Dr. Rogerio Teixeira da Silva Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia Núcleo de Ortopedia do Hospital Samaritano www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com Manejo da Dor em Ortopedia e Traumatologia
Aula de analgesia multimodal com foco especial para ortopedistas
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Dr. Rogerio Teixeira da Silva
Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP
Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia
Núcleo de Ortopedia do Hospital Samaritano
www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com
Manejo da Dor
em Ortopedia e
Traumatologia
Introdução - Necessidade do Tratamento
American Pain Society, 1992.International Association for the Study of Pain. 1993.
Definição de dor:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
com um dano tecidual real ou potencial”
Satisfação dos pacientes - traumas MI
O’Toole et al, JBJS 2008, 90-A(6): 1206-11.
463 pacientes
• Amputação (28.5%)
• Reconstrução (71.5%): fraturas, lesões partes moles
• 2 anos de acompanhamento
• Fatores que os pacientes acharam significativos no resultado do tratamento proposto
Conclusão: A satisfação do paciente é maior quando estão melhor controladas a DOR, função e ausência de depressão, interessando menos a gravidade, tipo de lesão e tratamento
O mundo de hoje é mais complicado...
O mundo de hoje é mais complicado...
Controleda
DOR
Panorama Geral da Dor no Brasil
Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.
• 70% dos pacientes que procuram o médico
• 79% dos pacientes hospitalizados
• A dor ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante
• Ex: cirurgia ortopédica
• A dor não é adequadamente avaliada e documentada
Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas
Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22
MOBILIZE Boston Study - 749 pessoas > 70 anosa) sem dores: 267 (35,7%)b) dor em um local do corpo = 181 (24,2%)c) dor poliarticular = 300 (40,1%)
1.029 quedas em 405 (55%) participantes nos 18 meses FUQuedas por pessoa-ano > nos poliarticulares Vs sem dores
(1.53, 95% ci 1.17–1.99)
Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas
The authors conclude that chronic musculoskeletal pain is an independent and potentially important risk factor for falls in the elderly, and that pain-reducing interventions might reduce the risk of falls in this population.
Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22
Importância do Tratamento da Dor - Ortopedia
Importância do tratamento da dor
CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998
• A dor pós-operatória constitui a principal causa de hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.
• A incidência de dor pós-operatória importante nas primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.
Preocupações dos pacientes antes da cirurgia
57%59%
51%51%
42%46%
34%33%
30%30%
1993 2003
#5: Tratamento médico fornecido pelo convênio
#4: Dor durante a cirurgia
#3: Recuperação total depois da cirurgia
#2: a cirurgia vai melhorar minha doença?
#1: Dor após a cirurgia
Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003
Teorias sobre o Controle da Dor
Evolução das teorias no controle da dor
• Teoria da especificidade: 1660’s
• Gate Control: 1960’s
• Teoria dos opióides endógenos: 1970’s
• Neuroplasticidade: 1980’s
• Analgesia pré-emptiva: 1990’s
Treatise of ManRene Descartes1664
+ de 300 anos
Reuben SS. JBJS 2000;82:1754-6
CentralSensitization
InflammatoryMediators
SurgicalTraumas
PeripheralSensitization
Spinal Cord
Spinal Wind Up
CNS
Dor na Prática OrtopédicaO dia-a-dia
O ortopedista e a dor - rotina
Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista
1. AINEs (cetoprofeno 100mg / dia + pantoprazol ou etoricoxibe
90mg)
2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - até ter bom ganho ADM sem
dor
3. GCG + CS = 3 comp VO ao dia (6 meses PO)
Associação de Analgésicos
Racional:
• Abordar um número maior de mecanismos de dor do que seria possível com um único analgésico
• Atividade farmacocinética complementar
• Aumento do efeito analgésico (sinergia)
• Redução da dose, e portanto, dos eventos adversos, com eficácia comparável
Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.
Associação Paracetamol 500mg Fosfato de codeína
Indicações:
• 7,5 mg - alívio de dores de intensidade leve, ferimentos ou contusões
• 30 mg - alívio de dores de grau moderado a intenso
Associação Paracetamol 500mg/ Fosfato de codeína
Dosagem - Populações especiais
• Idosos, Insuficiência hepática ou renal ou hipertrofia prostática.
• Não é recomendado durante a gravidez e lactação.
• Não é recomendado em crianças abaixo de 3 anos de idade.
Problema da codeína = é uma pró-droga (precisa ser metabolizada para agir)
Associação Tramadol/Paracetamol
Associação Tramadol / Paracetamol
Mclean k et. Al, Drugs,2003:63(11)1079-1086Raffa R et. Al.Expert Opin Pharmacother (2003) 4 (10) Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.
• Tramadol 37,5 mg Opióide de ação central Agonista receptores μ
Inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina
• Paracetamol 325 mg Analgésico não opióide
Ação central - inibição NMDA “ substância P “ síntese de óxido nítrico
Fricke J et al. Pain 2004; 109:250-257.
Melhor potencial de ação
Melhor potencial de ação - analgesia
Associação Tramadol / Paracetamol
Dosagem e Administração
• 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas de acordo com a necessidade para alívio da dor.
• Máximo de 8 comprimidos ao dia.
Onde eu uso?
• Como tratamento conjunto de dor perioperatória (associado a AINEs)
• Todos os pós-operatórios de artroscopia de ombro, joelho (com exceção de meniscectomias) - 10 a 15 dias, dependendo da dor
• Acompanhar tratamento fisioterápico (analgesia)
• Artroplastia de joelho (15 dias) - pode ser mais tempo
• Lombalgias (tempo depende do caso)
• Tratamento de fraturas (7 a 10 dias)
Opióides fortes
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.
Opióides Fortes
• Morfina
• Fentanil
• Metadona
• Oxicodona
Oxidocodona = utilizo em casos de dores que não responderam a opióides fracos
Comparação entre opioides fortes
Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007
Opioide AnoMeia-vida
(h)
Duração da ação
(h)
Morfina 1804 2-3,5 3-6
OxicodonaLC
1917-----
3-4(8-12)
2-4(10-12)
Metadona 1940 15-120 4-8
A oxicodona tem maior biodisponibilidade oral (>60%) do que a morfina. As estimativas médias variam entre 42% a 87%, enquanto a biodisponibilidade da morfina varia de 22% a 48%.1-4
Isso significa menor variabilidade entre os pacientes e uma relação dose / efeito mais previsível
Farmacocinética 1
1. Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-5052. Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-2493. Kwarcinski M et al. Am J Hospice Palliat Care (2001) 18(3): 159-604. Kalso E et al. Acta Anaesth Scand (1991) 5: 642-646
Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007
Quanto à eficácia nos vários tipos de dor:
OpioideDor
Neuropática
Dor Visceral
Dor Óssea
Morfina X XXX X
Oxicodona XX XXX XX
Metadona XXX XXX X
A oxicodona de liberação prolongada comprovou eficácia na dor moderada a severa:
Dor neuropática (neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética)
Dor somática (dor lombar, osteoartrite)
Dor visceral
Dor relacionada ao câncer
Oxicodona – eficácia analgésica comprovada na dor moderada a severa
1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.
Dor de moderada a intensa - EVA acima de 4.
Tratamento com opioide oral por mais de 48 h, de forma fixa.
Oxicodona – Indicações no Brasil
Comprimidos revestidos de liberação controlada.
OxyContin® 10 mg, 20 mg e 40 mg.
Oxicodona – Apresentações no Brasil
Matriz dupla com dois polímeros hidrofóbicos, resultando em liberação e absorção bifásicas
– A rápida liberação de oxicodona a partir da superfície do comprimido permite início rápido da analgesia1, 2
– A segunda fase (fase sustentada) de dissolução e difusão através da matriz do comprimido mantém concentrações sanguíneas eficazes ao longo do intervalo de 12 horas, entre as doses2,3
1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-4292. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-6033. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.
Sistema de liberação inovador
Dissolução Dissolução e Difusão
OxyContin Comprimidos:
O sistema bifásico de liberação ACROCONTIN® possibilita o início da analgesia dentro da primeira hora, e permite o controle sustentado da dor com posologia
simples, a cada 12 horas
Eficácia comprovada na dor neuropática, somática e visceral (redução na escala de dor, melhora das funções
e dos indicadores de QdV - ex: sono
Não há limite máximo de dose
Perfil farmacodinâmico previsível
Perfil farmacocinético previsível e confiável, atingindo níveis plasmáticos em estado de equilíbrio em 24 horas
Os comprimidos não devem ser quebrados, mastigados ou administrados por via sonda nasoenteral
Quanto aos eventos adversos:
Opioide
Náusea e
Vômitos
ConstipaçãoSonolênci
aDelíri
o
Retenção
Urinária
Morfina XX XXX XXX XXX XX
Oxicodona
X XXX XX XX X
Metadona XXX XX XXX XXX XX
1. Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 20072. Kalso E et al. Clin Pharmacol Ther. (1990) 47(5): 639-463. Maddocks I et al. J Pain Symptom Manage (1996) 12(3): 182-9