Anestesia en intervenciones ginecobstetricas. EMQ
Aplicamos anestesia a los pacientes porque el dolor causa
efectos deletreos en el cuerpo humano, estos son: Aumento de la
morbimortalidad Liberacin excesiva de catecolaminas, que tiene
estos efectos: Hipertensin arterial que puede llegar a causar
accidente vasculas enceflico. Aumenta de la postcarga ventricular
Aumento del consumo de o2 miocardico Arritmias Complicaciones
psquicas.Efectos que tiene el dolor en la madre durante el trabajo
de parto: La hiperventilacin va a generar alcalosis y una desviacin
de la curva de disociacin de la HB, por lo tanto el transporte de
oxigeno se ve alterado. Aumento del gasto cardiaco y de la presin
arterial por lo que acababa de mencionar sobre las catecolaminas.
Disminucin de la motilidad gastrointestinal generando reflujo y
nauseas esto tiene directa relacin con efectos no deseados de la
anestesia general. Efectos en la actividad uterina, ya que hace que
esta se desordene alterando el proceso. Deterioro de la vivencia
emocional del parto pudiendo tener consecuencias a posterior. Esta
es la definicin de anestesia: Esto es importante permite
condiciones favorables para una intervencin pero conservando la
integridad del paciente. En la antigedad, antes de que existieran
los medicamentos actuales se hacan intervenciones quirrgicas sin
anestesia como se concibe hoy en da pero por ejemplo amarrando al
paciente, contenindolo o con intervenciones que francamente eran
peligrosas para su vida como administrarle sobredosis de alcohol,
etc. Pero la anestesia tambin (y ah el rol tan importante de
ustedes y los anestesilogos) es causa de un 3 % de la mortalidad
materna, lo que no deja de ser importante. Cada vez la mortalidad
materna ha bajado ms es como 200/100.000 habitantes, es mucho ms en
pases como frica. Ntese lo siguiente, es 7 veces ms probable morir
con anestesia general que con anestesia regional particularmente en
la ginecoobstetricia, en las cesreas. Es mucho ms probable que haya
un evento mrbido. Solamente en el mbito de las cesreas y del
trabajo de parto se debe recurrir a anestesia general cuando est
contraindicada la regional o cuando es imposible por razones
tcnicas realizar este tipo de procedimientos, por lo que tiene que
ser la excepcin. La anestesia general en una paciente embarazada
tiene riesgos muy grandes, derivados de: 1) En general las mujeres
(sobre todo cuando estn de termino), tienen el estmago lleno an
estando en ayunas, por lo tanto cuando se le induce la anestesia y
pierde el conocimiento tiene una probabilidad muy alta de tener
reflujo y aspirar contenido gstrico, lo que tiene una mortalidad
muy alta. Eso produce una neumonitis, tiene que ir a la UTI, se
infectan ambos pulmones y el pronstico no es muy favorable. 2) Las
pacientes embarazadas tienen condiciones de intubacin que son ms
difciles, entonces es muy probable que haya una falla en la
mantencin de la va area, lo que se traduce en hipoxemia y
eventualmente en muerte materna y fetalEstas cosas ustedes tienen
que saberlas de la anestesia ginecoobtetrica y deben ensearlas a
sus pacientes y a los tcnicos que las acompaan:*Toda paciente
obsttrica tiene el estmago lleno, independiente de las horas de
ayuno que tenga ya que no se vaciar completamente el estmago. Por
lo tanto tiene riesgo de aspiracin gstrica. Es por eso que en todo
procedimiento electivo la paciente debe tener por lo menos 8 horas
de ayuno; por ejemplo no se puede realizar una cesrea electiva a
una paciente que almorz hace 4 horas, ya que si es electiva tienen
que esperar el tiempo necesario que son 8 horas. Distinto a lo
anterior es si esta cesrea est en un contexto de urgencia, ya que
ah es ms importante extraer el feto que respetar el ayuno, no
obstante hay un riesgo explcito en esta intervencin. *Otra cosa
bsica en la anestesia obsttrica, donde entendemos que est la madre
y el feto. Est como interface entre ambos es la barrera placentaria
y deben saber que todos los opioides, sedantes y en general todos
los frmacos que actan a nivel del SNC la van a travesar la barrera
placentaria, siendo por esta razn siempre preferibles las
anestesias de tipo regional. En los casos en que se vuelve
necesaria una anestesia general sabemos que el feto tiene
probabilidad de salir deprimido, esto por los frmacos depresores
que pasarn fcilmente por la placenta produciendo los mismos efectos
en la madre y tambin en el feto. Cuando vayamos a enfrentar a una
paciente que va a ser sometida a un procedimiento quirrgico hay que
tomar algunas consideraciones previas:1 Categorizar la cirugaSi es
electiva, (ejemplo una paciente que tiene 38 semanas y que tiene
una doble cicatriz de cesrea anterior) tenemos que cumplir algunas
cosas, como asegurarnos de que este con las horas de ayuno, mejorar
en lo que ms se pueda las condiciones fsicas de la paciente,
estabilizar las patologas concomitantes que pueda tener. Por
ejemplo si una paciente tiene 37 semanas y media y est cursando un
resfro debemos esperar a que este pase para realizar la ciruga. Si
se trata de una emergencia, por ejemplo si una paciente rompi
membrana y se produjo una procidencia de cordn, no hay nada que se
pueda modificar, ya que lo primero es extraer el feto. Se deben
tomar las mayores precauciones posibles como evitar aspiraciones
pero no se puede esperar a que cese un resfro ni a manejar
patologas concomitantes, ya que salvar al feto es la prioridad. 2
Evaluar el riesgo del paciente segn la clasificacin ASA (American
Society of Anesthesiologists)Es una clasificacin que nos habla
sobre el estado fsico del paciente. Podemos evaluarlo, clasificarlo
y en la medida de lo posible optimizarlo. 3 En base a lo anterior
debemos decidir la anestesia a utilizar. En parte se puede
considerar la voluntad del paciente, recuerden que todo
procedimiento requiere un consentimiento informado, entonces puede
tambin el paciente negarse En el contexto de una cesrea electiva en
una paciente que se niega a ser pinchada en la espalda, ah es
necesario tener una larga conversacin con la usuaria para
convencerla de que es lo mejor para ella. En algunas situaciones
ginecobstetricias, por ejemplo una paciente que se va a hacer un
legrado, ah no es tan crucial practicar una anestesia regional por
lo que si la paciente lo solicita se podra hacer una general.
Entonces la voluntad de la paciente es algo relativo y en eso va a
influir la capacidad de ustedes que tendrn que convencer a la
usuaria con argumentos basados en el conocimiento, porque uno no
convence a nadie dicindole porque s. El tipo de anestesia tambin va
a variar segn el tipo de ciruga que se va a realizar. Un ejemplo de
lo anterior y en un mbito un poco ms amplio, si tenemos una
paciente que le van a practicar una esterilizacin tubarica por va
laparoscpica, la nica posibilidad es hacerlo con anestesia general.
El ltimo aspecto a considerar en la eleccin de la anestesia son las
patologas concomitantes (profundiza ms adelante)Clasificacin ASA
(American Society of Anesthesiologists)Esta es una clasificacin, no
deben saberla de memoria pero si deben manejarlas porque son
utilizadas en el ambiente quirrgico para saber el riesgo que tiene
el paciente en una ciruga.PS: Estado fsico. Ejemplo ASA 2: una
paciente embarazada que haga una apendicitis, va a tener que
operarse en el momento que sea porque o sino el apndice se va a
perforar y va a hacer una peritonitis. Esta paciente tiene una
patologa que produce efectos que deben ser manejados. Ejemplo ASA
3: Una hipertensin, una diabetes, u otra que produzca dao
sistmico.Ejemplo ASA 4: Son pacientes ms graves, como un paciente
sptico.Ejemplo ASA 5: Pacientes con fallas multiorgnicas, con
sepsis, que tiene insuficiente renal, insuficiencia cardiaca, que
est inconsciente, etc pero que se supone que practicndole un aseo a
una infeccin que tiene intrabdominal es posible recuperarlo a veces
resulta pero existe poca esperanza. Ejemplo de ASA 6: Estos son
pacientes que solo pueden ser donantes de rganos, como una persona
con muerte cerebral.Esto lo deben conocer para saber cmo proceder.
Por ejemplo les puede llegar una paciente ASA 3 y tienen que saber
a qu se refiere. Existe la anestesia local, que es una zona pequea,
por ejemplo puede ser tpica o de infiltracin. En la gineobstetricia
un procedimiento con anestesia de infiltracin es la sutura de una
episiotoma. La anestesia tpica es la que se pone en la mucosa, como
la que pone el dentista antes de infiltrar. Esta la anestesia
regional, que abarca un sector del organismo. Estas pueden ser
bloqueando un nervio, un ganglio, y las ms conocidas son las
anestesias epidurales y espinales, que se colocan en el espacio
epidural o intratecal. Hay una anestesia que es intravenosa
regional que consiste en anestesiar un sector, habitualmente una
extremidad, administrando un anestsico local por va endovenosa pero
bloqueando la circulacin al resto del organismo (para esto se saca
la sangre del miembro evitando que el frmaco se diluya y se hace
una compresin de tal manera que lo que se administre no pase a la
circulacin sistmica), esto anestesia el miembro y permite realizar
el procedimiento sin que el paciente tenga comprometido el estado
de conciencia.Por ultimo est la anestesia general que justamente lo
que implica es que todo el organismo queda anestesiado y hay
compromiso de conciencia durante todo el proceso. El paciente en
este tipo de anestesia debe ser ventilado mecnicamente.Otras
diferencias que se presentan entre los tipos de anestesias son la
tcnica, los frmacos y las dosis que se administran. Existen
alternativas para la analgesia para el trabajo del parto, sobre
todo en los lugares en que no hay anestesilogo se ha pretendido
usar lo que se llama la analgesia sistmica. Esto es inducir
analgesia con algunos anestsicos generales de muy baja potencia
como el xido nitroso u otros agentes inhalatorios y opioides.
Cuando a los pacientes se ventilan con xido nitroso los pacientes
como que se abstraen y se produce un cierto grado de sedacin, pero
obviamente no es suficiente sobre todo para el perodo del expulsivo
y no va a ser suficiente tampoco si es necesario hacer alguna
intervencin como un frceps o una cesrea, ah se tendra que recurrir
a una anestesia general. Esta analgesia, que particularmente se ha
usado mucho con xido nitroso, es de resultado dudoso y sirve
solamente para el primer estado del trabajo de parto, no para el
expulsivo. La analgesia preferida para el trabajo de parto es la
anestesia regional, que puede ser epidural (administracin de un
anestsico local en el espacio epidural) o raqudea (administrada en
el espacio intratecal) o combinada (que es la mezcla de las dos
anteriores). Este tipo de anestesia regional tiene como ventajas
que permite que la madre est despierta, que el recin nacido no se
deprima (ya que las dosis que alcanzan el nivel sistmico bajas, por
lo tanto lo que pasa al feto es an menor), no hay riesgo de
aspiracin para la madre porque no hay riesgo de perder la
conciencia. Estos son los factores determinantes de que la
mortalidad materna sea muy inferior cuando se usan estos
procedimientos regionales que cuando se usa anestesia general. Esta
es un procedimiento para poder una anestesia epidural por el trocar
que se est usando. Como pueden ver entre L3 y L4 se hace la
administracin del anestsico. Aqu es imprescindible que la paciente
est relajada y que no se mueva. Ese es un problema importante y est
descrito que si la paciente hace un movimiento importante y brusco
este trocar puede seccionar la mdula, dejando lesiones neurolgicas
permanentes. Este trocar pasa por una serie de barreras anatmicas
hasta llegar al espacio peridural, la llegada a este espacio se
caracteriza porque se pierde la resistencia. Este es un corte de la
columna donde se muestra el espacio peridural que est despus del
ligamento amarillo. Cuando se pasa por este la resistencia es alta
y cuando se llega al espacio peridural la resistencia baja. Este es
un lugar en donde pasan muchos nervios y races, que son las que van
a ser anestesiadas por el frmaco. Este espacio peridural adems de
tener mucha fibra nerviosa tambin tiene muchas venas y ese es un
riesgo importante porque es posible puncionar algn vaso pudiendo
pasar el anestsico (que se administra en dosis altas) a la
circulacin sistmica, produciendo un efecto txico por el anestsico
local que pueden llegar a ser muy peligrosos. El paciente en esta
situacin puede marearse, hablar raro, la voz volverse traposa,
sentir un gusto metlico en la boca, eventualmente pueden presentar
convulsiones y eventualmente un paro cardiorespiratorio. Esta
situacin va progresando por eso les importante que ustedes estn
pendiente de la paciente y de cmo reacciona. Si la paciente
convulsiona ustedes deben manejar la va area y administrar
benzodiacepinas. Aqu pueden ver que cuando se entra al espacio
peridural se est muy cerca de las venas del plexo peridural y eso
puede implicar que se administre la solucin va endovenosa. Cmo
puedo saber que estoy administrando el anestsico dentro de una
vena? Aspirando, pero a veces se trata de aspirar y no sale nada
aunque se haya canalizado. Por estas situaciones uno nunca va a
estar 100% seguro, siendo este uno de los problemas de la anestesia
epidural.Para prevenir mayores complicaciones hay que estar
pendiente a la paciente y administrar muy lentamente el lquido, ya
que si llegara a estar pasando a la circulacin en baja velocidad
dara tiempo para que se comenzara a metabolizar teniendo un efecto
de menor intensidad.Otra cosa que puede ocurrir es que si el
paciente llega a hacer un movimiento bruco el trocar puede llegar a
intratecal (donde est la mdula espinal, es el espacio que se
infiltra cuando se realiza la raqudea pero con dosis muy distintas
como 10 veces menor a la epidural), administrndole una dosis muy
alta al paciente, produciendo una anestesia espinal total. Esta es
una emergencia porque el paciente a sufrir un paro respiratorio y
hay que llevarlo de inmediato a pabelln para entubarlo y
ventilarlo. Lo anterior se produce porque las dosis que se
administran en peridural son altas, ya que tiene que repartirse en
un espacio muy amplio. Estos son los espacios que atravesamos:
primero est la piel, luego el ligamento supra espinoso, despus el
ligamento amarillo para llegar al espacio peridural. El espacio
celeste es el rea intratecal, cuando se atraviesa sale liquido
cefalorraqudeo. A esta altura an llega mdula por eso es tan
importante que la paciente no se mueva, ya que si esto ocurre se
podra mover el trocar y seccionar una porcin medular causando dao
neurolgico permanente. Pregunta Qu pasa con las pacientes que son
obesas mrbidas?En estos casos hay que buscar la posicin que sea ms
fcil para poder acceder al espacio peridural. Generalmente cuando
las pacientes estn sentadas se pueden abrir un espacio mayor entre
las vrtebras. Hay situaciones en las que es prcticamente imposible
poner una anestesia epidural, por lo que en estos casos
desgraciadamente se debe optar por una general. Debemos recordar
que la paciente obesa presenta las peores condiciones (o el trocar
no alcanza) para recibir una anestsia general porque: Tiene un ASA
3 La grasa abdominal comprime el estmago manteniendo lleno y listo
para regurgitar Es mucho ms difcil entubar y ventilar y porque el
volumen residual en ellas est disminuido producindose fcilmente
hipoxemia por apnea (aunque estas hayan durado muy poco). El
volumen residual se encuentra disminuido ya que los pulmones estn
muy desplazados hacia arriba. Durante el tiempo que se trata de
intubar y ventilar observamos que se van poniendo negras y
empezando a morir clulas, aparte con los intentos de canalizar la
va area se va edematizando complicando cada vez ms la maniobra.
Estas situaciones aumentan la mortalidad en este tipo de pacientes.
Cules son las recomendaciones que da el anestesista cuando una
paciente est cursando una contraccin?Esto depende de la experiencia
del anestesista porque podra esperar a que pase la contraccin. Si
es una contraccin muy fuerte y la paciente se mueve mucho hay que
tener la ayuda de gente que la afirme y en lo posible dejar que
pase, es por estas situaciones que se trata de realizar el
procedimiento entre contracciones. Pregunta: Usted ha visto alguna
relacin entre la colaboracin con la dinmica uterina de la usuaria y
el momento en que se le pone la epidural? Me refiero a los cms de
dilatacin con los que se le pone, esto porque en las prcticas
cuando a las pacientes se les pona la anestesia cuando ya estaban
bien avanzadas en general perdan un poco la sensacin y no
colaboraban mucho con el progreso del trabajo de parto. Todo
depende de la dosis que se administre. Si t la administras
tardamente el proceso est imparable y sobre todo le administras una
dosis alta se ver comprometida la colaboracin de la usuaria al
pujar, en general la anestesia epidural es preferible porque
produce poco compromiso motor y afecta menos el pujo. Esto depende
mucho de la experiencia del anestesilogo. Pregunta: Cuntas dosis
son recomendadas? Pueden ser muchas dosis pero deben ir calculando
los mg que ests administrando porque hay niveles que llegan a ser
txicos. Habitualmente con 2 dosis basta, excepcionalmente una
tercera. En general hasta 3 refuerzos se deberan utilizar, si el
proceso no avanza significa que algo quizs anda mal. Pregunta: No
se escucha bien, pero al parecer pregunta por qu y cundo se utiliza
la anestesia combinada. Mi posicin es que cuando una paciente est
muy avanzada en el trabajo de parto prefiero combinada, porque le
coloco una dosis bajita intratecal que le va a hacer efecto altiro,
pero le dejo corto el catter por si los procedimientos posteriores
(suturar episiotoma) de alargaran.Pregunta: Hay algn rango de
tiempo para poner refuerzos de eperidural?Esto depende de la
evolucin del trabajo de parto. Hay pacientes que llegan con 3 cms y
en 4 horas no les pasa nada pero hay otras que a la hora y media
estn con un dolor tremendo porque el feto est oprimiendo la pelvis
baja. Si pasa muy poco tiempo, por ejemplo 20 minutos se debera
revisar la tcnica porque quizs no quedo bien puesto el cateteo o la
dosis fue demasiado baja. Como resumen
Esto que no se les olvide nunca La hipotensin es un efecto
colateral casi siempre en la anestesia regional, esto porque los
anestsicos locales (lidocana, bupivacaina) producen bloqueo de los
nervios simpticos que son los que vaso contraen. Entonces anestesia
regional es casi sinnimo de vasodilatacin y disminucin de la PA.
Esta hipotensin la pueden contrarrestar con drogas vasoactivas y
con el aporte de volumen previo. No pueden realizar un
procedimiento anestsico si el paciente no tiene una va permeable
segura. Lo otro es que deben ir controlando el desplazamiento
uterino, no sacan nada con aportar volumen si no hay buen retorno
venoso, y eso va estar dado por la compresin de la cava por parte
del feto. Aqu estn los frmacos que se administran: Pregunta: Cunto
es el volumen a administrar previo a la anestesia?Por lo menos 500
ml independiente del peso pero tienes que ir gradundolo por la
respuesta del paciente. Tambin depende mucho del ayuno, hay
pacientes que hasta que se les completa llevan 24 horas de ayuno y
ellas tienen un dficit muy grande de volumen, al menos 1 litro por
da. Ojo con el exceso de fluido que puede provocar un edema
pulmonar agua, esto porque baja mucho la osmolaridad de la sangre y
empieza a filtrar lquido hacia el alveolo. Las contraindicaciones
de anestesia regional son: El rechazo en la paciente, esto es
cuando no est dispuesta a firmar el consentimiento. Prevalece ms en
los procedimientos ginecolgicos, ya que cuando son causas
obsttricas requieren educacin. Cuando una paciente esta sptica est
contraindicada porque puede ayudar a producir otro foco de infeccin
esta vez a nivel del eje neural. Y porque las pacientes spticas
tienen en general la presin muy baja y con una anestesia regional
podran provocarle un paro. En general este tipo de pacientes llegan
con presiones como 60/40 y una tremenda taquicardia, apena estan
usando los ltimos recursos para producir vasoconstriccin y que le
llegue sangre al cerebro y al corazn.Coagulopata esto es muy
importante fjense en los exmenes de coagulacin porque se podra
hacer un hematoma en la regin neural, que en pocas horas produce
una isquemia quedando la paciente con dao neurolgico permanente.
Complicaciones de la anestesia regional: La cefalea post puncin
dural que es por disminucin del lquido cefalorraqudeo.La infeccin
neuroaxial es muy complicada, tiene un pronstico muy malo. Por eso
hay que velar para que el procedimiento sea lo ms asptico posible.
Los colaboradores deben estar siempre con gorro y mascarilla.
Tambin las secuelas neurolgicas pueden ser por frmacos errneos. El
espacio peridural y el espacio intratecal no toleran frmacos que
tengan pH fuera de lo fisiolgico. Hace poco una paciente muri
porque se le administr aminofilina en vez de bupivacaina, las
ampollas son muy similares...La anestesia general debe involucrar
estos efectos Los frmacos que se usan son: Anestsicos generales
Hipnticos ansiolticos Analgsicos potentes (como opioides)
Relajantes musculares.Este es el circuito que se usa en las
anestesias generales: La mquina de anestesia, el circuito, los
pulmones del paciente y el anestsico que pasa al SNC para producir
la anestesia. Los frmacos utilizados como inductores anestsicos
endovenosos son: Tiopental sdico: barbitrico Propofol: alkifenol
Etomidato derivado imidazlico carboxilado Ketamina: alquilamina
Benzodiacepinas: midazolam*Los inductores tienen el objetivo de
acelerar el proceso de prdida de conciencia del pacienteSe mantiene
la anestesia con anestsicos generales inhalatorios como: xido
nitroso teres halogenados: isoflurano, desflurano y sevoflurano.En
funcin de la profundidad de la anestesia lo primero que se pierde
es lo que se llama la memoria explicita (la memoria con recuerdos).
Despus se pierde la percepcin, luego la capacidad de moverse y
finalmente hay una disminucin de las respuestas
autonmicas.Recuerden que los anestsicos generales son frmacos muy
txicos, con muy poco margen teraputico por lo tanto se debe regular
muy bien la profundidad de la anestesia y solo puede ser
administrada por anestesilogos. Estas son las complicaciones post
operatorias ms frecuentes: Ningn paciente puede ser dado de alta si
se encuentra con nuseas y vmitos.Hipoxemia por dolor, ya que en
estos casos el paciente respira mal.Hipotermia, en general lo
olvida pero esto produce trastornos de la coagulacin por lo que no
dejan de sangrar.Pregunta Respecto a la ubicacin siempre debe ser
entre L3 y L4 la puncin para anestesia regional? Lo que pasa es que
el cono de la mdula llega hasta L2, por lo que si se punciona ms
arriba hay riesgo de lesionar la mdula.Pregunta: Cmo es el efecto
del anestsico en las mujeres consumidoras de droga?La variacin de
respuesta entre mujeres es ms bien operador dependiente. Pregunta:
Cules son los frmacos ms utilizados para volver a una paciente de
la anestesia general?Cuando son anestesias generales inhalatorias
basta con que bajes la concentracin a 0 (de los inhaladores que
estas administrando) y empieza a devolverse el anestsico desde los
tejido, saliendo a la mquina y luego al exterior. A dems si se
pusieron relajantes musculares debes asegurarte de que se ha
revertido el efecto, de lo contrario la paciente tendr
hipoventilacin, hipoxemia, atelectasia pulmonar y todas las
complicaciones derivada. Las diluciones de los frmacos son
especficas y son responsabilidad de la matrona o el tcnico de
pabelln.