ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA UPSJB Página 1 CAPITULO I ANATOMIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara rudimentaria, se localiza en la parte anterior y superior del tórax , por delante de los músculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatómicos ocupan una extensión comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En su plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el músculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales están separada por la aponeurosis superficial que los cubre. En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o menos convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya localización en el hombre y en la mujer multípara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor más importante para determinar las variaciones en forma, tamaño y densidad. Por otra parte comparadas entre sí, también tienen distintas dimensiones, aceptándose que por lo general la mama izquierda es más grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico y aún en el de gabinete.
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ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA
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CAPITULO I
ANATOMIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara
rudimentaria, se localiza en la parte anterior y superior del tórax , por delante
de los músculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus
componentes anatómicos ocupan una extensión comprendida entre la segunda
o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En su plano profundo, dos tercios de
su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el músculo pectoral
mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales están
separada por la aponeurosis superficial que los cubre.
En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o
menos convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya
localización en el hombre y en la mujer multípara corresponde
aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas permanecen
subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de
estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las
mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado
fisiológico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el
factor más importante para determinar las variaciones en forma, tamaño y
densidad. Por otra parte comparadas entre sí, también tienen distintas
dimensiones, aceptándose que por lo general la mama izquierda es más
grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa
representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico
y aún en el de gabinete.
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CONSTITUCIÓN
1. La disposición de los elementos constitutivos de la mama puede
comprenderse mejor si los consideramos como la superposición
ordenada de varias capas de tejidos que de la superficie a la
De todos los casos de cáncer de mama, sólo el 7-10% de ellos presenta
metástasis de inicio.
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CAPITULO III
ENFERMEDADES BENIGNAS
1. MASTALGIA
La mastalgia cíclica es la más frecuente, se presenta entre 7 a 10 días antes de
la regla, se inicia habitualmente en el cuadrante supero externo de las mama.
Generalmente es bilateral, una mama suele estar comprometida en mayor
grado que la otra y el dolor puede ser agudo o punzante, con irradiación a la
axila o al brazo; se acompaña de tensión mamaria que cede espontáneamente
al iniciarse la regla.
La mastalgia no cíclica alcanza su máximo durante la cuarta década de la vida
y tiende a ser mucho menos frecuente (26% de los casos) no tiene relación con
el ciclo menstrual.
El dolor extra mamario es aquel que viene referido desde otras zonas cercanas
a la mama como la zona cardiaca, pulmonar o gastrointestinal; incluye además,
mialgias o artralgias. Otra causa común de mastalgia extra mamaria es la
inflamación de las articulaciones condroesternales de la pared torácica llamado
Síndrome de Tietze cuya causa es desconocida y cede en forma espontánea.
2. FIBROADENOMA
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación
de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando
su carácter fibroso frente al glandular.
Etiología:
Se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre cambios en
relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e incluso con la
terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para los estrógenos
y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones en relación al
ciclo menstrual.
Incidencia:
Del 7 al 12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor
más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante la
adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años, aunque
pueden observarse a cualquier edad.
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Clínica:
Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente,
móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser
multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No
suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen
mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la
menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la
imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía.
En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien
definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e
hipoecoico.
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3. HAMARTOMA
Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, generalmente en
mujeres de 30-50 años7. Están compuestos por ductos, lobulillos, estroma
fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma).
Coloquialmente se considera “una mama dentro de la mama” ya que se trata
de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que normalmente forman la
mama.
La exploración clínica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de
consistencia blanda. Habitualmente el principal método de diagnóstico
radiológico es la mamografía, donde aparecen como una masa ovalada o
lentiforme, bien circunscrita con áreas radiolúcidas que representan el tejido
adiposo, y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de
una fina y densa fibrocápsula. La ecografía tiene un papel mínimo debido a la
amplia variabilidad sonográfica.
LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)
- Papiloma intraductal solitario:
Los papilomas se caracterizan por ser proliferaciones exofíticas asentadas en la pared de los conductos galactóforos principales, que están formados por células epiteliales sin atipías. El papiloma intraductal solitario es un extraño tumor benigno de los grandes conductos que suelen aparecer a 1 ó 2 cm. del pezón; su principal manifestación clínica es la secreción por pezón de líquido seroso, hemático u otro. La edad media de presentación es de 48 años y de 40 años para la papilomatosis múltiple. Crece con lentitud, rara vez es palpable. Los papilomas intraductales miden alrededor de 0,5 cm.de diámetro, pudiendo llegar a medir hasta 4 ó 5 cms (23). Los papilomas intraductales múltiples son más frecuentes en pacientes jóvenes y se asocian con menor frecuencia a la secreción por el pezón a diferencia de los papilomas intraductales solitarios (24).La ecografía mamaria es un examen útil para ubicarlos y también comoapoyo para la biopsia percutánea.
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- Papilomatosis múltiple: Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones de diferente tamaño, en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión variable. Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres son más jóvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. En un 4-15% aproximadamente, la papilomatosis múltiple y el carcinoma mamario coexisten.
Papiloma intraductal.
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4. TUMOR PHYLLODES Constituyen sólo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios. Bordes infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo éste último el único criterio asociado al comportamiento agresivo.
Características clínicas: Son más frecuentes entre mujeres de 30-50 años y se palpan como una masa lisa, multinodular, redondeaday por regla general bien delimitada. Un estiramiento visible de la piel que los recubre.En algunas pacientes el crecimiento es rápido, en cambio en otras es lento y prolongado. Las imágenes mamarias muestran una masa sólida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma y tumor phyllodes benigno o maligno.
Tumor Phyllodes gigante.
Tumor Phyllodes
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5. LIPOMA Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. Laprevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máximaincidencia entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulosolitario, de consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida aninguna estructura. En la mamografía presenta un patrón nodular radiolucente con cápsularadiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejordetermina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada,facilitando el diagnóstico.No requiere tratamiento salvo por cuestión estética.
6. QUISTE Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, ycontienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capamioepitelial externa. Son más frecuentes en mujeres entre los 35-50 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad, raros antes de los 20 años y excepcionales en lamenopausia. Clínicamente pueden palparse como nódulos bien delimitados, móviles,redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño: desde microscópicoshasta de varios centímetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimientorápido pueden ser dolorosos. El estudio con ecografía será el que diagnosticará la naturaleza quística de latumoración. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)el único motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por sutamaño y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo controlecográfico y se procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es unquiste complejo o con proliferación papilar en su interior, está indicada laexéresis.
7. ADENOMA Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos con disposición y morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y suele presentarse en mujeres jóvenes. Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos: - Adenoma tubular: Es el adenoma puro, clínicamente aparece como un nódulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón. - Adenoma ductal: Es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza porcélulas ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferación celular de tipo mioepitelial , variante del anterior de aparición más tardía (50 años). - Adenoma de la lactancia: Es la masa mamaria palpable más común en mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta durante el embarazo o
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lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm. Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso. Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragiae infarto debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa persiste o aumenta de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica.
PROCESOS INFLAMATORIOS
- ECTASIA DUCTAL La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolución final de una mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopaúsicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente verdoso, uni o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la práctica diaria la mejor solución posible.
- ADENOSIS ESCLEROSANTE La adenosisesclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografía.Hfibrosis. Una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia, no es necesario ningún tratamiento adicional. El riesgo de cáncer de mama posterior en esta población es pequeño. ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA GLÁNDULA MAMARIA
- Mamas accesorias o supernumerarias o polimastia
El reborde mamario de donde se originará la mama en la mujer, se manifiestaen los seres humanos cuando el embrión mide más o menos7 mms. Éste normalmente se atrofia antes del nacimiento. La persistenciade tejidos mamario a lo largo de esta línea mamaria después delnacimiento da origen a un tejido mamario ectópico. Se llama Polimastia a la presencia de más de 2 glándulas mamarias en la mujer, que se desarrollan en algún punto en una línea que va desdela axila hasta la ingle (la llamada “vía láctea de la mama”). Estas mamasaccesorias suelen ser bilaterales y su mayor presentación es en lasaxilas; generalmente no se acompañan de areola ni pezón
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8. AMASTIA La ausencia congénita de una o ambas mamas se llama amastia. Su expresión clínica más conocida es el llamado Sindrome de Polland descritopor primera vez en 1841 por Alfred Polland. Este sindrome esunilateral, afecta generalmente a mujeres, puede asociarse también ala falta de desarrollo del músculo pectoral mayor, a alteraciones en losdedos de las manos (sindactilias) o a malformaciones de otros órganos.Se trata de un defecto congénito infrecuente cuyo tratamiento es lareconstrucción mamaria.
Sindrome de Polland.
Mamas axilares
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9. GINECOMASTIA La ginecomastia es el crecimiento de tejido glandular mamario en varones. Este trastorno es frecuente en adolescentes y en la mayoría de loscasos no es considerada como una enfermedad. Suele llamarse ginecomastiaverdadera para diferenciarla de la pseudoginecomastia que esaquella donde el aumento del volumen mamario es causado sólo poracúmulo de grasa. Esta última es más frecuente en varones mayores.La ginecomastia se puede clasificar de distintas formas; lo más simplees definirla como fisiológica o patológica.