Anemia Megaloblást ica Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre de Maracaibo Postgrado de Hematología Dra. Rosana Varela C Residente 1er año Postgrado
Diapositiva 1
Anemia
Megaloblstica
Instituto Hematolgico de Occidente
Banco de Sangre de Maracaibo
Postgrado de Hematologa
Dra. Rosana Varela C
Residente 1er ao
Postgrado Hematologa
Anemia
Es la disminucin de la concentracin de
hemoglobina en sangre.
Este parmetro no es un valor fijo
sino que depende de varios factores como
edad, sexo y ciertas circunstancias
especiales tales como el embarazo.
Anemia
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Anemia
ndices de Glbulos Rojos:
.- VCM volumen corpuscular medio (tamao promedio).
.- HCM hemoglobina corpuscular media (cantidad de hemoglobina en cada globulo rojo).
.- CHCM concentracin de HCM (relacin cantidad/tamao).
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Anemia
VCM: de 80 a 100 fentolitros
HCM: de 27 a 31 picogramos/clula
CHCM: de 32 a 36 gramos/decilitro
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Anemia
MicrociticaVCM HipocromicaHCMAnemia
Megaloblastica
Trastorno madurativo de precursores eritroides debido a la sntesis defectuosa del
DNA
HEMATOPOYESIS
INEFICAZ
MEGALOBLASTOS
Cromatina granular
Citoplasma azul libre de grnulos
Ncleo fenestrado
Maduracin: citoplasma > ncleo
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Anemia
Megaloblstica
Metamielocitos gigantes con ncleo grande en forma de herradura con cromatina heterognea
Megacariocitos pueden ser anormalmente grandes y con pocos grnulos en citoplasma
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Grandes macrocitos ovales
Alteracin de tamao y forma
VCM > 100 fl
Anemia
Megaloblstica
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Anemia
Megaloblstica
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Dficit de Acido flico.
Otras causas.
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Anemia
Megaloblstica
Necesidades diarias
Contenido promedio en dieta 5 a 30mcg/dia
Se absorben 1 a 5 mcg
Requerimientos diarios 1 a 3mcg
Reserva corporal total 2 a 5mg en adulto
Reserva se agota en 2 a 12 aos
http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Anemia
Megaloblstica
Alimentos que contienen cobalamina
Hgado
Carne
Pescado y Mariscos
http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES
En el higado 60 a 85mg por cada 100g de higado
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Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Anemia
Megaloblstica
Alimentos que contienen cobalamina
Leche y sus derivados
Huevos
http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES
En el higado 60 a 85mg por cada 100g de higado
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Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Anemia
Megaloblstica
Alimentos que contienen cobalamina
Los alimentos de origen vegetal tienen cantidades muy reducidas
Levadura de cerveza, Germen de Trigo y Soja
http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES
En el higado 60 a 85mg por cada 100g de higado
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DUODENO
enzimas
pancreticas
R
ESTMAGO
Cbl
FI
FR
R.Cbl
FI.Cbl
clulas
parietales
R.Cbl
FI.Cbl
FI.Cbl
TrnsC ll
FI
TrnsC ll.Cbl
LEON TERMINAL
TrnsC ll.Cbl
Cbl
TrnsC ll
SANGRE
CLULA TISULAR
(circulacin portal)
Absorcin:
con FI 70%
sin FI 2%
Absorcin de vitamina B12
Espins D, Villegas AM. Bioqumica y metabolismo de la vitamina B12 y el cido flico. En: Enciclopedia Iberoamericana de hematologa. Salamanca: Ediciones Universidad, 1992:253-62
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
CICLO ENTEROHEPATICO
Se secretan entre 0,5 y 9mcg/dia de cobalamina por bilis.
Une a fijador R y Factor Intrnseco
65 a 75% se reabsorbe
Pacientes con defectos en absorcin este ciclo cobra vital importancia para la instauracin del dficit
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
PAPEL EN EL METABOLISMO
- Las dos nicas enzimas dependientes de cobalamina halladas en clulas humanas son una metilmalonil coA mutasa y una metiltetrahidrofolato-homocisteina metiltransferasa
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
PAPEL EN EL METABOLISMO
Metilmalonil CoA mutasa
Cataliza la conversin de metilmalonil CoA en succinil CoA que es un intermediario del ciclo de Krebs
N5 Metiltetrahidrofolato
Participa en la sntesis de Metionina
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
MetilMalonil CoA
Succinil CoA
Ac. Formimino Glutmico (FIGLU)
Sntesis de Purinas y Primidinas
Sntesis y Replicacin del DNA
Papel de la Vit B12 en la Sintesis de ADN
Metilmalonil coA mutasa
Homocisteina
Metionina
Papel de la Vit B12 en la Sintesis de ADN
N5 mTHF-HmTRNs
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
1.- Por alteracin en la absorcin
Trastornos gstricos
Anemia perniciosa
Enfermedad autoinmune
Atrofia de mucosa gstrica
No hay secrecin de factor Intrnseco
Otras enfermedades autoinmunes
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
1.- Por alteracion en la absorcion
Trastornos gastricos
Sindromes por gastrectomia
Sindrome de Zollinger Ellison
Anemia
Megaloblstica
Dficit de vitamina B12 (cialocobalamina).
Trastornos intestinales
Enfermedades intestinales
Reseccion de ileon
Linfoma
Flora y Fauna intestinal competitiva
Sindrome del asa ciega
Diphyllobotrium latum
Enfermedad pancreatica
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
2.-Por aporte alimentario insuficiente.
Vegetarianos estrictos
Desnutridos graves
3.-Frmacos que afectan el metabolismo de la vitamina B 12:
Colchicina, Neomicina
Omeprazol, Lansoprazol
4.-Otros:
Dficit de Transcobalamina II
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37
Anemia
Megaloblstica
Dficit de vitamina B12 (cobalamina).
Dficit de Acido flico.
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Anemia
Megaloblstica
Necesidades diarias
Contenido promedio en dieta 40 a 60mcg/dia
Requerimientos diarios 100 a250mcg
Reserva corporal de folatos 6 a 10mg
Reserva se agota en 2 a 3 meses
Dficit de Acido flico.
http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES
Anemia
Megaloblstica
Aumentan los requerimientos en
Anemia hemoltica
Leucemia y otros tipos de cncer
Alcoholismo
Durante el crecimiento
Embarazo (3 a 6 veces) (400mcg/dia)
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
Alimentos que contienen Acido Folico
Vegetales verdes de hojas oscuras:
Espinaca, Acelga, Brcoli, Esprragos y Lechuga
Vsceras : Hgado y Rin
Dficit de Acido flico.
Una coccin prolongada destruye el 80% del contenido en folatos de los alimentos
med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf
Anemia
Megaloblstica
Alimentos que contienen Acido Flico
Frutas: Cambur , pia y naranja
- Bacterias del intestino humano
- Levadura de cerveza
Dficit de Acido flico.
med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf
Anemia
Megaloblstica
La molcula de cido flico se encuentra en la naturaleza en su mayor parte conjugada con acido glutamico (diglutamato, hexaglutamato) pero solo puede ser absorbida en forma de MONOGLUTAMATO
El Acido flico farmacolgico tiene un acido glutamico (monoglutamico)
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
Absorcin
Se realiza a nivel de yeyuno proximal
A travs de enzimas de desconjugacin (conjugasas) se realiza la hidrlisis de los poliglutamatos a nivel de la luz intestinal y en las microvellosidades de las clulas intestinales para obtener monoglutamato que se puede absorber a continuacin
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
El folato sufre un ciclo entero heptico
Con excrecin biliar de 0,1mg/dia
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
Para que la molcula de folato sea activa debe estar:
REDUCIDA (Con 4 molculas de H)
THF= TetraHidroFlico
Dficit de Acido flico.
Forma activa con la
capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metablicos
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
METABOLISMO
Principal folato circulante es el N5MetilFH4
Es reconocido en clula por receptores de alta afinidad y por un transportador de folato de membrana
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
Sistemas metablicos que necesitan coenzimas del acido flico en las clulas animales
Sntesis de Timidilato (su fallo hace que el uracilo sea incorporado al ADN en vez de tiamina)
Catabolismo de la Histidina
Sntesis de Metionina
Sntesis de purina
Dficit de Acido flico.
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Anemia
Megaloblstica
EXCRECION
Los folatos intactos y sus productos reducidos son excretados por rin en una cantidad que va de 2mcg/dia a 5mcg/dia
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Anemia
Megaloblstica
EXCRECION
Son tanto reabsorbidos como secretados por rin
El resultado neto de estos dos procesos es la reabsorcin de la mayor parte pero no de la totalidad del folato filtrado
Dficit de Acido flico.
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Dficit de Acido flico.
1.- Aporte disminuido:
Dieta inadecuada
Nios., Ancianos, Desnutridos
Prematuros
Alcohlicos
Hemodilisis
2.- Aumento de requerimientos:
Embarazo
Recambio celular aumentado
Anemia hemoltica crnica
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
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Dficit de Acido flico.
3.- Alteracin en Absorcin:
Esprue noTropical
Esprue Tropical.
Otros trastornos intestinales:
Resecciones extensas de intestino delgado
Infiltracin leucmica de intestino delgado
Esclerodermia, Amiloidosis
Infecciones bacterianas
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Dficit de Acido flico.
4.- Alteraciones del metabolismo del cido flico:
Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Trimetoprima.
Otros farmacos que descienden los folatos :
Anticonceptivos orales, Fenitoina, Fenobarbital, Carbamacepina
Anemia
Megaloblstica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Otras causas.
1.- Frmacos que alteran el metabolismo del adn
Anlogos de las Purinas (6 Mercaptopurina, Azatioprina, Acic lovir).
Agonistas de Pirimidinas (5-Fluorouracilo, Zidovudina)
Inhibidores de la ribonucleotidorreductasa (Hidroxiurea, Citarabina)
Anemia
Megaloblstica
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
Otras causas.
2.- De causa Desconocida
Anemia Megaloblstica Refractaria
Como manifestacion de Sindromes Mielodisplasicos y Sideroblasticos. Aspectos displasicos limitados a serie eritroide
del sndrome de Di Guglielmo (Eritroleucemia)
Es la etapa mas precoz de la leucemia mieloblastica aguda
Anemia Diseritropyetica.
Se presentan como trastornos de deposito de hierro. Afectan solo linea roja
Anemia
Megaloblstica
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Hematolgico
Pancitopenia. Anemia macroctica, hipoproliferativa
Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)
Digestivo
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea
General
Disminucin de peso
Anemia
Megaloblstica
Cuadro Clnico
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001
No Hematolgico por deficiencia de Folato
Alteraciones en cierre de tubo neural en feto
Alteraciones en corazn, tracto urinario, extremidades fetales
Enfermedad vascular
El folato disminuye los niveles de homocisteina
Cncer de colon
Anemia
Megaloblstica
Cuadro Clnico
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Niveles de homocist levemente elevados son fact de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa por su efecto sobre endot vasc
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Sndrome neurolgico que puede desarrollarse aislado, sin anemia, y cuando esta suficientemente instaurado no puede revertirse con tratamiento
Anemia
Megaloblstica
Cuadro Clnico
Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
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Parestesias en pies y dedos
Alteracin en sentido vibratorio y propiocepcion
Perdida de la sensacin de la posicin en el segundo dedo del pie
Ataxia espstica por desmielinizacion de las columnas dorsal y lateral de la medula espinal
Anemia
Megaloblstica
Cuadro Clnico
Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina. Neuropatia periferica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
Niveles de homocist levemente elevados son fact de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa por su efecto sobre endot vasc
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Somnolencia
Trastornos en visin, gusto y olfato
Demencia
Depresin psictica
Esquizofrenia paranoide
Psicosis franca locura megaloblastica
Anemia
Megaloblstica
Cuadro Clnico
Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina. Cerebro
Niveles de homocist levemente elevados son fact de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa por su efecto sobre endot vasc
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Anemia
Megaloblstica
Hallazgos de Laboratorio.
FP:
anisocitosis, poiquilocitosis, macro ovalocitos, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot
Serie blanca: Hipersegmentacion nuclear del neutrofilo, cayados y metamielocitos gigantes. Macroplaquetas
PMO:
hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes, persistencia de basofilia, ncleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo
Anemia
Megaloblstica
Hipersegmentacion nuclear de neutrofilo.
Cuerpos de Howell-Jolly.
Anillos de Cabot.
Diagnostico
Anemia
Megaloblstica
Definir Vitamina deficiente.
Definir causa de la deficiencia.
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001