Ana Marily Soriano Ricardo (R2) Drª Evely Mirela Santos Franca

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE DA INFÂNCIAPERSISTENTE DA INFÂNCIA

(Relato de caso)(Relato de caso)Lazarine DF, e clLazarine DF, e cl

J Pediatr (Rio J)2000;76:162-168J Pediatr (Rio J)2000;76:162-168

Ana Marily Soriano Ricardo (R2)

Drª Evely Mirela Santos Franca

Caso 1Caso 1

MGS, feminina, branca, 1ª gemelar. Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em

1º grau). Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN

= 1590g e 39,5 cm de comprimento. Desconforto respiratório adaptativo, icterícia

fisiológica e hipoglicemia durante a 1ª semana de vida, controlada com TIG 4 ~ 6 mg/Kg/min.

Permaneceu no berçário por 1 mês visando ganho ponderal. Alta hospitalar com 1860g.

Caso 1Caso 1

Aos 3,5 meses procurou atendimento médico com história de apatia e episódios caracterizados por movimentos repetitivos de membros e aparente perda da consciência, há 2 dias.

Na admissão mostrava-se hidratada, hipoativa, com 3880g e 49cm.

Apresentou convulsão tônico-clônica durante o período de observação, constatando-se glicemia de 16mg/dl. Recebeu glicose EV (TIG 5,4) e internada para investigação.

Caso 1Caso 1

Recebeu TIG até 12mg/kg/min, mantendo hipoglicemia e convulsões.

Realizados exames diagnósticos e teste de infusão de glucagon após a suspensão da infusão venosa de glicose.

Caso 1Caso 1EXAMES 1º GEMELAR

TSH 5,43 mUI/ml

T4 13,6 mg/dl

GH 13 ng/ml

Cortisol 278,3 ng/ml

Ac. Úrico 3,1 mg/dl

Colesterol 142 mg/dl

Triglicérides 116 mg/dl

Lactato Normal

Pesquisa EIM Negativo

Cromatografia Açúcares Negativo

USG abdome Normal

EEG Normal

Caso 1Caso 1

TEMPO (minutos)

GLICEMIA (mg/dl)

INSULINEMIA (mU/ml)

INSULINA/ GLICOSE*

0 5 39,5 7,9/1

3 10 87,7 8,77/1

5 20 195 9,75/1

15 40 158 3,95/1

30 64 32,8 0,5/1

60 18 11,7 0,65/1

* Valor normal até 1/4

CASO 1CASO 1 No 40º DIH foi transferida para serviço de referência. Passou a receber GH : 2U/dia, SC, houve diminuição dos

episódios convulsivos porém persistência da hipoglicemia.

Indicado pancreatectomia subtotal pancreatectomia total.

Houve persistência da hipoglicemia, foi iniciado diazóxido, sem resposta adequada.

Iniciado prednisona (1mg/kg/dia) e dieta hipercalórica, com controle da glicemia e convulsivas.

Alta hospitalar após 44 dias, com prednisona e fenobarbital (5mg/kg/dia).

CASO 1CASO 1

Aos 2 anos e 10 meses apresentava DNPM adequado, sendo suspenso o uso de fenobarbital.

Aos 3 anos foi suspensa prednisona após diminuição progressiva da dose.

Permaneceu assintomática até os 3 anos e 7 meses quando apresentou hipoglicemia, revertida com ingestão oral de açúcar.

No momento com 4 anos e 9 meses, DNPM adequado, com peso (11900g) e estatura ( 89,3cm) abaixo do percentil 2,5 (NCHS).

Caso 2Caso 2 MGS, feminina, branca, 2ª gemelar. Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em 1º

grau). Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN =

1760g e 39cm de comprimento. Desconforto respiratório adaptativo, icterícia fisiológica.

Com 33h de vida constatou-se hipoglicemia (22mg/dl), necessitando de aumento progressivo de glicose até 15mg/Kg/min.

A infusão foi progressivamente reduzida até a suspensão no 6ºdia de vida.

Permaneceu no berçário por 20 dias visando ganho ponderal. Alta hospitalar com 1850g.

Caso 2Caso 2

Procurou atendimento médico com 1mês e 9 dias por irritabilidade progressiva e recusa alimentar, constatou-se hipoglicemia (30mg/dl), corrigida com TIG 6mg/kg/min.

Recebeu alta após 6 dias sem investigação etiológica do quadro.

Caso 2Caso 2

Permaneceu assintomática até os 3,5 meses, quando procurou atendimento por crises convulsivas tônico-clônicas, 3 episódios nos últimos 8 dias.

À admissão, apresentava movimentos mastigatórios, hipertonia, cianose perioral que cessaram espontaneamente.

Glicemia = 18mg/dl, recebeu glicose EV até TIG 10mg/kg/min, mantendo hipoglicemia e crises convulsivas.

Iniciado hidrocortisona (10mg/kg/dia), sem resposta adequada.

Caso 2Caso 2EXAMES 2º GEMELAR

TSH 2,85 mUI/ml

T4 15,5 mg/dl

GH 13,4 ng/ml

Cortisol 208,5 ng/ml

Ac. Úrico 3,2 mg/dl

Colesterol 119 mg/dl

Triglicérides 155 mg/dl

Lactato Normal

Pesquisa EIM Negativo

Cromatografia Açúcares Negativo

USG abdome Normal

EEG Anormalidades paroxísticas

Caso 2Caso 2

TEMPO (minutos)

GLICEMIA (mg/dl)

INSULINEMIA (mU/ml)

INSULINA/ GLICOSE*

0 14,5 112 7,7/1

15 54 285 5,2/1

30 42 101 2,4/1

60 13 46 3,5/1

90 54,7 20 0,36/1

* Valor normal até 1/4

Caso 2Caso 2

No 43º DIH foi transferida para serviço de referência mantendo hipoglicemia e convulsões.

Realizada pancreatectomia subtotal pancreatectomia total.

Prednisona (1mg/kg/dia). Alta após 34 dias com prednisona e fenobarbital. Nos 2 meses seguintes, apresentou 3 episódios de

hipoglicemia, necessitando de glicose EV , além da prednisona.

Caso 2Caso 2

Aos 2 anos e 11 meses foi suspenso fenobarbital e aos 3 anos e 5 meses, retirada progressiva da prednisona, sem intercorrências.

Aos 4 anos e 7 meses apresentou crise convulsiva relacionada à diminuição da ingesta alimentar.

Aos 4 anos e 9 meses, em seguimento ambulatorial com DNPM adequado, com peso (11600g) e estatura (89cm) abaixo do percentil 2,5 (NCHS)

Exame anatomopatológico:Exame anatomopatológico:

Exame do tecido pancreático retirado das 2crianças revelou:

• Persistência das ilhotas pancreáticas de 1ª geração, caracterizado por hiperplasia e hipertrofia das ilhotas de Langerhans,

• Desorganização estrutural e variação no tamanho das células,

• Proliferação de novas ilhotas a partir do epitélio ductular.

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE DA INFÂNCIAPERSISTENTE DA INFÂNCIA

INTRODUÇÃO

Hipoglicemia persistente, associada à hiperinsulinismo, decorrente de alterações pancreáticas difusas ou localizadas.

CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS

Nesidioblastose / Síndrome da dismaturidade das ilhotas pancreáticas

Cox et al (1976): 36% das crianças autopsiadas por morte súbita possuiam proliferação excessivas de células ß no pâncreas.

Ocorrência esporádica : 1/ 40.000 nvConsaguinidade: 1/ 25.000 nv

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Disfunção dos canais de potássio das células ß pancreáticas, que desempenham papel importante na regulação da secreção de insulina.

Os canais de potássio respondem à variação dos níveis sangüíneos de glicose, mantendo-se abertos ou fechados, levando a mudança no potencial de ação da membrana, permitindo influxo celular de cálcio.

Nos pacientes com HHPI, os canais de potássio permanecem fechados, com despolarização da membrana celular e secreção inapropriada de insulina.

3 fenótipos distintos:– Ausência dos canais de potássio: forma familiar,

mais grave, não respondem ou respondem mal ao tratamento clínico.

– Perda da função dos canais de potássio: casos esporádicos, reposta parcial ao tratamento clínico.

– Possuem canais de potássio: instalação tardia e de pouca gravidade.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Hipoglicemia persistenteRelação insulina-glicose alteradaNíveis elevados de insulina na vigência de

hipoglicemiaRN GIGHistologia: ilhotas pancreáticas altamente

variáveis, com desorganização estrutural e variação do tamanho das células.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Tratar o hiperinsulinismo.• Suprimir a secreção de insulina: Diazóxido,

somatostatina, epinefrina, difenilhidantoína, inibidores dos canais de cálcio.

• Antagonistas teciduais: glicocorticóide, epinefrina, glucagon e GH.

• Agentes que destroem as células das ilhotas: aloxam e cirurgia.