Anatomie et pathologie du petit épiploon - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/9f996060-aa... · zone de réflexion reliant le péritoine pariétal

ANATOMIE ET PATHOLOGIE DU

PETIT EPIPLOON

J.Vanheeghe, N. Ragu, B. Gallix

Service d’Imagerie médicale, hôpital St Eloi, CHU Montpellier

INTRODUCTION

Le petit épiploon n’est qu’un des nombreux replis

péritonéaux résultant d’une organogénèse compliquée.

Il peut être atteint lors de pathologies péritonéales diffuses

(carcinose, tuberculose péritonéale) mais présente aussi

une pathologie propre. Il est également la voie de

dissémination de certaines pathologies inflammatoires,

infectieuses ou tumorales.

RAPPELS ANATOMIQUES

Le petit épiploon est un repli péritonéal, c’est à dire une

zone de réflexion reliant le péritoine pariétal au péritoine

viscéral.

Il est donc constitué de 2 feuillets, séparés de tissu cellulo-

graisseux engainant des pédicules vasculo-nerveux.

Ce repli péritonéal est un épiploon. Par définition il relie

donc 2 organes, à la différence des mésos (qui fixent un

segment mobile) et des ligaments (étendus entre deux

segments fixes).

Il se présente sous la forme d’une cloison péritonéale trapézoïde tendue entre le hile hépatique d’une part, et du tube digestif d’autre part (estomac, œsophage et duodénum).

Il contient sur son bord libre le pédicule hépatique

Le petit épiploon (PE) se divise en 2 étages distincts :

Le ligament hépato-gastrique (LHG) qui contient le pédicule gastrique gauche +/- une Artère hépatique g accessoire.

Le ligament hépato-duodénal (LHD) qui contient le pédicule hépatique.

Reconstructions coronales obliques illustrant la disposition des LHG et LHD

1: Voie biliaire principale

2: Tronc porte

3: Artère hépatique moyenne

Son insertion digestive se fait au niveau du bord droit de l’œsophage abdominal, de la petite courbure gastrique, et au bord supérieur du duodénum

Vue antérieure de la cavité péritonéale à l’étage sus-mésocolique d’après Sobotta

1-Ligament hépato-duodénal

2- Ligament hépato-gastrique

3-Face inférieure du foie

4-Logament falciforme

5-Petite courbure gastrique

6-Duodénum

Son insertion hépatique se fait à la face inférieure du foie (sillon transverse du hile hépatique), puis au niveau du sillon veineux d’Arantius jusqu’à la face postérieure du foie où ses 2 feuillets divergent pour se poursuivre par les 2 feuillets inférieurs du ligament coronaire.

Vue antérieure de la cavité péritonéale à l’étage sus-mésocolique d’après Sobotta

1-Ligament hépato-duodénal

2- Ligament hépato-gastrique

3-Face inférieure du foie

4-Ligament falciforme

5-Petite courbure gastrique

6-Duodénum

LIGAMENT HEPATO-GASTRIQUE

Le ligament hépato gastrique est facile à repérer en TDM:

Il est en continuité avec la scissure du ligament veineux d’Arantius au sein duquel il constitue une invagination péritonéale.

Il est de densité graisseuse.

Il contient l’artère gastrique gauche.

Il est limité par le lobe gauche en avant, le pilier du diaphragme en arrière, la petite courbure à gauche et le lobe gauche à droite.

Coupes axiales schématiques et TDM passant au

dessus de la bifurcation portale :

1- Lobe gauche 2- Lobe caudé 3- Estomac 4- pilier

diaphragmatique droit 5- Sillon veineux d’Arantius

Des petits ganglions lymphatiques de la chaîne gastrique

gauche peuvent être mis en évidence. A l’état

physiologique, leur diamètre ne doit pas excéder 6 mm.

LIGAMENT HEPATO-DUODÉNAL

Le ligament HD n’est pas visible en lui-même, on le repère

uniquement grâce aux structures canalaires du pédicule hépatique

(tronc porte en arrière, artère hépatique moyenne en avant et à

gauche et voie biliaire principale en avant et à droite)

Coupes axiales schématiques et TDM

1- Tronc porte 2- Voie biliaire extra-hépatique 3- Artère hépatique moyenne

Le foramen omental de Winslow se trouve entre la VCI et le tronc porte.

Le ligament HD contient également des structures

lymphatiques. Un ganglion de la lame rétroportale est

normal si son diamètre antéro-postérieur est inférieur ou

égal à 13mm.

Le bord libre du ligament hépato-duodénal représente la

limite antérieure du foramen omental de Winslow. Ce

dernier est important à connaître, car son élargissement est

une des clés du diagnostic des hernies internes du foramen

omental.

PATHOLOGIE DU PETIT EPIPLOON

Pour retenir et comprendre la pathologie du PE, il faut

prendre en compte plusieurs choses :

Ses rapports anatomiques avec l’estomac, le pancréas et le

foie.

Sa richesse en vaisseaux, lymphatiques et nerfs.

Il s’agit d’une voie de relai entre le rétropéritoine et le

péritoine.

PLAN

Pathologie d’origine pancréatique

Pathologie d’origine gastrique et duodénale

Pathologie d’origine hépatique

Adénomégalies et tumeurs de la lame rétroportale

Pathologie propre du petit épiploon (tumorale, traumatique,

ischémique)

Pathologie péritonéale diffuse

PATHOLOGIE D’ORIGINE

PANCREATIQUE

Le petit épiploon a des rapports anatomiques proches avec le pancréas.

Il existe 2 modes de dissémination des pathologies pancréatiques vers le petit épiploon :

- une dissémination sous péritonéale à partir de la tête du pancréas avec dissection des feuillets péritonéaux des ligaments HG ou HD par les enzymes pancréatiques ou la tumeur.

- une dissémination le long de la faux de l’artère gastrique gauche qui soulève le plan péritonéal postérieur (et qui divise la bourse omentale en 2 récessus) et de là rejoint le ligament HG.

Pancréatite aigue

Coupes coronales et axiales TDM qui montrent l’extension d’une coulée de nécrose vers le ligament HG grâce à la faux de l’artère gastrique gauche (flèches blanches).

Contexte : Patiente de 55 ans, suivie pour une pancréatite aigue nécrosante d’origine

alcoolique.

Pathologie tumorale

L’extension dans le petit épiploon des tumeurs pancréatiques

se fait par contiguïté, ou par le biais d’adénomégalies.

Coupes TDM coronales et axiales: Occlusion haute sur adénocarcinome pancréatique nécrotique

(flèche rouge) envahissant le duodénum avec adénomégalie tumorale de la lame rétroportale

(flèche bleue)

Patient de 55 ans,

présentant un

tableau clinique

d’occlusion haute.

PATHOLOGIE D’ORIGINE

DIGESTIVE (GASTRIQUE OU

DUODÉNALE)

Pathologie perforative

Coupes TDM coronales. Bulles de pneumopéritoine ( ) et infiltration du petit épiploon

( )en rapport avec une perforation d’ulcère antral. La solution de continuité pariétale est bien visible.

Contexte : Douleur épigastrique aigue avec défense chez un patient de 39 ans.

Bulle de pneumopéritoine en regard du ligament HG ( ) et dans le sillon veineux d’Arantius( )

associée à une infiltration du ligament HG ( ) et à épaississement de la petite courbure et du

cardia. La prise en charge chirurgicale confirme la perforation digestive sur ulcération pariétale.

Contexte : Patiente à J4 d’une myotomie de Heller sous coelioscopie présentant des

douleurs abdominales et une défense.

Pathologie tumorale

Coupes axiales et coronales TDM : dilatation des VBIH sur lésion tissulaire hilaire ( ) associée à une récidive tissulaire en regard du petit épiploon ( ) , au contact des clips chirurgicaux en rapport avec une récidive tumorale.

Contexte: patiente aux ATCD de gastrectomie des 4/5 pour un adénocarcinome.

Douleur abdominale et cholestase ictérique à 3 ans de l’intervention initiale.

Scanner en coupes coronales à 0 et à 6 mois montrant la progression de la maladie avec

(a) initialement une adénomégalie du ligament HG ( ) puis un véritable envahissement

du petit épiploon et du lobe gauche par la tumeur.

Contexte de néoplasie de la jonction oeso-gastrique.

Adénomégalies du ligament hépato-

gastrique

Elles ne sont pas seulement d’origine gastrique, mais se

rencontrent aussi dans les tumeurs oesophagiennes,

pancréatiques et les lymphomes.

PATHOLOGIE D’ORIGINE

HEPATIQUE

Pathologie tumorale

Coupes coronales de scanner révélant un volumineux CHC du lobe gauche envahissant le petit

épiploon.

Contexte : Patient aux ATCD

de cirrhose éthylique sevrée.

Elévation de l’AFP.

(a) CHC typique du segment V , ici en wash out à la phase portale ( ) .

(b) Contrôle à 6 mois après bisegmentectomie, découverte d’une adénomégalie du ligament

HD d’allure tumorale ( ) .

Contexte de cirrhose alcoolique chez un homme de 55 ans.

a b

ADENOMEGALIES DE LA LAME

RETROPORTALE

Elles ne sont pas toujours d’origine hépatique mais

se rencontrent aussi dans les cancers coliques,

mammaires, bronchopulmonaires, pancréatiques et

les lymphomes.

Coupes TDM coronales et axiales. Découverte d’adénomégalies nécrotiques du ligament

HG ( ) et de la lame rétroportale ( ) .

Contexte : surveillance d’un adénocarcinome pancréatique non opéré.

TUMEURS DE LA LAME

RETROPORTALE

Il s’agit essentiellement des cholangiocarcinomes et

des tumeurs vésiculaires.

CoupesTDM axiale et coronale : syndrome de masse tissulaire du hile

hépatique correspondant à cholangiocarcinome hilaire.

Contexte : patiente de 65 ans, AEG et élévation de la bilirubine.

PATHOLOGIE PROPRE DU PETIT

EPIPLOON

Pathologie ischémique

Coupes axiales et coronales de scanner. Signes de nécrose d’une frange épiploique née du petit

épiploon ( flèche) : Infarctus petit épiploon. (E: estomac).

Contexte: douleur épigastrique aigue chez une patiente de 45 ans.

Pathologie traumatique

Contexte de polytraumatisme.

Hématome du petit épiploon sans saignement actif,

centré par l’artère gastrique gauche ( ) , avec

épaississement de la petite courbure gastrique ( ) .

Evolution spontanément favorable (pas de

perforation gastrique associée).

Avec l’aimable autorisation du Dr Millet (hôpital Lapeyronie, Montpellier)

Pathologie tumorale primitive

Les tumeurs primitives du petit épiploon sont rares. Il

s’agit essentiellement :

de tumeurs mésenchymateuses : léiomyome bénin,

schwannome, tumeurs mal différentiées (tumeurs

stromales)

du lymphangiome kystique.

Coupes TDM axiales et coronales retrouvant une volumineuse tumeur kystique

multiloculée du petit épiploon coorespondant à un lymphangiome kystique.

RAPPEL

Comment différencier une masse rétropéritonéale

d’une masse du petit épiploon si elle est

volumineuse? S’aider des repères vasculaires!

Une masse appartient au petit épiploon si au moins

une partie se projette en avant du plan passant par la

VP ou par les coronaires stomachiques

Si elle se projette en arrière, elle est rétropéritonéale

Pathologie d’origine hépatique

Varices d’hypertension portale

Coupes TDM axiales et coronales chez un patient cirrhotique retrouvant des varices coronaires stomachiques.

Variantes anatomiques

Reconstruction scanner en MIP montrant une artère hépatique gauche accessoire

naissant de l’artère gastrique gauche.

PATHOLOGIES PERITONEALES

DIFFUSES

Carcinose

Contexte de cancer colique métastatique, avec carcinose péritonéale. Notez l’atteinte du petit

épiploon ( ).

Tuberculose péritonéale

Patiente suivie pour une tuberculose avec atteinte péritonéale diffuse. Notez l’infiltration du petit

épiploon ( ).

CE QU’IL FAUT RETENIR

Le petit épiploon est composé du ligament hépato-gastrique, repérable par son contenu graisseux et du ligament gastro-duodénal, contenant le pédicule hépatique.

Le foramen omental de Winslow est situé entre le tronc porte et la veine cavé inférieure.

Les ganglions normaux n’excèdent pas 6 mm pour le ligament HG et 13 mm dans la lame rétroportale.

Il faut rechercher une atteinte par contiguïté du petit épiploon dans les tumeurs gastriques, pancréatiques, hépatiques et duodénales.

Inversement, une atteinte du petit épiploon doit faire rechercher une pathologie de l’estomac, du pancréas, du foie ou du duodénum au contact.

Le petit épiploon est également le siège d’une pathologie propre, ischémique, infectieuse ou tumorale.

QCM

Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies :

- Le petit épiploon s’insère sur le pancréas, l’estomac, la face inférieure du foie, le duodénum

- Le petit épiploon est constitué de 2 ligaments.

- Le petit épiploon est en contact avec le lobe caudé.

- Le petit épiploon est visible au scanner à l’état physiologique.

- Le foramen de Winslow est situé entre la veine cave inférieure et le tronc porte.

QCM

Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies :

- Le petit épiploon s’insère sur le pancréas, l’estomac, la face inférieure du foie, le duodénum

- Le petit épiploon est constitué de 2 ligaments.

- Le petit épiploon est en contact avec le lobe caudé.

- Le petit épiploon est visible au scanner à l’état physiologique.

- Le foramen de Winslow est situé entre la veine cave inférieure et le tronc porte.

QCM

Quel(s) vaisseaux sont situés au sein du petit épiploon ?

- l’artère gastrique gauche

- l’artère hépatique moyenne

- l’artère hépatique gauche accessoire

- l’artère gastro-duodénale

- L’artère cystique

QCM

Quel(s) vaisseaux sont situés au sein du petit épiploon ?

- l’artère gastrique gauche

- l’artère hépatique moyenne

- l’artère hépatique gauche accessoire

- l’artère gastro-duodénale

- L’artère cystique

QCM

Les adénomégalies du ligament HG et de la lame rétroportale,

à l’état physiologique, mesurent moins de

- 6 mm et 13 mm

- 10 mm et 10 mm

- 9 mm et 10 mm

QCM

Les adénomégalies du ligament HG et de la lame rétroportale,

à l’état physiologique, mesurent moins de

- 6 mm et 13 mm

- 10 mm et 10 mm

- 9 mm et 10 mm