Anatomi Ginjal
Anatomi Ginjal
Bentuk dan Ukuran
Ginjal berjumlah sepasang, berwarna coklat kemerahan, dan
merupakan organ padat yang terlindung dengan baik di dalam
retroperitonium pada kedua sisi tulang belakang. Berat ginjal pria
dewasa sekitar 150 gram. Ginjal wanita dewasa relatif lebih kecil,
sekitar 135 gram. Ukuran panjang (vertikal) normal sekitar 10-12
cm, lebar (transversal) 5-7 cm, dengan ketebalan (anteroposterior)
3 cm. Ginjal kanan bentuknya lebih bervariasi akibat desakan dari
hepar. Ukuran vertikal ginjal kanan cenderung lebih pendek, dengan
ukuran transversal yang terkadang dapat melebihi ukuran
vertikal.
Dibandingkan ukuran tubuh, ginjal anak secara relatif lebih
besar daripada ginjal orang dewasa. Pada saat lahir, kontur ginjal
ireguler dengan lobulasi multipel. Lobulasi ini menghilang pada
tahun pertama kehidupan. Pada orang dewasa, kelengkungan ginjal
dari pool atas ke pool bawah tampak halus. Meski demikian, adanya
sisa lobulasi pada orang dewasa merupakan varian normal.
Permukaan medial ginjal berbentuk cekung, disebut hilum. Hilum
ginjal terbuka ke arah sinus ginjal, suatu rongga yang membentuk
sisi tengah ginjal dan dikelilingi oleh parenkim ginjal. Struktur
pengumpul urin dan pembuluh darah ginjal menempati sinus ginjal dan
keluar dari ginjal medial dari hilum.
Letak dan Mobilitas Ginjal
Ginjal terletak sepanjang muskulus psoas dalam posisi oblik, di
mana pool bawah terletak lebih lateral dari pool atas. Dari
potongan transversal, ginjal tidak dalam posisi tegak lurus 90
derajat, tetapi 30 derajat lebih ke anterior dari penampang
koronal.
Ginjal kanan berada lebih rendah sekitar 1- 2 cm dibanding
ginjal kiri karena berada di bawah hepar. Namun demikian, letak
anatomis kedua ginjal ini cukup bervariasi.Pool atas ginjal kiri
terletak pada korpus vertebra torakal XII dan pool bawahnya
terletak pada vertebra lumbal III. Ginjal kanan terletak setinggi
bagian atas vertebra lumbal I hingga bagian bawah lumbal III.
Ginjal ditunjang oleh lapisan lemak perirenal, pedikel vaskuler,
tonus otot abdomen, dan organ visera di sekitarnya. Meskipun
begitu, ginjal termasuk organ yang mobil. Pergerakan napas dan
perubahan posisi dari berbaring ke tegak dapat menyebabkan
pergerakan sekitar 4-5 cm. Bila mobilitas ginjal menghilang, perlu
dicurigai adanya suatu fiksasi abnormal, seperti perinefritis,
namun mobilitas ginjal yang berlebih tidak selalu berasal dari
suatu proses patologis.
Bagian-bagian Ginjal
Parenkim ginjal terdiri dari korteks dan medulla. Penampakan
korteks biasanya lebih terang dan homogen dari medulla. Korteks
terdiri dari glomerulus dan sebagian tubulus ginjal yang berfungsi
sekresi. Komponen korteks ada yang berada di antara piramid medulla
dan menonjol ke sinus renal, disebut kolumna renalis Bertini.
Medulla terdiri dari sejumlah piramid yang dibentuk dari kumpulan
tubulus yang lurus dan duktus kolektivus ginjal. Apeks piramid
disebut papilla renal dan berakhir pada kaliks minor.
Ginjal dan kelenjar adrenal dikelilingi oleh lemak perirenal dan
keduanya secara longgar ditutup oleh fasia perirenal (fasia
Gerota). Lapisan anterior dan posterior fasia Gerota meluas dan
bergabung dengan sekitarnya pada tiga tempat, di lateral, medial,
dan superior. Pada perluasan ke superior, fasia Gerota bergabung
dengan permukaan diafragma inferior, ke medial meluas melewati
garis tengah dan bergabung dengan fasia Gerota kontralateral, ke
inferior fasia Gerota merupakan ruang terbuka yang berisikan ureter
dan pembuluh gonad (pembuluh darah spermatika dan vas deferens). Di
sekitar fasia Gerota terdapat sejumlah lemak pararenal.Fasia Gerota
merupakan penghalang anatomis sekeliling ginjal. Keganasan ginjal
pada fase awal biasanya berada di dalam kapsul fasia dan dapat
dengan mudah dieksisi dengan mengangkat ginjal. Selain itu, fasia
Gerota dapat dengan mudah dipisahkan dari fasia transversalis di
posterior atau dari peritonium dan kolon di anterior.
Hubungan Ginjal dengan Organ Sekitarnya
Pada bagian posterior, hubungan ginjal kiri dan kanan dengan
organ sekitarnya relatif hampir serupa. Diafragma menutup bagian
atas dari ginjal. Karena diafragma berkaitan erat pula dengan
pleura, maka setiap tindakan bedah dengan pendekatan ke bagian atas
ginjal, berisiko mengenai rongga pleura. Iga XII menyilang ginjal
pada bagian bawah diafragma. Batas atas kiri ginjal yang lebih
tinggi dari yang kanan, juga berhubungan dengan iga XI. Sisi medial
dua pertiga bagian bawah kedua ginjal, pembuluh darah ginjal, dan
pelvis renal berada di atas M. psoas. Di lateralnya berturut-turut
terdapat M. kuadratus lumborum dan aponeurosis m. transversus
abdominis.
Di bagian anterior, ginjal kanan berada di belakang hepar,
dipisahkan oleh lapisan peritoneum, kecuali pada sebagian kecil
pool atas yang langsung berhubungan dengan daerah retroperitoneal
hepar. Adanya lapisan peritoneum ini memberikan keuntungan proteksi
terhadap penyebaran kanker ginjal secara langsung ke hepar.
Perluasan peritoneum parietal yang menghubungkan fasia perirenal
yang menutup pool atas ginjal kanan dengan sisi posterior hepar
disebut ligamentum hepatorenal. Traksi yang berlebihan pada
ligamentum ini pada saat operasi dapat menyebabkan robekan parenkim
hepar. Duodenum berbatasan dengan sisi medial dan struktur hilum
ginjal kanan. Fleksura hepatika kolon melintas pada pool bawah
ginjal kanan. Kelenjar adrenal terletak pada sisi superomedial pool
atas kedua ginjal.
Gambar . Anatomi Ginjal dan organ sekitarnya
Pada ginjal kiri, kauda pankreas yang terletak retroperitoneal
dan pembuluh darah splanknik yang berkaitan, berbatasan dengan
bagian atas, medial, dan hilum ginjal. Di atas dari kauda pankreas,
ginjal kiri berbatasan dengan dinding posterior gaster sedangkan di
bawah kauda pankreas, berbatasan dengan jejunum. Di pool bawah,
ginjal kiri berdekatan dengan fleksura lienalis kolon. Limpa
dipisahkan dari bagian lateral atas ginjal kiri oleh lapisan
peritoneum. Biasanya dijumpai perluasan peritoneum yang
menghubungkan fasia perirenal yang menutupi pool atas ginjal kiri
dengan kapsul ginjal inferior, yang disebut ligamentum splenorenal
atau lienorenal. Regangan yang berlebihan pada saat operasi pada
ligamentum ini dapat menyebabkan robekan limpa.
Pembuluh Darah, Persarafan, dan Sistem Limfatik
Arteri
Arteri renalis merupakan cabang aorta abdominalis. Percabangan
tersebut terletak setinggi vertebra lumbal II, di bawah pangkal A.
mesenterika superior. Jumlah arteri renalis umumnya satu pada
masing-masing sisi dan memasuki ginjal pada daerah hilum dan diapit
oleh vena renalis di anterior dan pelvis renis di posterior. Pada
beberapa variasi normal, arteri renalis ditemukan bercabang dua
atau lebih sebelum mencapai ginjal. Pada kasus duplikasi pelvis dan
ureter, sering ditemukan masing-masing segmen mendapat suplai
arteri sendiri-sendiri.
Arteri renalis kanan mempunyai pangkal di aorta lebih tinggi
dari yang kiri, dan karena letak ginjal kanan yang lebih rendah,
lebih panjang dibandingkan arteri renalis kiri.
Arteri renalis mempunyai cabang anterior dan posterior. Cabang
posterior memperdarahi segmen tengah permukaan posterior ginjal.
Cabang anterior terdiri dari empat segmen, yaitu apikal, superior,
medial, dan inferior. Cabang anterior mensuplai segmen atas dan
bawah posterior ginjal serta seluruh segmen permukaan anterior
ginjal, sedangkan cabang posterior memperdarahi sisanya. Semua
arteri-arteri pada ginjal adalah end artery, tanpa anastomosis atau
sirkulasi kolateral, sehingga oklusi pada salah satu segmen atau
arteri utama akan menyebabkan iskemia dan infark pada parenkim
ginjal yang mendapat suplai darah. Hal ini memberikan implikasi
klinis dalam melakukan insisi pada daerah ginjal. Insisi pada
daerah yang relatif avaskuler, seperti insisi vertikal pada 1 cm
posterior dari sisi konveks lateral ginjal (garis Brdel) atau
insisi transversal di antarasegmen posterior dan pool atas atau
pool bawah ginjal, merupakan insisi yang lazim dilakukan dalam
operasi untuk mendapat akses ke sistem pengumpulan urin atau kaliks
ginjal tanpa menyebabkan cedera arteri yang membahayakan.
Gambar . Vaskularisasi Ginjal
Arteri renalis kemudian dibagi lagi menjadi arteri interlobaris,
yang berjalan naik pada kolumna renalis, di antara piramid-piramid.
Selanjutnya arteri ini menyusuri basis piramid dan dinamai arteri
arkuata. Arteri arkuata kemudian bercabang-cabang lagi dengan arah
ke korteks disebut arteri interlobularis. Dari sini, cabang yang
lebih kecil, arteriol aferen membentuk jalinan kapiler yang disebut
glomerulus. Dari glomerulus, keluar arteri eferen yang membentuk
jaringan kapiler kedua di sekeliling tubulus pada daerah korteks
atau memanjang terus hingga ke medulla renalis (vasa rekta).
Gambar . Aliran pembuluh darah ginjal
Vena
Vena-vena pada ginjal berpasangan dengan arterinya, namun
berbeda dengan arteri, vena-vena tersebut saling beranastomosis
sehingga bila ada gangguan drainase dari salah satu vena, maka vena
lainnya akan saling mengisi.
Vena renalis kanan mempunyai panjang 2-4 cm dan langsung
bermuara ke vena cava inferior tanpa menerima percabangan lain.
Vena renalis kiri mempunyai panjang tiga kali lipat (6-10 cm) dan
lebih dahulu menyilang aorta untuk kemudian bermuara ke vena cava
inferior. Sebelumnya, vena renalis kiri menerima percabangan dari
vena adrenalis kiri, vena lumbalis, dan vena gonadal kiri.
Meski arteri dan vena renalis umumnya tunggal, namun pembuluh
asesorius sering ditemukan. Pembuluh ini mempunyai arti klinis
karena, bila letaknya berdekatan dan menekan ureter, dapat
menyebabkan terjadinya hidronefrosis.
Persarafan
Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis yang berjalan
beriringan dengan pembuluh darah ginjal sepanjang parenkim ginjal.
Persarafan aferen berjalan dari ginjal ke korda spinalis bersama
dengan serabut simpatik sedangkan persarafan eferen ke ginjal
merupakan persarafan autonom yang mengeluarkan serabut vasomotor ke
arteriol aferen dan eferen. Serabut saraf ginjal mempunyai hubungan
dengan pleksus testikuler. Hubungan ini mungkin dapat menjelaskan
timbulnya nyeri pada testis pada beberapa kelainan ginjal.
Sistem limfatik
Drainase limfatik gunjal sangat banyak dan mengikuti pembuluh
darah sepanjang kolumna renalis keluar dari parenkim ginjal dan
kemudian membentuk beberapa trunkus limfatikus di dalam sinus
ginjal. Saluran limfatik dari kapsul ginjal, jaringan perinefrik,
pelvis renal, dan ureter proksimal bergabung dengan trunkus
limfatik ini. Ada dua atau lebih nodus limfatikus di hilum renal
yang berhubungan dengan vena renalis, yang bila ada, merupakan
tempat metastasis pertama keganasan ginjal.
Pada ginjal kiri, trunkus limfatikus mengalir ke nodus
limfatikus paraaorta lateralis, sedangkan pada ginjal kanan trunkus
limfatikus mengalir ke nodus limfatikus parakaval kanan dan
interaortokaval.
Fisiologis Ginjal
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi
cairan ekstraseluler (Extracellular Fluid = ECF) dalam batas-batas
normal. Komposisi dan cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi
glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus.2
Ginjal mengekskresikan bahan-bahan kimia asing tertentu
(misalnya obat-obatan), hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi
yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF
dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah
ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi
memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi.
Pembentukan renin dan eritropoetin serta metabolisme vitamin D
merupakan fungsi non-ekskretor yang penting.2
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan
pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang
berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk
oleh pancreas didegradasi oleh sel sel tubulus ginjal. Akibatnya
penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin
yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam
lemak tidak jenuh yang terdapat banyak dalam jaringan tubuh. Medula
ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial.
Prostaglandin mungkin berperan penting pada pengaturan aliran darah
ginjal, pengeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan
prostaglandin mungkin juga turut dalam beberapa bentuk hipertensi
ginjal sekunder, meskipun bukti bukti yang ada sekarang ini masih
kurang memadai.2Tabel . Fungsi GinjalFUNGSI UTAMA GINJAL
NoFUNGSI EKSKRESINoFUNGSI NON - EKSKRESI
1
2
3
4
5
6Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mOsmol dengan
mengubah ubah ekskresi air.
Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah ubah
ekskresi Na+.
Mempertahankan konsentrsi plasma masing masing elektrolit
individu dalam rentang normal.
Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan
kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3-.
Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolism protein
(terutama urea, asam urat dan kreatinin).
Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.1
2Mensintesis dan mengaktifkan hormone
Renin : penting dalam pengaturan tekanan darah.
Eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum
tulang.
1,25-dihidroksi vitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3
menjadi bentuk yang paling kuat.
Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja
secara local melindungi dari kerusakan iskemik ginjal.
Degradasi hormone polipeptida.
Insulin, glucagon, parathormon, prolaktin, hormone pertumbuhan,
ADH dan hormone GIT (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif/
VIP).
Gambar. Korpus Renalis (Glomerulus & Glomerular Bowmans
Capsule)
Gambar. Nefron
Gambar. Vaskularisasi Ginjal