDA

Protección (temprana?)

Riesgos



Prevención

N.T.A.

Dopamina

Ca-antagonistas Verapamilo I.O. – P.O.

(Discutida protección)

(Beneficio?)Dopexamina

Coctel

Renal

Dx 0.45%+SS 0.45 NAlbumina 37.5 gManitol 37.5 gFurosemida 80 mg



Complicaciones

Hipertensión

Hipotensión

NTG

Arritmias

Hiperkalemia

IECA



Implicaciones

D.M. IAM silenteDisautonomía

Anemia cel. falciformes

Inmunosupresores

HbS < 40%

OKT3 Tqk – E.P.A.Ciclosporina

Tamaño Injerto


MANEJO POST OPERATORIO

Extubación: mayoría despiertos

Reversión RNM

MORFINA

Analgesia P.O.Depuración metabolitos

afectada

Tbosis. A. renal 2-6%....Heparina?Inmunosupresores



Anuria – oliguria P.O.

volemia

inotrópicos

NTA!! Donante cadaver

Vasopresor – nefrotóx.

Tiempo preservación

ciclosporina

Causa QX

Rechazo ag.



H.T.A. TAS > 160 mmHg

Dolor?

Hipoxemia?

Volemia?

Falla cardiaca -I.A.M.

Ed. Pulmonar - A.C.V.

Sangrado suturas

No tto específico recomendado


MANEJO DEL DONANTE

VIVO

Compatibilidad ABO

Contraindicaciones: DM, HTA, enf. sistémicas

Posición: puede inducir hipotensión, alteraciones de perfusión y ventilación.


MANEJO DEL DONANTE

VIVO

Mandatoria adecuada hidratación

Manitol: previo a clampeo vascular…

Hipotensión: preferible no vasopresores directos (dopamina, efedrina)


MANEJO DEL DONANTE

VIVO

En general sin complicaciones a largo plazo (aun si son donantes de alto riesgo)

Siebels M et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2648–2654

Técnica anestésica: acorde a protocolos de cada entidad y tipo de intervención (nefrectomía laparoscópica vs abierta)


MANEJO DEL DONANTE

CADAVERICO

Contraindicaciones:

Absolutas

Relativas

Hipotensón

Hipotermia

Tr. Colágeno

Alt. Metabólicas

Malignidad

Infx. Bacteriana o viral

C.I.D.

Hs B - HIV


MANEJO DEL DONANTE

CADAVERICO

Contraindicaciones:

Absolutas

Relativas

Edad > 70 años

DM

Vasculopatia

Creatinina elevada

Excesivos vasopresores


MANEJO DEL DONANTE

CADAVERICO

Manejo intraoperatorio

Vasopresores NTA

PO2 >100, normocapnia

Volemia adecuada

Hto 30%

TAS > 100

GU > 100 c/hr

Heparina


RESULTADOS LARGO PLAZO

SOBREVIDA INJERTO 1 AÑO

Sobrevida

global 95%

Donante vivo: HLA identico 95%

no idént. 90%

D. cadavérico: primer transpl. 80%

retranspl. 70%

Muertes: 1% hemorragia cerebral

TABLE 4 -- PERIOPERATIVE PROBLEMS AND ANESTHESIA-RELATED ADVERSE EVENTS THAT CAN WORSEN SICKLING

PROCESS IN PATIENT WITH SICKLE CELL DISEASE

Abnormality Clinical Relevance Therapy/Prevention

Presence of hemoglobin S

Increased tendency for sickling under conditions of

reduced oxygen tension (hypoxia)

Preoperative exchange transfusion to decrease

hemoglobin S concentration to less

than 40%

Chronic anemia Excessive hemolysis Transfusions as needed

Decreased red cell lifespan

Avoid sickling conditions (see below)

Aplastic crises Folic acid supplementation

Vaso-occlusive phenomena

Painful crises caused by microinfarcts

Analgesics


Vaso-occlusive phenomena

Thromboembolic phenomena (impairment of pulmonary

function, increased shunting with reduced PaO2 ), renal

microinfarcts (hypostenuria or inability to concentrate urine leads to dehydration, which

promotes further sickling and hemolysis)

Avoid hypothermia; replace blood loss and intravascular volume promptly

Systemic hypoxia

Worsens sickling process

Acidosis (metabolic, respiratory)

Worsens sickling process (because of the shift of

oxyhemoglobin dissociation curve to the right)

Correct with alkali; maintain adequate circulating volume

and adequate ventilation

Hypothermia Worsens sickling process Maintain normothermia

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