Anatomia sistemului limfatic
http://www.elipetromed.ro/2122.htmlhttp://www.formula-as.ro/2012/1004/noutati-medicale-73/drenajul-limfatic-14679Anatomia
sistemului limfatic
Limfa are rolul de a transporta substante nutritive si de a
prelua deseurile celulare. Aceasta are o compozitie asemanatoare cu
plasma sanguina, din care deriva. Aspectul limfei difera in functie
de zona in care se gaseste (de exemplu, la nivel intestinal,
aspectul limfei este laptos datorita grasimilor continute). Limfa
are rol important in imunitatea organismului uman. Pe langa deseuri
si toxine, limfa mai transporta si agenti infectiosi bacterieni si
virali care sunt retinuti la nivelul ganglionilor limfatici. Ea
intervine in transportul lipidelor absorbite la nivelul
chiliferelor (vaselor) intestinului subtire.
Sistemul limfatic este alcatuit din:
vase limfatice
organe limfatice
Vasele limfatice duc limfa de la tesuturi spre circulatia
sanguina. Cele mai mici vase limfatice sunt capilarele (vasele
limfatice initiale). Acestea se varsa in precolectoare care la
randul lor se varsa in colectoare. Colectoarele sunt reprezentate
de ductul toracic si marea vena limfatica
Ductul (canalul) toracic se formeaza in dreptul vertebrei L2
unde se afla cisterna lui Pequet si are un traseu ascendent, de-a
lungul coloanei vertebrale, traversand diafragmul prin acelasi
orificiu cu aorta. La nivelul gatului, ductul toracic se varsa in
vena subclavie stanga. Ductul toracic colecteaza limfa de la
nivelul:- membrelor inferioare- abdomenului- hemitoracelui stang-
membrului superior stang- jumatatii stangi a extremitatii
cefalice
Marea vena limfatica dreapta (canalul limfatic drept) se varsa
in vena subclavie dreapta si dreneaza limfa din:- membrul superior
drept- hemitoracele drept- jumatatea dreapta a extremitatii
cefalice.
Organele limfatice sunt impartite in:
centrale
periferice
Organele limfatice centrale sunt:
timusul -este locul de maturizare al limfocitelor T. Atinge
maximul de dezvoltare la pubertate si apoi involueaza prin
transformarea tesutului limfatic in tesut adipos. Acesta este
situat in mediastinul antero-superior si prezinta 2 lobi impartiti
in lobuli. Din punct de vedere histologic, este alcatuit din 2
zone: la periferie se afla zona corticala, alcatuita in principal
din limfocite, iar in zona centrala se afla zona medulara,
alcatuita din tesut epitelial.
maduva osoasa se gaseste in interiorul oaselor, in special a
celor late (ex. stern, oasele bazinului). La acest nivel se produce
maturizarea limfocitelor B.
ficatul indeplineste rolul de organ limfatic central doar in
viata intrauterina si reprezinta locul unde se realizeaza
diferentierea si maturizarea limfocitelor B.
Organele limfatice periferice sunt:
ganglionii limfatici sunt aglomerari celulare de forma rotunjita
care se gasesc pe traseul vaselor limfatice. Au un diametru de
10-15 mm si contin foliculi limfatici bogati in limfocite. In
organismul uman se gasesc intre 400-700 de ganglioni care filtreaza
si purifica limfa. Acestia sunt repartizati intr-o retea profunda
(ganglionii din regiunea abdominala, toracala si a gatului) si
intr-o retea superficiala (ganglionii inghinali, occipitali,
axilari si cervicali). Din punct de vedere filogenetic, ganglionii
limfatici au o zona corticala (la periferie) care este locul de
proliferare si diferentiere a limfocitelor B, o zona paracorticala
(zona timodependenta)in care predomina limfocitele T si o zona
medulara (in jurul hilului) alcatuita din limfocite B si T, vase de
sange, vase limfatice etc.
splina - este situata in hipocondrul stang (in etajul abdominal
superior). In mod normal nu este palpabila decat atunci cand
dimensiunile acesteia sunt marite (splenomegalie). La exterior are
o capsula subtire care transmite septuri conjunctive in interiorul
organului. Din punct de vedere structural si functional aceasta are
2 regiuni: pulpa rosie, care contine macrofage si are rolul de
distrugere a hematiilor si pulpa alba, care corespunde foliculilor
limfatici si este alcatuita din limfocite B si T.
tesuturile limfatice se gasesc la nivelul mucoasei tubului
digestiv, respirator si la nivelul tegumentului. La nivelul tubului
digestiv se gasesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate in
foliculi limfatici a caror structura se aseamana cu cea a
ganglionilor si a splinei. Foliculi limfatici izolati se gasesc la
nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul faringelui,
foliculii sunt organizati in amigdale faringiene. Acestea, impreuna
cu amigdalele linguale, tubare si palatine formeaza inelul limfatic
Waldayer.
Circulatia limfaticaCirculatia limfatica este o circulatie
centripeta (de reflux) care incepe in spatiile interstitiale si se
termina in spatiul retroclavicular drept sau stang. Circulatia
limfei se realizeaza prin urmatoarele mecanisme:
propriul mecanism de contractie al vaselor mari limfatice (10-15
contractii/minut);
presiunea pe vasele limfatice exercitata de fortele externe:
contractia musculara, pulsatiile arteriale, peristaltismul
intestinal;
modificarile de presiune intratoracica, pozitive si negative, ce
apar in timpul respiratiei.
Limfaticele si ganglionii membrului superior
1. Limfaticele membrului superior Limfatice superficiale
repartizate la suprafata membrelor, mai dense la nivelul degetelor
si pe fata palmara a mainii. Colectoarele interosoase anterioare si
posterioare urca pe antebrat, apoi pe brat, colectand limfa adusa
prin capilare si se reunesc in final in regiunea axilara.
Limfatice profunde sunt doua colectoare radiale profunde la
nivelul pumnului care insotesc artera radiala si se anastomozeaza
la plica cotului. Mai exista doua radiale cubitale profunde care
urca de-a lungul vaselor cubitale pana la plica cotului.
Colectoarele interosoase anterioare si posterioare se unesc cu
celelalte colectare la nivelul plicii cotului. Din aceste
colectoare ale antebratului se nasc 2 sau 3 colectoare humerale.
Acestea se pot reuni in treimea mijlocie a cotului cu una sau doua
ramuri ale ganglionilor epitrohleeni si cu cateva ramuri
musculare.
2. Ganglionii limfatici ai membrului superior Ganglioni
superficiali:a. Supraepitrohleeni 2-3 cm deasupra trohleei.b.
Ganglionii stratului deltopectoral.c. Grupul toracic (mamar extern)
cuprinde 5 7 ganglioni lipiti de peretele toracic al coastelor de
la a 2-a la a 6-a. Ei dreneaza o mare parte a limfaticelor sanului,
ale peretelui antero-lateral al toracelui, ale tegumentelor si
muschilor peretelui abdominal supra-ombilical;d. Grupul scapular
cuprinde 5 10 ganglioni aflati de-a lungul venei scapulare
inferioare pana la varsarea acesteia in vena axilara. Ei dreneaza
tegumentele si muschii peretelui toracic posterior si ai partii
postero-laterale de la baza gatului. Limfa se varsa apoi in
ganglionii humerali;e. Grupul central numara 4-6 ganglioni la care
vin colectoarele de la san. Acest grup este inclus in grasimea din
partea medie a axilei si isi trimite eferentele spre grupul
subclavicular;f. Grupul subclavicular cuprinde 6-12 ganglioni. El
ocupa varful piramidei axilare deasupra micului pectoral. Acest
grup primeste vasele eferente ale altor grupuri, trunchiul
superficial interdeltopectoral si colectoarele superficiale ale
glandei mamare.
Ganglioni profunzi- se pot afla de-a lungul arterei radiale,
cubitale, interosoase si humerale.
Ganglioni axilari majoritatea acestora sunt subaponevrotici,
deci profunzi. Putine limfatice ale membrului superior nu converg
spre ganglionii axilari. se gasesc aici grupul humeral, toracic,
scapular, central, subclavicular. Toate vasele colectoare limfatice
ale membrului superior (superficiale sau profunde) ajung la grupul
humeral. Colectoarele cele mai externe ale bratului pot
scurtcircuita grupul humeral si comunica direct cu grupul sub- sau
supraclavicular. Grupul humeral numara 5 7 ganglioni in zona
posterointerna a axilei.
Limfaticele si ganglionii membrului inferior
1. Limfaticele membrului inferior Colectoarele superficiale
satelite ale safenei interne merg spre colectoarele inghinale.
Colectoarele superficiale ale safanei externe merg spre
ganglionii limfatici poplitei.
Colectoarele regiunii fesiere
Colectoarele profunde:
a. principale cele care urmeaza vasele:
care urmaresc artera nutritiva a osului;
ale membranei interosoase;
cele care urmeaza arterele plantare;
care insotesc anastomoza dintre artera pedioasa si artera
plantara externa;
care insotesc artera tibiala anterioara;
satelitele arterei tibiale posterioare care se varsa in
ganglionul popliteu cel mai extern.
b. cai accesorii:
limfaticele satelite ale arterei obturatorii, care se varsa in
grupul intern al ganglionilor iliaci externi;
limfaticele satelite ale arterei sciatice, care se varsa in
ganglionii iliaci interni;
limfaticele satelite ale arterei fesiere, care pot ajunge in
ganglionii limfatici si in cei ai arterei iliace comune.
Limfaticele sunt mai numeroase la picior decat la gamba si
coapsa. La picior sunt mai numeroase pe fata plantara decat pe fata
dorsala.
2. Ganglionii limfatici ai membrului inferior Ganglionii
inghinali se impart in superficiali si profunzi. Cei profunzi sunt
mai putin numerosi, respectiv 1-3. Ei sunt legati de grupul intern
al ganglionilor iliaci.
Ganglionii poplitei:- Ganglionul safen extern primeste
colectoarele satelite ale venei safene externe, provenind de la
treimea posterioara a merginii externe a piciorului, de la partea
externa a calcaiului si de la fata posterioara a gambei.
Ganglionul tibial anterior se gaseste la nivelul membranei
interosoase, deci subaponevrotic.
Ganglionii iliaci si lomboaortici
Lanturile iliace constituie releul obligatoriu prin care limfa,
venind de la membrele inferioare se varsa in canalul toracic.
Ganglionii iliaci se impart in trei lanturi:
lantul extern pe marginea externa a arterelor iliace, primitiva
si externa, avand tendinta sa se insinueze intre psoas si
artera;
lantul mijlociu este plasat inauntrul arterei iliace externe, pe
fata anterointerna a venei. se continua in spatele arterei iliace
primitive;
lantul intern se naste in spatele partii interne a arcadei
crurale si se continua de-a lungul arterei iliace interne.
Lanturile iliace primesc si trunchiurile care dreneaza
majoritatea viscerelor pelvine.
Lanturile ganglionare lomboaortice se impart in patru grupe care
prelungesc lanturile ilio-pelvine. Din plexul lomboaortic se
desprind doua trunchiuri lombare care, prin reunirea lor supra- sau
subdiafragmatic, formeaza canalul toracic. Daca confluentul este
subdiafragmatic, el primeste trunchiul limfatic intestinal care
dreneaza chilul absorbit la nivelul intestinului subtire. Cisterna
lui Pequet marcheaza originea canalului toracic.
Limfaticele capului si ale gatului
Cercul ganglionar pericervical cuprinde:
a. grupul occipital profund situat sub unghiul postero-superior
al muschiului sternocleidomastoidian si pe tesutul fibrotendinos
care acopera linia occipitala superioara intre insertiile SCM si
trapezului; primeste limfaticele din portiunea occipitala a pielii
paroase a capului.b. grupul mastoidian situat la capatul proximal
al sternocleidomastoidianului; primeste limfaticele fetei
posterioare ale pavilionului urechii si a teritoriului parietal al
pielii paroase a capului.c. grupul parotidian se subdivide in trei
grupe:
grupul superficial si preauricular;
grupul sub-aponevrotic;
ganglionii intraglandulari.
Grupul parotidian primeste limfa din regiunile temporala si
frontala a pielii paroase a capului, de la pleoape, de la radacina
nasului, de la urechea externa.
d. grupul submaxilar profund plasat pe marginea inferioara a
mandibulei si obrazului; primeste limfa de la pleoapa inferioara,
de la nas, obraz, buze, de la gingii si de la planseul bucal.e.
grupul submentonier care poate fi profund sau superficial, plasat
intre cele doua parti ale muschiului digastric; primeste limfa de
la menton, de la buza inferioara, de la partea mediana a gingiei
inferioare, de la planseul bucal si de la varful limbii.
Grupele laterale profunde ale gatului (lantul ganglionar
substernomastoidian profund) plasat de la mastoida pana la baza
gatului.
Grupul cervical profund juxta-visceral- cuprinde:
a. ganglionii retrofaringieni;b. ganglionii prelaringieni;c.
ganglionii pretrahleali;d.ganglionii lantului recurential.
Vasele limfatice ale capului si gatului merg la ganglionii
substernomastoidieni.
Limfaticele trunchiului
1. Limfaticele fetei anterioare a trunchiului Limfaticele fetei
anterioare a toracelui (pieptul) pieptul este drenat pe cale
anterointerna, fara sa treaca prin piramida axilara, direct prin
ganglionii aflati deasupra articulatiilor condrosternale.
Limfaticele abdominale se indreapta sub linia medio-abdominala
subombilicala spre grupele ganglionare inghinale corespunzatoare,
adica grupele superointerna si superoexterna.
2. Limfaticele fetei posterioare a trunchiuluiLimfaticele fetei
posterioare a trunchiului se repartizeaza in doua teritorii
distincet, delimitate printr-o linie mai mult sau mai putin
orizontala, care trece deasupra vertebrelor T10- T12.
fata posterioara a toracelui este drenata spre ganglionii
axilari, mai precis spre grupele subscapulare homolaterale.
limfaticele partii inferioare a spatelui (regiunea lombara pana
la vertebrele T11-T12) dreneaza limfa spre lanturile ganglionare
inghinale.
Regiunea mediodorsala inferioara este drenata spre plica
inghinala homolaterala. Colectoarele limfatice posterioare devin
laterale, pentru a inainta pe fata antero-laterala a abdomenului
spre grupul ganglionar inghinal superoextern.
Patologia sistemului limfatic
Limfedemul este o disfunctie a sistemului limfatic ce consta in
acumularea de limfa in spatiile intersititiale, ceea ce duce la
cresterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent
bratul sau gamba.
Etiologia si clasificarea limfedemului:
limfedem primar- poate fi prezent la nastere sau se manifesta
mai tarziu si nu se i cunosc cauzele;
limfedem secundar poate aparea in urma unor traumatisme, a unor
interventii chirurgicale (prin ablatia ganglionilor), in urma
radioterapiei sau a unor infectii (filarioza).
Tablou clinic: cresterea dimensiunilor regiunii afectate;
senzatia de piele stransa;
senzatia de greutate la nivelul membrului afectat;
intepaturi, furnicaturi;
durere mai mult sau mai putin importanta, atat local dar si cu
iradiere;
scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.
Stadializarea edemului: a. gradul I (spontan reversibil) edemul
apare la presiunea tegumentului (lasa godeu) si scade la elevatia
membrului;b. gradul II presiunea degetelor nu lasa godeu. In acest
caz se instaleaza fibroza care marcheaz debutul edematierii
membrului.c. gradul III (elefantiazis) este ireversibil iar
dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari. Tesutul este dur,
fibrotic. In acest caz se indica chirurgia de debridare.Limfedemul
secundar aparut la mambrul superior sau la cel inferior are in
general o evolutie proximo-distala.
Daca limfedemul nu este tratat, lichidul bogat in proteine
continua sa se acumuleze ducand la fibrozarea membrului. Acesta
devine un mediu de cultura propice pentru dezvoltarea bacteriilor
si aparitia secundara a limfangitei.
Drenajul limfatic manual
Drenajul limfatic manual reprezinta acel tip de masaj prin
intermediul caruia se asigura drenarea lichidelor excedentare de la
nivel celular, mentinand, in aclasi timp, echilibrul hidric al
spatiilor intersititiale si evacuarea deseurilor provenind din
metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide intersititiale
participa 2 procese distincte, respectiv captarea limfei realizata
de reteaua de capilare limfatice si evacuarea, departe de zona
infiltranta, a substantelor preluate in capilarele limfatice.
Captarea este consecinta cresterii locale a presiunii tisulare, de
aceea, cu cat va fi mai mare presiunea, cu atat va fi mai mult
preluata de capilarele limfatice.
Manevrele specifice drenajului limfatic manual prin care se
faciliteaza procesele de captare si evacuare a limfei sunt:
Manevra de captare (resorbtie) se executa prin deplasarea pielii
cu mana pe planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala (deget
5) spre cea radiala (deget 2), bratul efectuand miscari de abductie
si adductie fata de trunchi, presiunea asupra pielii avand loc in
timpul abductiei.
Manevra de evacuare (de apel), se executa in sens invers fata de
manevrele de captare, dinspre radial spre cubital, presiunea
executandu-se in adductia bratului fata de trunchi.
In timp ce manevrele de captare se executa doar acolo unde
exista exista infiltrate, respectiv edeme, urmate de manevrele de
apel care vor purta ceea ce s-a captat in cantitate crescuta spre
locul de varsare, manevrele de apel sunt nelipsite din orice tip de
drenaj limfatic, fie ca este executat in scop pur terapeutic, fie
in scop estetic, deoarece acestea au un dublu rol, evidentiat
experimental, de captare si de evacuare, deschizand, de asemenea,
numeroase colectoare limfaticeobisnuit nefunctionale.
Manevre specifice de drenaj limfatic manual cercurile cu
degetele sunt implicate degetele 2,3,4,5. Cercurile cu degetele
sunt miscari circulare concentrice realizate apasand usor pielea si
deplasand-o fata de planul profund. Presiunea realizata pe
parcursul acestor manevre este usoara si progresiva. Mana se
deplaseaza fara a freca.
cercurile cu policele executate exclusiv cu policele in scopul
captarii sauevacuarii
miscarea combinata reprezinta asocierea cercurilor cu degetele
cu cercurile cu policele, acesta din urma terminand miscarea
inceputa de celelalte degete, fie in acelasi sens fie in sensuri
diferite. Trebuie evitata ciupirea pielii intre police si celelalte
degete.
presiunile in bratara se realizeaza pe acele zone care pot fi
inconjurate de una sau cele doua maini. Daca presiunile in bratara
se aplica din aproape in aproape, de la proximal catre distal,
presiunea propriu-zisa merge din amonte in aval, in sensul
facilitarii resorbtiei la nivelul capilarelor si limfaticelor.
Mainile inconjoara segmentul de drenat si presiunile sunt
intermitente, adica faza de presiune urmeaza fazei de relaxare.
Drenajul manual al ganglionilor limfaticiDrenajul manual al
ganglionilor limfatici se executa la fel de bland si prudent ca si
drenajul manual al cailor limfatice. Mana intra in contact cu
pielea prin index. Mana se asaza pe pielea pacientului, o deprima
si o tensioneaza in sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe
directia de evacuare a ganglionilor, adica a veselor aferente.
Miscarea poate fi realizata cu ambele maini suprapuse, fara a fi
vorba de cresterea presiunii. Presiunea se exercita cu mana aflata
deasupra.
sursa: masaj-kinetoterapie.ro
Circulatia limfatica Circulatia limfei se face dinspre tesuturi
spre sange, prin intermediul valvelor si datorita contractiei
muschilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captata in
tesuturi de capilarele limfatice, al caror perete il strabate, si
condusa la ganglioni. Dupa ce a fost filtrata, ea este evacuata
spre spatiile interstitiale. Capilarele limfatice o colecteaza din
nou pentru a o directiona spre inima. Limfa strabate vasele
limfatice si ajunge apoi in canalul toracic si marea vena limfatica
, ce deverseaza limfa in sange la nivelul venelor situate la baza
gatului. Limfa dreneaza astfel mediul intern, jucand rolul de
supapa de "preaplin". Spre deosebire de circulatia venoasa,
circulatia limfatica functioneaza fara a fi pompata. Aceasta e pusa
in miscare de contractiile muschilor scheletici. Ea se scurge
variindu-si debitul in functie de presiunile provocate de cavitatea
toracica la fiecare inspir. Totusi, sistemul cardio-vascular
participa in mare parte la aceasta circulatie, prin extremitatea
tecilor conjunctive care invelesc toate vasele, fie ca sunt
sanguine, fie limfatice, comunicand acestora din urma vibratiile
primelor. Pulsatiile arterelor contribuie astfel direct la
progresia limfei. Contractiile muschilor netezi, situati in peretii
canalelor limfatice, favorizeaza revarsarea finala a limfei in
circulatia venoasa. Din aceasta cauza ea nu se scurge la fel de
usor si rapid ca sangele. O activitate fizica nu poate decat sa
amelioreze circulatia sa si, deci, drenajul substantelor nocive.
Stresul prelungit, sedentarismul, pozitia incorecta sau mentinerea
pentru perioade lungi de timp a pozitiei asezat, depunerile
celulitice, anumite interventii chirurgicale ( de exemplu cele de
extirpare a sanului in neoplasme la acest nivel), tulburarile de
circulatie periferica, afectiunile cardiace, pulmonare, renale si
endocrine sunt numai cativa dintre factorii care pot afecta
circulatia limfei in organism. 2. Drenajul limfatic manual 2.1.
Efecte si indicatii Bazele drenajului limfatic au fost puse in
1892, in Austria, de catre chirurgul Winiwater, care a si publicat
o lucrare despre inflamatiile cronice ale pielii si tesutului
conjunctiv. In aceeasi perioada, in Franta, doctorul Fege, in
lucrarea despre o noua metoda de masaj medical numit masajul
precoce posttraumatic , a luat in calcul ansamblul sistemelor
circulatorii in interdependenta lor. El a preconizat acest masaj
pentru reducerea edemelor posttraumatice si evacuarea hematoamelor.
In 1936, medicul si biologul Emile Vodder a prezentat in Franta
metoda sa de drenaj limfatic manual, bazata pe anatomia si
fiziologia sistemului limfatic. Initial, el a pus la punct un
tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda in aplicatii
estetice, igienice si terapeutice. Inspirat de tehnica Vodder, A.
Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu manevre mai usoare si
mai putin numeroase. Efectele drenajului limfatic sunt urmatoarele
: - resorbtia edemelor, prin accelerarea resorbtiei lichidelor si
macromoleculelor in exces din interstitiu prin capilarele limfatice
si stimularea peristaltismului vaselor limfatice; - stimularea
proceselor imunitare prin cresterea la nivelul zonei corticale a
ganglionilor limfatici a productiei de limfocite care au atat rol
in sinteza anticorpilor, dar si proprietati fagocitare; -
favorizarea regenerarii tisulare, pe de-o parte prin eliminarea
edemului interstitial, care incetineste microcirculatia, si pe de
alta parte prin cresterea productiei de limfocite. Indicatiile
drenajului limfatic manual sunt : - edeme posttraumatice si
postoperatorii din: - fracturi - entorse - hematoame -
algodistrofie - limfedemul bratului postmastectomie - afectiuni de
origine circulatorie - insuficienta venoasa - insuficienta
limfatica - varice - ulcer varicos - celulita - edem ciclic
idiopatic - sindrom Meniere - afectiuni respiratorii - astm -
bronsita - mucoviscidoza - afectiuni reumatismale - cervicalgii -
sindrom dureros lombar - periartrita scapulohumerala - coxartroza -
gonartroza - infectii - gripa - sinuzita - mononucleoza - afectiuni
ale sistemului nervos - nevralgii (trigemen, facial, intercostala)
- sechele dupa accident vascular cerebral - infirmitate motorie
cerebrala - stres, insomnie - migrene 2.2. Metodologia drenajului
limfatic manual Toate deseurile ce provin din metabolismul celular
sunt evacuate prin drenaj limfatic. in plus, acesta ajuta la
mentinerea echilibrului hidric al spatiilor interstitiale.
Substantele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin
vasele precolectoare si apoi prin cele colectoare spre circulatia
sanguina, fiind astfel evacuate la distanta de zona in care au fost
captate. Prin cresterea presiunii locale intratisulare, reteaua de
capilare capteaza substantele in capilarele limfatice. Manevra de
captare sau de resorbtie Aceasta manevra are ca scop cresterea
presiunii tisulare si consta in imprimarea unei presiuni cu
ajutorul degetelor, incepand cu marginea cubitala a degetului V. La
aceasta miscare participa si pumnul. Este foarte important ca
tehnicianul ce executa drenajul limfatic sa cunoasca sensul
drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevra de
evacuare sau de apel Manevra urmareste aspiratia si impingerea
limfei din vasele colectoare si se realizeaza prin derularea
degetelor incepand cu marginea radiala a indexului pana la inelar.
Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fara police)
Sunt manevre ce se executa tot in sensul drenajului limfatic
fiziologic si constau, prin succesiunea de presiuni si depresiuni
ale pielii, executate, asa cum sunt si denumite, prin miscari
circulareconcentrice efectuate consecutiv de mai multe ori in
acelasi loc. Aceste miscari circulare se pot executa si cu ajutorul
policelui. Daca se asociaza cercurile cu degetele cu cele efectuate
cu policele va rezulta o miscare combinata, finalizata de miscarile
policelui, efectuata in sens opus primelor miscari. Pentru ca
lichidul interstitial sa fie preluat de capilare este bine sa se
realizeze o presiune constanta pe zona supusa drenajului limfatic.
Presiunile in bratara Se realizeaza inconjurand segmentul de drenat
cu ambele maini, care vor aplica la acest nivel presiuni
intermitente, din aproape in aproape. In regiunea sanatoasa se
poate aplica un drenaj de apel care incepe la nivelul releului
ganglionar, aflat in aval de regiunea infiltrata. El se realizeaza
cu degetele si cu marginea cubitala a mainii. Prin drenajul de apel
se realizeaza golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine
mai rapid. Intr-o regiune infiltrata se urmareste resorbtia sau
captarea lichidului interstitial. 2.3. Limfedemul 2.3.1. Etiologie,
stadializare, tablou clinic Limfedemul reprezinta acumularea de
lichid limfatic in spatiile interstitiale, mai ales in tesutul
adipos subcutanat, ceea ce duce la cresterea dimensiunilor
segmentului afectat, cel mai frecvent brat sau gamba. El reprezinta
deci o disfunctie a sistemului limfatic. Este o colectie anormala
de proteine tisulare in exces, cu edem, inflamatie cronica si
fibroza. Circulatia limfatica este influentata de 3 factori
principali : - propriul mecanism de contractie al vaselor mari
limfatice. Actiunea reflexa a acestei contractii este facilitata de
o stimulare de intindere; - presiunea pe vasele limfatice
exercitata de fortele externe- contractii musculare si pulsatii
arteriale ; - modificarile in presiunea intratoracica ce apar in
timpul respiratiei, cresc fluxul limfatic. Exista doua tipuri
principale de limfedem: - limfedemul acut este tranzitoriu si
dureaza mai putin de 6 luni. Poate fi leger si tranzitoriu, cand
apare de obicei dupa interventii chirurgicale, prin sectionarea
vaselor limfatice. Dispare de obicei in aproximativ 7 zile prin
pozitionarea corecta a segmentului afectat (procliv) si exercitii
fizice. El poate fi acut si dureros si sa apara la aproximativ 6
saptamani dupa tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite
sau limfangite acute. Acest tip de limfedem poate sa apara ca
urmare a drenajului chirurgical sau dupa imobilizarea membrului. -
limfedemul cronic este cel mai frecvent si mai dificil de tratat,
datorita fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor si
neasociat cu eritem. Aceasta forma apare frecvent la 18-24 de luni
dupa interventia chirurgicala ; daca intervalul de timp este mai
mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate aparea in
urmatoarele circumstante : - postchirurgical; - imobilizare
segmentara; - infectii sau leziuni ale vaselor limfatice; -
recidiva unei tumori sau extensia acesteia catre ganglionii
limfatici. El poate sa apara si ca urmare a unei hipoalbuminemii
determinata de o afectiune ca diabetul zaharat, hipertensiunea
arteriala insuficienta cardiaca, insuficienta renala, sau ca urmare
a unui aport ori absorbtii scazute a proteinelor in organism
anorexie, varsaturi, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie,
afectiuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii,
ascita, drenaj chirurgical). Tabloul clinic Diagnosticul de
limfedem se pune pe existenta urmatoarelor semne si simptome: -
eritem si cresterea temperaturii locale; - senzatia de "piele
stransa"; - senzatia de greutate la nivelul segmentului afectat; -
intepaturi si furnicaturi ; - durere mai mult sau mai putin
importanta , atat local dar si cu iradiere; - edematierea regiunii
afectate; - durere in umar, omoplat ; - scurgerea de lichid
limfatic la nivelul tegumentului. Stadializare Sunt descrise trei
grade ale limfedemului : - gradul I (spontan reversibil) edemul
apare la presiunea tegumentului (lasa godeu) si scade la elevatia
membrului ; - gradul II -presiunea degetelor nu lasa godeu. Se
instaleaza fibroza care marcheaza debutul edematierii membrului.
Elevatia segmentului afectat nu duce la disparitia edemului; -
gradul III (elefantiazis) este ireversibil, iar dimensiunile
membrului afectat sunt foarte mari. tesutul este dur, fibrotic ;se
indica chirurgia de debridare. Fig. 6 Limfedem al membrului
superior Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului dupa
Brunner, este urmatoarea : - stadiul I limfedem infraclinic
(diagnosticat prin limfoscintigrafie); - stadiul II limfedem clinic
regresiv la elevatia membrului - stadiul IIIA limfedem non regresiv
dar ameliorat de repausul la pat; - stadiul IIIB - limfedem non
regresiv spontan; - stadiul IV limfedem elefantiazic. Daca
limfedemul nu este tratat, lichidul bogat in proteine continua sa
se acumuleze, ducand la fibrozarea membrului. Acesta devine un
mediu de cultura propice pentru dezvoltarea bacteriilor si aparitia
secundara a limfangitei. Limfedemul secundar aparut la membrul
superior sau inferior are in general o evolutie
proximo-distala.