-
ANATOMIA FUNCIONAL A INIMII
Inima = pomp aspiro-respingtoare
Cordul trunchi de con
Atriile fragment de sfer, perei subiri.
Ventriculii:
VS form cilindro-conic; VD form semilunar
Camer de intrare n axul orificiului A-V i camer de ejecie n axul
orificiului
sigmoidian; ntre cele 2 camere unghi de 900 la VD i de 300 la
VS.
Cordul schelet fibros : 4 inele fibroase valvulare i esut de
legtur.
Musculatura atrial benzi cu origine n regiunea anului terminal;
2 sisteme de fibre
(comune, proprii fibre superficiale dispuse n unghi drept).
Musculatura ventricular:
- fasciculul spiral extern i intern subire; contraciascurtare n
ax long. a camerei
de ejecie i nu torsionarea acesteia;
- fasciculul constrictor (2/3 ale sept iv i perete lat. VS;
contracie la VSreducerea
d. transv. cu scurtare minim n ax long., la VD scurtare n ax
long.).
Sacul pericardic rol de a limita expansiunea diastolic a
cordului (n special cel drept).
Volumul de snge: AD 160 ml; VD 140 ml;
AS 140 ml; VS 120-130 ml.
Din volumul prezent n ventriculi se evacueaz n sistol doar
40-45%=V. sistolic (stroke-ul)= 60 ml i
rmn 60-70 ml (V. telesistolic).
SISTEMUL VALVULAR AL CORDULUI
2 sisteme valvulare: A-V i sigmoidian asigur sensul
unidirecional al sngelui; structuri
mobile care plutesc n torentul sanguin, micndu-se pasiv sub
aciunea presiunii sngelui din
caviti.
1. Valvele A-V:
- se inser cu un capt de inelul fibros, marginea liber n contact
cu cordajele tendinoase, se
continu cu muchii papilari;
-
- n interior=esut fibros dens; la baza lor=vase sanguine i
fascicule subiri de fibre
musculare;
- suprafaa valvular este tapetat de endocard.
Valva mitral 2 cuspide; form trunchi de con: D.sup. 32mm, d.inf.
26mm, L. circumf.
100mm; diferene presionale de 120-130 mmHg.
Valva tricuspid 3 cuspide; form cilindric, d 35mm, L. circumf.
110mm; diferene
presionale 30 mmHg.
Valvele A-V se nchid la nceputul sistolei (pres. n V este mai
mare dect n A), se deschid la
sfritul RIV (pres. n V este inferioar celei din A);
Cnd se deschid, valvele nu se lipesc de pereii V, ntre cuspide i
perei rmne o cantitate
de snge ce poate produce vrtejuri.
La sfritul sistolei atriale, E cinetic a coloanei de snge ce
trece prin orificiul A-V scade
brusc, cuspidele au tendina de nchidere, dar datorit vrtejurilor
dintre ele i pereii V, exist doar o
nchidere parial nainte de nceperea sistolei ventriculare.
2. Sistemul sigmoidian:
La baza vaselor mari: Ao i P; 3 cuspide, cuib de rndunic, D
20-23 mm; L. circumf. 70mm;
se deschid la sfritul sistolei izovolumetrice (pres. din V
egaleaz sau depete pres.
diastolic din vasele mari).
-
CICLUL CARDIAC
C.C. succesiunea modificrilor ritmice ale volumului i presiunii
din cavitile cordului; aceste
variaii sunt consecina unor contracii (sistole) i relaxri
(diastole).
Principii generale:
-
1. Activitatea electric a inimii precede pe cea mecanic cu
0,02-0,04.
2. Circulaia sngelui se face n sens unic (AVvasele mari).
3. Deschiderea valvelor se face n sensul circulaiei sngelui,
nchiderea n sens invers.
4. Contracia inimii drepte precede cu 0,02 pe cea a inimii
stngi.
5. Valvele drepte (T, P) se deschid nainte i se nchid dup cele
stngi (M, A).
6. Contracia cardiac (sistola) se raporteaz la SV, iar celelalte
faze sunt descrise n funcie de DV.
SISTOLA VENTRICULAR = 0,3
Perioada de pregtire (nceputul qRSMT) = 0,07 (se nregistreaz
dect direct prin
cateterism)
Perioada sistolei izovolumetrice CIV (MTPdAd)= 0,05 (crete pres.
intraventricular,
egaleaz sau depete pe cea din arterele mari)
Sistola izoton: ER = 0,09 i EL = 0,11-0,13.
DIASTOLA VENTRICULAR = 0,5
Protodiastola fiziologic PF, sfritul ELAP=0,02-0,04 (egalizarea
pres. din V i cea din
vasele mari, apoi cea din vasele mari o depete pe cea din V i se
nchid sigmoidele Ao i P).
Relaxarea izovolumetric RIV (APTdMd)= 0,08 (toate valvele sunt
nchise, scade pres.
intraventricular brusc la 0 sau valori negative, se deschid
valvele atrio-ventriculare).
Umplerea ventricular UR=0,11-0,13 (trece brusc sngele din A n V
2/3; UL=0,19-0,25
(1/3).
Sistola atrial =0,11-0,15, prin tensionarea miocardului atrial
crete uor pres. n A i mai
este expulzat o cant. de snge n V) (10% din umplerea
ventricular);
- la sfritul Sa, VTD=130 ml, pres. telediastolic=8-12 mmHg (VS),
6-8 mmHg (VD).
-
PRESIUNI I VOLUME N CAVITILE CORDULUI
PPrreessiiuunnii ((mmmmHHgg)) SSIISSTTOOLL DDIIAASSTTOOLL
AADD 44--66 00;; 22
AASS 66--88 00;; 22
VVDD 2255--3300 00;; --22
VVSS 112200--113300 00;; --22
AA.. PPuullmm.. 2222--2288 1100--1155
AAoo 111100--112200--113300 7700--8800
Volum snge:
SA i CIV = 140 ml
Sistola izoton=60-70ml
la sfritul UL = 120ml
La nivelul atriilor:
- n sistola izovolumetric planeul A-V bombeaz spre A, deci crete
uor presiunea la
acest nivel
- n sistola izovolumetric, planeul A-V coboar spre apex, scade
presiunea intraatrial
- n RIV, planeul A-V revine la poziia iniial i crete uor
presiunea intraatrial
La nivelul ventriculilor:
- n sistola izovolumetric presiunea = 70-80 mmHg, apoi ncepe
ER
- n El presiunea = 110-120 mmHg, se pstreaz i n PF
- n RIV scade la 0 sau valori negative
- n UR i UL ajunge la 10 mmHg.
-
ZGOMOTELE CARDIACE
Zgomotele cardiace = vibraii audibile determinate de fenomene
hemodinamice ale inimii i vaselor
mari n timpul unui ciclu cardiac.
Pot fi percepute: metoda auscultaiei directe sau cu ajutorul
stetoscopului.
nregistrare prin fonocardiogram (paralel cu DII).
Zgomotele se caracterizeaz prin:
Intensitate (db sau dyne/cm2); 30-40 db.
Frecven tonalitatea fenomenelor sonore cicli/sec (Hz);
analizatorul auditiv percepe
zgomote ntre 16-20000 Hz), cele audibile 20-250 Hz (banda lui
Luisada);
Durat (secunde)
Timbru (datorit undelor armonice asociate)
-
n geneza zgomotelor cardiace sunt incriminai urmtorii
factori:
Elemente valvulare zgomotele produse de nchiderile valvulare n
sens invers circulaiei
sngelui, genereaz zgomote mai intense dect deschiderea
valvulelor, ce se face n sensul
circulaiei sngelui;
Elemente musculare contracia musculaturii ventriculare;
Elemente hemodinamice ciocnirea a 2 mase de snge cu acceleraii
diferite creeaz
turbulen;
Elemente vasculare vibraia pereilor vasculari ai Ao i P. n
timpul ejeciei rapide.
Zgomote sistolice I,II; diastolice III, IV.
Zgomotul I frecven mai mic dect zg. II datorit elasticitii mai
reduse a pereilor ventriculari i
a valvelor A-V: intensitatea este direct proporional cu gradul
de presiune prin valve.
Zgomotul II durat mai mic dect zg. I, vibraiile valvelor
sigmoidiene sunt mai rapid anihilate la
nivelul pereilor arteriali; intensitatea depinde de viteza cu
care scade presiunea la nceputul
diastolei.
La persoanele cu HTA, viteza de scdere a presiunii
intraventriculare este de 2 ori mai mare
comparativ cu persoanele normale, de aceea intensitatea zg. II
va fi mai mare; acest fenomen are
loc i n hipertensiunea pulmonar crete intensitatea zg. II la
focarul pulmonarei.
n hTA i IC, zgomotele sunt mai diminuate ca intensitate.
-
Avantajele nregistrrii zgomotelor cardiace prin metoda
fonocardiografic:
Se pot diferenia fenomenele sonore n funcie de frecven, datorit
nregistrrii FKG n 4
benzi de frecven (35,70, 140, 240 Hz);
Este posibil localizarea precis n ciclu cardiac a fenomenelor
sonore patologice i avantajul
urmririi n evoluie a fenomenelor sonore patologice;
Aparatura are o percepie mai bun ca urechea uman pentru
zgomotele de frecven joas.
FOCARELE DE AUSCULTAIE
LA APEX: focarul mitral sp. V i.c. pe l.m.c. (zg. I) stg.
focarul tricuspid partea inferioar a sternului la jonciunea
cu
apendicele xifoid.
LA BAZ: focarul aortic sp. II p.s. drept.
(zg.II) focarul pulmonar sp. II p.s. stg.
Alte focare:
Focarul Erb sp. III i.c. p.s. stg.
Aria mezocardic sp. IV. p.s. stg.
-
ZGOMOTUL I
marcheaz nceputul SV;
la 0,02-0,04 dup qRS;
tonalitate 80-100Hz, durat 0,08-0,12;
-
Are 3 componente:
- presegment: 0,02-0,04, 30-50Hz; generat de componenta
muscular, nu se aude, se
nregistreaz pe Fono;
- segment principal: 0,06-0,10, 80Hz; generat de elemente
valvulare: MTPdAd; coincide cu
creterea presiunii ventriculare n sistola izovolumetric)
- postsegment: 0,02-0,04, 25-50Hz, generat de vibraiile
arterelor mari (Ao i P) n timpul ER.
ZGOMOTUL II
marcheaz sfritul SV i nceputul DV,
apare la 0,02-0,04 dup unda T;
durat 0,06-0,10, tonalitate 100-120Hz.
Are 3 componente:
- presegment: inconstant, 25-30Hz, 0,02, se percepe la copii sub
5 ani la focarul Ao;
- segment principal: 100-120Hz, 0,05-0,07; AP (decalaj
0,02);
- postsegment: 0,04, 30Hz, TdMd, se aude rar.
ZGOMOTUL III
apare la 0,12-0,13 dup zg.II;
durat: 0,04-0,06, tonalitate: 25-50Hz; generat de componenta
hemic (UR)
se aude i se nregistreaz la aprox. 30% din persoanele tinere cu
perete toracic subire; se
poate nregistra la gravide spre sfritul sarcinii; este
fiziologic pn la 40 ani.
ZGOMOTUL IV
apare la 0,02-0,04 dup unda P; nu se aude, se nregistreaz;
durat: 0,02-0,03; tonaliate: 20-30Hz; se produce n timpul
SA.
Valvele cordului stng se nchid mai repede i se deschid mai trziu
comparativ cu valvele
cordului drept.
-
Modificri ale zgomotelor cardiace:
Accentuate: la tineri cu perete toracic subire; n tahicardiile
din efortul fizic sau emoii; HTA,
HTpulm.
Diminuate: vrst naintat (emfizem); colecii pericardice i
pleurale.
Dedublate: fiziologic zg.I (sfrit expir i nceput inspir la
tineri); zg.II
(asincronism mai mare de 0,02 ntre AP; apare n inspir, dispare n
expir)
patologic n inspir i expir (zg. I i II); blocuri de ramur.
Fenomene sonore supraadugate:
clicuri, clacmente (sub 0,04), se produc la deschiderea unor
valve sclerozate, de exemplu
deschiderea valvei mitrale n stenoza mitral sau a valvei aortice
n stenoza aortic.
sufluri (peste 0,12). Apar datorit transformrii curgerii
laminare n curgere turbulent, cu
modificarea parametrilor nr. lui Reynolds. La tineri se pot
ntlni curgeri turbulente la nivelul
aortei ascendente n perioada ejeciei rapide, cnd se produc
suflurile sistolice funcionale.
- sufluri n anemie (scade densitatea sngelui); n insuficiena i
stenoza valvular
(modificarea diametrului).
DEBITUL CARDIAC
Qc = cantitatea de snge ejectat de VS n circulaia sistemic,
respectiv de VD n circulaia
pulmonar.
Qc = Qsist. x frecv. cardiac (5-6 l/min)
indexul cardiac = Qc/Sc (3,20,5l/m2)
FE (fracie de ejecie)- funcia de pomp a inimii = Volum
sistolic/VTD (ptr. VS 67%; VD
45%)
Volum sistolic (vol. btaie), stroke-ul = 60-70 ml
VTS (end/telesistolic) = 60-70 ml: cantitatea de snge existent n
ventriculi naintea
nceperii sistolei ventriculare:
V. sistolic de rezerv = 50-60 ml
V. rezidual = 10 ml
VTD (telediastolic) = 120-140 ml cantitatea de snge existent n
ventriculi naintea
nceperii sistolei ventriculare
Volum sistolic = VTD - VTS
VTD depinde de :
-
- presiunea de umplere (determinat de ntoarcerea venoas)
- timpul de umplere (depinde de frecvena cardiac)
- tonusul diastolei ventriculare.
VTS depinde de:
- contractilitatea miocardului
- tonusul sistolei ventriculare
- postsarcin (presiunea diastolic din Ao).
Relaia dintre FC (frecvena cardiac) i Qc la cordul izolat i la
cordul ,,in situ.
La cordul izolat: se pstreaz constant F. contracie i presiunea
de umplere ventricular:
- dac frecv. sub 60/minQc
- la frecv. 60-100/minQc
- la frecv. peste 100/minQc ncepe s uor (scdere mai important la
frecven peste
200/min)La cordul izolat la o frecven de 60-200/min, Qc rmne
relativ constant.
La cordul in situ:
- odat cu frecv. cardiace, F. contracie i presiunea de umplere
ventricular, astfel i
viteza de umpelre ventricular.La cordul in situ, Qc paralel cu
frecvena cardiac, pn la valori
ale acesteia de 170-200/min.
Prin contractilitii miocardului Qc:
- mecanisme intrinseci: heterometric-Frank Starling;
homeometric-fen. Anrepadaptare la
postsarcin
- mecanisme extrinseci: SNV, prin catecolaminefrecv.
cardiacF.contracieQc.
Mecanisme intrinseci
1. Mecanism heterometric Frank-Starling relaie ntre L. iniial a
fibrei i F. contracie.
Explic adaptarea cordului izolat, n special la presarcin
(ntoarcerea venoas), dar i la
postsarcin (la rezisten, reprezentat de presiunea aortic
diastolic). La cordul izolat,
fora maxim este obinut pentru VTD de 160 ml, creterea peste 160
ml duce la scderea
progresiv a F. contracie (scade compliana ventricular i se
nregistreaz o cretere a
tensiunii intraparietale).
2. Fenomenul Anrep de adaptare la postsarcin, de tip
homeometric, fr modificarea
dimensiunii fibrei miocardice. Creterea brusc a presiunii
diastolice aortice duce iniial la
scderea activitii contractile miocardice i ca urmare va crete
VTS i VTD.
-
n efort fizic: eliberare A, NA - Vsist. de la 60-70 ml la 120
ml, frecv. cardiac, Qc (25-30l/min)
mecanisme:
- stimulare simpatic
- presiunea de umplere a vaselor (datorit contraciei
musculare)
- dilatarea vaselor de rezisten din muchi
ntoarcerea venoas
Metode de determinare a Qc: principiul lui Fick:
Qc = (VO2/dif. conc. O2 arterio-venoas) x 100
(250ml/min/19,5-14,5 vol%) x 100 = 5l/min.
Se mai utilizeaz:
- metode n care se apreciaz diluia unor substane indicatoare
(colorani);
- metode electromagnetice sau cu ultrasunete.
Variaii fiziologice ale Qc:
Creteri: trecerea ortostatism-clinostatism (20-30%); emoii,
fric, furie (50-100%);
postprandial (30%); T peste 400C i a umiditii, n sarcin (luna
a-6, 7-a cu 30-40%); prima
parte a expunerii la altitudini mari.
Scderi: trecerea clinostatism-ortostatism (20-30%); la femei; n
somn.
Variaii patologice ale Qc:
Creteri: hipertiroidism (cons. O2); anemii, febr, comunicri
interatriale i
interventriculare);
Scderi: aritmii (TP, FiAtr., Extr.V.sistematizate); infarct
miocardic, afeciuni valvulare
severe (SA, SM).