Dr Andrés Ricaurte S Pontificia Universidad Javeriana Especialista Ginecología y Obstetricia PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE PLACENTA
Jul 09, 2015
Dr Andrés Ricaurte S Pontificia Universidad Javeriana
Especialista Ginecología y Obstetricia
PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE PLACENTA
Inserción de la placenta en el segmento inferior del
útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno
Primera causa de hemorragia
del III trimestre
Incidencia 1/200 partos
1/1500 nulíparas
1/20 multíparas
•OCI totalmente cubierto por la placentaOclusiva total (tipo I)
•La placenta cubre parcialmente el OCI
Oclusiva parcial (tipo II)
•La placenta llega al borde del OCI pero no lo sobrepasaMarginal (tipo III)
•La placenta llega a las inmediaciones del OCI
Lateral o de inserción baja (tipo IV)
90% de las placentas que se clasif ican como previas en la mitad del
embarazo se reclasif ican como normales en el seguimiento, en razón
de la formación del segmento y del crecimiento uter ino. Este
fenómeno se denomina migración placentaria
Durante el TP, una placenta parcialmente oclusiva al
comenzar el TP puede transformarse en una marginal, por di latación
del cuel lo
TIPOS DE
PLACENTA
PREVIA
Desconocida
• Antecedente placenta previa (12 v > riesgo)-de cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos (4 v > riesgo), endometritis
Hipótesis uterinas
• Reducción en el oxigeno úteroplacentario, eembarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino,
• Tabaquismo, cocaína
Hipótesis placentarias (↑
tamaño o superficie implantación)
• Incidencia ↑ con el # cesáreas previas
• Paridad y edad avanzada ↑ riesgo
• Duplica el riesgo (hipoxemia –hipertrofia compensadora
• Placenta de > tamaño
EMBARAZOMULTIPLE
CICATRIZ UTERINA
ANTERIOR
FUMADORASMULTIPARIDAD
Antecedente personal
Edad avanzada
Aborto inducido
Uso de cocaína
Anemia
ENDOMETRIO: <grosor: decidua + delgada, <vasculatura →trofoblasto puede invadir decidua, pared y aun
órganos vecinos (acretismo placentario)
MUSCULATURA: <fibras musculares, >fibras colágenos → + distensible pero < potencia para colapsar vasos dificultando
la hemostasia (desprendimiento –alumbramiento)
MEMBRANAS: mas gruesas y menos elásticas, > frecuencia de RPM
CORDÓN: Inserción velamentosa del cordón
Segmento uterino inferior región inadecuada para la
inserción, por:
Hemorragia roja, abundante, discontinua,
recidivante e indolora (sangre rojo brillante) – 80%,
10% asintomáticas (DX por ecografía) – 10-20%
hemorragia + dinámica uterina
Inicialmente suele cesar espontáneamente, pero
generalmente se repetirá y con mayor intensidad
El feto se afecta si: compromiso intercambio
placentario o hipovolemia materna
Mayor amenaza: prematur idad – mortal idad perinatal >10% -
mortal idad materna < 1%
Primera hemorragia: 30% primeras 31 semanas, 30% 32 – 36
semanas, 30% >37 semanas. Promedio: 29 semanas. Su precocidad:
mal pronostico
Anemia
Frecuente: presentaciones de tronco y nalgas
CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA
OBSTETRICALEVE MODERADA GRAVE
SIGNOS VITALES Limites
Normales
Taquipnea
Taquicardia
Hipotensión ortostática
Taquicardia
TA no detectable
SIGNOS DE
DÉFICIT DE
VOLEMIA
CIRCULANTES
No Retraso en el Llenado
Capilar
Piel húmeda Y Fría
Distres Fetal-
Muerte
DISMINUCIÓN DEL
VOLUMEN
INTRAVASCULAR
< 15% 20-25% >30%
DIURESIS Normal Posiblemente
disminuida
Oliguria/Anuria
Semana 30 expansión del volumen 40%
No signos típicos de depleción de
volumen
Ecografía transabdominal o transvaginal (De elección)
Nunca hacer un TV a no ser que todo esté preparado para
realizar cesárea de inmediato
Cuando se hace el DX
por ecografía, confirmar
el DX en el 3 trimestre
y ecografía de vigilancia
30- 32 sem
Placenta previa oclusiva: cesárea si madurez pulmonar fetal
Placenta previa marginal sin sangrado: dejar evolucionar el parto espontáneamente
Feto pretérmino: corticoides
Si tiene contracciones y no hay sangrado importante: tocoliticos
Hemorragia abundante o signos de sufrimiento fetal: cesárea urgente, no tocoliticos, valorar transfusión
Si muerte fetal, intentar parto vaginal, salvo en la oclusiva total
Placenta oclusiva <10% OCI con paciente en TP: amniorrexis
Hemorragia leve:
>36 semanas: f inalizar gestación
<36 semanas: pulmones fetales maduros: retrasar parto –inmadurez pulmonar fetal: seguimiento
Hemorragia moderada:
Madurez pulmonar fetal. Inducción de parto
Inmadurez pulmonar fetal: corticoides, mantener Hb ≥10mg/dL o Hcto ≥ 30
Paciente inestable o requiere 2U GRE en 24 hrs: f inalizar la gestación
Paciente estable 24- 48h: conducta expectante
Inmadurez pulmonar fetal - <36 semanas – Signos
vitales estables y hemorragias en resolución
Hospitalizar mínimo 72 horas
Realizar pruebas de Bienestar
fetal, amniocentesis
Hb/Hcto c/2-3 día
Obtener 2 vías IV de gran cal ibre
Infusión de 1.000cc SSN a chorro, luego mantener una infusión entre
150 a 300 cc/hora
Monitor ización hemodinámica
Balance hídr ico
Ecografía para est imar la edad gestacional
Realizar cesárea.
Hemorragia posparto: en el segmento
infer ior es mas dif íci l conseguir
hemostasia
ABRUPTIO DE PLACENTA
Es la separación (total o parcial) de la
placenta de su sitio de implantación, antes
del nacimiento del feto.
El diagnóstico es hecho casi siempre en el
tercer trimestre pero el término puede ser
usado desde el segundo trimestre siempre
y cuando se cumplan los criterios.
FRECUENCIA:
30 % de las causas de sangrado del tercer
trimestre del embarazo
INCEDENCIA:
Ocurre del 1 al 2% de todos los embarazos.
1 en 120 partos
1 en 420 partos severo
Desconocida.
Ocurre como Consecuencia de una hemorragia interface decidua placenta.
Vaso espasmo pequeños vasos (feto placentarios), precede el desprendimiento.
Hemorragia separa la decidua dejando capa delgada adherida a placenta. (progresivo)
Traumas Descompresión aguda del útero
RPM poli hidramnios.
Uso cocaína (vasoconstrictor)
AGUDO
Hemorragia y Desprendimiento
HEMATOMA RETROPLACENTARIO
HRP
Infiltración sanguínea
Estimulan Contracciones
Colapso RV
Persiste aporte ArterialHRP progresa.
MULTICAUSAL.
Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo.
Antecedentes DPM
RPM
Tx Abdominal Grave.
Descompresión Uterina brusca.
Leiomiomas Uterinos.
Consumo Cocaína/ Tabaco
Bajo incremento ponderal materno.
DIRECTAS.
•1/ 5%
•Tx directo.
• vol. Uterino.
•Cordón umbilical corto
FACTORES PREDISPONENTES
•Ant. Abruptio Pl.
•HT 2.5 al 17%
•Edad materna avanzada.
•Multiparidad.
•Diabetes Mellitus
•Consumo de cigarrillos drogas y alcohol
Dolor abdominal, brusco, intenso. Epigastrio.
Compromiso estado general.
Palidez, Taquicardia.
Hemorragia genital rojo oscura, sin coágulos.
Dolor uterino.
Dolor de espalda.
Dilatación vaginal.
•Hematoma retro placentario
•Asintomático.GRADO 0
•Dolor y hemorragias leves
•Hipertonía moderada uterina
•El feto esta vivo.GRADO I
•Dolor y hemorragias intensos
•Sufrimiento fetal
•Signos iniciales de shockGRADO II
•Hipertonía severa
•Shock
•Feto muerto
•CID
GRADO III
Clínico.
Embarazo mayor de 20 semanas, sangrado genital, dolor abdominal agudo o pélvico, contracciones uterinas, trauma.
Parto prematuro idiopático.
Laboratorios: hemograma completo, pruebas de coagulación,
Ecografía
Ultrasonografia.
Prevenir Morbimortalidad materno fetal.
3 Nivel de atención.
Amniotomia inmediata.
Canalizar venas
Monitorizar signos vitales.
Flujo O2 continuo 5 a 7Lt/m
Cesárea inmediata.
Monitoria continua FCF
Trasfusión sanguínea temprana.
Oxitocina IV: 20 a 40 UI 500cc SSN 0.9% / 20-30min.
Metilergonovina: 1 amp. 02mg. Repetir a los 20 min.
1 amp. IM C/ 4 h * 3 dosis.
Misoprostol IR: 4 tabl. 200 mcg 10ª 15 minutos después de
los oxitócicos.
Terapia de Mantenimiento: Oxitocina 20 a 40 UI 500cc SSN
0.9% a infusión de 10 gotas/ minuto.
Histerectomía de Urgencia
•CID 13%.
•Shock Hemorrágico.
•Ruptura o Hipotonía Uterina.
•Falla Renal.
•Necrosis Isquémica.
•Asfixia Fetal por Hipoxia.
•Anemia.
•RCIU.
•Anomalías del SNC.
•Anomalías Congénitas.
•Muerte Fetal.
CPN temprano y cuidadoso.
Reconocimiento de condiciones maternas: diabetes, HT.
Identificación e intervención del consumo de drogas
alucinógenas.
Estado nutricional de la madre.