Anemi hos eldre - Legeforeningen€¦ · Vit B12 mangel tar lang tid å utvikle (>2 år) Sjeldent betinget i underernæring Ofte sykdom i mage/tarm slimhinne ›Obs cøliaki, perniciøs

Vanlig hos eldre

Individer over 65 år

Typisk mild og kronisk

Assosiert med betydelig sykelighet og

død

Ingen uniform definisjon av anemi

Definisjon av anemi

Morbiditet og mortalitet

Etiologi

Vanlige anemier hos eldre

Anemi ukjent årsak

Litt utredning og behandling

Oppsummering

Kjønn, alder og rase samt populasjon/geografisk lokalisasjon

WHO kriterier for anemi av 1968:› Hb < 12 g/dl for kv og < 13 g/dl for m

› ernærings studie, ingen over 65 år

Scripps-Kaiser/NHANES III databaser:

(Blood 2006)› Hb < 12,2 g/dl for kvinner

› Hb < 13,2 g/dl for menn

› 5. percentil, k > 49 år, m > 59 år

Optimal Hb nivå?

Hb og mortalitet hos eldre

› Hb < 13,0 g/dl kvinner, < 14,0 g/dl menn

› (Canada 2006)

Bør ikke akseptere? lavere «normal

område for Hb» hos eldre pga

assosiasjon med redusert funksjon og

høyere morbiditet og mortalitet

Eldre kvinner mellom 2,9-51%

Eldre menn mellom 3,3-41%

Høyest andel hos hospitaliserte

8-25% hos ikke sykehjemsboende eldre i

USA/Europa 2008

20% kv, 26% m > 85 år

Hb generelt > 10 g/dl (< 12)

NHANES III: < 10% av kvinner og menn

> 65 år med Hb < 10 g/dl

> 85 år i Leiden 2009: 15% med anemi

hadde Hb < 10 g/dl kv og Hb < 11 g/dl m

Eldre på sykehjem: 11-19% Hb < 10 g/dl

Mange studier viser assosiasjon mellom

anemi og morbiditet og mortalitet som i

en omvendt J-formet kurve.

Dårligere forløp både ved lave

(Hb<12 g/dl)og høye (Hb>15 g/dl)

verdier

Ingen studier designet for å avklare

kausalitet til sykelighet og død

Assosiasjon mellom mild anemi inkludert

Hb i nedre referanse område, og

redusert fysisk kapasitet og motilitet

Økende «frailty» (skrøpelighet),

muskelsvekkelse og fall

Forverring av komorbide tilstander

Redusert kognitiv funksjon, depresjon og

dårligere livskvalitet

Baltimore, WHAS II 2006:

› svakere prestasjoner ved TMT A og B testing

› Kvinner 70-80 år, Hb10-12 g/dl

Milano 2008:

› redusert selektiv oppmerksomhet hos ikke

sykehjemsboende

2552 uten demens

Gjennomsnitts alder 76 år

15% anemi ved inklusjon (WHO kriteria)

18% utviklet demens over 11 års

oppfølging

Anemi ved inklusjon, signifikant risiko

faktor for utvikling av demens

(HR 1,64; 95% CI 1,30-2,07)

Baltimore 2004: › Ikke sykehjemsboende kvinner > 65 år

› økende mortalitet med Hb < 11 g/dl

Nederland1999:› Ikke sykehjemsboende eldre > 85 år

› Hb < 12 g/dl kvinner og Hb < 13 g/dl menn

› Øket relativt risiko for mortalitet på hhv 2,3 for kvinner og 1,6 for menn

› Økt forekomst av malignitet, ulcus og infeksjon

Baltimore 2007:

› Eldre kvinner med anemi pga nyresvikt eller

inflammasjon, økt mortalitet sammenlignet

med anemi pga mangel anemi eller uavklart

anemi

Stanford Univ, Am J Hematol. 2013:

› Makrocytose eller økt RDW

› Over 36000 ikke sykehjemsboende eldre på

> 65 år

10-11% av ikke sykehjemsboende > 65 år med anemi

Kun 2-3% med Hb < 11 g/dl

1/3 mangel anemi (jern, folat, vit B12)› Jernmangel > 50%

› 10-20% av eldre med lave s-Vit B12 verdier

1/3 pga kronisk nyresykd eller kronisk sykd

1/3 anemi ukjent årsak› 17% av disse oppfylte minst 1 av 3 generelle

diagnostiske krav for MDS

Eldre > 65 år ikke sykehjemsboende

190 pas inkludert med anemi ut i fra

WHO kriteriene

Klinisk hematologisk undersøkelse og

standard anemi prøver

Hb 11,2 g/dl (6,4-12,9)

35% anemi ukjent årsak

22% hematologisk malignitet inkl MDS

12% Jernmangel anemi

11% beh for ikke hematologisk malignitet

6% Inflammasjon

› TBC, autoimmunitet, reumatisme, malignitet

4% Nyresvikt

10% andre

Ingen med anemi pga thyreoid dysfunksj

EPO forble relativt lav ved forverring av

anemi ukjent årsak

Få med jernmangel som var

mikrocytære eller hypokrome

› Kun halvparten fikk normalisert Hb med

jerntilskudd

Diett anamnese

Alkohol anamnese

Kartlegging av komorbide tilstander

Antikoagulantia, antitrombotika, PPI bruk

Retikulocyt antall, s-elektroforese,

perifert blodutstryk

Samtidig leukopeni/leukocytose, trombocytopeni og makrocytose, bør føre til mer intensiv utredning

Vit B12 mangel tar lang tid å utvikle (>2 år)

Sjeldent betinget i underernæring

Ofte sykdom i mage/tarm slimhinne› Obs cøliaki, perniciøs anemi, gastritt,

Crohn’s sykdom, PPI

Folat mangel kan oppstå ila uker

Ofte ernæringssvikt og/eller ethyl overforbruk

Gussenklo J et al; Aging Clin Exp Res 2011:› s-folat og homocystein assosiert med anemi og

kognitiv funksjon, ikke Vit B12

Mikrocytiske, hypokrome røde blodlegemer

Klar jernmangel ved Ferritin < 12 mcg/L

s-ferritin øker med alder

Cutoff ferritin < 50 mcg/L foreslått for eldre

TfR/log ferritin kan være nyttig ved

inflammasjon

Kronisk blodtap, sjeldent pga lavt

jernopptak i den vestlige verden:

› Ulcus, divertikler, angiodysplasier og cancer

Frankrike 2007

› 111 innlagte pasienter > 75 år:

› Jernmangel anemi

› 95% øvre endoskopi, 82% colonoskopi

› 68% påvist blødnings kilde

› 72% colon cancer ved colorektal blødning

› 14% med malignitet ved øvre GI blødning

› De med kurativ cancer hadde overlevelses

rate på 68% etter 2 år

EPO produseres primært i peritubulæreinterstitielle celler

Økende s-EPO nivå ved økende alder

EPO responsen er redusert ved nyresykdom

Forverret renal ekskresjons funksjon korresponderer med lavere EPO nivå

Naturlig fall i renal ekskresjons funksjon med alder

Grad av fall i renal funksjon nødvendig for å forårsake anemi – pågående debatt

Italiensk studie 2005

› 1005 ikke sykehjemsboende eldre > 65 år

› GFR < 30 ml/min

Økt risiko for anemi

Redusert alder og Hb justert s-EPO nivå

Måling av s-EPO generelt lite nyttig

› EPO nivået øker ikke drastisk før anemien er mer

alvorlig enn typisk for eldre (Hb < 10 g/dl)

› EPO nivået overlapper betydelig hos de med og

uten kronisk nyresykdom

FAB kriteria 3/3:› Cytopeni minst 1/3:

(Hb<10g/dl, Nøytrofile<1,8x10°9/L, PLT<100x10°9)

› Dysplasi > 10% i perifer og benmargutstryk/biopsi Ev visse genetiske forandringer

› Blaster < 20% i benmargs og perifer utstryk

Median alder for MDS diagnose > 65 år

Trolig mellom 5-15% av eldre med anemi av ukjent årsak, skyldes MDS

I tillegg mulig ingen forskjell i overlevelse mellom pasient med MDS og pre MDS

20-30% av ikke sykehjemsboende eldre med anemi

Opptil 50% av sykehjemspasienter med anemi

Typiske lab verdier:› MCV normal (eller lav)

› Reticulocytter lave (hypoproliferativ)

› s-jern lav, s-ferritin høy/normal,

TIBC lav/normal

› Transferrin Reseptor lav/normal

Hypogonadisme (lavt testosteron nivå)

Endringer i hematopoetiske stam celler

› antall og funksjon

Alders relatert fall i nyrefunksjon og EPO

sekresjon

Pre myelodysplastisk syndrom

To studier indikerer at EPO nivået er lavere hos eldre med anemi ukjent årsak enn hos de hvor etiologi blir påvist› Redusert hypoksi sensitivitet?

› Redusert EPO produksjon?

› Redusert benmargsrespons til EPO?

Manglende modning og dysplasi av hematopoetiske celler

Mistanke om redusert kompensatorisk potensial i erytropoesen

Proinflammatorisk tilstand

Økning av interleukin-6 og CRP ved økende alder

Cytokiner hemmer responsen til EPO

Leiden 85-Plus Study 2013:› 490 eldre > 85 år med anemi

› p-hepcidin nivået forøket hos de med anemi pga kronisk inflammasjon og anemi av ukjent årsak

«iron-limited erythropoiese»

Jernmangel, Vitamin B12 og folat

mangel

Infeksjon, inflammasjon, malignitet

Myelodysplastisk syndrom

Nyresykdom

Alkohol misbruk

Hypothyreoidisme

Ingen avklart terskelverdi for når

behandling skal iverksettes

› Hb > 10 g/dl kan være aktuelt særlig ved

underliggende kardiopulmonal sykdom eller

nyre sykdom

Få studier gjort på eldre for å evaluere

effekt av blodtransfusjon og EPO

Flertallet av eldre med mild anemi av

ukjent årsak vil ikke trenge behandling

Vitamin B12 mangel må utelukkes og

behandles før behandling av ev folat

mangel, fordi folat tilskudd kan forverre

nevrologiske symptomer ved ubehandlet

Vitamin B12 mangel

Eldre og spesielt med lav vekt og dårlig

hjertefunksjon, kan være sårbar for

transfusjons assosiert volum/sirkulasjons

overbelastning (TACO)

Uavklart tilnærming ved eventuell

jernoverbelastning

EPO behandling trolig skadelig ved

Hb > 12 g/dl

EPO behandling uavklart ved kronisk anemi av ukjent årsak hos eldre

2007 California studie:› Overvekt av eldre afro amerikanske kvinner

› Anemi av ukjent årsak eller pga inflammasjon

› Økning av Hb med 2 g/dl førte til økt livskvalitet iht FACIT

› Mål Hb 13,0-13,9 g/dl

› Ingen alvorlige bivirkninger

Vanlig, typisk mild, assosiert med betydelig sykelighet og død

Anemi definisjon ikke avklart for eldre› (Hb < 12 g/dl kv, Hb < 13 g/dl m)

Tre hovedgrupper av anemi hos eldre:› Mangel anemi (Jern, Vit B12 og folat mangel)

› Anemi pga kronisk sykdom/inflammasjon/nyresvikt

› Anemi av ukjent årsak

Underliggende sykdom bør diagnostiseres og behandles

Anbefalt mål for Hb 10-12 g/dl (Grad 2B)