Anatomi Otak Del

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Otak

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang

dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang

memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antar neuron

berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg)

dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa

yang ada di dalam darah arterial

Otak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput

meninges terdiri dari 3 lapisan :

1. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan bersifat

tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi

untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.

2. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan terdiri dari

lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut

dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan serebrospinal.

Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.

3. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak dan melekat

langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi

untuk melindungi otak secara langsung.

Otak dibagi kedalam lima kelompok utama, yaitu :

1. Telensefalon (endbrain), terdiri atas:

Hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, system limbic, basal

ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nucleus kaudatum, nucleus

klaustrum dan amigdala.

2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus, thalamus,

subtalamus, dan hipotalamus.

3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus

yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang

terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra

4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata

5. Cerebellum

Gambar 2.1 Anatomi Bahagian Otak

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena out

aliran darah ke otaj harus berjalan lancar. Adapun pembuluh darah yang

memperdarahi otak diantaranya adalah :

1.Arteri Karotis ;

Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri

karotis komunis setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung

bercabang dari arkus aorta, tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari

arteri brakiosefalika. Arteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah

dan taring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteri meningea media,

memperdarahi struktur-struktur di daerah wajah dan mengirimkan satu cabang

yang besar ke daerah duramater. Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat

setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus. Dalam sinus

karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususnya berespon terhadap perubahan

tekanan darah arteri, yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak

dan tubuh.

Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi

kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri

media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Setelah masuk ke

ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang arteri karotis interna

mempercabangkan arteri ophtalmica yang memperdarahi orbita. Arteri serebri

anterior menyuplai darah pada nucleus kaudatus, putamen, bagian-bagian

kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan

parietalis.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,

parietalis dan frontalis. Arteri ini sumber darah utama girus presentralis dan

postsentralis.

2. Arteri Vertebrobasilaris

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subclavia sisi yang

sama. Arteri subclavia kanan merupakan cabang dari arteri inomata,

sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arteri

vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan

pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri

basilaris. Tugasnya mendarahi sebagian diensfalon, sebaian lobus oksipitalis

dan temporalis, apparatus koklearis dan organ-prgan vestibular.

3.Sirkulus Arteriosus Willisi

Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris disatukan oleh

pembuluh-pembuluh darah anastomosis yaitu Sirkulus Arteriosus Willisi.

Gambar 2.2 Vaskularisasi Otak

2.2 Fisiologi Otak

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi

dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat

sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area Wernicke

atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang

berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan

serabut-serabut saraf ke target organ

Gambar 2.3 Anatomi Fungsi Bahagian Otak

Otak dibagi menjadi beberapa bagian :

1. Cerebrum

Merupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar dari otak kita yaitu 7/8

dari otak.

Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan kiri yang berfungsi

mengatur kegaiatan organ tubuh bagian kanan. Kemudian otak besar belahan

kanan yang berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri.

Bagian kortex cerebrum berwarna kelabu yang banyak mengandung badan sel

saraf. Sedangkan bagian medulla berwarna putih yang bayak mengandung

dendrite dan neurit. Bagian kortex dibagi menjadi 3 area yaitu area sensorik yang

menerjemahkan impuls menjadi sensasi. Kedua adalah area motorik yang

berfungsi mengendalikan koordinasi kegiatan otot rangka. Ketiga adalah area

asosiasi yang berkaitasn dengan ingatan, memori, kecedasan, nalar/logika,

kemauan.

Mempunyai 4 macam lobus yaitu :

Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman, indera peraba.

Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran

Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat pengliihatan.

Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan, kecerdasan, memori, kemauan,

nalar, sikap.

1. Mesencephalon

Merupakan bagian otak yang terletak di depan cerebellum dan jembatan varol.

Berfungsi sebagai pusat pengaturanan refleks mata, refleks penyempitan pupil

mata dan pendengaran.

2. Diencephalaon

Merupakan bagia otak yang terletak dibagian atas dari batang otak dan di

depan mesencephalon.

Terdiri dari talamus yang berfungsi untuk pemancar bagi impuls yang sampai di

otak dan medulla spinalis.

Bagian yang kedua adalah hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat pengaturan

suhu tubuh, selera makan dan keseimbangan cairan tubuh, rasalapar, sexualitas,

watak, emosi.

3. Cerebellum

Merupakan bagian otak yang terletak di bagian belakang otak besar. Berfungsi

sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang disadari dan keseimbangan

tubuh serta posisi tubuh.

Terdapat 2 bagian belahan yaitu belahan cerebellum bagian kiri dan belahan

cerebellum bagian kanan yang dihubungkan dengan jembatan varoli yang

berfungsi untuk menghantarkan impuls dari otot-otot belahan kiri dan kanan.

4. Medulla oblongata

Disebut juga dengan sumsum lanjutan atau penghubung atau batang otak.

Terletak langsung setelah otak dan menghubungkana dengan medulla spinalis, di

depan cerebellum.

Susunan kortexmya terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih dan

bagian medulla terdiri dari bdan sel saraf dengan warna kelabu.

Berfungsi sebagai pusat pengaturan ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan

dan pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat pencernaan, menelan,

batuk, bersin,sendawa.

5. Medulla spinalis

Disebut denga sumsum tulang belakang dan terletak di dalam ruas-ruas tulang

belakang yaitu ruas tulang leher sampaia dengan tulang pinggang yang kedua.

Berfungsi sebagai pusat gerak refleks dan menghantarkan impuls dari organ ke

otak dan dari otak ke organ tubuh.

2.3 ARTERIOVENOUS MALFORMATION

2.3.1 Definisi

Arteriovenous Malformation adalah kelainan kongenital dimana arteri dan

vena pada permukaan otak atau di parenkim saling berhubungan secara langsung

tanpa melalui pembuluh kapiler. Lesi terdiri atas tiga komponen, feeding arteries,

nidus dan draining vein. Nidus menggantikan arteriole dan kapiler normal dengan

pembuluh darah yang resistensinya rendah tapi alirannya tinggi. Malformasi

arterivena biasanya terjadi di otak, tetapi kadang dapat terjadi di medulla spinalis dan

lapisan dura.

2.3.2 Insiden

Insidens dan prevalensi malformasi vaskular tidak diketahui secara pasti,

berdasarkan studi antara tahun 1980 dan 1990, insidens malformasi vaskular

pertahunnya sekitar 1.1 hingga 2.1 kasus dalam 100 000 populasi. Jumlah malformasi

arterio-vena (AVM) hampir 90% lebih jarang dibandingkan dengan insidens

aneurisma intrakranial. Malformasi arterivena merupakan 11 % malformasi

serebrovaskuler, angioma adalah jenis malformasi yang lebih sering terjadi.

2.3.3 Patofisiologi

AVM umumnya terbentuk akibat malfungsi diferensiasi pembuluh darah

primitive pada embrio berusia 3 minggu, dapat terbentuk di bagian otak manapun dan

melibatkan regio permukaan otak dengan substansia alba. AVM terdiri atas tiga

bagian yaitu feeding arterti, nidus dan draining vein. Nidus disebut juga sarang karena

tampak seperti pembuluh darah yang berbelit – belit. Feeding artery memiliki lapisan

otot yang tidak adekuat dan draining vein cenderung mengalami dilatasi karena

kecepatan lairan darah yang melaluinya. Beberapa orang lahir dengan nidus yang

seiring dengan waktu cenderung melebar karena tekanan yang besar pada pembuluh

arteri tidak dapat dikendalikan oleh vena yang mengalirkannya. Mengakibatkan

kumpulan pembuluh darah besar yang tampak seperti cacing dapat mengalami

perdarahan di masa yang akan datang.

Gambar 2.4 Perbedaan antara aliran darah pada AVM dan yang normal

AVM mengakibatkan disfungsi neurologis melalui 3 mekanisme utama. Yang

pertama, perdarahan terjadi di ruang subarahnoid, ruang intraventrikular atau yang

paling sering pada parenkim otak. Jika ruptur atau pendarahan terjadi, darah mungkin

berpenetrasi ke jaringan otak (cerebral hemorrhage) atau ruang subarachnoid

(subarachnoid hemorrhage) yang terletak di antara meninges yang menyelaputi otak.

Sekali pendarahan AVM terjadi, kemungkinan terjadinya pendarahan berulang

menjadi lebih besar

Perdarahan umumnya muncul pada usia 55 tahun.

Kira-kira 40% kasus dengan AVM cerebral diketahui melalui gejala pendarahan yang

mengarah ke kerapuhan struktur pembuluh darah yang abnormal di dalam otak.

Kedua, pada pasien yang tidak mengalami perdarahan mungkin akan

mengalami kejang. Sekitar 15-40 % pasien mengalami kejang. AVM yang tidak

mengalami pendarahan menyebabkan gejala langsung dengan menekan jaringan otak

atau menurunkan aliran darah ke jaringan sekitar (iskemia). Faktor mekanik maupun

iskemik dapat menyebabkan kerusakan sel saraf (neuron) secara permanen.

Kejang pada AVM mungkin terbagi atas 3 mekanisme, yaitu :

1. Iskemia jaringan korteks.

2. Astroglia berlebihan pada jaringan otak yang rusak di sekeliling daerah AVM

karena perdarahan subklinis sebelumnya atau karena deposit hemosiderin, mungkin

terjadi karena hilangnya bentuk karakteristik secara progresif (apeidosis) melalui

kapiler yang terdilatasi.

3. Kemungkinan peranan epileptogenesis sekunder, yang letaknya agak jauh dari

daerah AVM primer.

Namun, beberapa penderita juga ada yang asimtomatik atau hanya merasakan

keluhan minor akibat kekusutan pembuluh darah lokal. Defisit neurologis progresif

dapat muncul pada 6-12 %. Defisit neurologis yang lambat ini dikaitkan dengan

tersedotnya aliran darah menjauh dari jaringan otak (the "steal phenomenon"). Defisit

ini juga terjadi diakrenakan efek masa dari AVM yang membesar dan hipertensi vena

pada draining veins.

2.3.4 Manifestasi Klinik

AVM bisa saja tidak menimbulkan gejala sama sekali. Namun masalah yang

paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri kepala dan serangan kejang

mendadak. Defisit neurologis dapat berupa lemah, mati rasa, gangguan penglihatan

dan bicara. Masalah yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri

kepala dan serangan kejang mendadak.. Secara umum, nyeri kepala yang hebat yang

bersamaan dengan kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama adanya

AVM pada daerah cerebral.

AVM dapat terjadi di banyak area di otak dan mungkin berukuran kecil

ataupun besar. Ketika terjadi perdarahan, umumnya mengeluarkan darah dalam

jumlah terbatas. Defisit neurologis tergantung dari lokasi dan jumlah perdarahan.

Kebanyakan pasien memiliki perdarahan kecil dan multiple.

Pendarahan intrakranial tersebut dapat menyebabkan hilang kesadaran, nyeri

kepala hebat yang mendadak, mual, muntah, ekskresi yang tidak dapat dikendalikan

misalnya defekasi atau urinasi, dan penglihatan kabur. Kaku leher dapat terjadi

dikarenakan peningkatan tekanan antara tengkorak dengan selaput otak (meninges)

yang menyebabkan iritasi. Dan mirip dengan gejala kerusakan serebrovaskuler yang

lain seperti stroke perbaikan pada jaringan otak lokal yang pendarahan mungkin saja

terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot yang mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis),

kehilangan sensasi sentuh pada satu sisi tubuh, maupun defisit kemampuan dalam

menproses bahasa (aphasia).

Pada anak – anak yang diketahui mengalami AVM yang besar ditemukan juga

gagal jantung karena beban kerja jantung yang meningkat akibat malformasi. Jika

AVM terjadi pada lokasi kritis maka AVM dapat menyebabkan sirkulasi cairan otak

terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi cairan di dalam tengkorak yang

beresiko hidrosefalus

2.3.5 Penegakkan diagnosis

Insidens diagnosis unruptured AVM meningkat seiring dengan perkembangan

teknologi kedokteran sebagai alat penunjang diagnostik. Sebelumnya, diagnosis AVM

umumnya ditegakkan setelah adanya perdarahan intraserebral akibat ruptur AVM atau

aneurisma terkait-AVM.1-6 Pemeriksaan yang dapat membantu diagnosis AVM adalah

pemeriksaan radiologis berupa angiogram, CT scan dan MRI.

Pemeriksaan CT scan dan MRI otak sebagai alat diagnostik unruptured AVM

merupakan salah satu pemeriksaan pilihan. Namun, pemeriksaan CT scan tanpa

kontras memiliki sensitivitas yang rendah.  Pemeriksaan ini memberikan gambaran

lesi, perkiraan jenis lesi, dan lokasi anatomisnya. 7

1. Angiogram

Angiogram (arteriogram) adalah baku emas untuk diagnosis kelainan pada

pembuluh darah karena paling komprehensif, spesifik dan sensistif. Akan

tetapi pemeriksaan ini mahal dan invasive. Pemeriksaan ini membutuhkan

waktu selama kurang lebih 2 jam. pada pemeriksaan angiografi dibutuhkan

kontras yang dimasukin melaui arteri femoralis atau secara langsung pada

daerah arteri karotis komunis. Kontras yang digunakan adalah renografin,

conray 60, urografin, angiografin.

Angiografi kateter masih menjadi criteria standar untuk menggambarkan

AVM pada otak dan medulla spinalis. Angiografi adalah penilaian real time

yang tidak hanya menunjukan keberadaan AVM, tetapi juga menunjukan

vascular transit time. Angiografi juga dapat menentukan asal dari AVM

apakah dari pial, dural ataupun keduanya. Angiografi dapat digunakan untuk

menentukan ukuran AVM dan menilai kepadatan nidus. Angiografi juga dapat

menggambarak faktor resiko untuk peradarahan seperti aneurisma dan stenosis

vena.

Gambar 2.5 Angiogram pada AVM, a tampak bagian – bagian dari AVM, b

penampang lateral

Kekurangan dari Angiografi

Angiografi adalah prosedur yang invasif dan memiliki resiko saat

penempatan kateter, pemberian kontras dan injeksinya. Resiko neurangiografi

seperti stroke, diseksi arteri, reaksi terhadap bahan kontras, dan gagal ginjal.

Resiko yang mungkin terjadi

Resiko yang timbul akibat angiogram sangat kecil untuk terjadi. Pada

kebanyakan kasus, maslah muncul 2 jam setelah tes dilakukan saat berada di

ruanag pemulihan dan jika terjadi masalah selama angiogram maka

pemeriksaan dihentikan dan mungkin dibutuhkan pengobatan segera bahakan

pembedahan.

Ada kemungkinan kecil bahwa kateter merusak pembuluh darah atau

melepaskan darah yang membeku atau lemak dari dinding pembuluh darah.

Bekuan darah (clot) atau lemak dapat memblokir aliran darah.

Perdarahan dapat terjadi karena jarum. Bahkan bekuan darah dapat terbentuk

di tempat kateter dimasukkan sehingga dapat menggangu aliran darah ke kaki

atau lengan.

Penggunaan iodine dapat menyebabkan hilangnya air atau bahkan langsung

merusak ginjal, terutama pada pasien dengan gannguan ginjal, diabetes atau

yang dehidrasi.

Selalu ada kemungkinan kecil kerusakan sel atau jaringan dari pajanan radiasi,

bahkan pada tingkat rendah seperti pada pemeriksaan ini.

2. CT Scan

CT scan adalah metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan pada

otak atau rongga berisi cairan di sekeliling otak. Pemeriksaan pada otak dapat

dilakukan baik menggunakan kontras ataupun tidak. Dengan CT scan kita

bisa melihat malformasi arterivena di otak, terutama setelah pemberian

kontras. Deteksi perdarahan lobar mengindikasikan adanya masa atau

AVM. CT scanning digunakan untuk mengidentifikasi area perdarahan akut,

dan hasilnya dapat member kesan adanya malformasi vaskuler, lebih jelas jika

menggunakan kontras. Selain itu, CT scanning dapat menggambarkan

kalsifikasi vaskuler yang berhubungan dengan AVM.