26 juin 2017 55 ème STAFF! Analgésie-ALR-Ambulatoire - RAAC
26 juin 2017
55 ème STAFF!
Analgésie-ALR-Ambulatoire -
RAAC
Réhabilitation améliorée après hépatectomie par laparotomie
Objectifs :
- optimal pain control through multimodal
analgesia and limiting reliance on opioid-
based medications
- controversy surrounding the use of
epidural analgesia in the ERAS setting,
especially for higher-risk procedures
Preserved Analgesia With Reduction in Opioids Through
the Use of an Acute Pain Protocol in Enhanced Recovery
After Surgery for Open Hepatectomy (In Press)Grant MC, Sommer PM, He C, Li S, Page AJ, Stone AB, Hobson D, Wick E, Wu
CL
Matériels et méthodes : Recueil prospectif de 2013 à 2016 - 180 hépatectomies par
laparotomie - de :
• Analgésie post opératoire et équivalents morphine
• EVA
Pre-ERAS, n = 60 (analgésie traditionnelle)
ERAS, n = 120 (analgésie multimodale, 87 APD)
Résultats :
Pré-ERAS ERAS p
Equivalents morphine
(mg)
H24 116 10 <0,001
H48 85 10 <0,001
H72 60 2,5 <0,001
EVA 5,1 +/- 1,8 4,1 +/-1,6
Apports liquidiens NS
Hypotension NS
Durées de séjour NSERAS sans APD
(n=33)
ERAS avec APD
(n=87)
p
Equivalents morphine
(mg)
H24 65 2,7 <0,001
H48 50 8 <0,001
H72 4,5 1,3 0,56
Conclusions :
A novel ERAS protocol for open
hepatectomy successfully reduced reliance
on perioperative opioids without expensing
adequate analgesia compared with
traditional care. Patients within ERAS
benefitted from application of epidural,
which further reduced opioid requirements
and optimized pain control without
increasing complication rates.
Anesthésie PérimédullaireEn chirurgie digestive
Type de chirurgie Métamères Ponction
de l’espace péridural
Abdominale
sus-mésocolique
T4-T12 T7-T9
Abdominale
sous-mésocolique
T7-T9 T8-T10
Et les rachis « difficiles » ?
APD thoracique: 20 à 50% d’échecs Andersen et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2000
Ready LB. Reg Anesth Pain Med 1999
Epidural Versus Paravertebral Nerve Block for
Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Open
Liver Resection
A Randomized Clinical Trial
[ Reg Anesth Pain Med 2016;41: 460–
468 ]
47% de coagulopathies en post opératoire après chirurgie hépatique
[ RegAnesthPainMed. 2009;34:308–311 ]
L’espace paravertébral contient les nerfs intercostaux
[ Anesthesiology. 1995;82:1474-1502 ]
Insertion du KT péri et bBPV en pré-op
en T7/T8 ou T8/T9Ropi 0,2%
5 à 8 ml/h
PAM < à J1
Ropi 0,2%
6 à 12 ml/h x 2
Toxicité ø Analgésie multimodale en post-op
Retrait KT à J3 si INR < 2 et Pq >
50.103
Aucune complication liée au KT
Epidural Versus Paravertebral Nerve Block for
Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Open
Liver Resection
A Randomized Clinical Trial[ Reg Anesth Pain Med 2016;41: 460–
468 ]
CONCLUSIONS: This study suggests that there is a modest analgesic advantage of thoracic
epidural over bTPVBs for patients after open liver resection
Randomized clinical trial of perioperative nerve block
and continuous local anaesthetic infiltration via wound
catheter versus epidural analgesia in open liver
resection (LIVER 2 trial)[ BJS 2015; 102: 1619–1628 ]
Conclusion: Wound infltration is associated with a reduced time to recovery after
open liver resection compared with epidural analgesia. TEA does not offer an
advantage over CWI in terms of attenuation of the infammatory response or pain
scores.
Conclusion
Soldat Arme Fatale ?
?