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Anamnesebogen Geburtshilfe Albanisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. . Ju lutem plotesoni komplet formularin e meposhtem pavarsisht faktit qe disa pyetje mund tju duken irrelevante me problemin tuaj.
1. Name Emer e Mbiemer: .......................................................................... Familienstand Gjendja familiare:
Herkunftsland Shteti I arrdhjes : ............................................... Aktuelle Unterbringung▪ vendi I banimit aktual :
Flüchtlingsunterkunft azil ☐ eigene Wohnung Hyrje ☐
2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) Semundejt e kaluara ( shiko dhe listen me poshte): ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Medikamente A merrni ilace? Neqoftese po kush jane ato?: ............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................
8. Schwangerschaften / Geburten Shtatzani / lindje Anzahl der Schwangerschaften Sa here keni qene shtatezane: ............. Anzahl der Geburten Numeri I femijeve qe keni lindur: .................
a. Normale Geburt Lindje normale ☐ Kaiserschnitt Lindje me operacion ☐
Saugglocke Pinjolle ☐ Geburtszange Pinca ☐
b. Gab es starke Blutungen unter/ nach der Geburt? A keni patur hemorragji te forte gjate ose pas lindjes? ☐
c. Totgeburt Lindje femije te vdekur: ☐ Wie viele? Sa? ..............
d. Andere Besonderheiten Dicka tjeter vecante?: ..................
Aktuelle Schwangerschaft Shtatzanija aktuale: e. Tag der letzten Periode Dita e fundit e menstruacionit :................... f. Errechneter Geburtstermin Data me e mundeshme per lindjen: ..................
g. Einling Nje femije: ☐ Zwillinge binjak: ☐ Drillinge trinjak: ☐
h. Besonderheiten Dicka e vecant ne lidhje me shtatezanin juaj? :....................................................................................................................
9. Aktuelle Beschwerden Probleme ose Shqetesime aktuale:
Wehentätigkeit Dhimbje lindje ☐ Blasensprung Shperthim i ujerave: ☐ Wann Kur ?
Schmerzen Dhimbje?: ☐ Wo Ku? ............................................................
Andere Beschwerden Probleme/ Shqetesime te tjera? : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Datum: ...................................... ...................... Anamnese durchgeführt durch:.........................................................
Anamnesebogen Geburtshilfe Arabisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht.
سواء كان مهما لحالتك الحالية أم ال, يرجى ملء النموذج كامال
1. Name اإلسم : .......................................................................... Familienstand الحالة اإلجتماعية :
Herkunftsland بلد المنشأ : ...............................................
Aktuelle Unterbringung اإلقامة الحالية : Flüchtlingsunterkunft مخيم الالجئين ☐
eigene Wohnung سكن خاص ☐
2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) (أنظر القائمة أدناه)أمراض سابقة : .............................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................
b. Starke Blutungen unter/ nach der Geburt بعد الوالدة / نزيف حاد أثناء ☐
c. Totgeburt جنين ميت ☐ Wie viele? كم عددهم ..............
d. Andere Besonderheiten بيانات أخرى: ..................
Aktuelle Schwangerschaft الحمل الحالي e. Tag der letzten Periode آخر دورة شهرية بداية :................... f. Errechneter Geburtstermin موعد الوالدة المتوقع : ..................
g. Einling جنين واحد☐ Zwillinge توأم ☐ Drillinge ثالث توائم ☐
h. Besonderheiten مشاكل أخرى : .............................................................................................................
Schmerzen? ألم ☐ Wo? أين ...............................................................
Andere Beschwerden مشاكل أخرى .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................
Datum ………………………………………….. Anamnese durchgeführt durch: ………..………………………………..
Patientenetikett
Anamnesebogen Geburtshilfe Türkisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. Lütfen bu anket kağıdını doldurunuz, şu anki sorununuz iҫin önemsiz olsada.
1. Name isim: .......................................................................... Familienstand medeni hal: Ledig bekar ☐ verheiratet evli ☐ geschieden boşanmış ☐ Verwitwet dul ☐ Herkunftsland geldiği ülke : ............................................... Aktuelle Unterbringung aktüel yerleştirme
2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) önceki hastalıklar (aşağıdaki listeye bakınız): ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Bluthochdruck yüksek tansiyon ☐ Diabetes diyabet ☐ Herzinfarkt kalp krizi ☐ Thrombose tromboz/pıhtı ☐ Asthma astım ☐ Schlaganfall beyin kanaması ☐ Leber karaciğer ☐
5. Rauchen Sie sigara kullanıyormusunuz? ☐ Wie viel? ne kadar? .................... Wie viel Alkohol trinken Sie? ne kadar iҫki iҫiyorsunuz? ........................... Nehmen Sie Drogen uyuşturucu kullaniyormusunuz? ☐ Welche? hangileri? ...............
Anzahl der Schwangerschaften gebelik sayısı: ............. Anzahl der Geburten doğum sayısı: ................. a. Normale Geburt normal doğum ☐ Kaiserschnitt sezaryen☐ Saugglocke vantuz ☐
Geburtszange doğum maşası☐ b. starke Blutungen unter/ nach der Geburt güҫlü kanama doğumda/ doğum sonrası ☐ c. Totgeburt ölü doğum ☐ Wie viele? .Sayısı?............ d. Andere Besonderheiten diğer özellikler: .................. Aktuelle Schwangerschaft aktüel gebelik: e. Tag der letzten Periode adet kanamasının son günü: ................... f. Errechneter Geburtstermin hesaplanan doğum tarihi: .................. g. Einling tekiz ☐ Zwillinge ikiz ☐ Drillinge üҫüz ☐ h. Besonderheiten özellikler ………………………………………………………………………
Vaginale Blutung vajina kanaması ☐ Kopfschmerzen baş ağırısı ☐ Übelkeit mide bulantısı ☐ Erbrechen kusma ☐ Augenflimmern göz titremesi ☐ Schmerzen ağırılar ☐ Wo nerede? ...............................................................
Andere Beschwerden diğer rahatsızlıklar: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Anamnesebogen Geburtshilfe Serbo-Kroatisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. . Molimo vas da ispunite upitnik u potpunosti, nevezano, da li smatrate da je bitno ili ne.
1. Name Ime i prezime : .......................................................................... Familienstand Bračno stanje:
Herkunftsland Zemlja porekla: ............................................... Aktuelle Unterbringung Trenutno mesto stanovanja:
Flüchtlingsunterkunft Izbeglički dom ☐ eigene Wohnung Ličn stan ☐
2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) Da li bolujete od nekih navedenih oboljenja (dole navedeni primeri) : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Medikamente Da li uzimate neke lekove? Ako uzimate, koje?: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Rauchen Sie Da li pušite? ☐ Wie viel Koliko cigareta dnevno? ........................
Wie viel Alkohol trinken Sie Da li pijete i ako koliko pijete alkohola? ...........................
Nehmen Sie Drogen Koristete neke droge? ☐ Welche Koje? ………...............
7. Körpergewicht Vaša kilaža je : ............... Größe Visina: .......................
Patientenetikett
8. Schwangerschaften / Geburten Trudnoće / porođaji Anzahl der Schwangerschaften Broj ukupnih trudnoća sa pobačajima : ............. Anzahl der Geburten Broj ukupnih porođaja: .................
a. Normale Geburt Normalan porođaj ☐ Kaiserschnitt Carski rez ☐
b. Gab es starke Blutungen unter/ nach der Geburt? Da li ste imali teža krvarenja tokom porođaja/posle porođaja? ☐
c. Totgeburt Mrtvo rođeno dete: ☐ Wie viele? Koliko? ..............
d. Andere Besonderheiten Da li bi ste nešto posebno izdvojili?: ..................
Aktuelle Schwangerschaft Trenutna trudnoća: e. Tag der letzten Periode Prvi dan poslednje menstruacije :................... f. Errechneter Geburtstermin Očekivani termin porođaja: ..................
g. Einling Jedna beba: ☐ Zwillinge blizanci: ☐ Drillinge trojke: ☐
h. Besonderheiten Da li bi ste nešto posebno u vezi trudnće izdvojili:....................................................................................................................
9. Aktuelle Beschwerden Trenutne tegobe:
Wehentätigkeit Trudovi/naponi ☐ Blasensprung Da li vam je pukao vodenjak: ☐
Wann Kada tačno? ................... Vaginale Blutung Vaginalno krvarenje: ☐
Schmerzen Bolovi: ☐ Wo Gde? ...............................................................
Andere Beschwerden Ostale tegobe : .......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................