ANATOMIA SI FIZIOLOGIA URECHII
Din punct de vedere anatomic, urechea este mpartita n doua mari
componente: Urechea periferica alcatuita din: A) urechea externa
(pavilionul si conductul auditiv extern) B) urechea medie (cutia
timpanului, trompa lui Eustachio si mastoida) C) urechea interna
(labirintul osos si membranos) Urechea centrala formata din caile
si centrii acustici si vestibulari. Urechea externa a) Pavilionul
urechii este situat ntre apofiza mastoida si articulatia
temporomandibulara. n 4/5 superioara prezinta o serie de reliefuri
caracteristice, care difera de la individ la individ si care sunt
determinate de scheletul fibrocartilaginos de sustinere. Aceste
reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura
intertragiana, foseta naviculara sau scafoida si conca. Ele au
semnificatia amprentelor digitale, servind n medicina legala la
identificarea indivizilor. n 1/5 inferioara exista lobul auricular,
moale, rotunjit si format din grasime. La exterior pavilionul este
acoperit de tegumente, care se continua cu cele din jur (fata, gt,
craniu). b) Conductul auditiv extern continua pavilionul, n
profunzime pna la timpan, ncepnd printr-un orificiu numit meat
auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit
antero-posterior si prezinta o dubla concavitate, care priveste n
sus si nainte, la sugar si n jos si napoi, la copil si adult. n 1/3
externa are o structura fibrocartilaginoasa si este acoperit cu
piele bogata n glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi. n
2/3 interna, conductul este osos, n alcatuirea sa intrnd: scuama
temporalului- n sus, mastoida-napoi si osul timpanal-n jos si
nainte. ntre cele doua portiuni exista o ngustare numita istm.
Conductul se nvecineaza cu cutia craniana-n sus, cu parotida-n jos,
cu mastoida napoi si cu articulatia temporo-mandibulara - nainte.
Urechea medie Urechea medie este interpusa ntre urechea externa si
cea interna, fiind sapata n portiunea petro-mastoidiana a osului
temporal. Cutia timpanului este o cavitate acrata, de forma unei
lentile biconcave, care prezinta trei etaje suprapuse:
-etajul superior- atica sau epitimpanul -etajul mijlociu- atrium
sau mezotimpanul -etajul inferior-hipotimpanul sau recesul
hipotimpanic, care se afla sub nivelul conductului auditiv extern.
Epitimpanul este compartimentat n mai multe camarute, numite
pungile lui Prussack, Troeltch si Kretschmann, datorita prezentei
la acest nivel a oscioarelor si a ligamentelor lor. De accea,
supuratia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizata la
cronicizare si complicatii. Cutia timpanului are sase pereti:
-Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul
atriumului de prs tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de
peretele osos al lojetei si sub el de membrana lui Schrapnell (prs
flaccida a membranei timpanului); prs tensa este o membrana
fibroasa, elastica si rezistenta, de forma rotunda si ndreptata
oblic, de sus n jos si din afara nauntru (cu att mai oblic, cu ct
vrsta este mai mica) si care este alcatuita din trei straturi: un
strat extern, superficial, epidermic, continuare a pielii
conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei
timpanului) si un strat intermediar, fibros, fomat din fibre
conjunctive, radiare si circulare. La periferie stratul intermediar
se ngroasa, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin care
membrana timpanica se insera pe margiea inferioara a osului
timpanal, ntr-un sant (sulcus timpanicus). n partea
antero-superioara, unde osul timpanal lipseste (incizura lui
Rivinius), bureletul lui Gerlach formeaza ligamentele
timpano-maleolare anterioare si posterioare, care se nsera pe baza
scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gaseste prs
flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsita de stratul
fibros, intermediar si deci are o rezistenta mai mica. -Peretele
intern sau labirintic prezinta o proeminenta centrala
(promontoriu), care corespunde primului tur de spira al nucleului,
deasupra si napoia promontoriului se afla fereastra ovala, iar sub
aceasta, fereastra rotunda. Deasupra ferestrei ovale se gaseste
canalul lui Fallope, cu nervul facial si deasupra acestuia, canalul
semicircular extern. -Peretele superior, cerebral sau tegmen
timpani este subtire, uneori dehiscent si separa cutia timpanului
de endocraniu. -Peretele inferior sau jugular vine n raport cu
golful venei jugulare, fiind si deseori dehiscent. -Peretele
anterior sau tuba - carotidian prezinta n partea superioara
orificiul tubar, iar deasupra acestuia se afla canalul muschiului
ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. -Peretele
posterior sau mastoidian stabileste, n partea superioara, legatura
dintre atice si antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad
antrum); sub acesta exista o proeminenta osoasa (piramida), pe care
se nsera tendonul muschiului scaritei. Continutul cutiei timpanului
este format din lantul osicular, ligamentele osiculare si muschii
osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano -osicular
cu rol n transmisia undelor sonore, de la urechea externa la
urechea interna. Lantul osicular este alcatuit din ciocan,
nicovala, scarita si se ntinde de la timpan la fereastra ovala,
fiind acoperit de mucoasa casei. Ciocanul, cel mai extern, este
inclus n prs tensa a membranei timpanice, iar scarita cel mai
intern, este inclavata n fereastra ovala, prin palatina si cu
ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpusa ntre capul
ciocanului si capul scaritei. Articulatiile dintre oscioare se
solidarizeaza ntre ele, permitnd buna lor functionare.
Articulatiile dintre ciocan si nicovala se anchilozeaza din primii
ani de viata, formnd un bloc unic ciocan -nicovala, n schimb,
articulatia dintre nicovala si scarita ramne mobila tot restul
vietii, fiind functionala. Ligamentele osiculare sunt n numar de
patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior,
ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioara
a zidului atical si ligamentul anterior fixat pe scurta apofiza a
ciocanului) si unul singur pentru nicovala- posterior. Muschii
osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata interna
a mnerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat
de trigemen) si muschiul scaritei pe care l trage napoi si nafara
(este inervat de facial). Trompa lui Eustachio sau tuba este un
conduct care leaga casuta timpanului cu rinofaringele. Prezinta
doua segmente tronconice, turtite transversal si opuse prin vrf: un
segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) si altul
antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se
deschide n timpanul deglutitiei, sub actiunea muschilor
peristafilini, care se insera n jurul sau, spre deosebire de trompa
fibrocartilaginoasa, cu rol fundamental n patologia urechii medii,
trompa osoasa sau prototimpanul exercita doar un rol pasiv n
aerarea casei timpanului, avnd pereti rigizi, nefunctionali. Locul
de unire al celor doua segmente este mai ngustat si se numeste
istm. Trompa este captusita de o mucoasa cu epiteliu ciliat, n
continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui. Mastoida este un
masiv osos al osului temporal, de forma triunghiulara, cu vrf
inferior, situata napoia conductului auditiv extern. La exterior
prezinta pereti formati din os compact (tablele mastoide), ntre
care se gasesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice
ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un
rol n fiziologia auzului, mastoidectomia neproducnd surditate.
Dintre celulele mastoidiene, una este constanta, mai mare (antrul
mastoidian) si comunica cu casa timanului printr-un mic canal
(aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumita diferit n
functie de volumul si numarul celulelor pneumatice. Cnd celulele
sunt mari si numeroase, mastoida se numeste pneumatica; atunci cnd
sunt mici este vorba de mastoida diploica, iar cnd celulele sunt
aproape diparute, mastoida este eburnata sau scleroasa. n peretele
anterior al mastiodei se afla portiunea a treia a apeductului lui
Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea
posterioara a peretelui intern exista amprenta sinusului venos
lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele
chirurgical de abordare a mastoidei.
.Urechea interna Urechea interna contine aparatul cohlear,
destinat auzului si aparatul vestibular, destinat echilibrului,
organe senzoriale situate n cavitati membranoase (labirint
membranos), la rndul lor asezate n cavitati osoase de forme,
directii si dimensiuni diferite (labirint osos). n labirintul osos
circula perilimfa, lichid care scalda spatiul dintre labirintul
membranos si cel osos, de unde si denumirea de labirint
perilimfatic, iar n labirintul membranos se gaseste un alt lichid
endolimfa, care i da numele de labirint endolimfatic. Labirintul
membranos -endolimfatic este alcatuit dintr-un sistem de cavitati
nchise, care comunica ntre ele prin canale. Exista o camaruta
anterioara sau sacula si o alta posterioara sau utricula, ambele
fiind situate n vestibulul osos, anterior acestor doua camarute se
afla melcul membranos sau cohleea, care comunica cu sacula prin
canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare, care
comunica cu utricula. Din sacula si utricula pornesc doua canale,
care conflueaza n canalul endolimfatic care se termina printr-o
dilatatie ascunsa ntr-o dedublare a durei mater (sacul
endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil
si format din doua tunici: o tunica periferica, conjunctiva si o
tunica interna epiteliala, diferentiata pe alocuri n portiuni
senzoriale. n structura stratului epitelial exista celule de
sustinere, celule neurosenzoriale ciliate si o membrana
extracelulara n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele
neurosenzoriale difera cu fiecare cavitate a labirintului
membranos. n sacula si utricula sunt petele sau maculele acustice,
ale caror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice,
numite lapili pentru utricula si sagite pentru sacula. n
extremitatile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) exista
crestele acustice sau ampulare, al caror epiteliu senzorial este
acoperit cu o formatie gelatinoasa numita cupula. Canalele
semicirculare sunt orientate n cele trei planuri ale spatiului. n
cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui
Corti, asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de
membrana lui Reissner si stria vasculara. Organul lui Corti este
format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere
ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afla membrana
tectoria, care intra n contact cu celulele auditive, n momentul
trecerii undei sonore. Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: -o
cavitate centrala, vestibulara, care comunica cu cutia timpanului
prin fereastra ovala si cu conductul auditv intern prin mai multe
orificii. -trei canale semicirculare (extern, superior si
posterior) situate n afara si napoia vestibulului si care comunica
cu vestibulul. -un canal cohlear sau melcul, rasucit de doua ori si
jumatate n jurul unui ax central numit columela si care comunica cu
partea anterioara a vestibulului si cu casa timpanului prin
fereastra rotunda. ntregul labirint (membranos si osos) este
nconjurat de o carcasa osoasa cu structura speciala, derivata din
cartilaj, fara zone periferice de crestere, care nu poate fi
nlocuita prin os cu structura haversiana si al carei volum maxim
este dobndit n luna a cincea de viata intrauterina (capsula otica).
Aceasta capsula rezistenta apara organul auzului si echilibrului si
se afla situata n piramida pietroasa (stnca) a osului temporal.
Urechea interna constituie locul de origine aparenta a nervului
cranian perechea a VIII-a, care este format din doua ramuri: nervul
vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele
acustice ampulare si nervul auditiv, care se formeaza n organul lui
Corti.
Ambele ramuri se unesc, strabat conductul auditiv intern, apoi
unghiul ponto-cerebelos si patrund n bulb prin santul
bulboprotuberantial. Ele reprezinta, de fapt, elemente anatomice
ale urechii centrale, cu alte cuvinte, caile si centrii acustici si
vestibulari, a caror complexitate depaseste cazul unei prezentari
sumare. De retinut ca axonii centrali acustici se gasesc n cmpurile
corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie
temporala a lui Henschl si ca pentru caile vestibulare exista o
serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse legaturi
cu maduva spinarii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor
oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explica
manifestarile sindromului vestibular. Vascularizatia urechii se
face diferentiat pentru fiecare segment anatomic. Pentru urechea
externa, arterele provin din artera auriculara posterioara si
artera temporala superficiala, ramuri din carotida externa, iar
venele, satelite ale arterelor, se termina n venele jugulare
externa si interna. Limfaticele se varsa n trei grupe ganglionare:
ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau
retroauriculari. Pentru urechea mijlocie, arterele emana din ramura
auriculara a arterei maxilare interne, artera stilomastoidiana din
auriculara posterioara, artera timpanica inferioara din faringiana
ascendenta, artera timpanica anterioara din maxilara interna,
artera timpanica superioara din meningeea mijlocie, toate ramuri
din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanica,
ramura din carotida interna. Venele, analoge ale arterelor, ajung n
plexul pterigoidian si sinusul pietros superior. Pentru urechea
interna, artera auditiva interna, ramura a arterei cerebeloase
anteroinferioare, iriga ntregul labirint membranos prin trei
ramuri: artera vestibulra, vestibulocohleara si cohleara. Venele
sfrsesc n sinusul venos lateral. Limfaticele se ndreapta spre
spatiile subarahnoidiene, n parte sau dreneaza prin intermediul
limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio,
n ganglionii rinofaringelui.
Inervatia urechii este si ea diferentiata. Nervii senzitivi ai
urechii externe emana din auriculo-temporal (ramura din mandibular)
si din ramura auriculara a vagului, care explica reflexul de tuse
care apare n timpul explorarii conductului. Urechea medie primeste
sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramura din glosofaringian)
si nervul caroticotimpanic (ramura a plexului carotidian). Nervii
motori asigura mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si
a muschilor oscioarelor prin trigemen (pentru muschiul ciocanului)
si prin facial (pentru muschiul scaritei). .Fiziologia urechii
Functia auditiva. Urechea este destinata captarii sunetelor din
mediul exterior si transmiteerii acestora sistemului nervos
central. Sunetul este o unda de presiune care se transmite
longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au
patru caracteristici: naltimea (frecventa), intensitatea, timbrul
si durata. Frecventa se masoara n Herzi (Hz), cmpul auditiv uman se
ntinde de la 16 Hz pna la 20.000 Hz, mpartit n octave (16, 32, 64,
125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 si 16.000 Hz). Intensitatea
se masoara n unitati fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare
reprezintand o crestere de intensitate pe care o ureche normala o
sesizeaza. Raportul dintre marimea fizica (bar) si cea fiziologica
este logaritmic. Cmpul auditiv urca pna la aproximativ 120 dB,
peste care senzatia auditiva este dureroasa si daunatoare. Timbrul
si durata au importanta redusa la nivelul de notiuni de fiziologie.
Semnificatia sunetelor pentru om este diferita. Ele se pot
clasifica n zgomot de fond (care ne ofera senzatia apartenentei la
mediu), semnale (telefonul, pasii altor persoane, claxonul etc.) si
sunete cu semnificatie intelectuala (muzica, cuvintele).
Sunetele parcurg conductul auditiv extern si pun n vibratie
membrana timpanica. Pentru ca aceasta sa vibreze, este nevoie ca de
ambele parti ale ei sa fie o presiune egala, iar pastrarea acestei
situatii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu
fiecare deglutitie, cascat sau la suflatul nasului cu presiune
(manevra Valsalva). De la membrana, sunetul ajunge, prin lantul de
osisoare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n
vibratie.
Daca sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o
pierdere de 999, adica 45 dB, care reprezinta impedanta urechii
interne. Diferenta de dimensiuni ntre membrana timpanica si talpa
scaritei (10/10 mm fata de 3/1,5 mm), sistemul de osisoare care
actioneaza ca o prghie, precum si defazarea sunetului ntre
fereastra ovala si cea rotunda, fac ca aceasta pierdere sa fie
recuperata. n urechea interna, membrana bazilara este cea care
preia vibratiile, le transmite la organul lui Corti si, n ultima
instanta, cilii celulelor ciliate sufera ndoiri, fiind mpinsi spre
membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip
piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea
transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va
deplasa prin releele centrilor si pe caile nervoase pna la cortexul
cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct si fiecare celula
nervoasa de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd
a fi facuta la nivel cortical, unde se realizeaza perceptia
informatiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociatie, mesajul sonor
este analizat, recunoscut si interpretat.
Functia vestibulara se realizeaza cu ajutorul aparatului
vestibular, care este sensibil la pozitia si la miscarile capului n
spatiu. Miscarile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele
accelerate sau decelerate. Macula utriculei informeza despre
pozitia n rectitudine a capului sau capul atrnat n jos, capul cu
fata n sus sau n jos, precum si miscarea accelerata n sens vertical
n sus, n jos, nainte sau napoi. Macula sacculei receptioneaza
pozitia de decubit lateral si micarile n sens lateral. Miscarile de
rotatie sunt captate de canalele semicirculare. Informatiile
vestibulare ajung n trunchiul cerebral si intra n sistemul de
echilibru al organismului, alaturi de sensibilitatea proprioceptiva
profunda si de vaz. Rolul de integrare i revine cerebelului.
Informatiile vestibulare actioneaza, sub controlul cerebelului,
pentru modificarea tonusului muscular si pentru reflexele de
postura, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel
sunt controlate si miscarile globilor oculari. Desi oricare om
normal stie n ce pozitie se afla capul sau si ce miscari sufera,
aceasta senzatie este subconstienta. .Caile si conducerea nervoasa
a informatiei acustice
La nivelul organului Corti, miscarea vibratorie sonora (fenomen
fizic, mecanic) este transformata n energie nervoasa printr-un
fenomen bioelectric. Totodata, membrana bazilara reprezinta
analizatorul mecanic de frecventa periferic. Deci, urechea interna
este un analizator de frecventa si un transductor. Proprietatile de
analizator, se datoreaza transformarii miscarilor periodice ale
scaritei n miscari aperiodice care actioneaza asupra membranei
bazilare sub forma unei unde calatoare. Astfel se constituie o
miscare sau o deplasare a rampei medii care nainteaza de-a lungul
ei, pna la helicotrema. Lungimea de unda a deplasarii este cu att
mai mica, cu ct se apropie de helicotrema, n schimb, amplitudinea
ei devine mai mare. Deplasarea maxima dintre membrana tectoria si
membrana bazilara, provocata de unda calatoare, se afla n puncte
diferite pentru fiecare frecventa. Pentru frecventele joase,
amplitudinea maxima este mai aproape de helicotrema, iar pentru
frecventele nalte este mai aproape de fereastra ovala (platina
scaritei). La punctul de maxima aplitudine se realizeaza stimularea
celulelor auditive. Astfel se obtine prima analiza a sunetelor n
functie de frecventa stimulului (teoria undei calatoare a lui
Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei calatoare este, pna la
un punct asemanatoare cu teoria rezonantei a lui Helmholtz, dupa
care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvente
specifice, conform structurii anatomice care poseda fibre
diferentiate pentru fiecare tonalitate n parte. Proprietatile de
transductor ale urechii interne apartin celulelor auditive ciliate.
Acestea sunt stimulate prin deplasarile verticale ale membranei
bazilare, care mping polul superior celular catre membrana
tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliara
provoaca o degajare de energie biologica, prin transformarea
energiei mecanice n energie sau influx nervos. Influxul nervos este
apoi condus, sub forma potentialului de actiune, pe caile acustice,
pna la centrii corticali, unde se transforma n constiinta sonora.
Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul
temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive
ciliate, pna la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal si
ventral) si este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu
este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen,
prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncrucisate, care se
ntind de la nucleii bulbari la corpii geniculati interni. Ultimul
releu leaga corpii geniculati interni de cortexul temporal.
Aria auditiva la om este situata n partea mijlocie a primei
circumvolutiuni temporale, n lungul versantului sau silvian
(circumvolutia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali
sunt asezati n ordinea frecventelor, realiznd o adevarata harta
sonora sau localizare fonala, numita tonotipie. Rezulta ca urechea
contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de
transmisie, format din urechea externa, urechea medie, ferestrele
si lichidele labirintice; aparatul de receptie reprezentat de
organul lui Corti, nervul acustic si caile nervoase superioare si
aparatul de perceptie, constituit din centrul cortical.
SINDROMUL VESTIBULAR
.Definitie: Sindromul vestibular sau boala Meniere este o
tulburare a urechii interne, care poate afecta auzul si echilibrul
ntr-un grad variabil. Boala se caracterizeaza prin episoade de
vertij si tinitus si pierderea progresiva a auzului, de obicei,
ntr-o singura ureche. Boala poarta numele medicului francez Prosper
Meniere, care a descris primul boala n anul 1861.
Clasificarea propusa n 1995 cuprinde urmatoarele categorii de
boala Meniere: Confirmata: triada clinica plus confirmare
histopatologica (post mortem) .Sigura: cel putin 2 crize de vertij
cu o durata mai mare sau egala de 20 minute hipoacuzie
neurosenzoriala (confirmata prin cel putin o audiograma) acufene
sau plenitudine aurala absenta altor cauze .Probabila: Un episod de
vertij Hipoacuzie neurosenzoriala Acufene sau plenitudine aurala
.Posibila: Crize de vertij fara hipoacuzie Sau hipoacuzie cu
senzatie de dezechilibru, fara rotatie 2.3.Hipoacuzia n boala
Meniere a fost clasificata n 4 stadii (media pragurilor auditive pe
500, 1000, 2000 si 3000 Hz): Stadiul 1:? 25 dB Stadiul 2: 26-40 dB
Stadiul 3: 41-70 dB Stadiul 4: > 70 dB. Patogenia Sindromului
Vestibular
Au fost emise de-a lungul timpului mai multe ipoteze, cauza
nefiind nca cunoscuta:
. Teoria rupturii membranei labirintice Rupturi sau fistule ale
membranei dintre spatiul perilimfatic si cel endolimfatic, fapt ce
ar conduce la un dezechilibru ionic ntre cele 2 compartimente.
Teoria mecanica Hiperpresiunea endolimfei ar produce o alterare a
sensibilitatii vibratorii a membranei bazilare acolo unde ea este
cea mai vulnerabila, si anume la nivelul apexului (aceasta ar
explica hipoacuzia fluctuanta pe frecvente joase la debutul bolii),
iar pe masura ce membrana bazilara devine tot mai putin elastica si
este afectata pe ntregul tur al cohleei, apare hipoacuzia n platou
nonfluctuanta. Ipoteza alergica Reactiile alergice, prin eliberarea
de mediatori ai inflamatiei, ar determina o acumulare a acestora n
sacul endolimfatic si altereaza astfel functia sa de resorbtie.
Ipoteza imunologica Ar fi implicat un mecanism autoimun, cu
aparitia unor autoanticorpi n endolimfa si serul pacientilor
mpotriva colagenului de tip II, anticorpi anticohlee etc. 2.4.5.
Ipoteza virala Un virus care ar ajunge n urechea interna prin
fereastra rotunda sau pe cale hematogena ar putea avea efecte
directe imunologice, inflamatorii si tulburari ale
microcirculatiei. Au fost incriminati citomegalovirusul, virusul
herpes simplex.
Stanga: otolite normale Dreapta: otolite la un pacient cu
Sindrom Vestibular
.Epidemiologia
Sindromul Vestibular debuteaza de obicei n jurul vrstei de 50 de
ani, dar poate fi ntlnit si la tineri sau vrstnici. Afectiunea este
mai des ntlnita la femei cu vrste cuprinse ntre 30 si 50 de ani.
Este o afectiune caracterizata prin vertij recurent asociat cu
tinitus si surditate de perceptie si evolueaza cu crize de vertij
rotatoriu paroxistic.
.Fiziopatologie
Alterarea functiei auditive are loc n urma lezarii acestor
aparate si se traduce prin: scaderea auzului, vjituri (acufene),
hiperacuzie si paracuzie.
Scaderea auzului este denumita prin termeni diferiti. Prin
hipoacuzie se ntelege scaderea partiala, ntr-un grad oarecare, a
auzului. Prin cofoza se admite pierderea totala a acuitatii
auditive, unilaterala sau bilaterala, iar prin surditate se
defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz,
partiala sau totala. Dupa sediul leziunilor, care le determina,
surditatile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie,
surditate de perceptie si surditate mixta.
Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau
senzatii sonore, care nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele
sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub forma de fluieraturi,
tiuituri, suieraturi, zgomote de motor, jet de abur. Exista acufene
obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca
origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini,
spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze
16
vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de
glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente n articulatia
temporo-mandibulara). Acufenele subiective sunt zgomote auzite
numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate
afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si
medii au un caracter grav si monoton, pe cnd cele din maladiile
urechii interne si cele ale nervului acustic-neurinom sunt de
tonalitate nalta, muzicala.
Echlibrul sau functia vestibulara este o functie complexa a
mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior)
participa alaturi de alte elemente informationale. Prin urmare,
este cu totul impropiu ca urechea interna sa fie considerata aparat
al echilibrului.
Labirintul este doar o componenta n cadrul unui mecanism
complex, care asigura simtul statochinetic, adica tonusul postural,
atitudinea si miscarile corpului, cu alte cuvinte functia de
echilibru. Trei sisteme informationale concura la mentinerea
echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptiva
superficiala-cutanata, profunda (tendoane, muschii, articulatii) si
apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt
integrate, n mod constient, n sistemul nervos central, mai precis n
trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub
forma unor rectii motorii, ca miscari, contractii si relaxari
musculare. Aparatul vestibular, n acest context, genereaza o
activitate permanenta, chiar n repaus, care este modulata dupa cea
mai mica miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice
amintite.
Trebuie subliniata simetria functiei vestibulare n stare
normala. Cele doua labirinte posterioare actioneaza ca doua
jumatati separate, care emit potentiale de actiune egale, constante
si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de
integrare mezencefalic. Tocmai aceasta simetrie justifica tonusul
postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de actiune
labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru
este alterata. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la
schimbari de miscare (acceleratie, deceleratie), modificari de
pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti
mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor
acustice, n potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul
nervos central, unde alaturi de celelalte potentiale vizuale,
proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientarii
spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si
echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea
coordonarii miscarilor.
Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentati de
acceleratia si deceleratia unghiulara si lineara, exista canalele
semicirculare, pe de o parte si sacula si utricula, pe de alta
parte. Canalele semicirculare ndeplinesc functia cinetica, adica
nregistreaza miscarile corpului si capului n spatiu, avnd sub
dependenta lor miscarile rotatorii. Excitantul lor fiziologic este
acceleratia unghiulara, exprimata n grade/secunda, care
impresioneaza crestele ampulare prin curentii endolimfatici pe care
i genereaza. ntruct cele trei canale semicirculare din fiecare
ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spatiului, se ntelege
ca sunt astfel percepute toate miscarile, din toate sensurile. n
acest fel, canalele semicirculare participa la miscarile corpului
si mai cu seama ale capului, n stare normala si contribuie la
efectuarea anumitor gesturi sau atitudini.
La baza fiziologiei canalelor semicirculare sta miscarea
curentilor endolimfatici, care asculta de legile lui Ewald si
Flourens, conform carora miscarea excitatorie este data de curentul
ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, si de cel
ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce
ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula si sacula exercita
functia statica, prima avnd sub dependenta sa nclinarea n plan
sagital a capului si tonusul muschilor extensori si flexori, pe cnd
sacula are sub dependenta ei miscarile laterale ale capului si
tonusul muschilor abductori si adductori. Excitantul lor fiziologic
este acceleratia liniara, exprimata n m/sec si care este imprimata
de pozitia capului n spatiu.
Acceleratia liniara sau gravitationala stimuleaza otolitele,
care actioneaza asupra celulelor senzoriale de la nivelul
maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o tractiune asupra
cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de pozitie a
capului. Functia aparatului otolitic permite, deci, identificarea
pozitiei individului n orice moment, indiferent daca este verticala
sau orizontala, si redresarea capului dupa schimbarea pozitiei
corpului (reflex de redresare labirintic), precum si asigurarea
unui tonus muscular al corpului, n functie de pozitia capului
(reflexe tonice labirintice).
Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii,
care se realizeaza prin integrarea complexa a informatiilor
exteroceptive, vizuale si vestibulare. Miscarile capului, prin
contractiile muschilor membrelor si gtului, pe care le genereaza,
readuc capul la pozitia anterioara sau la cea normala. Aparatul
otolitic restabileste pozitia normala a capului n raport cu
verticala.
Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale
complexului functional legat de echilibru, declanseaza bolnavului o
suferinta caracterictica, denumita sindrom vestibular. Un asemenea
sindrom produce: verij sau ameteala (falsa senzatie de deplasare),
tulburari de echilibru si fenomene vegetative (greturi, varsaturi,
transpiratii). Vertijul apare fie prin informatii senzoriale
anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni
ale cailor aferente, centripete, fie prin defectiuni de integrare
centrala. Tulburarile de echilibru reflecta dezordini
neuro-musculare secundare unor leziuni ale cailor aferente,
centrifuge, motorii. Ele pot exista si separat, fara vertij. Aceste
tulburari subiective sunt nsotite de urmatoarele manifestari
obiective: nistagmus orizontal-rotator, care bate de partea
bolnava, cnd labirintul este iritat, sau de partea sanatoasa, cnd
labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor
superioare si inferioare si instabilitatea bolnavului (proba
Romberg).
Dupa sediul leziunilor de-a lungul cailor vestibulare se
vorbeste de: sindroame vestibulare periferice, cnd este alterat
labirintul posterior din urechea interna n urma unor infectii
(otite labirintice), intoxicatii endo sau exogene ale labirintului,
traumatisme (fracturi de stnca, tulburari vasculare si vasomotorii
ale urechii interne (raul de mare, de avion, de transport),
modificari ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din
maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau
tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamatii
(nevrita sau neuronita vestibulara), intoxicatii, fracturi de stnca
si tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic),
sindroame vestibulare centrale, cnd sunt afectate structurile
creierului, nucleii vestibulari si conexiunile lor prin leziuni
degenerative, vasculare, de scleroza sau prin prezenta unor
tumori.
n ceea ce priveste mecanismele de producere ale leziunilor
aparatului vestibular, predomina modificarile lichidelor
endolabirintice, pe de o parte si tulburari de irigatie ale
labirintului membranos, pe de alta parte. Hidropsul labirintic sta
la baza fiziopatologiei bolii Meniere si sta n ectazia labirintului
membranos prin hipersecretie de endolimfa si ruperea echilibrului
tensional dintre endolimfa si perilimfa. Cresterea tensiunilor
lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subtierea
striei vasculare si a membranei tectoria, precum si modificari
degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este
perfect elucidata. Ea ar fi atribuita unor perturbari ale
metabolismului sodiului si potasiului, unui dezechilibru vasomotor,
cresterii permeabilitatii capilare sau unei toxiinfectii
labirintice. Tulburarile vasculare produc, n ultima instanta,
asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice,
prin anoxie.
Ischemia urechii interne poate fi realizata pe multiple cai.
ngustarea vaselor labirintice si a trunchiului vertebro-bazilar
(din care emana aceste vase) este ntlnita la hipertensivi si
arteroscleroza prin procese de ateromatoza. Insuficienta cardiaca
este o alta cauza de ischemie labirintica, la fel ca si anomaliile
si bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt si
craniu, ca si compresiunile extrinseci ale acestora, prin variatii
anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei
cervicale vertebrale (spondiloza, osteofitoza) contribuie la
instalarea insuficientei vertebro-bazilare, sursa de ischemizare a
labirintelor.
Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al
ramurilor ei.
. Simptomatologie: A) Simptome subiective - ameteala (vertij);
Greata - varsaturi; B) Simptome obiective -nistagmusul, care se
cerceteaza cernd bolnavului sa priveasca lateral, n sus si n jos;
-deviatii tonice, adica deplasari ale capului, trunchiului si
membrelor n directia vestibulului lezat; se cerceteaza prin: proba
Romberg (bolnavul n picioare si pierde echilibrul la nchiderea
ochilor), proba mersului n stea" (bolnavul, legat la ochi si lasat
sa mearga 5-6 pasi nainte si napoi, deviaza de la directia
initiala, descriind aproximativ o stea) si proba bratelor
ntinse.
2.8. Formele clinice: 2.8.1. Sindromul vestibular periferic este
produs de leziuni traumatice si inflamatorii ale urechii interne,
dnd ameteli violente, nistagmus de partea opusa leziunii si
surditate sau hipoacuzie; 2.8.2.Sindromul vestibular central este
produs prin leziuni vasculare infectioase sau tumori la nivelul
nucleilor si cailor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt
nesistematizate, apar semne de suferinta ale formatiunii vecine,
iar compensarea simptomelor se face greu si tardiv; sindromul
Meniere se caracterizeaza prin crize repetate de vertj, cu mari
tulburari de echilibru, nsotite de greata, varsaturi si anxietate,
urmate de surditate la nivelul urechii bolnave, cu determinism
labirintic, dominat de triada:
1. Vertij 2. Tinitus 3. Surditate Se manifesta sub forma de
crize care survin brusc, n plina sanatate, brutal si cu manifestari
vegetative foarte accentuate. Tulburarile sunt determinate de
suferinte acute ale canalelor semicirculare, elementul de baza
fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinata de
tulburari circulatorii, mai frecvent ischemice.
Sdr. Menieriform: crize vertiginoase fara severitatea si
brutalitatea celor din boala Meniere, fara tinitus sau
hipoacuzie.
Apar n traumatisme, afectiuni vasculare, neurolabirintite
toxice, boli generale (DZ, distiroidii, HTA), afectiuni
infectioase, hemoragii si tromboze ale arterei labirintice,
insuficienta vertebro-bazilara.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv este un rafinament
clinic ce presupune mijloace exploratorii sau tehnologie de
explorare moderna si o atitutine eclectica terapeutica. n general,
sindromul vestibular beneficiaza de explorari multiple si de
colaborare interdisciplinara, dar trebuie mentionat ca precizarea
diagnosticului de forma clinica se face prin examenul clinic
vestibular ntr-o modalitate destul de grosiera.
Interpretarea afectiunilor vestibulare, a investigatiilor si a
terapiei lor necesita un simt clinic deosebit.
Din motive medico-legale, numai examenul clinic este insuficient
iar obiectivarea suferintei vestibulare necesita explorari
complementare si mai ales colaborari interdisciplinare.
Testele diagnostice
Se efectueaza mai nti bilantul audiologic: audiometria tonala,
otoemisiunile acustice, impedansmetria si, dupa caz (atunci cnd se
suspicioneaza o patologie retrocohleara -neurinomul de acustic)
potentialele evocate auditive. Urmeaza apoi testele de
vestibulometrie (electrocohleografia, VEMP-potentialele evocate
miogenice n stadiul de debut al bolii, posturografia dinamica
computerizata).
Audiometria tonala La debutul bolii Meniere apare o hipoacuzie
neurosenzoriala pe frecvente joase, fluctuanta. Auzul poate reveni
la normal sau ameliora ntre crizele de vertij.
Cu timpul, sunt afectate si frecventele nalte, hipoacuzia
devenind n platou si constanta. Cofoza (surditatea totala) survine
extrem de rar.
. Testul cu glicerol Acesta se bazeaza pe faptul ca diureticele
osmotice pot reduce presiunea lichidului cefalorahidian, si
implicit pe cea a lichidului endolimfatic.
Dupa ingestia de glicerol, curba auzului pe audiometria tonala
se amelioreaza cu cel putin 10 % pe cel putin 2 frecvente (acesta e
considerat test pozitiv).
Testul e pozitiv la 47-60 % din pacientii cu Meniere, fiind
deseori negativ n stadiile de debut sau cele finale ale bolii.
Electrocohleografia Specificitatea acestui test este de aprox.
95%, n timp ce sensibilitatea variaza de la 57 la 77%.
Este un examen electrofiziologic care nregistreaza potentialele
electrice ale celulelor ciliate din urechea interna si ale fibrelor
nervoase ce formeaza capatul cohlear al nervului auditiv, ca
raspuns la o stimulare sonora. Aceasta activitate electrica este
nregistrata cu ajutorul unui electrod juxtatimpanal sau uneori
transtimpanal.
Interpretarea testului se bazeaza pe raportul amplitudinilor
SP/AP. SP (potentialul de sumatie) apare ca rezultat al unei
polarizari particulare a celulelor ciliate indusa de
deplasarile non liniare ale membranei bazilare, ca raspuns la o
stimulare sonora de intensitate nalta. AP (potentialul de actiune
global al nervului auditiv) apare dupa SP si formeaza componenta
principala a undei I a potentialelor evocate auditive.
Raportul SP/AP n metoda cu electrod juxtatimpanal are valori
considerate patologice peste 0,4. n hidropsul endolimfatic creste
amplitudinea SP (asadar si raportul SP/AP), fapt explicat prin
urmatorul mecanism: deformarile structurilor compartimentului
endolimfatic (membrana bazilara si membrana Reissner) induse de
dezechilibrul presional, antreneaza pierderea acuplarii celulelor
ciliate cu membrana tectoria.
Asocierea EcoG cu testul la glicerol determina o scadere a
amplitudinii SP n boala Meniere, pe cnd la subiectii normali nu
apare nici o modificare. Aceasta asociere a testelor ar avea o mare
valoare prognostica pentru chirurgia de decompresie a sacului
endolimfatic.
2.10.4. Potentialele evocate vestibulare miogenice (VEMP) Acest
test este controversat referitor la utilitatea sa pentru
diagnosticul bolii Meniere, datorita rezultatelor foarte variabile,
nsa poate fi folositor pentru monitorizarea rezultatelor terapiei
cu gentamicina injectata intratimpanic (amplitudinile VEMP sunt
reduse n aceasta situatie). La debutul bolii, amplitudinile VEMP
pot fi crescute datorita dilatarii saculei. n stadiile avansate
undele dispar de obicei.
Investigatiile radiologice Momentan nu s-au dovedit a fi utile
pentru confirmarea diagnosticului. CT-ul este indicat n cazul
decompresiei chirurgicale a sacului endolimfatic pentru a furniza
niste detalii anatomice necesare chirurgului. RMN-ul se practica
uneori cnd trebuie exclus un neurinom de acustic sau alta tumora de
unghi pontocerebelos.
22
2.10.6. Teste autoimune Aceste teste cu costuri ridicate sunt
indicate n formele suspecte a fi de cauza autoimuna, cum ar fi
boala Meniere bilaterala cu agravare progresiva, care nu raspunde
la medicatia conventionala si se amelioreaza sub corticoterapie,
sau formele asociate cu boli de colagen preexistente.
Aceste teste cuprind: PCR, imunoglobuline serice, complement
C1Q, factor antinuclear ANA, auto anticorpi mpotriva urechii
interne (de ex. Anticorpi anticohlee sau antiHSP70), autoanticorpi
tiroidieni.
2.11. Diagnosticul diferential. Rare cauze de vertij includ:
accident vascular cerebral, scleroza multipla sau o tumora care
afecteaza nervii care leaga urechea medie de creier. Totusi, aceste
boli prezinta si alte simptome cum ar fi dificultati de vedere sau
vorbire si ar trebui de fiecare data sa fie consultati de
medic.
Vertijul poate apare uneori dupa un traumatism cranian. n cazul
unor accidente este necesar consultul medical de urgenta.
Se face cu urmatoarele afectiuni:
I. Sindroamele otologice Hipoacuzia
Acufenele
Otalgia
II. Sindromul Vestibular Periferic III. Malformatiile Urechii IV
Traumatismele Urechii V. Afectiuni Inflamatorii Si Parazitare Ale
Urechii VI. Sindrom Pseudovestibular Bulbar VII Sindrom Cerebelor
VIII. A.V.C Ischemic Si Hemoragic Cerebelos IX. Hematom
Intracerebelos X. Tumori Cerebeloase XI Traumatismele
Craniocerebrale XII Neuropatia Nervului Acustico-Vestibular 23
2.12.Complicatiile
Episoade imprevizibila de vertij sunt de obicei constituie cea
mai debilitanta problema din Sindromul vestibular. Aceste episoade
forteaza pacientul sa intrerupa activitatea fiind imobilizat mai
multe ore, aceasta cauzandu-i stres emotional si limitarea
activitatii
Vertijul poate creste, de asemenea, riscul de:
Caderi (alpinism, munca la inaltime) Accidente n timpul
conducerii unui vehicul sau folosirea utilajelor grele Depresie sau
anxietate n relatie cu boala pierderea permanenta a auzului
bilateral sau pe partea afectata Incapacitatea de a merge din cauza
vertij incontrolabil Lipsa autonomiei 2.13. Conduita de urgenta Se
aplica n cazul atacurilor vertiginoase -Cu 30 de minute pna la o
ora naintea crizei, semne vestitoare, ca o senzatie de ureche
plina, permit subiectului sa opreasca orice activitate care poate
deveni periculoasa pe timpul crizei. Acesta are impresia ca se
nvrteste sau ca totul se nvrteste n jurul lui: el trebuie sa se
aseze la orizontala. Acestui vertij i se asociaza transpiratii, o
stare de rau, greturi si varsaturi, dureri de cap si o senzatie de
bzituri n ureche.
Acuitatea auditiva scade, mai ales cea pentru frecventele grave.
Criza dureaza mai multe ore si epuizeaza subiectul bolnav.
Frecventa acestor crize este imprevizibila. Dupa 1015 ani, crizele
de vertij se estompeaza, dar functia auditiva este atunci foarte
alterata. Medicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce
vertijul, greata si varsaturile include Diazepam (Valium),
promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (Formula originala
dramamina) si hidroclorura de meclizina (Antivert).
2.14. Prevenire Urmatoarele tehnici de auto-ajutor pot ameliora
sau preveni simptomele de vertij: dormitul cu capul usor ridicat pe
2 sau mai multe perne dimineata, se recomanda ca pacientul sa se
ridice usor din pat si sa stea la marginea patului cteva minute
nainte de a se ridica n picioare 24
evitarea aplecarii pentru a ridica lucruri evitarea ntinderii
gtului (spre exemplu, pentru a lua un obiect aflat pe un raft mai
sus) miscari delicate si usoare cnd pacientul se afla pe scaunul
dentistului, la frizer sau n timpul unor activitati n care capul
este la orizontala sau gtul este n extensie.
2.15. Tratament Deoarece nu s-a descoperit nca o metoda de
vindecare pentru maladia Meniere, tratamentul are n vedere
ameliorarea simptomelor si echilibrarea impactului psihologic al
afectiunii. Interventiile chirurgicale sunt rezervate cazurilor
foarte grave, ca ultim resort.
Tratamentul este: -medicamentos; -chirurgical -conservator -de
recuperare -igieno-dietetic
25
2.15.1. Tratamentul medicamentos contine: Tratamente care
vizeaza reducerea presiunii n urechea interna: antihistaminice,
anticolinergice, steroizi, si diuretice Aciclovir.
Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine si
dimenhydrinate 26
Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide. medicamente
antivertigo/antianxietate, cum ar fi betahistinei si diazepam.
Remedii naturale din plante, cum ar fi radacina de ghimbir. Pe lnga
repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazeaza pe diazepam,
promethazina, meclizina, dieta redusa n sodiu, diuretice, agenti
deshidratanti.
2.15.2. Tratament chirurgical Un tratament mai agresiv l
reprezinta chirurgia pentru a scadea presiunea din urechea interna
sau de a distruge urechea interna sau nervul vestibular, astfel nct
impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit catre creier.
Cei cu aceasta afectiune nu au voie sa consume cafea, tutun, sare,
alcool.
Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ
neurectomia vestibulara (care implica sectiunea nervilor care merg
la partea tinnd de echilibru a urechii interne) si labirintectomia
sau ndepartarea labirintului. Aceste procedee drastice, care
afecteaza serios echilibrul si distrug complet aparatul auditiv,
sunt n general rezervate pacientilor cu vertij sever. Prin
interventia pe sacul endolimfatic, medicul ncearca sa pastreze att
echilibrul, ct si auzul prin drenarea urechii interne sau
instalarea n labirint de mici valve sau sunturi, pentru micsorarea
presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune dupa primul an, dar
unii pacienti raporteaza reaparitia ametelii mai trziu.
Pentru cei 20-40% din pacienti ce nu raspund la masurile
conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie
chimica , ce distruge tesutul vestibular prin injectarea la nivelul
urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicina). Un
tratament mai agresiv l reprezinta chirurgia pentru a scadea
presiunea din urechea interna (desi mai putin folosita acum dect n
trecut) sau de a distruge urechea interna sau nervul vestibular,
astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit catre
creier.
Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:
Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament
medical Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant Avantajele
asupra altor metode ablative:
Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva
auzul Prezinta un risc minim de complicatii 27
Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile
de spitalizare) Rata de control a vertijului este de 60-90%.
Tehnica chirurgicala:
Se practica sub anestezie generala Abordul este printr-o incizie
in spatele urechii Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii)
si se evidentiaza sacul endolimfatic Se creeaza un sunt prin
intermediul unei lame de silastic introdusa in sac. 2.15.3.
Tratamentul conservator O terapie conservatoare nou-introdusa
foloseste un dispozitiv ce emite o serie de pulsatii aeriene de
joasa presiune ce au rolul de a disloca fluidele din urechea
interna. Folosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobata de FDA
(US Food and Drug Administration) si este evaluata prin teste
clinice n SUA.
Repozitionarea particulelor Manevrele de repozitionare a
particulelor reprezinta o componenta a tratamentului VPPB (Vertijul
paroxistic pozitional benign).
VPPB este cauzat de scaderea functionalitatii otocitelor din
urechea interna. Otocitele contin cristale de carbonat de calciu ce
au un rol esential in mecanismul de mentinere al echilibrului. In
VPPB, aceste cristale capata un grad de mobilitate anormal in
urechea interna. Atunci cand individul se aseaza brusc intr-o
pozitie decliva, otolitii (cristalele de carbonat de Ca) stimuleaza
in mod anormal urechea interna. Rezultatul este aparitia unei
senzatii de vertij, brusc si intens.
Manevrele de pozitionare ale particulelor constau intr-o serie
de miscari ale organismului ce modifca pozitiile otolitilor astfel
incat sa nu cauzeze simptome. Aceste manevre sunt foarte eficiente
si nu necesita decat cateva minute pentru a fi realizate.
2.15.4. Tratament de recuperare Pentru cazurile cronice ale
maladiei Meniere, se recomanda un osteopat sau chiropractician
pentru ajustari ale capului, mandibulei, gtului si partii
inferioare a spatelui, adresate unor restrictii ale miscarilor care
pot afecta urechea interna. Pentru cazurile acute de ameteala, un
reflexolog poate sugera masarea zonei urechii.
28
Terapia de reabilitare vestibulara este uneori folosita pentru a
contracara pierderea de echilibru ce poate afecta unii oameni ntre
atacuri. Scopul ei este de a reantrena creierul sa proceseze
informatiile referitoare la echilibru. Uneori, subiectul este
indemnat sa urmeze o psihoterapie antidepresiva
La reevaluarea dupa 3 luni, in functie de simptomatologia
pacientului, auzul restant si testul electrocohleografic, se
discuta oportunitatea decompresiei sacului endolimfatic.
2.15.5.Tratamentul igieno-dietetic
Un regim pentru sindromul vestibular, ce pune accentul pe o
dieta echilibrata cu mese la intervale regulate, cu scaderea
aportului de sare si carbohidrati si un aport crescut de lichide
realizeaza o mbunatatire semnificativa la multi pacienti.
Prima masura este modificarea dietei pacientului (restrictia
sodata, evitarea cafeinei si alcoolului) pentru a scade retentia de
fluide in corp si eventual asocierea betahistinei.
2.16.Educatia pentru sanatate
2.16.1.Masuri de profilaxie primara:
masuri pentru fortificarea organismului prin sport si activitati
n aer liber asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substante
chimice n orase si la locul de munca umezirea aerului din ncaperi,
saloane si locuinte asigurarea unei temperaturi constante de 16-18
grade n ncaperi evitarea substantelor iritante ale cailor
respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente folosirea
aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor si mastilor de protectie la
locurile de munca, cu praf si pulberi folosirea de casti pentru
amortizarea zgomotelor puternice si trepidatiilor (cazangii,
lacatusi, telefoniste) efectuarea de controale periodice ale
auzului 29
2.16.2.Masuri de profilaxie secundara
depistarea tuturor mbolnavirilor acute ale nasului, gtului,
urechii si tratarea lor corecta pentru prevenirea cronicizarii si a
unor infirmitati: surditate, tulburari de fonatie si respiratorii.
tratarea corecta a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea
otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinte
ale urechii 2.16.3.Masuri de profilaxie tertiara
ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare
auditiva educarea pacientilor purtatori de proteza cum sa o
utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor educarea
anturajului pentru a sustine psihic pacientul cu hipoacuzie
examinarea periodica a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp
accidentele surditatii si necesitatea schimbarii protezei 30