ANALGESIA EN CIRUGIA.
ANALGESIA EN
CIRUGIA.
DEFINICIÓN DE DOLOR: El dolor es definido como “una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR.
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.
SEGUN SU DURACION. El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata
de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).
El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión.
SEGÚN SU PATOGENIA Neuropático: Está producido por estímulo
directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas.
Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral
Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo.
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Somático: Se produce por la excitación
anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos.
Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales.
SEGÚN LA INTENSIDAD Leve: Puede realizar actividades habituales.
Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.
Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
ESCALAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR MODIFICADA OMS
ANALGESIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Dolor Agudo Posoperatorio (DAPO) es aquel que resulta del daño ocasionado a diferentes tejidos después de un acto quirúrgico. Incluye un conjunto de experiencias sensoriales y emocionales de índole desagradable, que además puede estar asociadas a repuestas autonómicas, endocrino-metabólicas y conductuales que resultan particulares.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO.
Minimizar el malestar del paciente Facilitar la recuperación postoperatoria Evitar las complicaciones deletéreas
relacionadas con el dolor. Permitir una movilización activa y pasiva
precoz para conseguir una plena recuperación funcional.
Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento
Evitar la cronificacion del dolor.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR ESTOS OBJETIVO
Analgésicos no opioides. Analgésicos opioides. Técnicas analgésicas especiales: 1. Analgesia regional2. Analgesia controlada por el paciente
LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DAPO
I. IntravenosaII. EpiduraIII. InfiltrativaIV. IntramuscularV. OralVI. Rectal
TÉCNICAS ANALGÉSICASAnalgesia sistémica:
Analgésicos no opioides:a. Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) en la
región centralb. Inhibidores de la COX en la región
periférica
Analgésicos opioides
Analgesia regional
1. Analgesia epidural2. Bloqueos periféricos e infiltraciones3. Bloqueos de la pared abdominal4. Bloqueo hemorroidal5. Infiltración parietal de la cicatriz6. Infiltración parietal continua con catéter
MEZCLA DE ANESTÉSICOS LOCALES POR VÍA EPIDURAL
Anestésicos locales
Opioides Otros
Bupivacaínalevobupivacaína
FentaniloMorfina
AdrenalinaKetaminaClonidina
OPIOIDES USADOS VIA EPIDURAL EN DOSIS ÚNICA
FÁRMACO DOSIS ÚNICA DURACIÓN Fentanilo 50-100ug 4-6hMorfina 1-5mg 6-24hMeperidina 20-60mg 4-20h
Opioides vía epidural en infusión contínua.
FÁRMACO DOSIS CARGA DOSIS MANTENIMIENTO
Fentanilo 1ug/kg 25ug/hMorfina 1-2mg 0,1mg/h
OPIOIDES INTRAVENOSOS
FÁRMACO MG/MLMorfina 0,1-0,5Fentanilo 0,020Tramadol 1-3
ANESTÉSICOS LOCALES USADOS EN BLOQUEO
Ropivacaína 0,2%
Bupivacaína 0,1-0,125%
Levobupivacaína 0,1-0,2%
FÁRMACOS NO OPIODESNombre genérico
Dosis (mg)
Intervalo(hr)
Vía de administración
Dosis max.En 24 hr (mg)
Acetominofén
500-1000 4-6 VO 4000
Diclofenac 50-75 8 VO,IM,IV 150Dipirona 500-2000 6-8 IM,IV,VO 6000Ibuprofeno 400 4-6 VO 1000Ketoprofeno 50-100 6-8 VO,IV 300Ketorolac 30 6 VO,IV 120Naproxeno 275 6-8 VO 1375
Nombre solución Volumen de dilución
Aditivos para la inyección
Tiempo de administración
Ketorolaco SSN 0,9%-dextrosa 0,5%
50-100 30
Ketoprofeno SSN 0,9%-dextrosa 0,5%
100-150 30
Diclofenac SSN 0,9%-dextrosa 0,5%
100-150 HCO3NA 30-120
Dipirona SSN 0,9%-dextrosa 0,5%
50-100 30
Paracetamol SSN 0,9%-dextrosa 0,5%
50-100 30
ANALGESIA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA Clasificación de la cirugía ambulatoria:a. Cirugía mayor ambulatoria: procedimientos
que requieren la aplicación de técnicas anestésicas, y que ameritan un mínimo de cuidado postoperatorio de corta duración, lo cual permite su egreso en pocas horas.
b. Cirugía menor ambulatoria: intervenciones menores con anestesia local o troncular, sin necesidad de ningún tipo de cuidado postanestésico y con posibilidad de egresar en un periodo variable.
c. Cirugía menor de despacho o consultorio: procedimientos mínimamente invasivos , que requieren bajas dosis de anestésicos locales.
ABORDAJE DE LA ANALGESIA AMBULATORIA
Analgesia multimodal: Combinación de dos o mas de los siguientes
fármacos y o técnicas: acetominofén/paracetamol, AINES, opiodes y técnicas de anestesia regional.
Se optimizan los resultados si se administran en forma preincisional (30-40 minutos previos a la herida quirúrgica)en las siguientes combinaciones :
a. Acetominofén/paracetamol-AINES-opioide débil.
b. Acetominofén/paracetamol-AINES.c. Acetominofén/paracetamol (7-15mg/kg
hasta un máximo de 75mg en un período de 24 horas)
En el momento del alta se debe de indicar ketorolaco 10mg VO TID o AINES por 3-4dias , o AINS .En caso de falla analgésica podría ser útil el uso de opiodes tramadol VO cada 4-6horas
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
los pacientes intervenidos bajo laparoscopia presentan menor dolor postoperatorio, se reducen las necesidades analgésicas y se acelera el alta hospitalaria.
En el marco de la utilización de una analgesia multimodal en el postoperatorio de la cirugía laparoscópica es importante considerar el tratamiento del dolor en relación con el mecanismo etiopatogénico que lo provoca
Extracción del CO2 intraperitoneal
Esencial para el control del dolor
Infiltración de los orificios de laparoscopia con anestésico local
Preincisional, la inyección única de lidocaína, buvicaína 0,125%, ropivacaina 0,1%
Inyección de anestésico local intraperitoneal en el área subdiafragmática
Reduce el dolor referido al hombro hasta 48 h después de la cirugía, pero no afecta al dolor abdominal
AINE intravenosos: dexketoprofeno
Son eficaces como analgésicos y antiinflamatorios al disminuir la irritación de la serosa peritoneal producida por el ácido carbónico
Opioides intravenosos En dolor intenso
Técnicas regionales: analgesia epidural
Indicada especialmente en pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares.
EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS AINES DipironaHipertensión ArterialArritmiasNefrotoxicidadExacerbación del asmaAnafilaxia Exantema maculopapularSíndrome de Steven-JhonsonNefritisEnfermedad ulceropépticaNeutropeniaRetardo en la cicatrización óseaHepatoxicidad
LeucopeniaNeutropeniaTrombocitopeniaHipotensiónTaquicardia AnafilaxiaAsmaVasculitisSíndrome hemolíticoNauseas y vómitosEstreñimientoAlveolítis
EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS Acetominofén/Paracetamol Opioides Anemia hemolíticaNeutropenia y leucopeniaHipotensión SíncopeBroncoespasmoEstridor laríngeoAngiodemaUrticariaAnafilaxiaNefritis intersticialEdema periorbitario
Depresión del centro respiratorioRigidez torácicaEdema pulmonar no cardiogénicoDisfunción intestinalNauseas , vómitos Síndrome vertiginosoSedación Somnolencia trastornos del sueñoDelirio, alucinacionesPruritoHipotensión , bradicardia Anafilaxia Incontinencia o retención de orina
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR POSTOPERATORIOComplicaciones respiratorias: fundamentalmente
en las cirugías torácicas y abdominal alta.– Interrupción de la actividad normal de la
musculatura respiratoria – Inhibición refleja de la función diafragmática – Inhibición voluntaria de la dinámica respiratoria por
el dolorComplicaciones cardiovasculares: Hiperactividad simpática que conduce a un
aumento de frecuencia cardíaca, presión arterial media, índice cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno. Hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorecen los procesos trombóticos
Complicaciones digestivas: Distensión abdominal, náuseas, vómitos e
inhibición de la motilidad gastrointestinal, íleo paralítico 90%
Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, glucosuria, retención
hidrosalina, estimulación del sistema renina-angiotensina, oliguria, lipólisis e hipercatabolismo proteico.
Complicaciones psicológicas: Angustia, miedo o aprensión
CONCLUSION El tratamiento óptimo del dolor agudo
postoperatorio mejora la calidad de vida y la satisfacción del paciente, reduce el riesgo de complicaciones, permite un alta más temprana, facilita la recuperación, optimiza el uso de los recursos hospitalarios y reduce los gastos de atención.