Anestesia em geriatria 2016

Alex Jader Sant’Ana

Médico veterinário

Doutor anestesiologia FM – USP

Diretor científico APAV

Coordenador ANESTESIAVET

Anestesia em geriatria

Trataremos…

Alterações fisiológicas no paciente idoso;

Efeitos do envelhecimento nos sistemas;

Processo de anestesia e ação de fármacoscom o envelhecimento;

Anestesia;

Caso clínico.

O Paciente idoso É o segmento dos animais de companhia que maiscresce;

Paciente geriátrico saudável pode ter função orgânicanormal, porém baixa reserva funcional;

Alterações funcionais não significam doenças, mas devem ser consideradas;

Paciente geriátrico tem doenças crônicas;

Paciente geriátrico não precisa de anestesia especial.

Longevidade…Em 2010; 10% da população ja tinha mais que 65 anos

Principais acometimentos indicativos de cirurgia:

Traumas

Maior incidêcia em mulheres

Acidente automobilístico

Doenças crônicas

Reserva funcionalFarmacodinâmicaFarmacocinética

Funçãoorgânica

(%)

1 3 6 9 12 15

basal

máximo

“Reservafuncional”

20

4

0

60

8

0

10

0

idade

Farmacologia

Farmacocinética

O que o organismo fazcom a droga

Farmacodinâmica

O que a droga faz com o organismo

Percurso da Droga:Desintegração

AbsorçãoTransporte-distribuição

MetabolizaçãoExcreção

Ex: aspirinaMecanismo de ação:

Inibição da cicloxigenase

Prostaglandinas

inflamação

Variação corporal (adulto para geriátrico)

Água………………………………………... 15 a 20%

Massa corporal magra……………… 30%

Albumina plasmática ………………. 20%

Peso rim ………………………………….. 20%

Fluxo sanguíneo hepático………… 40%

Gordura corporal……………. 50 a 100%

Paciente geriátrico: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

• Redução da acidez gástrica

• Diminuição da velocidade de esvaziamentoAbsorção

• Redução da massa magra corporal

• Redução de água corporal

• Redução dos níveis de albumina

• Aumento da massa gorda

Distribuição

• Redução do fluxo sanguíneo hepático

• Redução do tamanho do fígado

• Redução de enzimas metabolizadorasMetabolização

Alterações e farmacocinéticaFator farmacológico alteração com idade importância

Absorção

Distribuição

Metabolismo

Eliminação

↑ pH gástrico↓ esvaziamento gástrico↓ superfície absortiva↓fluxo Sanguíneo esplâcnico

↓ absorção

↑ gordura corporal↓ água corporal

↓ albumina↑ alfa 1 glicoproteína

↑ VD fármacos lipofílicas↓ VD fármacos hidrossolúveis↑ fração livre fármacos ácidas↓ fração livre fármacos básicas

↓ metabolismo hepático ↓ biotransformação

↓ função tubular renal↓ taxa filtração glomerular

↓ eliminação fluídos pH

:. Há de saber…↓ Pressão arterial (redução reserva cardíaca)

↓ risco de aspiração gástrica

↓ nível de colinesterase

↓ 25% neurônio motor inferior (↓m. muscular)

↓ dose de BNM (↓ funções renal e hepática)

Aumento da idade:

Resposta fisiológica alterada

Doenças crônicas

Diminuição estado funcionalSensibilidade a medicamento, dor

incidência efeitoscolaterais

Probabilidadeinteraçãomedicamentos

Envelhecimento

Pq envelhecem?

Alteração cromossomos (telométrica)

Envelhecimento celular: Células mitocondriais se tornam incapazesde se replicar (mutação mitocondrial)

Estresse oxidativo: (radicais livres) incapacidade de proteção deelementos celulares contra moléculas metabolicamente reativas.

Perda do controlemitocondrial

E quando anestesiamos…Alterações cardiovasculares:

hipertrofia ventricular

↑ colágeno cardíaco

↓ tecido elástico

perda de complascência vascular

retardo enchimento diastólico que pode predispor a alterações hemodinâmicas.

↑ RVP com ↓ perfusão cerebral, coronárias, hepática e renal

↓ respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos β adrenérgicos, com ↓ VDF e ↑ Pressão diastólica final no VE

alteração ritmo cardíaco, ↓ FC e arritmias

Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.

Alterações cardiovasculares:

↓ Complacência vascular ◦ Disfunção endotelial

** DC depende da pré-carga

↑ PAS↑Pós carga↑ trabalho VE

Alterações cardiovasculares: sensibilidade à hipo ou hipervolemia (absoluta ou relativa)

perda progressiva de miócitos e ↑ dos ventrículos

↓ progressiva da complacência arterial e ventricular

↓ responsividade β adrenérgica e células responsivas

Fibrose do sistema de condução e perda das células do nodo SA e AV, aumentando incidência de arritmias

Repercussões

hemodinâmicas

Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.

Sistema respiratório

↑ Volume de fechamento

↓ da elasticidade pulmonar

↓ produção de surfactantes

↓ superfície alveolar

↓ resposta ventilatória à hipoxia/hipercapnia

↓ volume reserva inspiratório

↓ complacência pulmonar e parede torácica

Sistema respiratório

↑ Volume expirado forçado

↑ Shunt fisiológico

↑ espaço morto alveolar

↑ trabalho respiratório

↑ volume residual

↑ capacidade de fechamento

↑ rigidez parede torácica

↑ diferença (A-a)O2

AtelectasiasDificuldade de excreçãoHipoxemia Infecção

Sistema renal

córtex renal pode diminuir em até 30%

↓ FSR

↓ da depuração de creatinina

↓ capacidade de reter sódio

↓ capacidade de concentrar urina

↓ da resposta à aldosterona e ADH

Sistema gastrointestinal

↓ produção ácido clorídrico

↓ da massa do fígado em torno de 40%

↓ FS hepático

↓ pH gástrico e diminuição da velocidade de esvaziamentogástrico

Sistema endócrino↓ atividade secretora (glicocorticóides emineralocorticóides; renina, progesterona, testosterona;função pancreática)

↓ sensibilidade a hormônios

↓ metabolismo

↓ consumo O2

SNA Atrofia do tecido adrenal

a secreção de cortisol diminui em torno de 15 % comparado ao pacientejovem

Aumento dos níveis de catecolaminas circulantes com diminuição da resposta

Resposta barorreflexa ao frio e às mudanças de postura são mais lentas, de menor magnitude e

menos efetivas

Repercussõeshemodinâmicas

Sensibilidade a fármacosÉ a elevação na resposta farmacológica para uma dose dedroga administrada que tem explicação farmacocinética oufarmacodinâmica:

perda de água ao redor de 15 % com a senelidade

aumento de gordura principalmente em fêmeas

↓ Proteínas

↓ Fluxo sanguíneo hepático

Fármacos hidrosolúveis e liposolúveis

OPIÓIDES:

Hidrossolúveis – morfina VD diminuído 50%

CL diminuído 30%

Lipossolúveis – fentanil, sufentanil, alfentanil

↓ 50% da dose na Terceira idade

Remifentanil – metabolizado por esterases sanguíneas, porém

↓ esterases plasmáticas e tissulares

↑efeitos cardiovasculares, muscular e sedação

CAM anestésicos inalatórios

↓ CAM em pacientes idosos

SNC ↓ peso e volume intracraniano

↑ LCR

↓ neurônios

↓ FSC entre 20 – 30 % comparado com jovem

↓ neurotransmissores

↓ Sist. Dopaminérgico

↓ Sist. Serotoninérgico

↓ Sist. Adrenérgico

↓ GABA érgico

↑ ativid. Astrócitos e macróglia

↑ prod. CITOCINAS

Colinérgicos

Receptores muscarínicos

SNC↓ progressiva do consumo de O2 e glicose

redução do FSC proporcional à demandametabólica

autorregulação FSC mantida

diminuição funções cognitivas

SNCAlterações celulares e intracelulares:

degeneração grânulo-vacuolar e acúmulo lipofucsina

↓ densidade sináptica

rarefação microcirculação cerebral

alteração da atividade reparadora DNA

alteração função remoção de neurônios com DNA lesados

neurodegeneração por stress oxidativo

INFLAMAÇÃO

Ativação ↑ interleucinas e citocinas no ato cirúrgico

relação com aspectos de cognição

ANTIINFLAMATÓRIOS!!!

Alterações cognitivas

Uma das maiores preocupações pós anestesia geriátricana espécie humana

Dor

Osteoarticulares → prevalência de maior ocorrência dedelírio pós anestésico (microembolias cerebrais)

SNC

↑ Delírio exacerbado pelos anestésicos inalatórios ou injetáveis

Morrem mais pacientes com > alterações cognitivas

Mark et al. Anesthesiology, 2001; 95:A-50

Termorregulação↓ capacidade de vascoconstricção reflexa

mecanismos de termorregulação atenuados

hemorragia

↓ função imune

Maiorsusceptibilidade

à infecção

Anestesiando paciente geriátrico

Pré-operatório

Intra-operatório

Doses de fármacos intravenososCAM e profundidade anestésicaVentilação (expansão torácica, saturação)

Anestesiando paciente geriátrico

Anestesia geral X Anestesia regional

velocidade circulatória hipoproteinemia desidratação hipovolemia intubação (disfunção temporomandibular,

reflexos protetores) evitar hiperventilação (vasoconstricção) temperatura

calcificação disco intervertebral maior dispersão longitudinal anest. locais maior tempo de ação anest. locais menos excitação pós-operatória menos tromboebolismo analgesia pós-operatória

Pós-operatório

depressão respiratória

hipotensão arterial

hipertensão arterial

hipotermia

Anestesiando paciente geriátrico

Monitorização

Processo inflamatório

Uso de antiinflamatórios

BIS

Anestesia ↑ 50 e ↓ 38

Glicemia

Hiperglicemia ↑Processo inflamatório

Oximetria cerebral

Capnometria

A hipercapnia eleva a oxigenação tecidual

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Caso clínico

Buby;16 anosYorkshire; macho não castrado;2,5 kg

bioquímico

ecocardiograma

AnestesiaMPA

tramal 3 mg/kg + cetamina 2 mg/kg

Indução

lidocaína 2 mg/kg + diazepam 0,5 mg/kg+ propofol 2 mg/kg

Manutenção

isoflurano 1 CAM

infusão fentanyl 500ug/kg/min

Intercorrências hipotensão

taquicardia

arritmias

Analgesia pósmorfina 0,7 mg/kg

Dipirona 25 mg/kg

Reposição volêmica SRL 10 ml/kg/h

Tratamos…Alterações fisiológicas no paciente idoso;

Efeitos do envelhecimento nos sistemas;

Processo de anestesia e ação de fármacos com o envelhecimento;

Anestesia;

Caso clínico.

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