Pendahuluan :Demam merupakan suatu proses terjadinya kelainan
dalam tubuh yang dapat disebabkan oleh beberapa factor, berikut
akan di bahas beberapa penyebab terjadinya demam yang di alami oleh
seorang lelaki berusia 40 tahun yang berprofesi sebagai tukang
kebun yang mengalami demam mengigil sejak 4 hari yang lalu.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik :Pada anamnesis di tanyakan
keluhan utama yang menyertai, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga. Pada anamnesis
diperlukan kecermatan dalam menanyakan keluhanHal penting yang
perlu di tanyakan : Pekerjaan Lingkungan sosial Lamanya demam
Frekuensi demam Waktu terjadinya demam Keluhan penyerta lainnya
Riwayat minum obat Riwayat pencetus Pada pemeriksaan fisik
diperlukan kecermatan. Pada kasus ini pemeriksaan di mulai dari
kepala, yaitu melihat apakah terdapat sclera yang ikterik, kemudian
di lihat keadaan hidungnya, apakah terdapat pendarahan ataupun
peradangan pada saluran napas, kemudian melihat keadaan mulut
terutama lidah karena pada beberapa penyakit terdapat kelainan
dalam lidah, seperti lidah kotor atau magenta tongue, lalu di lihat
apakah bibirnya anemis maupun guzi berdarah.Kemudian pada
pemeriksaan toraks perlu dilakukan : Inspeksi : Lihatlah kulit
toraks, apakah terdapat benjolan, pelebaran pelebaran kapiler,
perubahan warna kulit dan sebagainya. Perhatikan bentuk toraks,
apakah simetri, asimetri, perhatikan deformitas yang tampak, pectus
excavatum, pectus carinatum, barrel chest, kyphoscoliosis. Pada
inspeksi juga diamatin irama pernapasan, seperti Cheyne stokes,
Kussmaul, Biot. Palpasi : rabalah permukaan toraks dan sela iga,
apakah pasien mengeluh adanya rasa nyeri pada palpasi. Palpasi
abdomen untuk merasakan apakah adanya perbesaran pada organ perut
Perkusi : Perkusi normal pada paru terdengar sonor pada kedua
lapangan paru, keculi daerah jantung. Bila pada perkusi terdengar
pekak pada salah satu bagian paru, maka hal ini dapat disebabkan
adanya cairan atau jaringan solid yang mengganti jaringan paru,
misalnya pada pneumonia lobaris, di mana alveoli dipenuhi cairan
dan sel darah, efusi pleura hemotoraks, impiema, fibrosis paru atau
tumor paru. Auskultasi : Untuk mendengarkan apakah adanya suara
patologis.1
Pemeriksaan penunjang :1. Hepatitis : Tes fungsi hati, serologi,
USG, biopsy hati, CT scan dan MRI.22. Kolesistisis : Radiografi,
USG, MRI.3. Leptospirosis : Pemeriksaan darah Hb, leukosit,
trombosit, albumin, globulin, bilirubin total, ureum dan kreatinin,
uji serologi.4. Yellow fever : Serologi, PCR, isolasi darah.5.
Demam tipoid : SGOT dan SGPT, pemeriksaan darah lengkap, uji
Widal.
Diagnosis banding :Hepatitis :Hepatitis merupakan suatu kondisi
peradangan yang terjadi pada hati. Terdapat berbagai macam
penyebabnya baik penyakit maupun faktor lain seperti alkohol,
bahan-bahan kimia, obat-obatan (sintesis maupun tradisional) maupun
penyakit autoimun. Adapun virus yang dapat menyebabkan perdangan
pada hati di antaranya adalah virus mononuclear dan
sitomegalovirus. Ada tujuh tipe virus hepatitis, antara lain A, B,
C, D, E, F (masih dalam penelitian), dan G. Adapun, tipe hepatitis
yang paling sering terjadi adalah hepatitis A, B, dan C.1.
Hepatitis AVirus hepatitis A (HAV) merupakan virus RNA yang
berdiameter 27 nm, virus ini dapat dideteksi di dalam feses pada
akhir masa inkubasi dan fase preikterik. Sewaktu timbul ikterik,
maka antibodi terhadap HAV (anti-HAV) telah dapat diukur di dalam
serum. Mula-mula, kadar antibodi IgN anti-HAV meningkat dengan
tajam, sehingga memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya
suatu infeksi HAV. Setelah masa akut, antibodi IgG anti-HAV menjadi
dominan dan bertahan untuk seterusnya, keadaan ini menunjukkan
bahwa penderita pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan
saat ini telah kebal. Keadaan pembawa tidak pernah ditemukan. HAV
terutama ditularkan melalui oral dengan menelan makanan yang sudah
terkontaminasi. Penularan melalui transfusi darah pernah
dilaporkan, tetapi penularan ini tidak umum. Penyakit ini sering
menyerang anak-anak atau akibat kontak dengan penderita melalui
kontaminasi feses pada makanan atau air minum, atau dengan menelan
kerang yang mengandung virus, yang tidak dimasak dengan baik.
Penularan ditunjang oleh adanya sanitasi yang buruk, kesehatan
pribadi yang buruk, dan kontak intim (tinggal serumah atau
seksual). Masa inkubasi rata-rata 28 hari. Masa infektif tertinggi
adalah pada minggu kedua segera sebelum timbulnya ikterus.2,32.
Hapatitis B adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh infeksi
virus hepatitis B yang dapat meneyebabkan perdangan bahkan
kerusakan sel-sel hati. Bentuk hepatitis ini meliputi 95% kasus
dengan gejala ikterus yang jelas. Gejala klinik hepatitis akut,
dibagi menjadi tiga fase.21. Fase Praikterik (prodromal)Gejala non
spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia,
mual, nyerididaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi
gelap. Pemeriksaan laboratoriummulai tampak kelainan hati (kadar
bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali,meningkat).2. Fase
lkterikGejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai
hepatomegali dan splenomegali.timbulnya ikterus makin hebat dengan
puncak pada minggu kedua setelah timbul ikterus,gejala menurun dan
pemeriksaanlaboratoriumtes fungsi hati abnormal.3. Fase
PenyembuhanFase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim
aminotransferase. pembesaran hati masihada tetapi tidak terasa
nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal.
3. Hepatitis CInfeksi HCV akut. HCV menginfeksi hepatosit (sel
hati). Masa inkubasi hepatitis C akut rata- rata 6-10 minggu.
Kebanyakan orang (80%) yang menderita hepatitis C akut
tidakmemiliki gejala. Awalpenyakit biasanyaberbahaya,
dengananoreksia,mual danmuntah, demam dan kelelahan, berlanjut
untuk menjadi penyakit kuning
sekitar25%daripasien,lebihjarangdaripadahepatitisB.Tingkatkegagalanhati
fulminan terkait dengan infeksi HCV adalah sangat jarang. Mungkin
sebanyak70% -90% dari orang yang terinfeksi, gagal untuk membunuh
virus selama faseakut dan akan berlanjut menjadi penyakit kronis
dan menjadi carrier.4
4. Hepatitis DVirus hepatitis D (HDV) merupakan virus RNA
berukuran 35 nm, virus ini membutuhkan HBsAg untuk berperan sebagai
lapisan luar partikel yang menular. Sehingga hanya penderita yang
positif terhadap HBsAg dapat tertular oleh HDV. Penularannya
terutama melalui serum, dan di Amerika Serikat penyakit ini
terutama menyerang orang yang memiliki kebiasaan memakai obat
terlarang dan penderita hemofilia. Di negara-negara Laut Tengah,
infeksi HDV merupakan suatu keadaan endemic bersama HBV. Masa
inkubasinya diduga menyerupai HBV yaitu sekitar 2 bulan. HDV timbul
dengan tiga keadaan klinis: koinfeksi dengan HBV, superinfeksi
pembawa HBV, dan sebagai hepatitis fulminan.
5. Hepatitis E Hepatitis E adalah virus hepatitis yang
disebabkan oleh infeksi virus hepatitis E (HEV). HEV memiliki rute
transmisi fecal-oral (kotoran ke mulut). Virus ini tidak
menimbulkan carrier atau menyebabkan hepatitis kronis. Namun dapat
terjadi hepatitis fulminan yang akhirnya menyebabkan kegagalan hati
dan kematian, yang beresiko tinggi pada wanita yang terinfeksi
selama kehamilan. Gejala mirip hepatitis A. Gejala berupa demam,
mialgia, lelah, anoreksia, dan nyeri abdomen. Penyakit yang akan
sembuh sendiri ( self-limited ), kecuali bila terjadi pada
kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan
secara fecal oral dan air yang terkontaminasi oleh feses. Insiden
hepatitis E tertinggi terdapat pada remaja dan orang dewasa berusia
antara 15 40 tahun. Meskipun anak-anak sering terkena infeksi ini
juga, namun mereka jarang menunjukkan gejala. Tingkat kematian
umumnya rendah. Hepatitis E biasanya akan hilang dengan sendirinya
dan pasien sembuh.
Kolesistisis :Kolesistitis adalah proses inflamasi atau
peradangan akut pada kandung empedu yang umumnya terjadi akibat
penyumbatan pada saluran empedu. Dari pemeriksaan laboratorium,
dapat ditemukan peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)
dan peningkatan enzim-enzim hati (SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan
bilirubin); namun hasil-hasil pemeriksaan ini tidak dapat
memastikan diagnosis. Diagnosis umumnya dipastikan dengan
pemeriksaan radiologi.5Leptospirosis
:PenyakitakibatBakteriLeptospirasp. yang dapat ditularkan darihewan
ke manusiaatau sebaliknya (zoonosis). Pada penyakit leptospirosis
terdapat 2 fase penyakit yang khas, yaitu fase leptospiremia dan
fase imun. Gejala klinik yang sering muncul pada leptospirosis
adalah demam, mengigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia,
mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen,
ikterus, hepatomegali, ruam kulit dan fotopobi.2Yellow fever
:Adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi dengan virus demam
kuning. Virus yang menginfeksi berukuran 40 sampai 50 nm dan
merupakan RNA virus dari keluarga Flaviviridae. Demam kuning
dimulai tiba-tiba setelah masa inkubasi tiga sampai enam hari.
Sebagian besar kasus hanya menyebabkan infeksi ringan dengan demam,
menggigil sakit kepala,, nyeri punggung, kehilangan nafsu makan,
mual dan muntah. Dalam kasus-kasus infeksi hanya berlangsung tiga
sampai empat hari. 15% kasus memasuki fase beracun dengan demam
berulang, kali ini disertai dengan penyakit kuning karena kerusakan
hati, serta sakit perut. Perdarahan di mulut, mata dan saluran
pencernaan dapat menyebabkan darah yang mengandung muntahan. Fase
beracun berakibat fatal pada sekitar 20% kasus.6Demam tipoid :Demam
tifoid merupakan infeksi akut dalam saluran pencernaan yang
disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Gejala-gejala klinis yang
biasanya ditemukan, yaitu: Demam, gangguan saluran cerna, gangguan
kesadaran. Disamping gejala-gejala tersebut yang biasa ditemukan
mungkin juga dapat ditemukan gejala-gejala lain, yaitu: Roseola
atau rose spot, dan bradikardia relatif. Biakan strain Salmonella
biasanya merupakan dasar untuk diagnosis.7
Epidemiologi dan etiologi :Hepatitis : Disebabkan oleh virus
hepatitis. Hepatitis virus akut merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang penting diseluruh dunia. Walaupun mortalitas
penyakit hepatitis rendah, faktor morbiditas yang luas dan ekonomi
yang kurang memiliki kaitan dengan penyakit ini. Hepatitis virus
akut adalah penyakit infeksi yang penyebaraannnya luas,walaupun
efek utamanya pada hati.8
Kolesistisis :Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10%
populasi. Sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu; sedangkan
10% sisanya tidak. Kasus minoritas yang disebut juga dengan
istilahacalculous cholecystitisini, biasanya berkaitan dengan
pascabedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat), puasa
berkepanjangan, dan beberapa infeksi pada penderita AIDS. Individu
yang berisiko terkena kolesistitis antara lain adalah jenis kelamin
wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan, kehamilan, dan suku bangsa
tertentu, Digunakan akronim 4F dalam bahasa Inggris (female, forty,
fat, and fertile). Selain itu, kelompok penderita batu empedu tentu
saja lebih berisiko mengalami kolesistitis daripada yang tidak
memiliki batu empedu.5Leptospirosis :Disebabkan oleh Leptospira
interrogans. Leptospirosis tersebar di seluruh dunia, di semua
benua kecuali benua Antartika, namun terbanyak didapati didaerah
tropis. Leptospira bisa terdapat pada binatang piaraan anjing,
babi, lembu, kuda, kucing, marmot atau binatang-binatang pengerat
lainnya seperti tupai, musang, kelelawar, dan lain sebagainya. Di
Indonesia Leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa
Tengah, Di Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau,
Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi Selatan,
Sulawesi Utara, Kalimantan TImur, dan Kalimantan Barat.9Yellow
fever :Disebabkan oleh yellow fever virus. Penyebaran kemungkinan
besar terjadi akibat kecelakaan jarum suntik, transmisinya dapat
terjadi melalui vector seperti Aedes simpsoni, Aedes africanus.
Banyak terdapat pada daerah Afrika dan Amerika.Demam tipoid
:Disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Di Amerika Serikat,
sekitar 400 kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun, memberikan
insiden tahunan kurang dari 0,2 per 100.000, yang serupa dengan
insiden tahunan di Eropa Barat dan Jepang. Di Eropa Selatan insiden
tahunan adalah 4,3-14,5 per 100.000. Di negara yang sedang
berkembang S. typhi sering merupakan isolat Salmonella yang paling
sering, dengan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 (0,5%)
dan angka mortalitas tinggi. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO)
telah memperkirakan bahwa 12,5 juta kasus terjadi setiap tahun di
seluruh dunia (tidak termasuk Cina).7
Patofisiologi :Hepatitis :Virus hepatitis yang menyerang hati
menyebabkan peradangan dan infiltrat pada hepatocytes oleh sel
mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel
perenkim hati.Respon peradangan menyebabkan pembekakan dalam
memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel
hati. Keadaan ini menjadi statis empedu (biliary) dan empedu tidak
dapat diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus,
sehingga meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam
urine sebagai urobilinogen dan kulit hapatoceluler jaundice.
Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbunya
sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara
komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis
hati dan bahkan kematian. Sistem imun bertanggung jawab untuk
terjadinya kerusakan sel hati melibatkan CD8 dan CD4 sel T,
produksi sitokin di hati dan sistemik.2
Kolesistitis :Kolesistitis batu akut terjadi akibat iritasi
kimiawi dan peradangan kandung empedu yang mengalami obstruksi.
Fosfolipase mukosa menghidrolisis lesititn di dalam lumen menjadi
lisolesitin yang bersifat toksik. Lapisan mukus glikoprotein yang
dalam keadaan normal berfungsi sebagai pelindung menjadi terganggu
sehingga epitel mukosa menjadi terpajan oleh efek deterjen
garam-garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan ke dalam dinding
kandung empedu yang sudah teregang, menambah inflamasi mukosa dan
mural. Motilitas kandung empedu kemudian menjadi
berkurang;peregangan dan meningkatnya tekanan intralumen menggangu
aliran darah ke mukosa. Proses-proses ini berlangusng tanpa adanya
infeksi bakteri ; barulah pada tahap selanjutnya dapat terjadi
kontaminasi oleh bakteri.10Leptospirosis :Leptospira masuk kedalam
tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan
berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian
terjadi respon imunologi baik secara selular maupun humoral
sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibody spesifik.
Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah
yang terisolasi secara imunologi seperti di dalam ginjal di mana
sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan
disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam
air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan
sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira
dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman
ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin.
Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat
ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria
berlangsung 1-4 minggu.9Yellow fever :Flavivirus mempunyai
kemampuan khas untuk berkembang biak di dalam jaringan vertebrata
dan beberapa artropoda penghisap darah. Virus-virus ini setelah
terinokulasi di dalam jaringan inang yang rentan, berkembang biak
dengan cepat dan tidak lama kemudian menyebabkan viremia. Mereka
dapat ditemukan setempat dalam suatu organ tertentu, menyebabkan
kerusakan jaringan dan terganggunya fungsi organ, dan pada akhirnya
menyebabkan kematian inang. Pada yellow fever, kerusakan hati
mengakibatkan berkembangnya penyakit kuning.Demam tipoid :Sesudah
perlekatan terhadap mikrovili tepi bersekat ileum, bakteri masuk
epitel usus, tampaknya melalui lempengan Peyer. Organisme diangkut
ke folikel limfa usus, di mana multiplikasi terjadi dalam sel
mononuklear. Monosit tidak mampu menghancurkan basili pada awal
proses penyakit, membawa organisme ini ke dalam limfonodi
mesenterika. Organisme kemudian mencapai aliran darah melalui
duktus torasikus, menyebabkan bakteremia sementara. Organisme yang
sedang bersirkulasi mencapai sel retikuloendotelial dalam hati,
limpa dan sumsum tulang serta dapat menumbuhi organ-organ lain.
Sesudah proliferasi dalam sistem retikuloendotelial, bakterermia
kumat. Vesika felea terutama rentan terinfeksi dari aliran darah
atau melalui sistem biliaris. Multiplikasi lokal dalam dinding
kandung empedu menghasilkan sejumlah besar salmonella, yang
selanjutnya mencapai usus melalui empedu.Beberapa faktor virulensi
agaknya penting. Antigen Vi kapsul permukaan ditemukan pada
kebanyakan S. thypi dan cegah pengikatan C3 pada permukaan bakteri
dan berkorelasi dengan kemampuan invasi. Urut-urutan gen (Via-B)
yang mengkode Vi, telah ditentukan. Kemampuan organisme bertahan
hidup dalam makrofag sesudah fagositosis merupakan sifat virulensi
penting yang dikode oleh regulon pho P-; kemampuan ini mungkin
terkait dengan pengaruh metabolik pada sel hospes. Endotoksin dalam
sirkulasi, komponen lipopolisakarida dinding sel bakteri, diduga
menyebabkan demam dan gejala toksik demam enterik yang lama,
walaupun kadarnya rendah pada penderita yang bergejala.7
Gejala klinis :Hepatitis :Pada bayi dan anak kecil, umumnya
tidak terdapat gejala yang jelas namun pada orang dewasa terdapat
keluhan awal seperti tidak nafsu makan, mual, muntah, sakit kepala,
lemah badan, nyeri sendi dan otot, dan memungkinkan nyeri perut
kanan atas karena pembesaran hati. Gejala ini dapat terjadi pada
1-2 minggu pertama sebelum akhirnya muncul gejala hepatitis yang
khas yaitu perubahan warna urine (menjadi berwarna gelap seperti
air teh) dan feses seperti warna tanah atau dempul. Selain itu
warna pada mata dan kulit menjadi kekuningan menyolok dan disertai
rasa gatal pada kulit.8Kolesistitis :Serangan kolesistitis akut
berawal dari nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang
bersifar progesif, sering disertai demam ringan, anoreksia,
takikardia, berkeringat, mual dan muntah. Abdomen atas nyeri tekan,
tetapi kandung empedu yang melebar biasanya tidak jelas diraba.
Sebagian besar pasien tidak ikterik, pada pasien ikterus hanya
dijumpai 20% kasus umumnya ikterus ringan (bilirubin