Anestesia en cirugia bariatrica dra bolaños

ANESTESIA EN CIRUGIA

BARIATRICADRA. DENISSE BOLAÑOS

MEDICO RESIDENTE II AÑO

ANESTESIOLOGIA

HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA

OBESIDAD

Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso u obesidad en

USA.

Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.

Predicción 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y 700

millones de adultos obesos en el mundo.

Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria, HTA,

dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueño. Valor IMC

(kg/m2)

Definición

18,5 - 25 Normal

25 - 30 Sobrepeso

30 - 40 Obesidad

40 - 50 Obesidad Mórbida

>50 Obesidad Extrema

ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA

La obesidad se define basada en IMC (Peso kg / talla 2)

Alrededor de un tercio de la población estadunidense satisface esta definición

de obesidad

Los obesos m6rbidos tienen un IMC mayor de 35 y constituyen alrededor del 3-

5% de la población estadunidense.

La obesidad se acompaña de anormalidades anatómicas, fisiológicas y

bioquímicas que pueden afectar todos los sistemas corporales.

Tanto la obesidad como sus anormalidades concurrentes se relacionan con

riesgos mayores de mala salud y muerte prematura y, en la perspectiva

anestesiológica más estrecha, de un alto riesgo de complicaciones

perioperatorias.

La obesidad androide, principalmente de distribución troncal se acompaña de

mayor consumo de oxígeno y de la incidencia de afección cardiovascular.

En la obesidad ginecoide, en la cual la grasa se distribuye sobre todo en

glúteos y muslos, tiene menor actividad metabólica y su relación con

problemas cardiovasculares es menos sólida.

Al parecer, la grasa distribuida intraabdominalmente se vincula en particular

con riesgo cardiovascular y disfunción ventricular izquierda

ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA

FISIOPATOLOGIA

Cardiovascular:

- Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia, comparado con

pacientes delgados.

- Enfermedad Coronaria: Clara asociación obesidad – enfermedad coronaria (sx

metabólico, HTA, arterosclerosis).

- Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia ventricular, y muerte

súbita cardiaca. Anormalidades en repolarización cardiaca y en el sistema de

conducción.

- HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la vasoconstricción hipóxica.

FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD

APARATO CARDIOVASCULAR

Fisiopatología

Cardiovascular:

Obesidad

GC: 20-30 cc/kg/grasaDilatación Ventricular

Hipertrofia Ventricular

Disminuye compliance y fx

diastólica del VI.Disfunción sistólica VI

Aumento Vol. Circulante

Cardiomegalia

HTA

ICC

FISIOPATOLOGIA

Respiratorio:

- Volúmenes: Disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE) proporcional

al sobrepeso, y disminución de la capacidad residual funcional (CRF).

- Resistencia y compliance: Disminución hasta 30% de la compliance total.

Incremento de la resistencia pulmonar total.

- Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio muerto y por cortocircuito,

- significativo después de la inducción anestésica.

Disminución CRF Disminución CC y VC Alteración V/Q Hipoxemia

Pobre tolerancia apnea

FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGIA

Gastrointestinales:

- Obesos sin síntomas de Reflujo GE tiene gradiente de resistencia estómago y unión cardioesofágica similar a no obesos. No tienen residuo gástrico aumentado. Evidencia controversial. 75% > volumen gástrico y vaciamiento aumentado.

- Hepático: 90% cambios histológicos, de éstos, 33% hígado graso sin repercusiones funcionales.

Endocrinas:

- Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina, con riesgo de insuficiencia pancreática y DM2.

- Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento de la lipólisis y de la producción de colesterol.

CONDICIONES ESPECIALES

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

- 5% de pacientes con obesidad mórbida.

- Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el sueño a pesar de

esfuerzo respiratorio continuo.

- Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia de la vía aérea superior

(VAS).

- Episodios de despertar frecuentes resultan en somnolencia durante el día.

- Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia ó síntomas: síndrome de apnea

del sueño.

- Factores de riesgo: Género masculino, edad media y obesidad.

CONDICIONES ESPECIALES

Categoría Definición

Apnea obstructiva Cese total del flujo de aire por 10 segundos o más a

pesar de esfuerzo ventilatorio contínuo

AOS 5 o más episodios de apnea obstructiva por hora.

Hipopnea

obstructiva

Disminución del 30-50% de flujo de aire por 10

segundos o más.

Resistencia de la

VAS

Ronquido durante el sueño con franca apnea o

hipopnea sin desaturación.

CONDICIONES ESPECIALES

Síndrome Hipoventilación Obesidad (SHO)

- Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna (PCO2 >47)

- Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.

- Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y falla VD.

VISITA PREANESTESICA

Vía Aérea

- Valoración exhaustiva de la vía aérea

- Medición de la circunferencia de cuello a la altura del cartílago tiroides. Riesgo

aumentado si >43cm.

- No se correlaciona directamente con IMC altos.

- Mejores predictores: circunferencia cuello, género másculino y Mallampatti =>III.

Cardiovascular:

- Evaluación de capacidad funcional como predictor.

- EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.

- Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios EKG deben ser valorados

por cardiología y definir necesidad de pruebas invasivas o no invasivas.

- Estatinas.

VALORACION PREANESTESICA

Gastrointestinal:

- EVDA preQx en pacientes con síntomas de reflujo, dispepsia o disfagia.

- Tamizaje y tratamiento para H. pilory.

- Pruebas función hepática y perfil lipídico.

- Colecistectomía profiláctica?

Hipercoagulabilidad:

- Obesidad es FR independente para eventos tromboembólicos.

- Inicio profilaxis preqx, deambulación temprana y HBPM hasta 10 días postQx.

- Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad conocido.

OTROS: Valoración psicológica, Valoración nutricional. Pérdida de peso preqx 5-10% disminuye dificultad técnica y mejora pronóstico.

FARMACOLOGIA

Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en obesos mórbidos:

1. Incremento del GC (Afecta distribución y dilución del 1er minuto, Necesidad de

aumentar dosis de algunos medicamentos para alcanzar concentraciones pico

plasmáticas.)

2. Incremento de la masa adiposa (El tej adiposo aumentado del obeso mórbido

esta pobremente perfundido (5%vs 2% del GC), Por eso el VD de los agentes

lipofílicos no se incrementan proporcionalmente a la masa de tej adiposo.)

3. Incremento del peso corporal magro (La relación PCM/PCT es menor en obesos.

Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT)

4. Incremento del volumen de líquido extracelular (Debido al contenido de líquido

del tej adiposo. Incrementa el volumen de distribución de sustancias hidrofílicas)

FARMACOLOGIA

Agente Dosis Comentarios

Tiopental PCM Por la relación del PCM con el GC, y la concentración

plasmática pico.

Propofol Bolo:

PCM

Inf.:

PCT

Igual al tiopental. Mantenimiento por PCT según

estudios que demuestran igual depuración y VD.

Fentanil PCM Bolo y mantenimiento. Mejor titulado a necesidad.

Remifentanil PCM Se correlaciona con VD y depuración.

Succinilcolina PCT [] aumentada de colinesterasa.

Rocuronio PCI Igual tiempo de inicio y recuperación.

Vecuronio PCI Evitando sobredosificación.

Cisatracurio PCM Depuración y VD sin cambios.

Neostigmina Tiempo de recuperación mayor a dosis usuales con

PCT.

VIGILANCIA INTRAOPERATORIA

Monitoreo

- Línea arterial: Obesos mórbidos con enfermedad cardiovascular severa o en quienes sea técnicamente difícil la toma de PANI.

- CVC: Pacientes con difícil acceso venoso. Pueden necesitar guía ecográfica.

- CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y cor pulmonar)

- Importante monitoreo de T° y RNM

Inducción

- Potencial VAD: Pida ayuda.

- Posición en “rampa”: 30°

- Despierto vs ISR

- Fibrobroncoscopia – Videolaringoscopia

- Utilización de CPAP no invasivo o VPP intermitente en el periodo peri-intubación.

VIGILANCIA INTRAOPERATORIA

Ventilación Mecánica

- Realización de maniobras de reclutamiento alveolar post-intubación. Presión 40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora

- Mantener PEEP 8-10 cm H2O

- VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia.

- Mantener FiO2 0,4 - 0,8

Mantenimiento Anestésico

- TIVA vs General balanceada (Halogenado + Remifentanil)

- Técnica mixta: Dificultad técnica para colocación de catéter peridural.

- RNM con cisatracurio.

VIGILANCIA INTRAOPERATORIA

Extubación:

- Despierto y obedeciendo órdenes.

- Mantener posición en “rampa”, reducir FiO2 a 0,4 si es posible, realizar

maniobras de reclutamiento 10 minutos antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta

la extubación.

- Monitoreo estricto de la RNM.

CUIDADOS POST QUIRURGICOS

Analgesia:

- Disminuye morbilidad POP.

- AINEs coadyuvantes.

- PCA vs Analgesia epidural continua.

- los requerimientos analgésicos en la cirugía bariátrica laparoscópica son menores que en otros tipos de cirugía.

- Se puede tener un adecuado control de dolor con el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o la combinación de éstos y un opioide menor (del tipo del tramadol).

- En los casos de no obtenerse un control óptimo se deberá valorar el empleo de opiodes(agonistas mu) como morfina o fentanilo, tomando en cuenta los efectos secundarios de éstos, principalmente la depresión ventilatoria

Prevención Complicaciones Respiratorias

- Incidencia atelectasias hasta 45%

- Mantener posición semisentada y realizar terapia respiratoria en POP inmediato.

- CPAP no invasivo de forma temprana

- Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS.

- UCI: AOS severa o comorbilidades.

CUIDADOS POST QUIRURGICOS

Otros Cuidados

- Prevención de eventos tromboembólicos: uso de HBPM y movilización temprana.

- Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas contrarreguladoras, que estimulan glucogenolisis y resistencia a la insulina.

- En recuperación el paciente deberá continuar con monitoreo y vigilancia estrecha sobre todo en los casos de vía aérea difícil y/ o dificultades en la intubación.

- Es importante recordar el manejo en el postoperatorio de las medidas profilácticas quese han mencionado para continuarlas ininterrumpidamente, tales como el uso deprocinéticos, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, uso de heparina(si está indicada), medias de compresión neumática intermitente, fisioterapiapulmonar, suministro de O2 , uso de CPAP (si se ha documentado SAOS), y deambulacióntemprana, que han demostrado un impacto en la disminución de la morbilidad ymortalidad de estos pacientes.

- También está indicado reiniciar los medicamentos habituales del paciente tan prontocomo sea posible.

CONCLUSION

La cirugía bariátrica constituye el método de elección para la pérdida de peso enaquellas obesidades mórbidas en las que han fracasado otros tipos detratamientos.

La definición de obesidad indica que se trata de una enfermedad, y en el caso dela obesidad mórbida, de una enfermedad que acorta significativamente lasexpectativas de vida de los pacientes.

La obesidad produce una serie de cambios que están en relación directa con elIMC.

La visita anestésica preoperatoria nos permite valorar cuidadosamente al pacienteporque la obesidad se asocia con muchos problemas crónicos de salud. Enparticular la diabetes, hipertensión, apnea del sueño, asma, fallo cardíacocongestivo, enfermedad coronaria, y ocasionalmente alteraciones endocrinascomo hipotiroidismo, que deben ser buscados para su documentación ytratamiento antes de la cirugía.

CONCLUSION

Durante la evaluación física, atención a la vía aérea: La asociación de varioscriterios predictivos de intubación difícil, (los dientes, movimiento de lacabeza y cuello, distancia tiromentoniana, apertura bucal, Mallampati,dificultad de intubación en anteriores intervenciones) nos van a permitirseñalar que pacientes nos van a dar problemas de intubación. Los pacientescon SAO S son más difíciles de intubar y también de ventilar, debido a quetienen grandes amígdalas, excesivo tejido en paladar blando, y gran lengua.

La finalidad de la consulta preanestésica es conseguir que el paciente llegue ala cirugía en las mejores condiciones.

No se ha podido demostrar que la pérdida de peso se acompañe de menoscomplicaciones perioperatorias pero puede mejorar significativamente a lospacientes mas graves.

Optimizar la función cardiovascular antes de la cirugía y de la anestesia.

CONCLUSION

Una técnica anestésica combinando anestesia regional y general ofrece

ventajas sobre cualquiera de las dos planteada sola . En la mayoría de los

trabajos se recoge que hay una baja incidencia de complicaciones

respiratorias postoperatorias y acorta la permanencia en el hospital en el

paciente obeso mórbido usando una técnica combinada de un agente

inhalatorio y una anestesia epidural. Se puede obtener una excelente

analgesia con la administración de opioides (solos o junto con anestésicos

locales) a través del catéter epidural después de la cirugía.

El manejo del paciente obeso debe ser multidisciplinario.