anestesia en cirugia de aorta

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL DE IXTAPAN DE LA SAL

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

«ANESTESIA EN CIRUGÍA DE AORTA»

Dr. Óscar Huesca García R3

Lunes 28 de Marzo de 2011

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la cirugía de la aorta y de sus ramas principales es un tipo de intervención frecuente en los quirófanos de todo el mundo

Los avances en la monitorización del paciente y la anestesia y la mejor comprensión de la fisiopatología vascular, permiten realizar hoy en día operaciones cuya ejecución implicaba riesgos demasiado elevados para la seguridad del enfermo

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

INTRODUCCIÓN La anestesia para cirugía de aorta requiere de una gran

habilidad en el manejo de los cambios hemodinámicos que ocurren durante este procedimiento, adecuada protección de órganos vitales y un conocimiento profundo de la terapia con sangre

Además estos pacientes tienen múltiples problemas médicos concurrentes que complican el manejo anestésico

Los grandes avances en las técnicas quirúrgicas y en la práctica anestésica han reducido la mortalidad quirúrgica entre 1 y 2% para el aneurisma abdominal electivo y a 10% para el aneurisma torácicoClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

INTRODUCCIÓN El crecimiento y la madurez que

se ha logrado en el manejo del paciente coronario ha afectado profundamente la anestesia para cirugía de aorta, porque se aplica el mismo principio de manejo para ambos grupos

El renacimiento de la técnica combinada de anestesia general y regional, ha demostrado grandes avances y ventajas en los últimos añosClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular

surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

HISTORIA En 1555 Vesalios describió

los aneurismas de aorta torácica

En 1585 Ambrosio Pare expandió su conocimiento haciendo la asociación entre aterosclerosis y aneurismas

En 1951, Dubos, DeBakey y Cooley lograron los injertos de aorta torácica y abdominal

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New

York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

Etio

logí

a

Aterosclerosis

Sífilis

Sepsis

ArtritisNecrosis

Quística de la Media

Trauma

Disección

IatrogénesisCampbell WB, Collin J, Morris PJ. The

mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006; 68: 275.

CLASIFICACIÓNTorácicos

33%

Toraco-Abdominales

2%

Abdominales 65%

Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006;

68: 275.

FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE LA AORTA

DistribuciónTorácico 33%Descendente 10%Ascendente 16%Arco 7%Toraco-Abdominal 2%

Abdominal (90% debajo de renales)

65%

Enfermedad Oclusiva Preexistente

25%

TipoFusiforme 50%Sacular 35%Disecante 15%Fusiforme 80%Sacular 21%Aneurismas Periféricos:

Femoral 20%Poplíteos 70%Otros 10%

Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006;

68: 275.

CLASIFICACIÓN

DeBakey

Tipo I: Toda la Aorta

Tipo II: Aorta Ascendente

Tipo III: Aorta Descendente

Zarins CK, Bech FR. Aneurysms. En Levine BA, Copeland EM III, Howard RJ, et al (eds): Current practice of surgery, vol 2. New York, Churchill Livingstone, 2003, p

3.

CLASIFICACIÓN

Tipo A: Aorta Ascendente

Tipo B es distal a la Arteria Subclavia Izquierda

ANATOMÍA Principal arteria del cuerpo

humano, que en individuos adultos tiene 2,5 cm de diámetro

La aorta da origen a todas las arterias del sistema circulatorio excepto las arterias pulmonares, que nacen en el ventrículo derecho del corazón


ANATOMÍA

Nace directamente de la base del ventrículo izquierdo del corazón y, formando un arco llamado arco aórtico, desciende hacia el abdomen donde, a la altura de la 4ta vértebra lumbar, se bifurca en tres arterias, las ilíacas comunes o primitivas, que irrigan la pelvis y el miembro inferior, y la arteria sacra media, que se dirige a parte del recto


ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA

Aorta ascendente: es la primera porción de aorta que abarca desde el corazón al comienzo del arco de la aorta, y en ella se originan las arterias coronarias izquierda y derecha

Nace en la raíz de la aorta, antes de la salida de ésta del pericardio, y, en su reflexión, antecede al arco de la aorta

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill

Livingstone, 2005, p 1693.


Presenta una dilatación (convexidad) en su origen denominada bulbo de la aorta, que corresponde a la visualización exterior de los senos aórticos (o de Valsalva), de los que se originan sus dos únicas ramas, la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha

En su cara anterior y tercio medio posee una estructura de tejido conectivo y adiposo que la rodea de forma oblicua, conocida como praeputium aortae



Arco aórtico (o, tradicionalmente, cayado aórtico): su porción central o proximal en forma de u invertida da origen al tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda

En el punto medio de este arco o cayado la aorta pasa desde el mediastino anterior al posterior (nivel T4, o de la cuarta vértebra torácica) cara lateral izquierda



Aorta descendente: es la sección que va desde el arco aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias ilíacas comunes

Aorta torácica: se denomina así a la mitad de la aorta descendente que está sobre el diafragma

Aorta abdominal: recibe este nombre la mitad de la aorta descendente que abarca desde el diafragma hasta la bifurcación de la misma


FISIOLOGÍA: ENDOTELIO Capa única de células

escamosas de forma poligonal de 10-50 micras de diámetro con tres superficies:

No trombogénica o luminal (carga negativa)

Adhesiva o subluminal: Unión mioendotelial

Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes

Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023

ENDOTELIO

FISIOLOGÍA: ENDOTELIO Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un

papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2) Emisor de sustancias: Hemostasia Inflamación Sensor de cambios: Químicos Físicos (flujo, presión, distensión de la pared)


FUNCIONES DEL ENDOTELIO

FUNCIONES DEL ENDOTELIO Regulación del Tono Vascular:

Óxido Nítrico: Derivado de la L arginina mediante la NOS

En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas.


FUNCIONES DEL ENDOTELIO ON difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el

calcio intracelular

Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas


FUNCIONES DEL ENDOTELIO Resistencia a la trombosis:

Prostaciclina (PgI2). Activadores del plasminógeno. Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1). Moléculas similares a la heparina. Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1) ON


FUNCIONES DEL ENDOTELIOPropiedades Antiinflamatoria

s

Participa en la Coagulación

Participa en la Fibrinólisis

Participa en la Inmunidad

Participa en la Citotoxicidad

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Hipertensión Arterial Sistémica

60%

Enfermedad Coronaria 26%EPOC 23%

Enfermedad Cerebrovascular

12%

Disfunción Renal 6%Diabetes Mellitus 3%

Enfermedad Vascular Periférica

22%

Síndrome de Marfan 15%Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG

(ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023

INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN LA EDAD

Edad %40 a 49 1050 a 59 2360 a 69 4270 a 78 40


CAUSAS DE MUERTE TEMPRANA

Causa %Eventos Cardiacos 74Accidente Cerebral 21

Pulmonar 18Renal 18Sepsis 10

Ruptura de Aneurisma 5Otros 8


CAUSAS CARDIACAS DE MUERTE

Causa %Insuficiencia Miocárdica

Transoperatoria33

Arritmias 35Insuficiencia Cardiaca 24

Infarto Agudo al Miocardio 4Muerte Súbita 4


CUIDADOS ANESTÉSICOS Los objetivos de la anestesia son conservar la función

miocárdica, renal, pulmonar, del sistema nervioso central y de órganos viscerales en el transcurso de periodos de alteraciones hemodinámicas graves

OBJETIVOS DE LA MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

Cont

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ético

Clark SK. Premedications for the vascular surgery patients. En: Vascular Anesthesia ed Kaplan JA 1991

VIGILANCIA Aún hay controversia acerca de cuál o cuales son los

monitores más apropiados del volumen intravascular y del trabajo miocárdico

En un estudio de pacientes a los que se hizo injerto de derivación coronaria, Mangano concluyó que la presión venosa central (PVC) se correlacionó con la presión pulmonar en cuña (PCP) en sujetos con buena función del ventrículo izquierdo

Mangano DT. Monitoring pulmonary arterial pressure in coronary-artery disease. Anesthesiology 2005; 53: 364.

VIGILANCIA En un estudio en el que se comparó el uso de catéteres en la

arteria pulmonar (PAP) con vigilancia venosa central durante la reconstrucción aórtica, se encontró que la PVC fue adecuada en 90% de los individuos

No se describió la valoración preoperatoria de la función cardíaca

En fecha más reciente, en un estudio prospectivo, un cardiólogo efectuó valoración preoperatoria en pacientes para buscar datos de coronariopatía, mediante interrogatorio, estudio con talio y dipiridamol, o cateterismo cardíaco

Carroll RM, Laravuso RB, Schauble JF. Left ventricular function during aortic surgery. Arch Surg 2006; 111: 740.

VIGILANCIA Las personas que se consideró no tenían coronariopatía

importante quedaron asignadas al azar a tener catéteres en la arteria pulmonar o monitoreo venoso central durante la reconstrucción aórtica

No se encontró diferencia en el resultado, la estancia en la unidad de cuidado intensivo o el tiempo hasta el egreso del hospital


VIGILANCIA En consecuencia, en pacientes sin datos de disfunción

miocárdica activa, la PVC puede ser la opción lógica

Para los enfermos con alteración de la función miocárdica, es posible que un catéter en la arteria pulmonar o la ecocardiografía transesofágica (ETE) proporcione mejor información

Se ha demostrado que la ETE es más confiable para detectar disfunción miocárdica que el catéter en arteria pulmonar


INDUCCIÓN

INDUCCIÓN


CAMBIOS HEMODINÁMICOS

Los que aparecen en el transcurso de la operación de la aorta pueden ser notorios

La aplicación de la pinza en la aorta probablemente es el mayor estrés que puede experimentar el sistema cardiovascular

Los sistemas quedan expuestos a hipertensión inmediata por arriba del nivel de la pinza, con hipotensión simultánea y cese del flujo por debajo de ella


CAMBIOS HEMODINÁMICOS El nivel al cual se aplica la pinza se

relaciona con la gravedad de las alteraciones hemodinámicas

Es decir, la colocación de pinza en la porción torácica de la aorta causa mayor aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) que la aplicación a un nivel lumbar, con mayor potencial de disfunción del ventrículo izquierdo en el momento de la colocación de la pinza, así como peor hipotensión cuando se retira


CAMBIOS HEMODINÁMICOS En un estudio efectuado por Roizen y colaboradores, la

aplicación de pinza infrarrenal produjo poco cambio o ninguno de la presión arterial media (PAM), la presión capilar pulmonar en cuña o la fracción de expulsión (FE), en tanto la colocación de pinza supracelíaca produjo incremento de 54% de la PAM, así como de 38% de la PCP, y decremento de 38% de la presión de expulsión

Ningún enfermo en el grupo bajo aplicación de pinza infrarrenal tuvo datos de un nuevo infarto de miocardio, en tanto 8% del grupo de pinza supracelíaca sufrió ese tipo de daño

Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular

surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

En 92% del grupo mencionado sobrevino isquemia miocárdica, según se midió por movimiento anormal de la pared ventricular; ninguno de los individuos del grupo de pinza infrarrenal tuvo anormalidades del movimiento de la pared ventricular. En sujetos con enfermedad oclusiva aórtica crónica, la circulación colateral puede mediar algunos de los cambios hemodinámicos profundos que se observan durante la aplicación de pinza en la aorta.

Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular

surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS Se requieren vasodilatadores para controlar la hipertensión en

caso de colocación de pinza

Pueden administrarse fármacos por vía intravenosa, como nitroprusiato de sodio, para conservar la presión arterial deseada

Otra posibilidad son los anestésicos volátiles, en particular isoflurano o desflurano, que actúan como vasodilatadores, pero también es posible que disminuyan la contractilidad miocárdica


CAMBIOS HEMODINÁMICOS Se ha demostrado que la nitroglicerina

(20 µg/kg/minuto por vía intravenosa), mejora la contractilidad miocárdica y proporciona aumento del flujo sanguíneo miocárdico por medio de vasodilatación coronaria durante aplicación de pinza en la aorta

La venodilatación que ocurre también permite que se administre más líquido en el transcurso del periodo de colocación de pinza, en anticipación de la hipovolemia relativa que acompaña a la liberación de la pinza


CAMBIOS HEMODINÁMICOS En este momento queda de manifiesto la opción de “dilatarlos

y llenarlos” en tanto la pinza está colocada

El retiro de la pinza aórtica da por resultado restitución del flujo hacia las áreas previamente isquémicas y una alteración igual de impresionante de los parámetros hemodinámicos, si bien la preocupación habitual ahora es la hipotensión

Se considera que el mecanismo de acción de la hipotensión es hipovolemia relativa consecutiva a hiperemia reactiva en las áreas previamente isquémicas


CAMBIOS HEMODINÁMICOS El incremento leve del volumen intravascular, según lo

indica la PVC o la PCP, ayuda a reducir la reacción hipotensiva al retiro de la pinza

Se ha usado soluciones coloides o cristaloides y continúa el debate referente a la elección de líquido apropiado en esta situación

El cirujano ha de estar listo para volver a aplicar la pinza, o debe pinzar manualmente la aorta y controlar la hemorragia de manera vigorosa si la hipotensión es excesiva, lo cual da tiempo al anestesiólogo para restituir el volumen intravascular de modo adecuado


Gelman S. The pathophysiology of aortic crossclamping and unclamping Anesthesiology 2005;82:1026

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

Cristaloide + Coloide

PCP 10 a 15 mmHg

Sangre Pérdida > 15%

Manitol PCP > 15 mmHg

Cunninham AJ. Can J Anesth 2009;36:426

PROTECCIÓN RENAL La insuficiencia renal aguda después de intervención

quirúrgica de la parte torácica de la aorta coexiste con morbilidad alta y mortalidad de más 30%

La conservación adecuada de la hemodinámica, con presiones de riego en la arteria renal de 80 a 160 mm Hg, aún es el mejor método para prevenir disfunción renal postoperatoria

Barry K.G. The prevention of acute functional renal failure during resection of an aneurysm of the abdominal aorta. N Engl. J Med 264:967,2001

PROTECCIÓN RENAL La medición de la diuresis no

asegura que el riego renal sea adecuado; se ha observado insuficiencia renal postoperatoria no oligúrica en 75% de las personas con aneurisma de la aorta abdominal que no presentaron oliguria perioperatoria, y la diuresis no predice la función renal postoperatoria si se conserva el volumen sanguíneo


METAS PARA PROTECCIÓN RENAL

Mantener Uresis 60 mL/hr

Manitol 0.5 mg/kg (12.5 a 50 gr)

Furosemide 5 a 10 mg IV

Dopamina a 3 gammas

Renoplejia


ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y COAGULOPATÍAS

Con frecuencia se administra heparina por vía sistémica antes de aplicar pinzas vasculares en posición transversal en vasos de gran calibre, para evitar que se formen coágulos en las áreas de estasis

Por lo general se administra una dosis única de 100 U/kg tres a cinco minutos antes de la oclusión aórtica o de las extremidades

El tiempo de coagulación activada (TCA) es útil para guiar lo adecuado del tratamiento con anticoagulación; el objetivo es alcanzar un TCA de alrededor de dos veces lo normal


ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y COAGULOPATÍAS

Después de retirar las pinzas vasculares, es necesario corregir los defectos de la coagulación antes de cerrar el abdomen

Por lo general se administra protamina para que se una a la heparina restante y se restituya la coagulación normal

La administración rápida de protamina coexiste con hipotensión y reacciones anafilácticas


CONSIDERACIONES DURANTE EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

La decisión de cuando efectuar extubación tras intervención quirúrgica aórtica está determinada por múltiples factores: el estado preoperatorio cardíaco y pulmonar del paciente, la temperatura central, el volumen necesario de líquidos y productos de la sangre por vía intravenosa y la evolución intraoperatoria

Un periodo de ventilación durante toda la noche es útil en caso de alteraciones de la función cardíaca o pulmonar, siempre y cuando se administre sedación adecuadaClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD

(ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

CONSIDERACIONES DURANTE EL POSTOPERATORIO

INMEDIATO Hipotermia

Líquidos

Hemorragia

Disfunción Gastrointestinal


GRACIAS POR SU ATENCIÓN

anestesia en cirugia de aorta

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