Faţă 15.2 A6;t2 Verso Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. MORFOLOGIA SÂNGELUI CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,………… localitatea……………… Str…………………Nr….Trimis de…………………. HEMOGRAMĂ Hematii……………………………………………….. Hemoglobină….………………………..……………. Hematocrit……….…………………………………… Valoare globulară…………………………………….. H.E.M….…………………………………………….. C.H.E.M……………………V.E.M….……………… Reticulocite…………………………………………… Morfologie eritrocitară……………………………….. Trombocite……………………………………………. LEUCOGRAMĂ Leucocite……………………………………………….. Mieloblaşti………..………………………………….. Promielocite..…………………………………………... Mielocite………………………..…….………………... Metamielocite……………………..………………….. Neutrofile nesegm. …………………segm….………… Eozinofile………………………………………………. Bazofile………………………………………………… Limfocite……………………………………………….. Monocite……………………………………………….. Plasmocite…………………………………………….. ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. LIPIDOGRAMĂ CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,………… localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Produsul biologic şi examenul solicitat………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Colesterol total………………………………………… Colesterol liber…………………………………………. Colesterol esterificat…………………………………… Lipemie………………………………………………… Reacţia Kunkel- fenol………………………………….. Trigliceride…………………………………………….. Fosfolipide……………………………………………... NEFA…………………………………………………... Lipoproteine β/α……………………………………….. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………… Lucrat de : …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
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Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Produsul biologic şi examenul solicitat………………...………………………………………………………….
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Examenul solicitat……………………………………...………………………………………………………….
REZULTATULVolumul din 24 ore……………………………………Densitate………………………P.H……..…………….Albumină………….……………………………………Glucoză…….…………………………………………..Urobilină………………………………………………..Urobilinogen……………………………………………
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….TESTE VENTILATORII
CNP Data
a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………greutatea…………… FÎnalţimea…………………Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………………………………..Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..
REZULTATECapacitate vitală actuală (Cva)………..mlCapacitate vitală teoretică (CVt)………mlVolum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. ……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………...…………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă -actuală (Vmax ind. a) l/mmVentilaţie maximă indirectă teoretică………….(Vmax ind. t) l/min Testul cu acetilcolină…………………………………...Testul cu bronhodilatator……………………………….
CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………INDICAŢII………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….Lucrat de: Semnătura şi parafa
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul ,…………localitatea ………………Str………………..……………Nr …………………….Trimis de………………………………………………..
REZULTATULPresiunea atm .………………………………………...Temperatura atm………………………………………..Greutatea………………………………………………..Înălţimea………………………………………………..Suprafaţa corporală……………………………………..Tipul de efort…………………….……………………..Durata efortului…………………………………………Debitul pompă………………………………………….………………………………………………………….
- continuare -
Repaus Efort Revenire
VO2
VCO2
Di
PR
VO2/V
Oximetrie
Cardiotatahi-metriefrecvenţa
TA
ERG
Pneumota- hografiefrecvenţa
VCONCLUZIILucrat de: Semnătura şi parafa medicului,………………………………………………………….
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE15.13
Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni, control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice.
Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate.
a a a a l l z zNumele………………….Prenumele…………..Sexul M/F………………Vârsta……………….Domiciliul:judeţul…………..localitatea…….…….Str……………………………………….Nr………Trimis de : …………………………………………
a a a a l l z zNumele……………………….Prenumele……….………..Sexul M/F………………Vârsta……………….Domiciliul:judeţul……………….localitatea…….….…….Str…………………….Nr……. Trimis de : ………………
Ventilaţia/minut (V)….1/min.Coeficientul de utilizare a VO2
(VO2/V)………………………………Echivalentul ventilator al O2 (V/ VO2)……………………………..Frecvenţa ventilaţiei (f)………..c/min.Ventilaţia alveolară (VA)……1/min.Ventilaţia alveolară/ventilaţia globală……………………………….Ventilaţia spaţiului mort (Vsm) 1/min.Spaţiul mort anatomic……………..mlCapnigrama (formă, presiuneParţială a CO2 în aer alveolar)………..
Analiza gazelor în sângele arterialîn repaus
Presiunea parţială a O2 (PaO2 )mmHgSaturaţia cu O2 (SaO2)…………….%Presiunea parţială a CO2 (PaCO2)…………………mmHgFactorul de transfer gazos (TCO)…….
a a a a l l z z Lucrat de : Semnătura şi parafa(numele, prenumele) medicului,
Debitul expirator maxim de vârf(PEFR)…………………………..1/sDebitul expirator maxim la 50% CV(Ve max. 50)…………………….1/sPEFR/VE max. 50…..……………..
Test farmacodinamic
Testul cu……………………………
Distribuţia intrapulmonară a aeruluiTimp de amestec intrapulmonar….sFuncţia pulmonară în repausconsumul de O2 /min. VO2…….mlEliminarea CO2/min. (VCO2)….mlCoeficientul respirator (VCO2/VO2)