Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011 www.paulomargotto.com.br
Jan 05, 2016
Ana Catarina M. F. de AraujoResidência de Pediatria - R1 –
HRAS
16/06/2011www.paulomargotto.com.br
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Pneumocistose
Ameaça à vida do imunocomprometido
Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV
Pode ser a primeira manifestação da SIDA em crianças - principalmente abaixo dos 6 meses de idade (60%)
Pneumocystis carinii Parasita extracelular encontrado nos pulmões
dos mamíferos
Fungo homologia do ácido nucleico Protozoário características morfológicas e
suscetibilidade aos fármacos Não cresce em cultura
Espécie específico: homem P. jiroveci Baixa virulência
Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade Criança imunocompetente assintomática
Imunocomprometidos pneumonia Imunodeficiência congênita ou adquirida Neoplasias malignas Transplantados
Síndrome de morte súbita do lactente
Reativação de infecção latente ou Reinfecção
Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos
Transmissão pelo ar; Pessoa a Pessoa;
Portadores Assintomáticos Colonização Animal-ser humano: improvável.
Incubação: 4 a 8 semanas
Uso crônico de glicocorticoides Uso crônico de drogas imunossupressoras Defeitos da Imunidade Celular Câncer (principalmente Leucemias e
Linfomas) Transplantes Células hematopoiéticas e
órgãos sólidos Desnutrição Grave Imunodeficiências Primárias Prematuridade
Duas formas nos alvéolos: Cistos (5-8 µm):
até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos; forma de resistência;
Trofozoítos extracísticos (2-5 µm): células derivadas de esporozoítos excistados; pleomórficos.
Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I: Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes
dependentes de manose.
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004
Controle da infecção imunidade celular íntegra
Redução de linfócito T CD4+ Aumenta a incidência de pneumocistose
Linfócitos T CD4+: Produção de anticorpo específico
Interação com complemento, fagócitos, células T ou ativação direta dos macrófagos alveolares
Linfócitos T CD4+: Resposta inflamatória:
Eliminação do microorganismo Lesão pulmonar:
Diminuição da função do surfactante Infiltrado celular intenso Redução da complacência pulmonar Hipóxia significativa Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa
Linfócitos T CD8+: Modulação da inflamação na presença de T
CD4+ Lesão pulmonar
Pneumonite de célula plasmática intersticial
Surtos epidêmicos Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade Extensa infiltração com espessamento do septo
alveolar e células plasmáticas proeminentes
Pneumonite alveolar descamativa difusa
Crianças e adultos imunocomprometidos Grande número de P. jiroveci nos alvéolos Exsudato espumoso macrófagos ativos Células plasmáticas ausentes
Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia
Pode ser abrupta (Insuficiência Respiratória Grave) ou insidiosa (HIV)
Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal
Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ou normal (60%)
Deve-se sempre ser suspeitada em todo
paciente imunodeprimido que apresente qualquer
sintoma respiratório!
Três apresentações:
Imunodeficiência profunda Imunodeficiência congênita, desnutrição grave
ou AIDS com poucas células T CD4+ Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre,
BAN, tiragem e cianose
Esporádica Imunodeficiência subjacente Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia,
tosse comprometimento respiratório grave
Três apresentações:
Doença de reconstituição imune Imunocomprometidos com pneumocistose que
estão respondendo à terapia apresentam uma deterioração aguda e paradoxal associada ao retorno da função imunológica
Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia
Exames Laboratoriais Inespecíficos: Hemograma Completo:
leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (mais comum); além de anemia e plaquetopenia.
LDH: 320 a 20000 U/l grau de lesão pulmonar
VHS > 50 mm/h
Gasometria Arterial: Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg) Pode ou não ter retenção de CO2 Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)
Doença alveolar difusa bilateral com padrão granular
Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004
Padrão em vidro fosco Boa sensibilidade
P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção
Obtenção de amostras: Escarro induzido: 20-40%
Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95% Aspirado traqueal: 50-60% Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85% Escovados brônquicos Aspiração transtorácica percutânea por agulha Biópsia pulmonar aberta: 90-100%
Colorações: Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-
Giemsa, Gram-Wright Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D,
Calcoflúor
Exames Específicos: Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)
Imunohistoquímica Alta sensibilidade
Anticorpos Monoclonais: Imunofluorescência direta ou indireta Dakopatts (mAB 3F6)
Suporte: Repouso relativo Dieta Branda Oxigenioterapia Sintomáticos
1a escolha: Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia +
trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).
Reações adversas: exantema e neutropenia. Suplementar ácido fólico.
Tratamento alternativo: Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg)
+ trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou
Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Corticoterapia - Indicações: Insuficiência Respiratória Grave (PaO2 < ou =
60 mmHg em FiO2 > 60%) Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ou
gradiente A-Ao > 35)
Associar: Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5
dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou
Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.
Eventos adversos dos fármacos Associado a ventilação mecânica Síndrome da angústia respiratória do
adulto Extrapulmonar: retina, baço, medula
óssea assintomáticas e respondem ao tratamento
Depende da terapêutica precoce Fatores associados a pior prognóstico:
Hipóxia: PaO2 < 70 mmHg; gradiente alvéolo-arterial > 45
DHL sérico elevado CD4 < 50 células/mm3 Início tardio do tratamento ou da profilaxia Coinfecção bacteriana,fúngica ou viral Infiltrado intersticial intenso aos raios X Fibrose intersticial ou edema à biópsia Severidade de marcadores de atividade de
doença Estado nutricional ruim
Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia
Sem tratamento fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos
Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatória AIDS: 5-10% Outras doenças: 20-25% Ventilação mecânica: 60-90%
Crianças expostas Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6
semanas de idade até completar 1 ano; Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV
puder ser afastada durante o período.
Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15% Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15%
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004.
Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 107–138.
Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edição, São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.