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TRABAJO DE REVlSION
.Revista Col. Anest. 23: 57, 1995
Anestesia en el paciente con trauma
Manuel Galindo Arias MD*
Como un tributo que la humanidad paga por elavance de la
civilizacin, pero tambin como unaconsecuencia de la violencia del
ser humano. lospacientes politraumatizados que llegan a
nuestroshospitales, son cada vez ms numerosos. En lasltimas dcadas
hemos observado cmo el traumaha aumentado porcentualmente, mucho ms
quelas enfennedades cardiovasculares y neoplsicas.como causa de
mortalidad, hasta convertirse en laprimera causa de muerte entre
las personas meno-res de 38 aiios. tanto en los Estados Unidos como
enColombia Oos pases latinoamericanos deben tenerun comportamiento
parecido, pero no tengo losdatos exactos). En Norteamrica el trauma
es latercera causa de muerte de toda la poblacin. des-pus de las
enfennedades del corazn y el cncer! .
En los Estados Unidos, como consecuencia deltrauma mueren unas
175.000 personas al ao.quedando incapacitadas por la misma causa
aproxi-madamente 350.000 individuos2. Si tenemos encu~nta que esta
"enfennedad del siglo XX" afectaprincipalmente a las personas
jvenes, las msproductivas y con un gran potencial de
productivi-dad. las prdidas son inconmensurables. no sola-mente en
vidas humanas y en calidad de vida sinotambin en recursos econmicos
de las familiasafectadas y en productividad para los pases
corres-pondientes. El trauma es responsable de un 7% delos gastos
en salud y origina una de cada tresadmisiones en los
hospitales3.
Las muertes que ocasiona el trauma puedenocurrir de manera
inmediata. en el curso de laprimera hora (50%de las muertes); de
manera inter-media. horas despus del trauma(30%) o de maneratarda,
das o semanas despus del trauma (20%)4.Con este panorama de
temporalidad en que asocia-mos tiempo y mortalidad. es evidente la
necesidad
. Docente Universidad Nacional de Colombia y
UniversidadJaveriana
de actuar con la mxima prontitud, de dedicar ungran esfuerzo a
esa primera hora post-trauma, la"hora dorada" y de hacer un gran
nfasis en elmanejo pre-hospitalario del paciente traumatizado.
Bogot, Colombia. Docente Universidad Nacionalde Colombia y
universidad Javeriana.
Las muertes inmediatas al trauma puede debersea lesiones severas
del sistema nervioso a nivelintracraneano. o daiios graves del
corazn y grandesvasos. Las muertes "intennedias" o tempranas
sonocasionadas por lesiones expansivas intracraneanas.por sangrado
masivo o por hipoxia debida a obstruc-cin de vas areas o pneumotrax
a tensin. Lasmuertes tardas se relacionan con spsis o
fallamultisistmatica5.
En este resumen comentaremos algunos aspec-tos generales del
enfoque del trauma en su faseprehospitalaria. el manejo inicial
delpolitraumatizado en el rea hospitalaria. el manejogeneral que le
debe dar el anestesilogo al pacientepolitraumatizado en salas de
ciruga. estableciendolas prioridades fundamentales. El manejo del
trau-ma especfico de los diferentes sistemas u rganos.siendo tambin
fundamental. no podr ser tratado.en razn de su extensin. en este
mismo espacio. sibien consideramos que son temas que deben
sertocados y se les debe dar la importancia requerida.en una prxima
oportunidad.
Fasepre-hospitalaria
Los pases del tercer mundo adolecemos de unafalla protuberante
en la atencin de los pacientesdurante los primeros minutos que
siguen al acci-dente o a la lesin traumtica. En Colombia,
comoseguramente en otros pases latinoamericanos. Sehan hecho.
esfuerzos en la difusin de los conoci-mientos y destrezas que
implica la ReanimacinCerebroCardioRespiratoria (RCCR) dirigido a
perso-nal no mdico. por parte de la Sociedad Colombiana
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Galindo M.
de Anestesiologa y Reanimacin SCARE, como deotras sociedades
cientficas e instituciones; se hatrabajado tambin en cmo debe ser
la conducta decu,e1.quier persona frente a determinado tipo
deurgencia o accidente. Pero somos conscientes que elesfuerzo es
insuficiente. Respecto al transporte yremisin de pacientes, a nivel
de la ciudad capitalexiste una red de urgencias que facilita esta
tarea,pero es evidente que es necesario implementar estetipo de
estructuras organizativas, en especial enregiones alejadas de las
grandes ciudades.
Adems de la instruccin a la poblacin ante lasemergencias, se
deben formar los grupos deparmedicos, quienes deben ser
suficientementeinstruidos y adiestrados sobre tpicos como
lossiguientes:
- RCCR (bsica y avanzada)- Soporte bsico de la vida- Formas de
establecer una via area
- Formas de ventilacin
- Iniciacin de lquidos endovenosos
- Intubacin
- Inmovilizacin de fracturas
- Manejo de heridas sangrantes- Transporte de pacientes
heridos
En algunos medios que cuentan con la infraes-tructura
pertinente, los paramdicos tienen la opor-tunidad de aplicar
ciertas drogas, bien por entrena-miento adecuado, bien mediante
instrucciones atravs de sistemas electrnicos computarizados.
La actividad del paramdico debe estar dirigida yorientada por un
"centro especializado", en dondedebe haber permanentemente:
- Cirujanos especializados en trauma- Anestesilogos- Unidad de
reanimacin
- Sala de ciruga- Unidad de cuidados intensivos
- Imgenes diagnsticas
- Laboratorio clnico
- Banco de sangre
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.
- Personal de apoyo
- Protocolos para el manejo del trauma- Planeacin
- Eficiencia
El centro de trauma
El paciente politraumatizado debe llegar a unaclnica u hospital
con la infraestructura y el personalnecesarios para el manejo del
trauma, tal comoacabamos de mencionar a propsito de
"centroespecializado". All, a su llegada debe ser rpidamen-te
evaluado. En este primer examen se debe determi-nar como prioridad
absoluta el estado ventilatorio,circulatorio y neuriolgico y
adoptar con la prestan-cia requerida la conducta consecuente:
soporteventilatorio, soporte circulatorio, in saturacin delneas
venenosas si es necesario, e iniciacin de lamonitoria. La evaluacin
neurolgica puede tenercomo medida la Escala de Coma de Glasgow, la
cualva de 3 a 15 y tiene como parmetros de evaluacinla apertura de
los ojos, la funcin verbal y la funcinmotora6. Adems de indicarnos
el estado neurolgicodel momento, nos sirve de punto de referencia
paraposteriores evaluaciones y tiene tambin un valorpronstico. De
manera simultnea o inmediata sedeben iniciar las pesquisas
diagnsticas: radiografiade trax, radiografia de abdomen, cuadro
hemtico,qumica sangunea, tomografia axial computarizada,como tambin
la clasificacin de grupo sanguneo yeventual solicitud de sangre o
sus derivados.
Si las condiciones del paciente lo requieren, sedeben poner en
ejecucin todas las medidas tera-puticas necesarias de los estndares
del Soporteavanzado de la vida, como el recomendado por elcolegio
Americano de Cirujanos (ACSj7 o laReanimacin avanzada que difunde
la FederacinMundial de Sociedades de Anestesiologa (WFSA)8.
Es necesario, para el correcto funcionamiento delas unidades de
trauma, que los pacientes seanclasificados en dos grandes grupos:
los que por sugravedad o tipo de lesin deben ser intervenidos
deinmediato y aquellos que permiten postergar laintervencin
quirrgica o teraputica, facilitndoleal equipo de trauma un lapso de
tiempo paraestabilizarlos. estudiarlos mejor y prepararlos.
El anestesilogo en sala de ciruga y el pacientede trauma
El paciente vctima del trauma debe llegar alquirfano
preferiblemente con un diagnsticopresuntivo, con una va venosa
adecuada, con un
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hemacrotico y con sangre solicitada si se cree quepuede ser
necesaria, y con una radiografia de traxsi est indicada. Se espera
que durante su perma-nencia en urgencias se le hayan efectuado las
ma-n~bras reanimatorias bsicas indicadas, de acuer-do a su situacin
de ingreso.
Para desgracia nuestra, no siempre se da estasituacin ideal, por
lo cual el anestesilogo debe, enmuchsimas ocasiones, despus de una
muy rpidaevaluacin, continuar o iniciar maniobras dereanimacin.
Siempre, la prioridad vital la constituye la fun-cin
respiratoria y la circulatoria. Acadmicamentese consideran
separadamente, pero en la prctica elanestesilogo y el equipo que le
colabora se venprecisados a trabajar simultneamente en los
doscampos.
Manejo de la funcin respiratoriaEn este punto debemos pensar en
la oxigenacin
y en la capacidad ventilatoria. Si el problema esnicamente
hipoxia, puede estar indicado oxgenosuplementario (a travs de cnula
o mascarilla)mientras se trabaja en todo lo dems.
En relacin con la va area, deben tenerse enconsideracin tres
aspectos:a. Que el trauma comprometa la columna cervical,
la cavidad oral, la glotis, la trquea a los bronquios9.b. Que el
paciente tenga estmago lleno.c. Que sea absolutamente necesario
intubar de
inmediato.
Si se sospecha fractura cervical, est proscrita laextensin del
cuello. Puede apelarse a la maniobrade traccin manual axal en lnea,
recomendada porel ACSIO,ya mi juicio la de mejores resultados.
Otraopcin es intentar la intubacin nasal a ciegas, deexcelentes
resultados en manos expertas. pero quepuede complicarse
conhemorragia nasal; ademsest contraindicada en casos de fracturas
de lalmina cribosa del etmoides, la cual se asocia confracturas
cervicales. Finalmente, existe la posibili-dad de recurrir al
fibrolaringoscopio, aplicando pre-viamente anestesia local, bloqueo
bilateral del ner-vio laringeo superior ms anestesia tpica.
Nuevamente, se requiere experiencia en el proce-dimiento; por
otra parte, puede ser peligroso en unpaciente excitado.
Cuando existan lesiones de la cavidad oral, elanestesilogo debe
evaluar su capacidad para lograrexitosamente la intubacin
orotraqueal. Un error enese punto puede hacer que perdamos al
paciente. No
Trauma y anestesia~
es recomendable la intubacin nasal si existe trau-ma en esta
parte de la anatoma.
En cualquiera de las circunstancias anteriores, sise prevn
dificultades mayores o riesgo importantepara el paciente, debe
pensarse en la posibilidad derealizar una traqueostoma por parte de
un cirujano.
En relacin con el ayuno, todo paciente trauma-tizado se
considera con el estmago lleno. Si lascondiciones hemodinmicas lo
permiten, es necesa-rio efectuar una intubacin rpida, con todas
lasindicaciones aceptadas. Cuando la hipovolemia con-tina siendo
una amenaza o el riesgo debroncoaspiracin es mayor, existe la
posibilidad dehacer una intubacin con paciente despierto, lo cualno
est exenta de riesgos.
Un paciente despierto pero sedado podra bronco-aspirar; una
presin excesiva sobre el cricoidespuede causar lesin cervical en
una columna ines-table).
Cuando, por cualquier razn, la intubacin esimposible en ese
momento, pero la necesidad deventilacin y sobre todo de entrada de
oxgeno esimperiosa, debemos introducir dos o tres catteresgruesos
(calibre 14) a travs de la membranacricotoroidea, como medida
transitoria. En dondetienen los elementos, se puede apelar a la
insuflacinjet por esta misma via. tambin se puede apelar a
lacrcotiroidotoma, de tal manera que sea posiblepasar un tubo
endotraqueal delgado. Comercial-mente se consiguen los kits listos
para su utilizacinen este tipo de emergencias.
Como medidas para prevenir la broncoaspiraciny el consiguiente
dao pulmonar, se han utilizadosoluciones orales de citrato de so
dio al 0.3 molar, 30a 45 mI, 15 a 20 minutos previos a la induccin,
obloqueadores H2 como la cimetidina, 300 mg, o laranitidina, 50 mg
iv, 30 a 60 minutos previos a lainduccin. En nuestros hospitales no
se utilizanestas drogas, con mucha frecuencia, en urgencias,por el
tiempo tan limitado para que acten, porquese confia en las otras
medidas anotadas y tambinpor limitaciones econmicas.
Manejo de lquidos y de la hemodinamiaEl anestesilogo debe
asegurarse que su paciente
traumatizado cuenta con las vas venosas adecua-das que le
permitan un manejo transanestsicodentro de la mayor estabilidad
desde el punto devista hemodinmico. Por fortuna la gran mayoria
deestos pacientes son relativamente jvenes y tieneuna funcin
cardiaca normal. Obviamente, si en lahistoria clnica o el examen
inicial se sospecha
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Galindo M.
compromiso cardaco, debe hacerse un estudio rpi-do. si la
urgencia lo permite. Si ello no es posible. estepaciente en
particular debe manejarse teniendosiemp~ en mente su posible
compromiso cardaco.
Como premisa fundamental, se debe tener pre-sente que todos los
pacientes vctimas de traumason potencialmente hipovolmicos y por lo
tanto ariesgo de inestabilidad hemodinmica ll.En general,dos o tres
vas venosas perifricas con catterescalibre 14 a 16 le proporcionan
un gran respaldo alanestesilogo, si bien algunos casos en los
queexista compromiso vascular pueden requerir msvas. Recomendamos
un catter venoso central sola-mente despus que el paciente se ha
estabilizado.
En relacin con el tipo de lquidos a infundir,inicialmente,
cuando se trata de reponer volemiaperdida. no es tan relevante la
solucin que seutilice. Ha existido hace muchos aos una
contro-versia en tomo al uso de coloides (naturales como laalbmina
y el plasma fresco congelado; sintticoscomo los dextranes, los
almidones y las gelatinas) ocristaloides (isotnicos como la solucin
de Ringer.ellactato d Ringer o, la solucin salina
fisiolgica;hipertnicos como las soluciones salinashipertnicas).Los
primeros tienen la virtud de per-manecer ms tiempo en el espacio
intravascular.pero su gran desventaja es el costo, por lo cual
enmuchos de nuestros hospitales la controversia se hainclinado
hacia el lado de los cristaloides. Si se tieneposibilidad de
utilizar coloides. Sum Pingo JohnStene y Christopher Grande,
recomiendan utilizar-los en una relacin 1 a 1 hasta que el paciente
esten condiciones establesl.
Cuando se infunden cantidades importantes decristaloides en
estos pacientes traumatizados. congrandes prdidas sanguneas, buena
parte dellqui-do infundido se traslada al espacio interticial.
gene-rando edema a este nivel en toda la economa.Consecuentemente
tendremos edema pulmonar, au-mento de la distancia entre el capilar
y las clulas,hipoxia tisular y acidosis lctica.
Dentro de los coloides. cabe mencionar que lti-mamente ha habido
un inters en utilizar las gelati-nas. cuando econmicamente es
posible. El mayortiempo que permanezcan estas sustancias en
elespacio intravascular permite aplicar menoresvolmemes hdricos.
Por otra parte. las reaccionesadversas como las de tipo anafilctico
cada vez sonmenores, con la introduccin de las gelatinas
modi-ficadas o succinyladas. Las alteraciones de la coagu-lacin, ,
problema potencial de casi todos los coloides,al parecer no han
sido reportadas con las gelatinas,
60
.
descartando las producidas por la hemodilucin yque se presentan
tambin con los cristaloides.
Las soluciones salinas hipertnicas, utilizadas al3 % Yal 7.5 %.
tambin permanecen ms tiempo enel espacio intravasculary permiten
que no se requie-ran tan grandes cantidades de cristaloides en
lareanimacin. Su efecto osmtico, incluso, trasladalquidos del
espacio intracelular al intersticial, locul puede ser deletreo si
no se ha proporcionadoun substracto hdrico adecuado prevamente.
Otragran desventaja de este tipo de soluciones es elriesgo de
hipematrema. Por ello, creemos que tie-nen un papel importante en
la reanimacin. pero nocomo la terapia hdrica inicial, y pensando
siempreen la manera de afrontar los efectos
indeseablesmencionados.
La infusin agresiva de lquidos en estos pacien-tes debe
continuar hasta que se evidencie unamejora en la perfusin y en el
manejo de las funcio-nes orgnicas. o hasta que la monitoria nos
indiqueinminencia de falla cardiaca. Podemos basamos enel estado
mental si el paciente est despierto. o encambios en los signos
vitales como la presin arteria!"o en la disminucin de la frecuencia
cardiaca, en elgasto urnario. en el llenado capilar. en la
reversinde la acidosis, y en las tendencias de la presinvenosa
central y de la presin en cua de l~ arteriapulmonar.
Actualmente. con la amenaza inminente de ad-quisicin del SIDA
con sangre contaminada deenfermos no detectados. adems de los otros
tiposde infecciones que se pueden adquirir con unatransfusin. amn
de la posibilidad siempre presen-te de que se presente una reaccin
trasfusional,cada vez se es ms conservador en la indicacin
deaplicar sangre de banco.
Pero si las prdidas sanguneas son masivas, esimperativo recurrir
a la transfusin. Antes de hablarde ella, es importante recalcar la
gran ayuda quesignifica la autotransfusin, apelando a la sangredel
campo quirrgico, con los equipos adecuados.
El ACS ha establecido una clasificacin de lashemorragias agudas
de acuerdo a la cantidad perdi-da y al porcentaje de dicha prdida
en relacin conel volumen sanguneo total. En la Tabla
1,transcribimos esta clasificacin. en la cual, ademsde algunos
parmetros que acompaan a la prdidasanguinea, se indica la terapia
hdrica o la indica-cin de sangre de acuerdo a cada caso.
Cuando es imperativo aplicar sangre, que enestos casos de trauma
severo debe ser sangre total.deben tenerse en cuenta algunas
precauciones:
-
Se debe ser excesivamente cuidadoso en la apli-cacin de la
sangre, estando seguros de que lasbolsas que estamos aplicando son
las destinadaspara nuestro paciente.
La sangre debe ser la ms fresca que sea posible,para evitar las
complicaciones de aplicar sangre de
6 Trauma y anestesia
banco y tambin los sndromes hemorrgicos porprdida o dilucin de
los factores de la coagulacin.
Deben siempre utilizarse los equipos que permi-ten aplicar la
sangre a temperatura fisiolgicC!.Nun-ca se debe calentar la sangre
dentro de un recipienteque tenga agua a mayor temperatura.
TABLA 1
Debe evitarse la mezcla de sangre con solucionesde lactato de
Rnger. Utilcese para eso solucinsalina fisiolgica.
Dentro de las complicaciones de las transfusio-nes masivas se
pueden sealar la hipotermia, latrombocitopenia dilucional, los
defectos de coagu-lacin por la disminucin de los factores Vy VIII,
laalteracin en la liberacin de oxgeno de lahemoglobina a nivel de
los tejidos, la hiperkalemia,la acidiosis, la intoxicacin con
cUratos, la forma-cin de microagregados y las infecciones,
destacn-dose dentro de stas la hepatitis post -transfusional.el
SIDA y otro tipo de infecciones como la
toxoplsmosis, la malaria, el citomegalovirus y otrasinfecciones
de tipo bacteriano.
Manejo anestsicoEsta debera ser la parte ms fcil de esta
resumida
exposicin sobre el manejo del paciente traumatizadopor parte del
anestesilogo. Digo esto para enfatizarla gran importancia de la
reanimacin, lo cual noimplica que se le reste importancia a esta
parte denuestra actividad, fundamental para la supervivenciadel
paciente politraumatizado.
En relacin con el uso de los relajantes muscula-res, para la
intubacin la succinilcolina contina
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COLEGIOAMERICANODE CIRUJANOSCLASIFICACIONDE LA HEMORRAGIAAGUDAY
SU MANEJO
FACTORES1 11 III N
Prdida sangunea (mI) Hasta 750 mI. 750-1500 1500-200 Mas de
2000Prdida sangunea: % del Hasta el 15% 15 al 30% 30 al 40% Ms de
40%volumen Sanguneo
Rata de pulso >100 >100 >120 >140
Presin arterial Normal Normal Baja BajaPresin de pulso (mm hg)
Normal o
aumentado Bajo Bajo BajoPrueba de llenado capilar Normal
Positivo Positivo Positivo
Frecuencia respIratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Gasto urinario (mljh) 30 o ms 20-30 5-15 DespreciableEstado
mental Ansioso+ Ansioso++ Confuso Letargo
Reemplazo de lquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Cristaloides(regla 3/1) + sangre + sangre
-
Galindo M.
siendo el agente de eleccin en la vctima de trauma,por su corto
perodo de lactancia en un paciente conasociacin lesin tisular
masiva -succinilcolina, debetenerse eh consideracin despus de 48
horas deltrauma,. En Colombia se demostr que incluso enpacientes
quemados puede utilizarse este relajantemuscular sin mayor
riesgo12.
Cuando nuestra valoracin encuentra que elriesgo de
broncoaspiracin no es excesivo. existe laopcin de utilizar
vecuronio. preferiblemente ape-lando al principio de "purga", con
el cual el perodode lactancia puede llegar a ser muy parecido al de
lasuccinilcolina.
La relajacin muscular durante todo el actooperatoro, la cual
debe ser de excelente calidad,puede alcanzarse con diferentes
miorrelajantes, te-niendo en cuenta diversos efectos no deseables
dealgunos de ellos en el trauma, como el bloqueoganglionar que
produce el pancuronio y la liberaconde histamina que observamos con
la dextrotubo-curarina, el atracurio y an con el novedoso
miva-curio.
El tiopental sdico, por sus efectos cardiodepre-sores directos,
por su accin dilatadora venosa y porla disminucin que ocasionan en
la funcinbarorreceptora, vctima de trauma, si es que llega
autilizarse, y siempre se debe hacer de una maneratitulada.
El propofol no ofrece ventajas sobre el tiopentalen la anestesia
del trauma.
Los benzodiazepnicos, a pesar de no tener unaaccin
cardiodepresora de la magnitud de la ocasio-nada por el tiopental,
tiene una accin sobre todo elsistema vascular que puede ocasionar
hipotensiny colapso cardiovascular en un pacientehipovolmico,
siendo el midazolam el que tienemejores ventajas comparativamente
con el diazepam.Su uso debe tambin hacerse tituladamente.
Laketamina tiene la gran ventaja de incrementar se-cundariamente la
presin arterial por una accincentral anticolinrgetica. Sobre esta
droga debetenerse presente que tiene una accin cardiodepre-sora
directa, la cual es patente cuando se utiliza sinlas debidas
precauciones en un paciente con graninestabilidad hemodinmica.
Adems, es conocidosu efecto elevador de la presin intracraneana,
quelo contraindica en la mayora de los
pacientesneuroquirrgicos.
El etomidato, frmaco que no ha logrado unaplena aceptacin en
nuestro medio por muchos de62
.
los efectos colaterales conocidos, podra tener laventaja en
estos pacientes de producir menos depre-sin cardiovascular que el
tiopental, permitindo-nos mantener una adecuada
estabilidadhemodinmica. Como muchas de las drogas que seutilizan en
los pacientes hipovolmicos, su uso debeser titulado.
Para el mantenimiento de la anestesia de lospacientes
politraumatizados, debemos decir que losagentes intravenosos
opiceos como el fentanyl, elalfentanyl y el sufentanyl son quizs
los frmacosque producen una mejor depresin cardiovascular.
Todos los agentes inhalatorios de uso comn enla Anestesiologa,
hoy en da, producen depresincardiovascular importante, siendo sta
mayor entrems grande sea el compromiso de la volemia y de
lahemodinamia del paciente. Su uso, si las condicio-nes lo
penniten, generalmente debe hacerse conconcentraciones muy bajas,
de una manera extre-madamente cuidadosa y, si existe la duda, es
prefe-rible no suministrar en absoluto el agente inhalatorio,que
exponemos a una depresin de la cual nos seaimposible rescatar al
paciente. No entrar en losdetalles de cada uno de los agentes
utilizados, porser esto de amplio conocimiento por parte de
todoslos anestesilogos.
La anestesia es una relativa contraindicacinfrente a un paciente
hipovolmico. Podra estarindicado en ciertos casos seleccionados de
traumalimitado a una de las extremidades, El recurrir a estatcnica
no est despejando completamente el riesgoque existe de bronco
aspiracin en el pacientetraumatizado, con el estmago lleno.
En relacin con el uso del xido nitroso. debetenerse en cuenta
que ste puede agravar unneumotrax existente y que puede disminuir
elgasto cardaco y hacer ms patente una hipotensincuando se utiliza
conjuntamente con el fentanyP3.
Me parece pertinente, para terminar esta di-sertacin sobre
anestesia del paciente politraumati-zado, mencionar las guas
generales de LawrencePriano, dadas en el libro de Anestesiologa
editadopor Paul Barash. Bruce Cullen y Robert Stoelting5.
l. En el paciente hipovolmico consciente. inducir alpaciente con
pequeas dosis de ketamina,etomidato, benzodiazepina o
tiopental.
2. Evtar el uso prolongado de drogas que estimulenel sistema
nervoso simptico. La necesidad con-tinuada de vasopresores debe ser
interpretadacomo hipovolernia o taponamiento cardaco has-ta que no
se demuestre lo contrario.
-
3. Evitar el xido nitroso hasta en tanto no seasegure una
adecuada oxigenacin.
4. Utilizar opioides si se requiere analgesia.S".Titular los
anestsicos voltiles tan pronto como
sea factible.
6. Reconocer que la presin arterial sola es unindicador poco
confiable de volemia. perfusintisular o nivel de conciencia.
7. Apelar a la tcnica de dar oxgeno y relajantemuscular
nicamente, slo si el paciente notolera ninguna de las drogas que
tenemos anuestra disposicin.
Monitoreo
Ya en el curso de la exposicin se han dejado veralgunas cosas
importantes relacionadas con lamonitorizacin del paciente
politraumatizado. Ha-remos una rpida mencin de los elementos
msimportantes de monitorizacin de estos pacientes.Estos pacientes
deben tener la monitoria bsica:
Fonendoscopio precordial. cardiovisoscopio,tensimetro arterial.
preferiblemente electrnico,
BIBLlOGRAFIA
.
Traumay anestesia
para facilitar el manejo del paciente. Oxmetro depulso,
actualmente parte de la monitoria bsica.Tan pronto las condiciones
lo permitan, debemostener disponibilidad de presin venosa
central.Los pacientes demasiado inestables o en loscuales prevemos
una gran prdida sanguneadurante el procedimiento, deben tener una
lneaarterial.
La presin en cua de la arteria pulmonar estaraindicada
principalmente en los pacientes en loscuales se tenga el diagnstico
de compromisoimportante de la funcin del ventriculo
izquierdo.Siempre se debe medir el gasto urinario, la tem-peratura
y. tan pronto sea posible. debemosestablecer el balance cido-bsico
de nuestropaciente.El capngrafo cada vez es ms utilizado,
siendomandatorio en el manejo de los pacientesneuroquirrgicos.El
conocimiento del estado del sistema de lacoagulacin cobra
importancia en aquellos pa-cientes que llegan a la sala en estado
de sepsis.con antecedentes de coagulopatas o en
terapiaanticoagulante.
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