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Montral
Mars 2013
2013 Joanne Castonguay. Tous droits rservs. All rights reserved.
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Rapport de projet
Project report
2013RP-06
Analyse comparative des mcanismes de
financement des hpitaux
Joanne Castonguay
-
CIRANO
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de la Loi des compagnies du Qubec. Le
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mme que des subventions et mandats obtenus par ses quipes de
recherche.
CIRANO is a private non-profit organization incorporated under
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3
Analyse comparative des mcanismes de
financement des hpitaux
Joanne Castonguay1
Sommaire excutif
Nous allouons toujours plus de deniers publics dans lespoir
daccrotre la disponibilit
de services la population et cest le contraire qui semble se
produire. Lattente pour les
services mdicaux et pour les chirurgies lectives demeure leve.
Dautres juridictions
ont amlior leurs rsultats cet gard. Cette analyse compare les
rformes de sant
de 6 juridictions afin de dterminer sil existe des mcanismes de
gouvernance, en
particulier de rmunration des hpitaux, qui incitent une plus
grande productivit; elle
fait ressortir les diffrences avec le systme qubcois et propose
des changements y
apporter pour lamliorer.
Lanalyse comparative de donnes macroconomiques de sant rvle que
les
dpenses publiques de sant par habitant du Canada sont plus leves
que celles des
autres pays analyss. Celles du Qubec sont lgrement infrieures
aux dpenses
canadiennes et danoises, mais plus leves que celles de la
Grande-Bretagne et de la
Finlande. Nous avons moins de mdecins par 1000 habitants que
dans les autres pays,
mais plus de visites sont effectues par mdecin. Par ailleurs,
lactivit par 1000
habitants dans les hpitaux est moins leve.
Alors existe-t-il un moyen daccrotre la productivit de nos
institutions de sant?
Les mcanismes de financement sont un des moyens qui peut
conduire les
tablissements adopter des comportements en lien avec les
objectifs du systme de
sant. Cependant, chaque mcanisme de paiement pris indpendamment
ne permet
pas datteindre tous les objectifs dun systme de sant. En plus,
lenvironnement dans
lequel il est implant va influencer son efficacit atteindre les
objectifs.
En effet, aucun mcanisme de financement des hpitaux ne satisfait
seul lensemble
des objectifs du systme de sant. On observe que les rformes des
mcanismes de
financement sont gnralement un processus volutif qui avait pour
point de dpart la
volont des gestionnaires des systmes damliorer leurs
connaissances des activits
des hpitaux et du poids de ces dernires dans lutilisation des
ressources. Le plus
souvent, on observe une volution du mode de financement par
budget historique vers
un budget allou selon une estimation des activits.
ventuellement, une portion o tout
le budget est allou rtrospectivement par cas.
1 CIRANO, [email protected]
mailto:[email protected]
-
4
Les analyses empiriques rvlent que le financement par cas est
efficace pour accrotre
le niveau dactivits et la productivit des hpitaux, mais quil
fait augmenter les cots
totaux du systme. En effet, plus dactivits signifient des cots
totaux plus levs si le
niveau total des activits augmente et que le tarif pay est gal
ou suprieur au cot
moyen des activits. Mais la volont daugmenter lactivit est
prcisment la raison
pour laquelle une juridiction implante un tel systme. Si le
budget total ne doit pas
augmenter, il faut prvoir un mcanisme qui vise lempcher.
Dans les juridictions analyses, le financement lactivit a t
implant en mme
temps que les budgets de la sant ont t augments. Il est donc
difficile de dire si
lactivit a augment cause de lincitation lie au mcanisme de
financement o parce
que les budgets ont augment. Par ailleurs, les principaux
dsavantages associs au
financement lactivit, dont le risque dobserver une baisse des
dures de sjour et de
la qualit des services, la slection des patients ou une
propension manipuler le
codage des activits effectues, nont pas t observs.
En Grande-Bretagne, laugmentation de lactivit a t lie
linstauration de
mcanismes de concurrence par une plus grande transparence des
rsultats des
hpitaux et par la possibilit des patients de choisir leur
hpital.
Au-del des mcanismes de financement, dautres caractristiques
institutionnelles ont
t observes comme tant fondamentales un systme efficace. Par
exemple, la
dcentralisation de la responsabilit dorganiser les services, la
sparation des fonctions
dachat et de prestation de services de sant, le financement tout
au long du cycle de
soins et surtout la transparence des donnes sur les cots par cas
et sur les rsultats
des services sont des caractristiques institutionnelles observes
dans les autres
juridictions. Ces mmes caractristiques sont pour la plupart
loppos des tendances
observes au Qubec.
En somme, lanalyse des stratgies adoptes lextrieur du Canada et
du Qubec ne
fait que confirmer que le Qubec a t timide bien des gards dans
ses rformes de
sant et que le temps est venu dy remdier. Modifier les mcanismes
de rmunration
des hpitaux ne suffira pas amliorer lefficience de notre systme
de sant. Cette
stratgie pourrait mme gnrer des effets opposs ceux escompts.
Toutefois, il serait possible dobtenir des gains importants
defficience et damliorer la
rponse aux besoins de la population en sant, simplement en
adoptant des stratgies
qui pour plusieurs sont fondamentales lefficience de toute
organisation. On pourrait
observer rapidement une augmentation de la productivit de nos
organisations de sant
si le ministre de la Sant acceptait de modifier sa faon
dintervenir, de faire davantage
confiance dans notre rseau qui recle de comptences et de se
concentrer sur le
soutien au rseau.
Ce soutien pourrait se dcliner en 5 stratgies qui rsument nos
recommandations,
dont :
Publier des donnes comparatives sur les cots par cas et sur les
rsultats des hpitaux;
-
5
Dcentraliser la responsabilit dorganiser les services de
sant;
Mandater une organisation indpendante pour assurer le contrle de
la qualit des organisations et de leur viabilit financire;
Lier le financement des prestataires de services lamlioration de
la valeur tout au long du cycle de soins;
Reconnatre que les politiques publiques efficaces sont
dynamiques et voluent continuellement en fonction des rsultats.
-
6
REMERCIEMENTS
Je remercie Wendy Thomson de lUniversit McGill et Fellow au
CIRANO pour sa
contribution au dveloppement du cadre danalyse et la ralisation
des entrevues et de
lannexe 6 sur lvolution du financement de la sant en
Grande-Bretagne.
Je remercie Henri Thibaudin, professionnel de recherche
indpendant, pour sa
contribution importante la collecte dinformation, la revue
documentaire et la
rdaction des annexes 3 et 7.
Je remercie Marine de Montaignac pour avoir effectu la revue du
systme qubcois.
Je remercie Marcel Boyer, professeur mrite de lUniversit de
Montral et Fellow au
CIRANO pour ses commentaires.
Enfin, nous remercions toutes les personnes dont le nom figure
lannexe 2 qui ont
accept de nous accorder une entrevue.
-
7
Table des matires
Sommaire excutif
............................................................................................................
3
Remerciements
.............................................................................................................
6
1. Introduction
............................................................................................................
9
2. Contexte conomique
.........................................................................................
15
3. Revue
Documentaire............................................................................................
20
3.1 Les systmes de classification et de tarification
................................................... 20
3.2 Les modes de financement des hopitaux prospectifs
........................................... 23
3.2.1 Le financement par budget
...........................................................................................
23
3.2.2 Le financement par capitation
......................................................................................
26
3.3 Les modes de financement des hpitaux rtrospectifs
......................................... 27
3.3.1 Le financement lactivit
............................................................................................
27
Les avantages du financement bas sur lactivit
.................................................................
28
Les inconvnients du financement bas sur lactivit
........................................................... 29
3.3.2 Le financement incitatif (bas sur la performance ou les
rsultats) ............................. 30
3.4 Le financement des hpitaux, un processus volutif
............................................ 33
Lvolution et la mixit des mcanismes de financement
..................................................... 33
3.5 Caractristiques institutionnelles qui influencent Lefficacit
des modes de
paiement
....................................................................................................................
34
3.5.1 La sparation des roles dapprovisionnement de services et
de celui de fournisseurs
de services
.............................................................................................................................
34
3.5.2 Lindpendance de gestion
...........................................................................................
35
3.5.3 Lindpendance et la remunration des medecins
....................................................... 35
3.5.4 La qualit de
linformation.............................................................................................
36
3.6 Sommaire des evaluations des politiques de Financement
lactivit dans les
hpitaux
.....................................................................................................................
36
3.7 Sommaire des principaux constats issus de la revue
documentaire ..................... 41
4. Analyse comparative
..............................................................................................
42
4.1 Les rformes analyses, leurs objectifs et stratgies
........................................... 42
4.2 Contexte institutionnel et reglementaire
...............................................................
45
Centralisation versus dcentralisation
...................................................................................
46
La sparation des fonctions dachat et de provision de services de
sant ........................... 48
Les systmes de donnes et la transparence
.......................................................................
49
Les mcanismes de contrle
.................................................................................................
51
4.3 Mcanismes transactionnels
................................................................................
58
La nature des liens entre les
parties......................................................................................
58
-
8
Les mcanismes de rmunration des mdecins
.................................................................
59
Les mcanismes de financement des hpitaux
....................................................................
61
Complmentarit entre les mcanismes transactionnels
...................................................... 62
4.4 Les ractions des parties prenantes et la mitigation des
risques .......................... 64
4.5 Sommaire de lAnalyse comparative
....................................................................
68
5. Recommandations
..................................................................................................
70
Bibliographie
...............................................................................................................
73
Annexe 1 : Mcanismes institutionnels du systme, prsents et
ajouts, selon les
objectifs poursuivis
....................................................................................................
76
Annexe 2 : Personnes interviewes
...........................................................................
78
Annexe 3 : Le systme de sant de la colombie-Britannique
.................................. 80
Annexe 4 : Mcanismes de financement des hpitaux Danois
................................ 91
Annexe 5 : volution du financement des hpitaux en Finlande
.......................... 107
Annexe 6 : Lvolution du financement des hpitaux en
Grande-Bretagne ......... 118
Annexe 7 : volution du financement des hpitaux en Ontario
............................ 139
Annexe 8 : Le systme de sant au Qubec
........................................................... 154
-
9
1. INTRODUCTION
Par Joanne Castonguay (CIRANO)
LEMENTS DE CONTEXTE:
Les systmes de sant universels du monde entier font face une
problmatique de
financement. La situation nest pas diffrente au Qubec.
Les cots de sant augmentent plus rapidement que le Produit
Intrieur Brut (PIB) des
pays et donc de leur capacit de payer pour ces rgimes. La
pression sur les cots de
sant est explique par lvolution des technologies de sant, la
richesse et le
vieillissement de la population. Ce dernier facteur exerce de
plus en plus de pressions
puisque le vieillissement de la population implique une
proportion plus grande de la
population qui vit avec une maladie chronique et qui consomme
des soins de sant. Par
ailleurs, la proportion de personnes qui travaillent et donc qui
paient des impts diminue,
ce qui accroit les pressions sur la capacit des finances
publiques financer le rgime
public de sant. La viabilit du financement de la sant est
menace.
Cette problmatique nest pas nouvelle. Les conomistes sont
nombreux avoir sonn
lalarme sur cette question depuis au moins les deux dernires
dcennies. Plusieurs
commissions publiques sur le financement de la sant, qubcoises
et canadiennes, ont
dailleurs t appeles faire des recommandations. Ces dernires
portaient sur les
sources de financement, la rorganisation des services, le
contrle de loffre et la
prvention. Plusieurs ont t implantes dont la cration des CSSS et
des GMFs,
certainement les deux transformations les plus importantes avoir
vue le jour au
Qubec depuis linstauration du systme. Malgr ces dcisions, la
croissance des
dpenses publiques alloues la sant a augment en moyenne de 4,1 %
depuis
20052, soit 1,9 point de pourcentage de plus que le taux de
croissance des dpenses
des autres programmes gouvernementaux.
Taux de croissance annuel moyen des dpenses publiques
($ constants)
Sant et services
sociaux
Autres
programmes
Part des dpenses de sant
et services sociaux dans les
dpenses de programmes*
1990-2005 2,0 0,1 43,0
2005-2010 4,1 2,3 44,9
* : dernire anne de la priode
Sources : Finances Qubec 2011, CANSIM 326-0021, ICIS, Calculs de
lauteur
2 Il sagit de la croissance annuelle des dpenses relles. Ainsi,
le taux de croissance est ajust pour
exclure linflation. Il sagit donc de laugmentation annuelle des
ressources financires relles.
-
10
Malgr ces efforts au niveau des dpenses de sant, lattente pour
les services
mdicaux et pour les chirurgies lectives demeure leve. Un rapport
de lAlliance sur
les temps dattente (ATA) publi en 2012 signale que la situation
sur les temps dattente
se dgrade depuis lanne dernire. Alors que les efforts se sont
souvent concentrs sur
la rduction du temps dattente avant lobtention dun rendez-vous
chez un spcialiste,
les donnes indiquent que les Canadiens attendent maintenant plus
longtemps avant de
pouvoir voir un mdecin de famille et subir certains examens3.
Par ailleurs, bien que les
dpenses publiques de sant par habitant aient augment en moyenne
de 3,3% depuis
1997, lactivit mesure en nombre de visites mdicales par
habitant, taux
dhospitalisations par 1000 habitants et nombre de chirurgies par
1000 habitants, est en
constante diminution.
Temps dattente mdian attendu de la rfrence
dun mdecin gnraliste jusquau traitement,
Canada et provinces, 1997-2010
volution des services de
sant par habitant au Qubec
Source: Fraser Institute, Waiting Your Turn: Hospital
Waiting Lists in Canada Fraser Institute, Waiting Your
Turn: Hospital Waiting Lists in Canada.
Sources : ICIS 2011
3 ATA 2012.
10
12
14
16
18
20
22
1997
1998
1999
2000
-200
1
2001
-200
2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Sem
ain
es
ON QC CAN
60
80
100
120
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Visites mdecin par habitant
Chirurgies mineures par 100 000 habitants
Hospitalisations par habitant
-
11
La problmatique des temps dattente a incit notre gouvernement
mettre beaucoup
demphase sur laccroissement du nombre dactivits. Des objectifs
prcis sur le niveau
dactivits atteindre sont donns aux tablissements chaque priode
dans le cadre
des exercices stratgiques. Leur atteinte est mesure et les
rsultats sont divulgus. En
plus, depuis 2003, le ministre de la Sant finance une partie des
chirurgies lactivit.
Ces initiatives ont pour rsultat dorienter leffort sur la
multiplication dactivits sans
gard pour les rsultats pour le patient. Pourtant ce qui importe
ce nest pas le nombre
dactivits indpendantes effectues, mais bien les rsultats des
services de sant
donns.
La volont de notre gouvernement de rpondre la problmatique de
croissance des
cots de sant a certainement contribu favoriser le financement de
nos hpitaux par
budget.
Actuellement, notre systme de sant est centr sur le contrle des
budgets et le
maintien de lquilibre budgtaire est prioritaire au Qubec depuis
de nombreuses
annes. Les hpitaux sont financs par budget, c'est--dire le moyen
le plus efficace
pour contrler les cots de sant 4 . Le problme est que ces
objectifs sont sans
considration pour les besoins de la population en termes de
services de sant. En plus,
rduire les cots revient le plus souvent rduire la dure des
hospitalisations ou
remettre plus tard des interventions qui prviendraient les
complications. Plusieurs
tudes semblent, dailleurs, lier lemphase sur la rduction des
cots et les cots plus
levs long terme, soit cause de son impact sur la multiplication
des erreurs
mdicales soit cause de son impact sur les radmissions.
En rsum :
- La croissance des dpenses publiques alloues la sant augmente
plus
rapidement que celle des dpenses des autres programmes
gouvernementaux.
- Mme si nous allouons toujours davantage de deniers publics
dans lespoir
daccrotre la disponibilit de services la population, les temps
dattente
demeurent levs et les niveaux dactivits rapports par habitant
dclinent.
- Les politiques de sant adoptes au Qubec pour accrotre le
niveau dactivits
sont sans gard pour les rsultats de sant des patients.
- Les efforts de contrle de budgets semblent gnrer des effets
pervers et
accrotre les besoins de services de sant et donc exercer
davantage de
pressions sur les cots de sant.
En somme, malgr que nous ayons accru considrablement nos budgets
de sant et les
incitations accrotre lactivit, les problmes daccs aux services
perdurent.
4 Voire section sur les avantages et dsavantages du financement
par budget de la revue documentaire du
chapitre 3.
-
12
OBJECTIF DE LETUDE
Pour rpondre la problmatique daccs, plusieurs juridictions ont
opt pour un mixte
de mcanismes de financement des hpitaux incluant le financement
lactivit. Notre
tude examine les mcanismes de financement des hpitaux de 6
juridictions,
notamment ceux fonds sur les activits. Lobjectif de ltude est de
dterminer lesquels
seraient applicables au Qubec.
PREMISSES
Il nexiste pas de solution universelle pour amliorer lefficacit
dun systme en
sant pour tous les pays puisque chaque systme sinsert dans un
environnement
diffrent de celui des autres, et ce plusieurs niveaux comme
:
o la culture et les valeurs de la population
o ltat de sant de la population
o lhistorique du systme de sant;
o les ressources disponibles, la richesse et ltat des
connaissances;
o lorganisation, les mcanismes de gouverne et la rglementation
en place.
Tous les systmes de sant universels ont pour objectifs damliorer
la valeur au
patient, celle-ci tant dfinie comme les rsultats de sant compte
tenu des units
de cots dpenses. Un systme bas sur la valeur oriente ses
interventions sur la
sant plutt que sur les services de sant (Teperi et al.
2009)5.
Le concept de soins intgrs a t initialement propos par Stephen
Shortell et al.
en 1993 qui dcrivait le systme idal comme tant un rseau
dorganisations qui
offre et coordonne un continuum de services une population
dfinie et qui accepte
de prendre la responsabilit clinique et financire des rsultats
et de la sant de
cette population . Depuis, lintgration des services de sant
(primaire, secondaire,
radaptation et tertiaire) a t graduellement reconnue comme tant
la solution
plusieurs des problmes des systmes de sant (Leatt et al. 2000).
Une des
caractristiques dun systme de soins coordonns est lutilisation
dincitatifs pour
aligner la gouvernance, les gestionnaires, les mdecins et autres
fournisseurs autour
dobjectifs communs.
Les systmes de sant sont dynamiques et complexes. Toute
transformation des
mcanismes de financement dclenche des comportements prvisibles,
mais aussi
dautres inattendus et potentiellement non souhaitables, qui
engendrent dautres
comportements. Ainsi, le dveloppement de solution la pice ou
fragmentaire ne
fonctionne pas ( Piece meal approach ). Lanalyse doit clairer
sur la faon dont
ont t anticips les effets dynamiques et systmiques des
interventions.
5 Traduction libre.
-
13
En acceptant ces prmisses, nous tions tenus dexaminer non
seulement les
mcanismes de financement des hpitaux, mais aussi comment les
diffrentes
juridictions ont intgr ces dimensions dans leurs mcanismes
institutionnels. En
dautres mots, nous avons tent de comprendre comment :
Le mcanisme de financement des hpitaux tient compte de
limportance dun
systme qui offre un continuum de soins dont les divisions entre
les services sont
invisibles pour le patient.
Larchitecture du systme de sant tient compte des intrts et
objectifs des parties
prenantes (professionnels, patients, gouvernements, hpitaux) et
si les
mcanismes incitatifs contribuent aligner leurs intrts.
Le systme et les organisations tiennent compte des ractions des
parties prenantes
et les enjeux crs par les politiques de sant.
METHODOLOGIE
Nous avons adopt un modle danalyse qualitative bas sur des
informations primaires
et secondaires. La recherche documentaire a port sur le
financement des hpitaux, la
rmunration des mdecins, les rformes de systmes de sant, soit des
pays analyss
soit gnriques, les politiques de sant, la gouvernance et
institutions des systmes de
sant et lamlioration de la valeur. La littrature sur ces
questions est trs volumineuse.
Nous avons donc limit nos choix aux documents les plus rcents ou
qui ont le plus
influenc les auteurs. Nous avons t galement confronts devoir
dcider comment
grer la multitude de publications diffuses au cours de nos
travaux. ce sujet, nous
avons cess de considrer les nouvelles publications au dbut 2012,
car la valeur
ajoute de les considrer devenait de plus en plus marginale.
Pour la collecte des informations primaires, nous avons ralis 37
entrevues au total6,
effectues en personne auprs de gestionnaires des ministres,
rgions, hpitaux,
associations et de chercheurs des juridictions. Lobjectif des
entrevues tait de bien
saisir lvolution des politiques, comment limplantation a t
effectue et les ractions
des parties prenantes gres.
CADRE DANALYSE
Notre cadre danalyse a t inspir du cadre adopt par le NHS lors
de la rforme du
systme de sant britannique en 2007. Il a t utilis afin dappuyer
lanalyse de
lvolution des mcanismes de financement des hpitaux de 6
juridictions : la Grande-
Bretagne, le Danemark, la Finlande, la Colombie-Britannique,
lOntario et le Qubec.
La figure 1.1 est une reprsentation figurative des considrations
suivantes. Chaque
partie prenante engage une relation avec le systme de sant
compte tenu de ses
6 10 en Grande-Bretagne, 2 en Finlande, 6 au Danemark, 4 en
Ontario, 4 en Colombie-Britannique et 10 au
Qubec.
-
14
objectifs, son rle et sa relation avec le systme. Thoriquement,
la population demande
des services de sant, les tablissements et les prestataires sont
offreurs de sant et le
gouvernement est cens prserver les intrts de la population. Ce
dernier a pour rle
de dvelopper un systme qui optimise latteinte des objectifs
sanitaires compte tenu de
ses ressources financires. Le rle du gouvernement est donc de
dvelopper un
systme qui maximise la valeur au patient. Pour y arriver, il met
en place une structure
de gouvernance, un cadre rglementaire et des institutions pour
faciliter les transactions
entre les parties et obtenir le maximum de rsultats.
Le cadre danalyse illustre linteraction entre les acteurs et les
mcanismes qui
influencent lefficacit avec lesquels les systmes atteignent
leurs objectifs. Le cadre
danalyse inclut les diffrentes composantes des systmes de
gouverne dont le cadre
rglementaire et les institutions, les perspectives des parties
prenantes et limpact de
cette dynamique sur la capacit des systmes atteindre leurs
objectifs. Les objectifs
sanitaires sont lamlioration de la sant et de laccs des services
de sant
scuritaires et de qualit compte tenu de nos ressources. Lenjeu
est donc de maximiser
la valeur des services obtenus (rsultats de sant compte tenu des
ressources).
Figure 1.1 : Cadre danalyse
Source : Figure adapte du cadre dorganisation propos par le NHS
en 2007, (The organising framework
for the health reforms) Department of Health, Departmental
report 2007.
CHOIX DES JURIDICTIONS
Les juridictions ont t choisies en fonction des critres suivants
:
Les rgimes publics sont universels et financs principalement par
les impts;
Les objectifs de sant sont les mmes (services de qualit et
scuritaire
accessibles pour tous);
Transactions
Sources de financement et gestionnaire du financement
Mcanismes de financement
Incitatifs implicites
Demande
Objectifs de la population et des patients
Mcanismes pour exprimer leurs choix, libert
OffreObjectifs des prestataires
de soins
Mcanismes pour exprimer leurs choix, libert
Objectifs
Meilleure sant, meilleur accs aux services, meilleure qualit,
meilleure scurit
Cadre rglementaire etinstitutions
Lois, rglements,organisation, rles et
responsabilits
-
15
100 % des frais hospitaliers, incluant les services mdicaux,
sont pays par les
rgimes publics;
100 % des frais de sant jugs ncessaires sont pays par les rgimes
publics;
Avant les rformes du financement des hpitaux, ces derniers
taient tous
financs par budget;
Linformation est transparente et nous avions la possibilit de
rencontrer des
interlocuteurs reprsentatifs de toutes les parties
prenantes.
Toutes les juridictions choisies satisfont ces critres
lexception de la Finlande puisque
les frais de sant jugs ncessaires ne sont pas tous dfrays par le
rgime public. En
effet, les Finlandais doivent dbourser des frais dusagers de 7 %
pour accder au
rgime public. La Finlande demeurait toutefois un exemple
intressant analyser
cause de sa structure institutionnelle particulire.
Ce rapport prsente le rsultat de notre analyse et nos
recommandations en quatre
parties. La premire prsente une brve analyse comparative des
donnes
macroconomiques en sant des juridictions choisies. La deuxime
fait le sommaire de
notre revue documentaire sur les mcanismes de financement des
hpitaux 7 . La
troisime prsente lanalyse comparative des politiques de
financement des hpitaux de
nos 6 juridictions et la dernire nos recommandations. En plus,
une description dtaille
des structures de gouverne et de lvolution des mcanismes de
financement des
hpitaux de chacune des 6 juridictions est prsente en annexe.
2. CONTEXTE CONOMIQUE
Par Joanne Castonguay (CIRANO)
Les services publics de sant quune population reoit dpendent non
seulement du
niveau de ses dpenses, mais aussi de la valeur comparative de sa
monnaie, du prix et
quantit des ressources matrielles et humaines, des institutions
et de lorganisation des
services. Ainsi, nous nobtenons pas tous une quantit et une
qualit gales de services
de sant par dollar public dpens. Il est toutefois intressant de
comparer la production
de services des diffrents systmes compte tenu des ressources
quils y allouent.
Lanalyse suivante ne cherche pas expliquer les diffrences ce
niveau entre les
pays, mais simplement faire le constat de ces dernires.
La figure 2.1 compare les niveaux de dpenses totales (publiques
et prives) de sant
par habitant exprimes en $ US ajusts pour tenir compte de leffet
des niveaux de prix
des pays compte tenu de leur niveau de PIB par habitant en $ US
PPP8. On y observe
que lAlberta a un niveau de PIB et de dpenses bien suprieurs aux
autres juridictions.
7 Le lecteur qui a dj une bonne connaissance des mcanismes de
financement des hpitaux pourra
passer directement la lecture au chapitre 3 prsentant les
rsultats de lanalyse comparative sans
difficult. 8 Indice PPP, indice de parit du pouvoir dachat qui
permet dajuster les donnes pour tenir compte des
diffrences de prix entre les pays.
-
16
Ceci est d son industrie ptrolire. On y observe aussi que le
Qubec a le niveau de
PIB par habitant le plus faible des juridictions compares, mais
que son niveau de
dpenses en sant se situe en milieu de peloton. En effet, malgr
un niveau de PIB
infrieur ceux de la France, de la Finlande et de la
Grande-Bretagne, nous allouons
une plus grande part de ce dernier la sant.
Figure 2.1 : Dpenses totales de sant par habitant et
PIB par habitant en 2009, $ US PPP
Source : ICIS, BDDNS.
La figure 2.2 rvle que le Canada est parmi les pays de lOCDE o
les dpenses
publiques en pourcentage du PIB sont les moins leves. Le Canada
est effectivement
le 8e pays de lOCDE o les services publics contribuent le moins
au PIB9. Il est toutefois
en 6e position en termes de la part des dpenses publiques
alloues la sant. Le
Canada priorise ou valorise plus la sant comparativement la
majorit des pays de
lOCDE dont on tient compte dans ce tableau. En outre, en
combinant les figures 2.1 et
2.2, on observe que le PIB en Grande-Bretagne est quivalent
celui de la Finlande,
mais moins dpendant des services publics et quelle alloue une
part plus importante de
son PIB la sant que cette dernire. Le niveau de vie (mesur en
termes de PIB) du
Danemark est quivalent celui du Canada, mais les services
publics occupent une
place plus importante de lactivit conomique. Par ailleurs, les
Danois octroient une
part moins importante de leur PIB la sant que les Canadiens.
Toutefois, si le Canada
valorise beaucoup la sant en y octroyant une part importante de
son PIB, cela est
encore plus vrai au Qubec. Mais est-ce rellement une question de
valorisation ou est-
ce parce que notre PIB est plus faible?
9 Mesur par le produit intrieur brut (PIB).
Qubec
OntarioAlberta
C.B.
CanadaDanemark
Finlande
France
Royaume-Uni
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
5 000
5 500
10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000
D
pe
nse
s to
tale
s d
e s
ant
($U
S P
PA
)
PIB par habitant ($US PPA)
-
17
Figure 2.2 : Part des dpenses de sant dans les dpenses publiques
totales,
pays de lOCDE 2008
Source : OCDE 2010
Le Qubec alloue moins de dollars publics la sant que le Canada
(- 7 %) et le
Canada moins que le Danemark (- 17 %), mais beaucoup plus que la
Finlande (28 %) et
un peu plus que la Grande-Bretagne (5 %)10. Au niveau des
ressources humaines, le
portrait est diffrent. Le Qubec a plus de mdecins actifs par
millier dhabitants que le
Canada mais ce dernier en a beaucoup moins que toutes les autres
juridictions, - 35 %,
- 23 % et - 8 % que le Danemark, la Finlande et la
Grande-Bretagne respectivement. Le
portrait est similaire au niveau des infirmires, plus que le
Canada (8 %) et moins que le
Danemark (- 38 %), la Finlande (- 4 %) et la Grande-Bretagne (-
3 %).
10
Pour les tableaux suivants, les donnes du Qubec sont comparables
avec les donnes du Canada
produites par lICIS seulement. Les donnes internationales sont
comparables avec les donnes
canadiennes produites par lOCDE qui, de toute vidence, nont pas
la mme source, priode ou le mme
ajustement.
-
18
Figure 2.3 : Ressources alloues la sant en 2008 *
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs,
* donnes 2008 moins dindications
contraires. (1) Donnes ICIS en $ CAN courants (2) Donnes 2009
pour le Canada et la Grande-Bretagne.
La production de services des juridictions est compare par le
nombre de sorties des
hpitaux, de certaines chirurgies et par le nombre de visites
mdicales. Au niveau des
sorties des hpitaux par 1000 habitants, on observe que les
Canadiens hospitalisent
beaucoup moins que les Danois (- 51 %), les Finlandais (- 54 %)
et les Anglais (- 39 %).
Les Canadiens effectuent galement beaucoup moins de chirurgies
de la hanche que le
Danemark (-48 %), que la Finlande (- 35 %) et que la
Grande-Bretagne (- 37 %). Enfin,
les Canadiens oprent moins les genoux que le Danemark (- 15 %)
et la Finlande (-
20 %) mais plus que la Grande-Bretagne (+ 1 %).
Figure 2.4 : Production de services en 2008
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs,
* donnes 2008 moins dindications
contraires (3) Donnes 2008 pour le Canada et le Qubec.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Dpenses publiques par habitant ($US PPP 2009)(1)
Mdecins actifs par 1000 habitants (2)
Infirmires par 1000 habitants
$ CA PPPnb
0
50
100
150
200
250
Sorties par 1000 habitants (2009) (3)
Chirurgies Hanche (hospitaliss) par 100000
Chirurgies Genou (hospitaliss) par 100 000
-
19
Cependant au niveau des visites mdicales, les mdecins du Qubec
et du Canada
voient beaucoup plus de patients que les autres juridictions. En
effet, le nombre moyen
de visites mdicales par mdecin au Canada est plus lev de 85 %
que celui du
Danemark, 69 % que celui de la Finlande et 19 % que celui de la
Grande-Bretagne. Par
contre, les mdecins du Qubec voient en moyenne moins de patients
que les mdecins
canadiens, - 9 %. On pourrait penser que cest une question de
productivit des
mdecins, mais cela peut aussi tre d la qualit ou lorganisation
des services. En
dautres mots, il est possible que cette apparente plus grande
productivit soit due au
fait que les mdecins canadiens passent moins de temps avec leurs
patients et/ou
quune part des services soit offerte par dautres intervenants
que les mdecins. Il se
peut aussi que ce soit parce que les mdecins spcialistes sont en
grande partie
salaris des hpitaux dans les autres pays et quils ne sont pas
incits multiplier les
visites de patients.
Figure 2.5 : Visites moyennes par mdecin en 2008
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs,
* donnes 2008 moins dindications
contraires (3) Donnes 2008 pour le Canada et le Qubec.
En somme, le Canada alloue une part plus grande de ses dpenses
publiques la
sant que les autres juridictions. Cest galement le cas pour ce
qui est du niveau de
ses dpenses publiques par habitant, mais lexception du Danemark.
Toutefois, le
Canada a des ratios de mdecins et dinfirmires par 1000 habitants
moins levs et
moins dactivits hospitalires que le Danemark, la Finlande et la
Grande-Bretagne. Par
ailleurs, le nombre moyen de visites mdicales effectues par
mdecin au Canada est
beaucoup plus lev que celui de leurs confrres des autres pays
tudis. Bien que la
valeur de ces indicateurs soit diffrente pour le Qubec par
rapport lensemble du
Canada, le portrait comparatif entre le Qubec et les autres
juridictions est sensiblement
le mme que celui du Canada.
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Visites moyennes par mdecin actif
-
20
3. REVUE DOCUMENTAIRE
Par Joanne Castonguay (CIRANO), Wendy Thomson (Universit McGill
et CIRANO) et Henri
Thibaudin (indpendant)
Les mcanismes de financement des hpitaux appartiennent lune ou
lautre des deux
catgories selon quils sont prospectifs ou rtrospectifs. Dans le
premier cas, le payeur
alloue ou paie pour les services au fournisseur avant que
celui-ci ne les rende. Dans le
deuxime, le payeur /acheteur ne paie pour les services que
lorsquils sont rendus par le
fournisseur. Les deux catgories du mode de financement des
hpitaux comportent des
formes de paiement diffrentes.
Cette partie du rapport prsente une revue documentaire des
diffrents modles de
financement des hpitaux en montrant la perspective conomique. La
premire section
est consacre aux mcanismes de classification de lactivit
puisquils ont inspir et
facilit lvolution des mcanismes de financement des hpitaux. Les
deux sections
suivantes sont consacres dfinir les mcanismes et prsenter les
diffrentes
formes quils peuvent prendre, leurs caractristiques, leurs
avantages et leurs
inconvnients. La section suivante prsente un sommaire des
analyses empiriques des
impacts quont eus les rformes du financement des hpitaux dans
les juridictions qui
nous intressent.
Enfin, une dernire section fait une synthse en mettant lemphase
sur les
considrations prendre en compte dans le choix dun type de
financement.
3.1 LES SYSTEMES DE CLASSIFICATION ET DE TARIFICATION
lorigine, les systmes de classification ont t dvelopps pour
valuer et comparer
les activits des hpitaux et leur utilisation des ressources. Ce
nest que par la suite
quils ont t utiliss pour appuyer le financement des hpitaux et
que les tarifs associs
chaque activit ont t mis en place.
En effet, les systmes de classification des activits ont pour
origine une volont de
soutenir la prise de dcision et la gestion des hpitaux 11 .
Traditionnellement,
linformation sur les cots est pauvre dans les hpitaux parce que
les systmes
comptables des services publics sont en gnral peu sophistiqus.
En effet, le recours
la comptabilit de caisse est presque gnralis, soit une
comptabilit qui se borne
enregistrer les entres et sorties de fonds.
Partout, le besoin de restructurer lorganisation des services a
t exacerb par la
croissance importante des cots des systmes de sant. Les
professionnels de la sant
et les cliniciens ont historiquement eu peu ou pas dincitatifs
amliorer la productivit
11
ICIS (2010), Patient Classification System International
http://www.pcsinternational.org , Lehtonen (2007),
Entrevues notamment avec Poul Eric Hansen du ministre de la sant
et de lIntrieur du Danemark.
http://www.pcsinternational.org/
-
21
des services. En gnral, ils navaient pas eu rendre des comptes
sur les implications
de leurs dcisions sur la consommation de ressources et navaient
pas linformation
cet gard (Lehtonen 2007). Cest donc pour mieux comprendre
lactivit hospitalire et
appuyer la prise de dcision sur la consommation des ressources
que les systmes de
classification et dinformation sur lactivit en milieu
hospitalier ont t dvelopps. Ce
nest que par la suite et pour inciter une plus grande
productivit que les systmes de
paiement qui tiennent compte du niveau dactivit ont t dvelopps
(dfinis dans la
section suivante).
Dans un premier temps, ces systmes dinformation ont t dvelopps
au niveau
central des gouvernements (ou payeurs) pour amliorer lallocation
des ressources et
influencer la productivit des hpitaux. Dans un deuxime temps,
mesure que les
pressions se sont exerces sur les prestataires et que les
mcanismes de financement
incitatifs ont volu, les tablissements ou prestataires se sont
dots eux-mmes de
systmes dinformation sur leurs activits et utilisations des
ressources pour amliorer
leur gestion et soutenir leur processus de ngociation avec le
payeur. Le dveloppement
des systmes dinformation locaux nest cependant pas gnralis.
Les objectifs poursuivis Busse (2009) liste trois principales
catgories dobjectifs
poursuivis par la mise en place des systmes de classification
selon les groupes de
diagnostic :
i) amliorer la transparence,
ii) encourager lefficacit dans lusage des ressources
hospitalires (par
activit),
iii) aider la gestion des hpitaux.
Amliorer la transparence et encourager lefficacit La
classification des activits
hospitalires facilite la collection de donnes sur la
consommation de ressources par
catgories dactivits. Lorsquelles sont rendues accessibles, les
donnes colliges
permettent aux tablissements et aux dcideurs de connatre la
structure de cots des
activits hospitalires, les ressources utilises par type de
patients et par diagnostic.
Ainsi les dcideurs peuvent tablir des comparaisons en termes
defficience et identifier
les grands consommateurs de ressources.
Aider la gestion des hpitaux Cet objectif est proche du premier
en ce sens que la
disponibilit dinformation permet aux tablissements didentifier
les carts par rapport
aux meilleures pratiques et les encourage les adopter.
A ces derniers sajoute lamlioration de lallocation des
ressources Une bonne
connaissance de la structure de cots selon les activits permet
de lier les paiements
aux activits et ultimement aux meilleures pratiques. Ainsi les
systmes dinformation
facilitent la mise en place dincitatifs visant amliorer
lefficience et dcourager les
activits non ncessaires des hpitaux. Un hpital rmunr selon un
tarif fixe par
activit a intrt ce que le cot des ressources quil utilise pour
rendre un service soit
infrieur au tarif quil reoit pour rendre ce service.
-
22
Figure 3.1 : tapes de dveloppement des systmes de classification
et de
tarification
Source : Traduction libre de Busse and Al., The ABC of DRGs,
Euro Observer, Vol.11 n 4, 2009.
Le systme de classification La classification de lactivit
hospitalire comporte deux
niveaux dinformation. Le premier est la nature des actes et des
patients traits et le
deuxime est orient vers les ressources utilises. La
superposition des deux niveaux
conduit un systme de classification des pisodes de soins des
patients. Ainsi, les
systmes catgorisent les pisodes de soins des patients en groupes
par cas (GDC) de
sorte que les pisodes lintrieur de chaque groupe soient
cliniquement similaires et
consomment le mme niveau de ressources, ICIS (2010). Ainsi,
Busse (2009) note que
la dfinition des services hospitaliers se base sur :
- les donnes cliniques, tels les diagnostics et les procdures
utilises par le
patient durant son sjour;
- des donnes dmographiques et populationnelles comme lge, le
sexe et la
morbidit,
- des mesures de consommation des ressources par les cots et la
dure de
sjour entre autres.
La collecte de donnes en vue de crer le systme de classification
doit tre la fois
pertinente dun point de vue clinique et conomique. Cela implique
que les cas inclus
dans un groupe doivent former une entit distincte base sur les
diagnostics et les
procdures mdicales. La pertinence conomique est satisfaite si
les mesures de
lactivit clinique sont signifiantes pour les travailleurs des
tablissements afin dassurer
un contrle de qualit. En dautres termes, on doit pouvoir
identifier de manire distincte
les ressources utilises et les services fournis, Busse
(2009).
Les systmes de classification ne sont pas normaliss. Comme le
note lICIS (2010),
une juridiction voulant mettre en place un financement bas sur
ce type de classification
a le choix entre importer un systme existant, adapter un systme
existant ses
caractristiques ou crer un nouveau systme. Busse (2009) fait tat
de la variation
dans le niveau de dtails des systmes de classification. Il cite
comme exemple de
systmes trs dtaills ceux de la France et des Pays-Bas.
La connaissance de la consommation des ressources par type
dactivits a facilit la
dtermination des tarifs.
-
23
La Tarification Le prix est soit tabli unilatralement, soit
ngoci (Schreygg 2006;
Barnum, Kutzin, Saxenian, 1995). partir de linformation collige
par les hpitaux, il
existe deux mthodes pour calculer le cot dune activit. La
premire consiste
calculer le cot moyen de chaque groupe de classification partir
dun chantillon
dtablissements dont linformation est disponible (du bas vers le
haut). La deuxime
mthode est dite indirecte (Busse 2009) et consiste relier les
groupes de classification
lintensit des ressources quils utilisent. Ainsi, lindice ou le
poids relatif de 1 est allou
au groupe de diagnostics connexes (GDC) pour lequel le poids des
ressources utilises
correspond lutilisation moyenne de ressources. Le poids des
autres GDC est tabli en
fonction de leur utilisation comparative par rapport au groupe
moyen. Le tarif par activit
est dtermin en valuant lindice 1 et en multipliant cette valeur
par lindice du groupe
de diagnostic de lactivit.
3.2 LES MODES DE FINANCEMENT DES HOPITAUX PROSPECTIFS
Selon le financement prospectif, lallocation des ressources par
le payeur
ltablissement hospitalier se fait en dbut dexercice ou anne
financire. Ce dernier est
charg de le grer de telle sorte ne pas le dpasser.
3.2.1 LE FINANCEMENT PAR BUDGET
Traditionnellement, les systmes de sant intgrs et universels ont
recours au
financement des organisations par subventions globales ou par
budget. Cette mthode
est gnralement utilise lorsquil y a peu dinformation sur
lactivit et sur les cots.
Cette information qui sest plus ou moins amliore selon les
juridictions a permis de
faire voluer le financement par budget pour mieux reflter
lactivit. On la retrouve au
Canada, en Finlande, au Danemark, en Norvge, en Sude et encore
en partie en
Angleterre. Lemphase des systmes financs par budget est mise sur
le contrle des
cots.
La dtermination des budgets prospectifs
Il existe deux principales approches de dtermination des budgets
globaux12 (Banque
Mondiale, 2009). La premire selon les budgets historiques est la
forme la plus simple,
mais aussi la plus limite en termes de soutien la gestion des
tablissements. Cest
prcisment cette qute qui a donn lieu au dveloppement de la
seconde approche, le
financement bas sur les groupes de diagnostics connexes13.
Lapproche historique consiste calculer le montant du budget de
la nouvelle anne en
se basant sur celui de lanne prcdente. Lobjectif implicite cette
mthode est de
conserver la mme activit que lanne prcdente et ainsi contrler le
budget. Ainsi,
12
ce sujet, la formule utilise en Ontario est intressante. Voir
Integrated Population Based Allocation
Formula (IPBA), N. Brooks, 2001. 13
Mthodologie de regroupement des patients selon leur diagnostic,
en anglais Diagnostic Related Group
(DRG) .
-
24
dune anne lautre, les budgets de lanne prcdente sont tout de mme
ajusts
pour tenir compte de facteurs tels le taux dinflation, les
dcisions dinvestissement en
capital et les ententes avec les diffrents syndicats
(Sutherland, 2009).
On observe deux modes dallocation budgtaire dans les systmes de
financement
hospitalier par budget historique, lallocation globale et
lallocation ligne par ligne.
Le budget global est un montant total allou lhpital afin quil
assure les activits
anticipes durant lanne. Le budget ligne par ligne suit le mme
principe lexception
que les montants allous le sont pour chaque ligne de service au
lieu de laisser
ltablissement dcider de sa rpartition. La principale diffrence
entre ces deux
mcanismes dallocation se situe au niveau de la libert quil
confre ltablissement
pour allouer les ressources selon les activits.
Pour tenir compte des diffrences observes dans les cots et
niveaux dactivits dans
les hpitaux, les provinces canadiennes ont dvelopp des modles de
rpartition des
budgets fonds sur la population. Ces budgets tiennent compte des
besoins de la
population et sont gnralement utiliss pour effectuer lallocation
rgionale (Sutherland
2011). La rpartition des budgets selon cette mthode utilise les
donnes historiques
dutilisation des soins mdicaux et hospitaliers en phase aige et
les ajuste pour tenir
compte de lvolution dmographique.
Les budgets prospectifs bass sur les groupes de diagnostics
connexes (GDC)
sont des budgets dtermins partir de la combinaison de cas
historiquement traits
dans linstitution en question. En dautres mots, le payeur value
le budget quil octroie
ltablissement en considrant les cas (quantit et type) et le prix
quil a pay pour les
ressources alloues par cas lanne prcdente. Cette approche est
galement appele
normative. Le payeur a la flexibilit dajuster le budget quil
octroie pour tenir compte
dun objectif de quantit. Cette mthode a pour avantage de mieux
tenir compte de la
productivit des tablissements et donc dtre plus quitable que la
mthode historique.
Les systmes de paiements prospectifs selon les GDC sont dvelopps
dans le but
dencourager une plus grande efficacit. En Sude, une comparaison
entre les cantons
o les soins sont pays par ce systme et ceux qui ne lutilisent
pas a rvl une
diffrence de cots de lordre de 10 %. Il en est de mme en
Australie (European
Observatory on Health Systems and Policies 2005 et 2006).
Certains pays, comme la
France, implantent ce systme provisoirement comme une premire
tape vers un
systme de facturation bas sur les cas rels. Le Qubec dtermine en
partie les
budgets des hpitaux selon cette mthode.
Les avantages des mthodes de financement par budget
Le contrle des cots est certainement lavantage le plus important
et gnralement
reconnu dans la littrature sur le financement des services de
sant. Street (2007)
ajoute que cette qualit est lun des facteurs expliquant quelle a
t la forme
prdominante de financement durant de nombreuses annes.
La simplicit de calcul Si le budget calculer nest pas le premier
depuis lapparition
de ltablissement hospitalier, le calcul du nouveau montant est
relativement simple.
-
25
La flexibilit Sutherland (2009) note que les budgets globaux
peuvent parfaitement
tre complts par dautres formes de paiements.
Plus quitable pour la population La Banque Mondiale (2009)
considre le
financement par budget comme la forme la plus quitable du point
de vue de la
population. En effet, la distribution des montants disponibles
facilite une meilleure
rpartition des services aux patients eus gard aux facteurs
dmographiques,
pidmiologiques et socioconomiques.
Les inconvnients des financements prospectifs
Un manque dincitatifs Dans la littrature, le principal
inconvnient de ce mode de
financement est le manque dincitation lefficience, notamment sur
les points suivants :
la qualit des soins, la performance en termes defficacit des
tablissements et laccs
aux services. Lhpital est responsable de ne pas dpasser son
budget mais chaque
nouveau patient a un impact sur les cots. Cette priorit a pour
effet de restreindre
laccs aux services. En plus, ce mcanisme nincite pas les hpitaux
raccourcir la
dure de sjour des patients et les aiguiller vers des ressources
moins coteuses
parce que le cot journalier de lhospitalisation diminue avec la
dure du sjour. En
librant une place plus tt, on remplace un patient moins coteux
par un patient plus
coteux. Cest pourquoi on observe dans les systmes o les hpitaux
sont financs par
budget une rotation assez faible de patients traits et une
tendance vouloir minimiser
les ressources consommes par chacun. Ce qui peut entraner une
qualit des soins
moindre.
Des dures de sjour longues Cet inconvnient est directement li au
manque
dincitations expliqu dans le paragraphe prcdent.
Une innovation limite Le CHSRF (Sutherland 2010) note que les
budgets globaux
limitent linnovation du fait que le risque financier est trop
grand pour les hpitaux de
modifier leur procdure.
Un risque non partag Selon Street (2007), les hpitaux sont tenus
davoir une
activit minimale correspondante laccord entre ltablissement et
le payeur. Ainsi,
dans le cas o le budget est puis avant la fin de lanne et quil
existe encore une
demande de soins, alors lhpital fonctionnera perte.
La perptuation des ingalits Si ltat initial les budgets globaux
ont t calculs
de manire ingalitaire, les renouvellements des montants sur une
base historique vont
entraner une perptuation de ces ingalits.
Lopacit du processus dallocation des fonds Les budgets globaux
laissent un
degr de libert potentiellement important aux gestionnaires des
tablissements. La
possibilit pour le payeur dexiger un niveau defficience en
retour du financement
octroy dpend de la qualit des systmes dinformation sur lactivit
et donc de sa
capacit comparer la performance des diffrentes rgions et
tablissements.
Les services et/ou fournitures non couverts - Lincitation
implicite prioriser le
contrle des budgets et lopacit du processus engendrent une
confusion sur la
-
26
composition du panier de services assurs par le rgime public. Il
en rsulte un accs
limit des services, fournitures et mdicaments potentiellement
plus performants que
ceux offerts dans les tablissements (Castonguay, 2011).
3.2.2 LE FINANCEMENT PAR CAPITATION
Le financement par capitation est un mode de financement plus
frquemment utilis
pour financer les services primaires de sant. Selon ce mode de
financement, le
prestataire, soit un mdecin ou une organisation de soins
primaires, reoit un
prpaiement per capita, ajust ou non en fonction du risque de
consommation pour
couvrir tous les besoins mdicaux des personnes enregistres auprs
deux.
Ce mode de financement est inspir des mthodes de financement et
de transfert de
risque dveloppes par les Compagnies dassurance prives aux
tats-Unis et sociales,
aux tats-Unis et en France. La capitation responsabilise le
prestataire pour la
dispensation dune gamme de services, des soins primaires
seulement jusqu la
couverture totale des besoins de sant (Angleterre).
Le financement par capitation transfre le risque li au contrle
des cots des services
assurer au prestataire. Ainsi, il encourage les prestataires
maintenir leur clientle en
sant, ou prvenir la maladie, pour quelle consomme le moins
possible de services.
Ce mode de financement ncessite une surveillance pour viter que
les prestataires
rduisent leurs dpenses aux dpens des patients dans le but
daccrotre leur
profitabilit. Selon les caractristiques du contrat de
capitation, les avantages et
inconvnients suivants ont t observs dans la littrature.
Les avantages du financement par capitation sont de :
- assurer un meilleur contrle du budget du point de vue du
payeur;
- encourager la prvention ;
- rduire la prestation excessive de services;
- encourager ladoption de paquet de soins uniformes (selon les
vidences) pour tous
les patients.
Par contre, il prsente les inconvnients de :
- risquer une sous-consommation potentielle, moins que les
services compris dans
le forfait soient prescrits dans le contrat avec le payeur;
- encourager le prestataire se limiter des actes qui sont
compris dans le forfait et
de reporter des actes non prvus mais qui pourraient tre
ncessaires;
- risquer une certaine slection des patients.
Mme sil existe deux formes de financement des services de sant
prospectifs, on
observe surtout le financement par budget dans les pays o le
systme de sant est
intgr et universel, dont les pays et juridictions tudis dans le
cadre de cette analyse
comparative. Les inconvnients lis labsence dincitation
lefficience de ce mode de
financement gnrent en plus un sentiment diniquit entre les
tablissements. Ce sont
-
27
ces inconvnients qui ont gnr le besoin de lier financement et
niveau de services.
Cest aussi ce qui a incit les tablissements et les payeurs
dvelopper des systmes
dvaluation, de classification et de cot des activits dans les
tablissements. Pour les
premiers, cest un moyen de comparer la qualit et les cots de
leurs activits en plus
damliorer leur capacit de ngocier avec le payeur. Pour le
bailleur de fonds,
lamlioration de linformation sur les cots de revient des
activits hospitalires leur
permet de comparer la performance des tablissements, la
comprendre et linfluencer.
3.3 LES MODES DE FINANCEMENT DES HOPITAUX RETROSPECTIFS
Le principe de base du financement rtrospectif est que le
paiement est effectu aprs
que les services aient t prodigus par les tablissements
hospitaliers. On dit de ce
mode de financement que le financement suit le patient . Ainsi,
le patient est une
source de revenus plutt quune source de dpenses.
Les formes de financements rtrospectifs
Les mcanismes de financement rtrospectifs peuvent prendre
plusieurs formes selon la
nature des services attendus en contrepartie du paiement. Cette
diversit engendre une
certaine confusion parce que les termes peuvent dsigner
diffrents mcanismes selon
les interlocuteurs.
Les mcanismes de financement rtrospectifs peuvent tre regroups
sous les vocables
de financement lactivit ou de financement incitatif. On observe
trois types de
financement lactivit selon la nature des activits qui sont
finances : le financement
bas sur lacte, le financement par cas ou item, le financement
bas sur les vidences.
Les mcanismes de financement incitatif rcompensent la
performance dune activit
spcifique.
3.3.1 LE FINANCEMENT A LACTIVITE
Le financement des hpitaux bas sur lactivit repose sur deux
composantes essentielles. La premire est le systme de
classification de lactivit
permettant de suivre le nombre, la nature des activits et
lutilisation des ressources
dun ou des tablissements. La deuxime composante est la
tarification de cette activit.
Comme mentionne prcdemment, lvolution des mcanismes de
financement est
tributaire de la sophistication des systmes dinformation de
classification des activits
et de collecte dinformation. Dans la majorit des cas, ces
systmes de classification ont
t dvelopps initialement afin de mieux comprendre la nature des
activits, la
comparer et amliorer la gestion des tablissements.
ventuellement, ces systmes ont
rendu possible limplantation de financement dit lactivit.
Le financement lacte, la forme la plus simple de financement
lactivit, est une
mthode de paiement au sein de laquelle les hpitaux sont
rembourss pour chaque
acte effectu. Un pisode de soins hospitalier gnrent une quantit
dactes dont les
actes diagnostics (tests de laboratoire, radiographies,
chirurgies, ), les services
-
28
mdicaux (du mdecin) et les services infirmiers (souvent rmunrs
par jour
dhospitalisation). Le paiement est associ chaque acte sans
considration pour
lensemble des actes effectus dans le cadre de lpisode de soins
ou des besoins du
patient.
Le financement par cas (ou selon le GDC) Le financement par cas
finance
lensemble des services et fournitures requis dans le cadre dun
pisode de soins, soit
du dbut dune hospitalisation jusqu la sortie du patient de
lhpital. Il responsabilise
lhpital pour lensemble des cots suscit par une hospitalisation
donne. Les tarifs
sont soit tablis par le payeur et sont lis aux cots attendus par
ce dernier pour les
services offerts, soit ngocis entre le payeur et le
prestataire.
Le financement bas sur les vidences Ce type de financement a
pour objet
damliorer la qualit en influenant les pratiques pour quelles
respectent les vidences.
Les tarifs sont tablis en fonction du cot li aux ressources
utilises lorsque les
meilleures pratiques sont appliques.
Ces mthodes de financement sont diffrentes les unes des autres
tant du point de vue
de ce qui est rembours que des objectifs poursuivis. Elles sont
toutefois toutes
tributaires de la sophistication des systmes de classification
et de tarification en place.
Les avantages du financement bas sur l activit
Les avantages des systmes de financement lactivit dpendent du
contrat li au
paiement de lactivit et des systmes dinformation, de
classification et de tarification,
qui les appuient. Linstauration du financement lactivit dans un
systme financ par
budget aura pour effet indirect dencourager les organisations
dvelopper leurs
systmes dinformation. Cest en grande partie ce dveloppement qui
gnre les
avantages que lon confre au financement lactivit. Le contrat o
les conditions
attaches au paiement de lactivit ont pour effet de pallier
certains dsavantages lis
cette forme de paiement.
Augmentation de la quantit de soins offerts Contrairement aux
hpitaux financs
par budget global o chaque nouveau patient diminue la quantit de
ressources
financires disponibles, les hpitaux financs lactivit augmentent
leur budget en
fonction des patients accueillis. Ceci peut conduire
laugmentation de lactivit et donc
la rduction des files dattente et donc lamlioration de laccs aux
services
hospitaliers.
Avantages additionnels lis au financement par cas et selon les
vidences
Dans le cas des systmes de financement par cas et de financement
bas sur les
vidences, les avantages suivants sajoutent :
Amlioration de la qualit de gestion des hpitaux Cet avantage est
clairement
lorigine de linstauration de ces systmes de financement. En
mettant en place les
systmes de classification, les hpitaux documentent leurs
procdures et peuvent
identifier les sources de consommation de ressources. En plus,
ils sont en mesure de
-
29
comparer leurs rsultats, niveaux dactivits et cots dans le temps
et entre hpitaux.
Cette connaissance est un incitatif puissant samliorer.
Augmentation de lefficience et la rduction des cots par patients
Cet incitatif
provient de la tarification de lactivit par cas ou selon les
vidences. En effet, le montant
rembours selon le groupe dans lequel le patient est classifi est
connu des
tablissements. Avec linformation dont ils disposent, ils vont
tre incits amliorer
leurs procdures afin que les ressources utilises soient en de de
ce qui est
rembours. Ceci peut aussi conduire ladoption par les
tablissements des meilleures
pratiques cliniques.
Les inconvnients du financement bas sur lactivit
Le financement bas sur lactivit comme tout autre mcanisme de
financement
comporte des inconvnients. Afin de pallier pour ces
inconvnients, les juridictions ayant
adopt ces modes de financement ont adopt des mcanismes pour les
mitiger. Ces
derniers sont dcrits en italique.
Incite les fournisseurs de soins raliser les activits les plus
lucratives Les
paiements par traitement individuel ( lacte ou par cas) crent un
incitatif produire
plus de services sans gard la cration de valeur tout au long de
lpisode de maladie.
Ces mthodes crent un incitatif raliser des procdures les mieux
rmunres, aux
dpens des activits valeur ajoute, mais mal rmunres telles que la
prvention,
lducation ou le conseil. On observe de plus en plus un recours
au financement par
pisodes de soins regroups ou selon les vidences (selon la
condition mdicale du
patient), ce qui exige du fournisseur de soins quil assure les
soins ncessaires au
rtablissement complet et lautonomie du patient, par exemple les
services de
radaptation et les soins domicile aprs une chirurgie de la
hanche (Teperi 2009).
Un contrle des cots affaibli puisque chaque patient est li un
accroissement de
revenu, les hpitaux sont incits multiplier le nombre de cas pris
en charge et ainsi
accrotre leur budget. Les payeurs qui souhaitent contrler leur
budget annuel ont
recours soit la fixation du budget de lacheteur (au Danemark et
en Finlande), la
diminution des tarifs au-del du niveau dactivits attendu (en
Angleterre) ou la
tarification lie aux cots marginaux des activits.
Une slection des patients Il y a une prfrence traiter les
groupes de patients
dont les cots pour ltablissement sont infrieurs aux paiements
tablis. Pour viter la
slection des patients, les payeurs vont tablir soit un tarif
pour les patients complexes
ou ajouter une capitation pour la prise en charge de ces
patients.
Des dures de sjour plus courtes Le fait que les hpitaux sont
incits traiter plus
de patients va induire une diminution de leur dure de sjour afin
daugmenter leur
capacit daccueil annuelle. Ceci peut devenir un problme dans le
cas o la rapidit
des congs met en pril la qualit des soins prodigus. Pour prvenir
les sorties
dhpitaux trop rapides, les payeurs peuvent refuser de payer pour
les rhospitalisations
lintrieur dun dlai donn.
-
30
Une possibilit pour les hpitaux de manipuler le codage LAudit
Commission
(2005) de la Grande-Bretagne liste cinq sources potentielles de
manipulation de la
classification des activits de la part des hpitaux. Ces
manipulations ont pour objectif
dobtenir un remboursement plus important que ncessaire :
i) Enregistrer des diagnostics et procdures additionnelles et
non ncessaires,
slectionner les diagnostics les plus chers pour les patients
(upcoding);
ii) La sortie et la radmission des patients afin dobtenir des
paiements
additionnels pour un mme accs;
iii) Des admissions inappropries;
iv) Garder les patients plus dun certain temps afin davoir accs
au
remboursement bas sur une longue dure de sjour;
v) Dplacer lactivit vers celles qui sont rembourses au dtriment
de celles
exclues.
Les mcanismes de contrle et daudit mis en place en Angleterre et
au Danemark ont
permis de minimiser ces comportements. Si bien quen Angleterre
les travaux
dvaluation effectus sur cette question nont pas pu dmontrer la
prsence de ces
pratiques (Audit Commission 2008).
Inconvnients additionnels lis au financement lacte
Dans le cas du financement lacte de base, en plus de restreindre
la capacit
contrler les cots de systme, on observe les inconvnients
additionnels suivants :
Multiplication dactes non ncessaires Laugmentation de la quantit
dactes nest
pas forcment accompagne dune augmentation du volume de patients
traits. En
effet, les hpitaux sont incits augmenter le nombre dactes poss
par patient. Le
dveloppement des systmes dinformation sur les cots par cas et
leur utilisation pour
comparer la performance des tablissements et pour tablir les
tarifs ont pour effet de
lier lactivit des tablissements avec les besoins des
patients.
Inefficacit Il ny a aucun incitatif pour les hpitaux revoir
leurs procdures. Ainsi,
dans le cas o ces dernires seraient dispenses de manire
inefficace, ce type de
paiement aura tendance perptuer le mauvais usage de
ressources.
3.3.2 LE FINANCEMENT INCITATIF (BASE SUR LA PERFORMANCE OU
LES RESULTATS)
Objectifs poursuivis Le financement incitatif14, aussi appel la
performance, est
utilis comme moyen datteindre des objectifs prioritaires en
mettant lemphase sur des
rsultats prcis. Il permet ainsi de prioriser des cibles de
qualit des soins, dassurer la
relation entre le patient et ltablissement et/ou de rduire les
dlais dattente. Tout
dpend de lindicateur de rsultat auquel est li le paiement. Ce
type de paiement
14
Selon lOCDE il nexiste pas de dfinition du paiement la
performance qui soit reconnue lchelle
internationale.
-
31
accompagne gnralement un autre mode de financement quil soit
prospectif ou
rtrospectif.
Les indicateurs de rsultats (galement nomm de performance )
Les
indicateurs suivis ainsi que le paiement associ latteinte de
rsultat sont dfinis par
les comportements que le payeur dsire susciter chez les
fournisseurs de services. Ceci
implique que les systmes dinformation doivent permettre le suivi
des indicateurs de
rsultats pour justifier le paiement associ (ou la sanction le
cas chant). Le plus
souvent, la mesure de rsultats des hpitaux est associe la
ralisation de procdures
recommandes (vaccins, mammographies) et parfois un indicateur de
qualit de
celles-ci (taux de rhospitalisations). Dautres indicateurs de
rsultats sur lexprience
du patient (dlais dattente) ou la pertinence des soins dispenss
font partie des
objectifs rcompenss observs (taux de cholestrol, pression)
(Sutherland, 2009).
Par exemple, en Colombie-Britannique, the Emergency Decongestion
Pilot a t mis
en place afin de rcompenser les tablissements qui ont rduit les
temps dattente dans
les urgences. Dans ce programme, il est considr quun certain
pourcentage de
patients doit tre pris en charge et sorti en moins de 2 ou 4
heures selon la gravit de
leur cas et que les patients ncessitant un lit en obtiennent un
dans les 10 heures
suivant leur arrive. Les tablissements respectant ces critres se
voient rcompenss
dun montant financier qui se doit dtre investi dans un programme
daccs de leur
choix15.
Les avantages du paiement incitatif ( la performance)
Un puissant incitatif Selon les objectifs poursuivis, les
paiements la performance
sont de puissants incitatifs. Ils permettent de conduire les
tablissements adopter un
comportement dsir.
Meilleure information sur la qualit lorsque ces paiements sont
mis en place, les
tablissements sont incits fournir les informations sur la qualit
de leur procdure afin
de pouvoir prtendre leur compensation financire. Ces donnes vont
non seulement
permettre aux administrateurs dvaluer leurs forces et
faiblesses, mais aussi au
dcideur du systme de mettre en place des stratgies but
prcis.
Les inconvnients du paiement la performance
Des cots administratifs levs La rcolte dinformations peut
entraner une
hausse des cots administratifs. Limportance de ces cots dpend
cependant de
lexistence de technologies dinformation appropries dans les
tablissements, par
exemple les dossiers mdicaux informatiss (Sutherland, 2009).
LOCDE note ici que
les cots peuvent tre levs au moment de limplantation du systme,
mais quils
peuvent produire un retour sur linvestissement surtout lorsque
les patients sont en
meilleure sant (OCDE 2010 (b)).
15
Pour plus dinformations :
www.providencehealthcare.org/EDP_Success.htm (site consult le 5
mars
2012).
http://www.providencehealthcare.org/EDP_Success.htm
-
32
Un dplacement de loffre de services Si les incitatifs financiers
ne concernent
quune partie de lactivit ou encore se basent sur un nombre limit
dindicateurs de
qualit, les tablissements vont tre conduits mettre plus defforts
sur ce qui est valu
que sur ce qui ne lest pas. En outre, lOCDE note que le problme
dasymtrie de
linformation est difficilement contournable. Le mdecin est plus
instruit que le patient,
cest pourquoi ce dernier se fie sur lui en tant que mandataire .
Toutefois mme si le
mdecin est sens agir dans lintrt du patient ce nest pas toujours
le cas, car les
mdecins ont aussi leurs intrts, des objectifs et des
informations diffrentes (OCDE
2010 (b)). Le financement incitatif peut influencer le
comportement du mdecin.
Les deux prcdentes sections ont prsent les diffrentes mthodes de
financement
des hpitaux. On a observ que chacune dentre elles possdait ses
propres
caractristiques, tant au niveau des mcanismes utiliss que de
leurs effets positifs et
ngatifs.
Le tableau suivant rsume les caractristiques de chacun des
mcanismes de paiement
dcrit dans les sections prcdentes en fonction des objectifs des
politiques de sant:
Figure 3.3 : Effets des mcanismes de financement
sur les caractristiques de loffre
Contrle des
cots Accs Volume Qualit
Budget16
+ - - -
Capitation + +
Financement par acte - - + -
Financement par cas - + + (-)1
Financement bas sur les vidences
- + + +
Financement incitatif (performance)
(-)2 + + +
1 : le financement par cas aura pour effet damliorer la qualit
condition que des mesures
visant restreindre limpact sur la dure des hospitalisations
soient galement adoptes. 2
Limpact du financement incitatif sur le contrle des cots dpend
des mesures adoptes et
des cots dadministration.
la lecture de ce tableau, la principale observation est quaucun
mcanisme de
financement pris son tat brut ne satisfait lensemble des
objectifs du systme de
sant. Cest ce qui explique que les juridictions adoptent des
modes de paiement mixtes
selon les besoins.
16
On parle ici autant des budgets globaux que des budgets ligne
par ligne, historiques et bass sur les
GDC.
-
33
3.4 LE FINANCEMENT DES HOPITAUX, UN PROCESSUS EVOLUTIF
Lefficacit des mthodes de financement des hpitaux dpend des
objectifs des
dcideurs. Si lobjectif primaire est de contrler les cots, alors
la mthode de
financement par budget est la plus efficace malgr son cot lev au
niveau de lattente.
Toutefois, les pays qui ont recours cette mthode le font souvent
faute de meilleurs
indicateurs pour valuer les besoins de sant. Les mthodes
utilises refltent le plus
souvent linformation dont disposent les payeurs.
Lvolution et la mixit des mcanismes de financement
Le passage dun mode de financement par budget un mode de
financement lactivit
est gnralement un processus volutif.
Source : Busse et al (2009) ajust par les auteurs
Des budgets globaux historiques au budget bas sur les GDC
Avec le temps la ncessit de mieux contrler lvolution des cots,
damliorer laccs,
dtre plus quitable dans les allocations et surtout daccrotre la
valeur des allocations
budgtaires, ont encourag les gestionnaires des systmes de sant
amliorer la
connaissance des activits des hpitaux dans le but de les
comparer et de les
influencer, ce qui a donn naissance au systme de classification
selon les GDC.
Ces systmes ont permis aux gestionnaires dajuster les budgets
historiques globaux en
fonction dobjectifs plus prcis, par exemple : tenir compte de la
ncessit dinvestir
dans de nouvelles technologies; pallier au manque de ressources
humaines dans les
rgions loignes et favoriser un volume de soins appropri. Les
budgets globaux sont
galement ajusts pour prendre en compte la diversit des
populations desservies, tant
du point de vue de leur condition socio-conomique, dmographique
que de la
prvalence des morbidits.
Le financement par budget combin au financement lactivit
Dans les systmes de sant intgrs et universels, on observe une
tendance
transformer les systmes de financement entirement par budgets
globaux en ajoutant
-
34
des paiements bass sur lactivit pour une partie des services et
ventuellement pour
tous les services hospitaliers de courte dure. Les juridictions
combinent les modes de
financement des hpitaux afin de conserver les effets positifs de
chacun et den
vacuer les effets ngatifs. En plus, les modes de financement
mixtes permettent de
rsoudre larbitrage entre les cots administratifs et les
incitations dsires (Barnum,
Kutzin, Saxenian, 1995).
Cette stratgie est gnralement lie un besoin daugmenter les
volumes de soins
pour pallier des temps dattente trop levs et des niveaux de
productivit anmiques.
Le fait que le financement lactivit ne soit appliqu que pour une
partie des activits a
pour effet daugmenter les volumes des services pour lesquels
lattente est la plus
problmatique tout en prservant lavantage de contrler les
budgets. En plus, le budget
global permet aux tablissements dassumer graduellement les
risques lis aux
dpassements de leurs cots par rapport au tarif et de sajuster.
Cette prise de
conscience graduelle des cots a contribu amliorer les comptences
des
gestionnaires de systme de sant (Bloom et al. 2010).
La nature des activits elles-mmes volue dans la majorit des cas
observs. Par
exemple, limplantation de tarif lactivit encourage les
tablissements dvelopper
une meilleure connaissance de leurs cots pour maintenir un
quilibre budgtaire. Le
dveloppement des systmes dinformation et de classification des
activits a permis
daligner les tarifs avec les cots attendus par cas et ainsi de
faire voluer les paiements
lacte aux paiements par cas. Ce qui incite les tablissements
amliorer leur
efficience. Ultimement, les systmes de financement lactivit les
plus sophistiqus
tablissent les tarifs selon les meilleures pratiques (vidences)
et influencent ainsi leur
adoption.
Autres combinaisons de modes de paiement
Les paiements incitatifs sont combins dautres modes de paiement,
par budget ou
lactivit, afin de favoriser lemploi de certaines procdures.
3.5 CARACTERISTIQUES INSTITUTIONNELLES QUI INFLUENCENT
LEFFICACITE DES MODES DE PAIEMENT
Le mode de financement des hpitaux est un des mcanismes de
gouverne qui sinsre
dans un systme dynamique. Lefficacit du mode de financement
quune juridiction
adopte pour atteindre des objectifs donns dpend non seulement du
type et du
mlange de mcanismes de paiement, mais aussi des autres
composantes
institutionnelles du systme de sant.
3.5.1 LA SEPARATION DES ROLES DAPPROVISIONNEMENT DE
SERVICES ET DE CELUI DE FOURNISSEURS DE SERVICES
La dissociation des rles dacheteur et de prestataire de services
de sant a pour
avantage de clarifier les responsabilits et les modalits de
gouvernance des systmes
de sant. Les acheteurs agissent, en thorie, pour le compte des
patients, identifient les
-
35
besoins de services de sant et passent des contrats avec des
prestataires pour y
rpondre. Ils mettent en place des mcanismes afin de sassurer de
la ralisation du
contrat et possiblement de latteinte dobjectifs de qualit. Les
systmes de sant bass
sur les prestations sociales se prtent plus facilement ce type
de relation contractuelle
puisque la division des responsabilits dachat et de provision de
services est
intrinsque au systme. Toutefois, certains systmes intgrs tels
que le Royaume-Uni,
la Nouvelle-Zlande et quelques pays nordiques se sont inspirs de
cette caractristique
pour transformer leur systme et aligner les incitatifs des
parties prenantes (OCDE 2010
(a)).
Le rle de lacheteur Busse, Figueras, Robinson et Jakubowski
(2007) mettent en
vidence limportance dun systme dachat de services stratgique.
Selon eux, tous les
systmes de sant exercent la forme la plus simple
dapprovisionnement en allouant les
fonds de sant ou en remboursant les prestataires de soins. Cette
fonction peut voluer,
car elle constitue un puissant levier si elle est aligne avec
les besoins de la socit en
services de sant. Elle peut influencer la performance du systme
de sant.
Michael Porter souligne que la connaissance des cots et des
rsultats permet dallouer
les ressources auprs des fournisseurs de soins qui offrent la
meilleure valeur, soit les
meilleurs rsultats par dollar (Kaplan et Porter 2011).
3.5.2 LINDEPENDANCE DE GESTION
LOCDE note que dans les systmes grs centralement, les hpitaux
ont une marge de
manuvre restreinte face la gestion des budgets. Dans plusieurs
cas, dont le
Royaume-Uni, les capacits de gestion se sont amliores par
loctroi dune plus grande
autonomie dcisionnelle et la possibilit de rinvestir leurs
surplus budgtaires autrefois
rapatris au niveau central en fin dexercice. Cette plus grande
autonomie de gestion les
a conduits externaliser certains services non essentiels. LOCDE
observe que de lavis
gnral lexternalisation peut faire baisser les cots dans la
mesure o il y a une
concurrence dans loffre de ces services (OCDE 2010 (a)).
3.5.3 LINDEPENDANCE ET LA REMUNERATION DES MEDECINS
Lger (2011) et Sutherland (2009) notent que lindpendance des
mdecins par rapport
aux hpitaux pose un enjeu (au Canada). Selon eux, il serait
profitable pour
ltablissement que le mdecin qui y pratique porte une partie du
risque associ aux
cots des ressources utilises. En effet, au Canada les mdecins
sont non salaris17 et
indpendants de lhpital, mais ils dcident du type et du niveau de
soins prodigus aux
patients, deux composantes directement lies aux cots. La
relation entre le mdecin et
ltablissement est un facteur important dans latteinte des
objectifs sanitaires. Dans
aucun autre systme, nous nav