This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
susţineau că tăierea se ace sub limitele negrelii atunci c$nd ţesutul este mort #i lipsit de
sensibilitate. ai t$r!iu Aulus ornelius elsus& supranumit #i icero al medicinei&
descrie procedura corectă de amputaţie (n ca!ul acestei aecţiuni& speciic$nd că tăietura
trebuie ăcută deasupra părţii aectate& pe ţesut sănătos.
e#i au ost aduse numeroase note pe aceasta temă& p$nă la Ambroise 'are 1517)
1590/& te%nicile c%irurgicale #i nivelurile de amputaţie erau empirice& acesta preconi!ea!ă
legăturile vasculare #i descrie principiile moderne ale c%irurgiei de amputaţie a
membrului inerior. *n perioada ră!boaielor napoleoniene lucrările lui au ost completate
de omini8ue)ean :arre; 1766)1<42/ care recomandă amputaţiile precoce (n ca!ul
le!iunilor traumatice a membrului inerior.
upă descoperirea eterului din 1<46& olosit ca aneste!ic& #i mai t$r!iu a
antisepticelor& operaţia de amputare a devenit o procedură mult mai u#or de suportat decătre pacienţi. 'entru c%irurgi& aceste descoperiri au (nsemnat (nceputul unor noi abordări
a esteti!ării montului #i a te%nicilor de prote!are ortopedică.
upă cel de)al oilea ă!boi ondial& unde o medie de apro+imativ 60, dintre
soldaţi au suerit o le!iune traumatică care a dus la amputare& gurvernele au căutat
metode de reintegrare a indivi!ilor (n societate& cre$nd centre speciale de recuperare. =ot
(n această perioadă& aparatele ortopedice de prote!are #i alte te%nici medicale au ăcut
progrese considerabile& lărgind ba!a de producţie #i pentru oamenii de r$nd. *n primele decenii ale secolului >>& toată problematica picioarelor pacienţiilor cu
diabet !a%arat era tratată sub denumirea de gangrenă diabetică& abia (n 1923 un
important tratat de c%irurgie& publicat in Anglia de ?it% ar& descria piciorul diabetic
drept gangrena senilă produsă de arteriosclero!ă. upă 1930)1940 se conturea!ă mai
clar tabloul clinic a două mari categorii de aspecte ale piciorului la pacienţii cu diabet
!a%arat& #i anume gangrena uscată& ie la nivelul degetelor& ie mai e+tinsă& oarte
dureroasă #i caraceristică v$rstnicilor& #i inecţii grave& cu evoluţie rapidă& (nsotiţe de
ulceraţii plantare& ale e+tremităţilor distale ale metatarsienelor& (n mod caracteristic&
nedureroase& #i care aectau diabeticii tineri.
=erapia era centrată #i ea pe două categorii& (nsemn$nd tempori!area #i a#teptarea (n
ca!ul gangrenei uscate& uneori p$nă la producerea amputaţiei& #i inci!ii prounde& pentru
drena-& (n cea de)a doua situaţie& care aveau o vindecare lentă #i se complicau recvent cu
amputaţii (nalte.
*n !iua de astă!i& amputarea repre!intă ultima metodă de salvare a membrului (n
urma traumatismelor sau a bolilor& e+plo!ia te%nologică #i descoperirile medicale din
ultimii două!eci de ani au adus (n discuţie noi metode de tratament cum ar i (ncercarea
de reata#are a segmentului pierdut (n urma traumatismului. @n ca!urile e+cepţionale (n
care amputarea este singura soluţie& oamenii de #tiinţă au reu#it să cree!e prote!e
controlate mental& av$nd aceea#i capacitate ca #i membrul pierdut& din punct de vedere
mecanic.
3. Anatomie
amba este segmentul mi-lociu al membrului inerior& iind delimitat de două planuri
unul superior care trece prin tubero!itatea anterioară a tibiei #i unul inerior& care trece
prin ba!a celor două maleole.
amba este unită de membrul inerior prin articulaţia genunc%iului& care este cea mai
mare articulaţie a corpului. Atenţia deosebită care i se alocă se datorea!ă c$torva
observaţii de ordin general medical comparativ cu alte articulaţii mari& este mai puţin
acoperită #i prote-ată de părţile moi& ceea ce e+plică recvenţa traumatismelor #i le!iunilor ale acestei !one& este oarte solicitată (n statică #i locomoţie& apt care grăbe#te u!ura
elementelor sale de componenţă& av$nd (n vedere aceste aspecte articulaţia genunc%iului
are numeroase implicaţii patologice& iind sediul unor procese inlamatorii #i tumorale.
Această articulaţie se (ncadrea!ă (n grupul articulaţiilor bicondiliene.
Articulaţia genunc%iului. Bupraeţele articulare aparţin epii!ei inerioare a
emurului& epii!ei superioare a tibei #i patelei. Cibula nu ia parte la alcătuirea articulaţiei.
Bupraaţa articulară a epi!iei inerioare emurale& repre!entată prin cei doi condili& este
recurbată (napoi #i de aceea& partea cea mai mare este situată (napoia a+ului ososului&
iecare condil este oblic orientat #i a+ul său de (nv$rtire este oblic de sus (n -os #i dinspre
spaţiul intercondilian (nspre aţă cutanată. ondilul median este mai proeminent dec$t cel
lateral& al$ndu)se pe planul anterior& iind mai (ngust #i mai lung dec$t cel lateral. 'rivind
din proil ra!a de curbură a celor doi condili descre#te dinainte)(napoi& ceea ce ace ca
arginea anterioară este oarte ascuţită #i de aceea poartă numele de cresta tibiei.
Erm$nd curburile corpului& marginea anterioară are orma literei B proemin$nd sub piele&
iind palpabilă pe toată lungimea ei. *n sus se biurcă #i cuprinde tubero!itatea tibiei de pe
epii!a superioara& iar (n -os se termină pe maleola medială a osului. arginea medială
este bine pronunţată doar (n porţiunea inerioară. arginea interosoasă dă inserţia
membranei interosoase& biurc$ndu)se pe epii!a inerioară& delimint$nd inci!ia ibulară.
Dpii!a superioară este o masă voluminoasă& alungită (n sens transversal& iind
constituită din doi condili condilul medial #i condilul lateral& ace#tia pre!ent$nd o aţă
superioară comună #i o circumerinţă& aceasta iind alcătuită la r$ndul ei din două
supraeţe articulare care corespund condililor emurali. Dminenţa intercondiliană sau
spina tibiei& este un masiv osos ce separă cele două supraeţe articulare& iind ormată din
doi tuberculi intercondilieni. Anterior #i posterior aţă de eminenţă se ală două supraeţeneregulate #i rugoase& numite aria intercondiliană anterioară pentru inserţia ligamentului
(ncruci#at anterior #i aria intercondiliană posterioară pentru inserţia ligamentului
(ncruci#at posterior. ircumerinţa este (ntreruptă de aria intercondiliană posterioară& iar
pe porţiunea lateră se ală o eţi#oară articulară pentru capul ibulei. 'e porţiunea
anterioară se găse#te o supraaţă triung%iulară& limită de biurcare a marginii anterioare a
corpului& (n această supraaţă se găse#te tubero!itatea tibiei& care dă inserţia ligamentului
patelei.Dpii!a inerioară este mai puţin de!voltată& av$nd o ormă cuboidală& neregulată
pre!ent$nd de studiat o aţă superioară ce se conundă cu corpul& o aţă articulară& pe care
se găse#te o crestă antero)posterioară care (mparte (n două at$t cresta c$t #i eţi#oarele
care răspund tro%leei talusului& o aţă anterioară& pe care alunecă tendoanele e+tensorilor
degetelor #i tendonul tibialului anterior& o aţă posterioară pe care alunecă tendonul
mu#c%iului le+or lung al %alucelui& o aţă laterală ce pre!intă scobitura ibulară pentru
articulaţia cu ibula #i o aţă laterală ce se prelunge#te cu o apoi!ă puternică numită
maleola medială& vi!ibilă #i palpabilă sub piele. aleola medială pre!intă o supraaţă
articulară pentru talus& iar posterior #anţul maleolar prin care trec tendoanele mu#c%ilor
le+or lung al %alucelui #i tibial posterior.
Cibula sau peroneul este un os lung ce pare torsionat pe a+ul său pre!ent(nd un corp
#i două diai!e. orpul este pri!matic triung%iular& iind (nvelit aproape (n totalitate de
ambierul anterior se prinde pe condilul lateral al tibiei& aţa laterală a tibei #imembrana interosoasă& tendonul trece pe sub reticulul inerior al e+tensorilor #i se inseră
pe primul cuniorm #i pe ba!a primului metatarsian.
D+tensorul comun al degetelor se inseră pe peroneu& condilul lateral al tibiei&
membrana interosoasă& iar tendonul său este (mpărţit (n patru ramuri de o teacă sinovială&
care trece pe sub retnaculul inerior al e+tensorilor spre degetele @@)& unde iecare se
triurcă (ntr)un ascicul mi-lociu care se inseră pe a doua alangă #i două laterale care se
inseră pe a treia alangă.
D+tensorul lung al %alucelui se inseră pe aţa internă a peroneului (n treimea medie #i
membrana interosoasă& are un tendon care trece prin retinaculul inerior al e+tensorului #i
:ungul e+tensor lateral se prinde pe capul peroneului& aţa sa anterioară& septulintermuscular& are un tendon care trece (napoia maleolei e+terne& străbate planta #i se
inseră pe ba!a primului metatarsian #i pe primul cuniorm.
Bcurtul peronier lateral se prinde pe aţa e+ternă a peroneului #i septurile
intermusculare #i are un tendon care trece retromaleoral e+tern #i se termină pe
tubero!itatea celui de)al cincilea metatarsian.
:a nivelul regiunii posterioare a gambei& aponevro!a ormea!ă cu aţa posterioară a
tibiei&a ligamentul interosos& a peroneului #i a septului intermuscular e+tern& o cavitate
care este (mpărţită de aponevro!a gambei proundă& situată transversal de la marginea
internă a gambei la marginea e+ternă a peroneului& (n două lo-e supericială #i proundă.
*n lo-a supericilă sunt patru mu#c%i a#e!aţi pe trei straturicei doi mu#c%i gemeni& pe
primul strat& mu#c%iul plantar subţire (n al doilea strat #i mu#c%iul solear (n al treilea strat.
Ace#ti mu#c%i ormea!ă distral tendonul lui Ac%ile. =ot in această lo-ă se mai găsesc
mu#c%iul popliteu& le+orul comun al degetelor& gambierul posterior #i le+orul lung al
%alucelui.
u#c%ii gemeni sunt mu#c%ii cei mai supericiali& av$nd originea pe cele două capete
a condililor emurali& pe care se prind prin tendoane late puternice. ei doi gemeni ram$n
separaţi #i se inseră pe o aponero!ă lata& de!vltată pe aţa anterioară a mu#c%iului& această
aponevro!ă se (ngustă treptat #i se une#te cu tendonul solearului orm$nd tendonul lui
Ac%ile& cel mai puternic tendon din corp& care se inseră pe mi-locul eţei posterioare a
calcaneului.
u#c%iul solear este un mu#c%i lat& a#e!at (naintea gemenilor& av$nd originea pe aţa
posterioară a capului peroneului #i a diai!ei acesteia.& pe linia oblică ca tibiei& iar
tendonul distal se une#te cu tendonul gemenilor orm$nd tendonul lui Ac%ile. ei doi
gemeni #i solearul ormea!ă tricepsul sural.u#c%iul plantar este usiorm #i oarte subţire. Be prinde (n sus pe condilul lateral al
emurului& (n porţiunea lui superioară. orpul muscular e scurt #i se continuă cu un
tendon oarte subţire #i lung care coboară (ntre gastrocnemian #i solear& mai -os el se
a#ea!ă pe marginea medială a tendonului calcaneului #i se inseră ie pe el& ie pe
calcaneu.
u#c%iul popliteu este scurt& de ormă triung%iulară& situat (n proun!imea osei
poplitee& orm$nd astel plan#eul gropii poplitee. *#i are originea pe condilul lateral alemurului #i pe ligamentul popliteu oblic #i se inseră pe aţa posterioară a diai!ei tibiale&
deasupra liniei poplitee.
:ungul e+tensor al %alucelui& este cel mai lateral mu#c%i #i cel mai puternic& cu rol
important (n mers #i statică. Be inseră pe aţa posterioară a ibulei #i pe porţiunea
(nvecinată a membranei interoasoase. =endonul terminal străbate o serie de #anţuri& #antul
posterior de pe e+tremitatea inerioară a tibiei& #anţul de pe procesul inerior al talusului
#i #anţul de pe aţa inerioară a sustentaculum tali. :a plantă se (ncruci#ea!ă cu tendonul
upă emergenţa din poplitee& străbate inelul solearului #i se (ndreaptă (n -os #i (nainte
spre regiunea gambieră antero)e+ternă& trec$nd peste ligamentele (ncruci#ate pentru a se
găsi (n interstiţiul dintre mu#c%ii gambieri anteriori #i e+tensori. *n partea inerioară este
(ncruci#ată de tendonul e+tensorului %alucelui& iar la marginea inerioară a ligamentului
inelar anterior al talusului se continuă cu pedioasa. Artera este (nsoţită de două vene
(mpreună cu care se găse#te (n canalul ibros F;rtl #i de nervul tibial anterior situat iniţial
e+tern& apoi intern. Această arteră deserve#te (n regiunea articulaţiei genunc%iului& prin
arterele recurente tibiale anterioare #i posterioare& ce contribuie la ormarea reţeleivasculare perirotuliene.& (n regiunea anterioară a capsei prin ramurile musculare #i (n
regiunile maleolare prin arterele maleolare internă #i e+ternă.
=runc%iul tibio)peronier are o lungime de 4)5 cm #i se (ntinde de la nivelul solearului
p$nă la biurcare. *n traiectul său dă ramuri musculare& o arteră nutritivă a osului #i un
ram care participă la ormarea ple+ului vascular perirotulian.
Artera peronieră este situată (ntre planurile musculare ale lo-ei posterioare a gambei.
*n porţiunea inerioară se biurcă (ntr)o peronieră anterioară #i una posterioară& de aiciartera este (nsoţită de două vene #i de nervul tibila posterior. 'e traiectul său dă artera
nutritivă a osului #i multe ramuri musculare.
Artera tibiala posterioară se (ntinde de la biurcarea trunc%iului tibio)peronier& p$nă
la #anţul calcaneului& unde se (mparte (n arterele plantare internă #i e+ternă. *n traiectul
său este (nsoţită de două vene #i lancată pe partea e+ternă de nervul tibial posterior.
Artera este un punct de elecţie in palparea pulsului (n regiunea ei retromaleolară& unde se
găse#te (ntre tendoanele le+orului comun #i le+orul propriu al %alucelui.
eţeaua venoasă supericială (ncepe la nivelul piciorului. 'e aţa plantară se găse#te
o reţea venoasă oarte bogată& cu vene de calibru oarte redus. *ntreaga reţea plantară
a-unge& prin 10)12 trunc%i& (n cele două vene marginale& internă si e+ternă& care repre!intă
originea venelor saenă internă #i respectiv e+ternă. 'e aţa dorsală a piciorului e+istă
vene mai numeroase #i de calibru mai mare care iau aspectul unei arcade transversale ce
se continuă cu două vene numite dorsală internă #i e+ternă& care se vor continua cu vene
saene.
Baena e+ternăparva/ are originea (n vena dorsală e+ternă& care merge retromaleolar
e+tern pe marginea e+ternă a tendonului lui Ac%ile& apoi pe mi-locul eţei posterioare a
gambei p$nă (n spaţiul popliteu& unde se varsă (n vena poplitee& este supericială (n
-umătatea inerioară a gambei& iar superior se găse#te (ntr)o dedublare a aponevro!ei.
*nainte de terminare trimite o anastomo!ă la vena saenă internă.
Baena internămagna/ continuă vena dorsală internă& urcă premaleolar inter& pe aţa
internă a tibiei& a genunc%iului& apoi pe aţa antero)internă a coapsei p$nă la 3)4 cm sub
arcada crurală& unde se (ndreaptă (napoi descriind o crosă& după care străbate aponevro!a
#i se varsă (n vena emurală. :a vena saenă a-ung venele supericiale ale membrului
inerior #i subcutanatele abdominale. ilatarea patologică a acestor vene& poartă numelede varice.reţele venoase& supericială #i proundă& sunt legate (ntre ele prin numeroase
anastomo!e& cu importanţă deosebită (n circulaţia venoasă.
Bciaticul popliteu e+tern& ram de biurcaţie a marelui sciatic& (nsoţe#te tendonul
iabetul !a%arat se clasiică (n patru categorii clinice I de tip 1re!ultat dindistrugerea celulelor beta pancreatice& care conduc de obicei la un deicit absolut de
insulină/& I de tip 2 caracteri!at prin deicit progresiv al secreţiei de insulină pe ondul
re!istenţei la insulină/& alte tipuri de diabet datorate dieritelor cau!e anomaliile genetice
ale uncţiei beta pancreatice& anomalii genetice (n acţiunea insulinei& aecţiunile
pancreasului e+ocrine& aecţiuni endocrine& diabet indus medicamentos sau cau!at de
substanţe c%imice/ #i diabetul gestaţional.
iabetul !a%arat de tip 1 )autoimun)idiopaticiabetul !a%arat de tip 2 )cu predominanţa insulinore!istenţei
asociată cu deicit secretor relativ deinsulină)cu predominanţa deicitului secretor asociat cu insulinore!istenţă
Alte tipuri de diabet !a%art )rareiabet gestional )cu debut sau diagnosticat (n timpul sarcinii
Ena dintre principale complicaţii ale acestei bolie este gangrena& adică moartea
ţesuturilor& uneori c%iar #i viscerelor cum ar i icatul& plăm$ni sau intestin. au!a locală a
ormării unei gangrene este oprirea circulaţiei sanguine. Alte complicaţii pot i (ngro#area
venelor& obe!itatea& probleme de coagulare& slăbirea sensibilităţii& orbire& surditate& astenie
*n aceste ca!uri tratamentul este variabil& prin ec%ilibrarea bolii& tratament
vasodilatator #i troic (n general& prote-area !onei vătămate prin luarea unor măsuri de
igienă #i ortopedice care permit pacientului să calce doar pe partea sănătoasă. in păcate
multe dintre gangrene a-ung la spital oarte t$r!iu& sold$ndu)se cu progresia procesului
inlamator către structurile osoase& iind u#or de evidenţiat radiograic. *n această situaţie
deci!ia de amputaţie depinde de doi actori pre!enţa sau absenţa isc%emiei& cicatri!area
le!iunii necesit$nd un nivel minim de o+igen tisular #i e+tensia le!iunii.
lasiicarea dupa Jagner
radul 0 :ipsa le!iunilor desc%ise& dar pre!enţa prealabilă a unor deormăriosoase sau a %iper"erato!ei
radul @ Elcer supericial& ără penetrare (n ţesuturile prounderadul @@ D+tensia proundă către tendoane& oase #i articulaţiradul @@@ =endinită& osteomilelită& abces ori celulită proundăradul @ angrena unui deget de la picior sau a labei piciorului& cel mai recvent
asociat cu o inecţie plantarăradul angrena masivă a piciorului& asociată cu le!iuni articulare #i o inecţie
$nd piciorul nu mai poate i salvat& o prote!ă ortopedică pentru o amputaţie de
gambă& c%iar din treimea superioară& repre!intă o măsură acceptabilă& de#i (n ca!ul
amputaţiei de coapsă& aceasta devine o problemă discutabilă& determin$nd o invaliditate
ma-oră.
acroangiopatia se (nt$lne#te de obicei la pacienţii v$rstnici diabetici& iar locali!area
#i modul de maniestare nu este oarte dierit de le!iunile clasice de arterosclero!ă.
Dlementele caracteristice ale pacienţilor cu diabet !a%arat se reeră la alterarea %istologică
secundară procesului de glicoli!are en!imatică #i neen!imatică a proteinelor structurale&
(n special a colagenului& care repre!intă o componentă esenţială a ţesutului de susţinere
din -urul vaselor. Cactorii de risc iind repre!entaţi de dislipidemii& obe!itate&
%ipertensiune arterială #i %iperinsulinism& ele se asocia!ă #i cu alterarea ţesutului vaselor
mici si mi-locii& e+ist$nd trei locali!ări esenţiale coroariană cu apariţia cardiopatieiisc%emice #i inarct miocardic acut& cerebralăorii cerebrale& merg$nd p$nă la accident
vascular cerebral aterosclero!a carotidiană #i vertebro)ba!ilară& cu apariţia unor accidente
isc%emice tran!it #i perierică artoslero!a ilio)emurală cu apariţia gangrenei umede la
icroangiopatia se caracteri!ea!ă %istopatologic prin arteriolo)sclero!ă #i (ngro#area
membranei ba!ale prin glicoli!area nonen!imatică a proteinelor. uprinde trei entităţi
neropatia diabetică cu evoluţie spre insuicienţă renală maniest$ndu)se prin
albuminurie& retinopatia diabetică care poate i& la r$ndul ei& de două tipuri retinopatia de
ond maniestată prin e+sudate retiniene #i microanevrisme/ #i prolierativă se
ormea!ă o reţea capilară de neoormaţie (ntre retină #i corpul vitros/ &av$nd o evoluţie
spre cecitate& iar cea de)a treia este neuropatia diabetică aect$nd sau nervi perierici
somatici cu aectarea sensibilităţii tactile #i apariţia pareste!iilor dispariţia rele+elor& iar
(n timp apar ulcerele troice/ sau nervi perierici vegetativi dă disuncţii esoagiene&
diaree& incontinenţă urinară& iar la bărbaţii& impotenţă/& caracteri!ată prin degenerescenţa
celulelor Bc%Kann #i demielini!are.
*n ceea ce prive#te ulceraţiile piciorului la diabetici statisticile sunt deprimante cu
privire la rata de amputaţie& apt care e+plică& că (nţelegerea mecanismelor palogice ale
acestor le!iuni& nu a cunoscut o evoluţie continuă. *n iecare an < din 1000 de americani
cu diabet !a%arat sueră amputaţia de picior& procentul iind de două ori mai mare la
aroamericani #i c%iar mai mare la populaţia %ispanică sau amerindiană. Crecvenţa acestor
amputaţii cresc$nd odată cu v$rsta #i evoluţia bolii. in păcate mai puţin de 15, dintre pacienţii cunoscuţi cu complicaţii ale piciorului din cau!a aceste boli primesc o evaluare
corectă a le!iunii& iar (n momentul apariţiei ulceraţiei 1din 5 a-ung la amputare. e#i s)a
estimat că un tratament adecvat #i aprecierea actorilor de risc ar putea salva de această
capilară clinic normală& dar (n acela#i timp lu+ul sanguin să ie insuicient pentru
vindecarea ulceraţiilor.
#steosarcoamee5 sunt neopla!ii care de#i rare& repre!intă cele mai recvente tumorimaligne primare ale osului caracteri!ate prin ormarea de ţesut osos sau osteoid de către
celulele tumorale& repre!ent$nd circa 20, din totalitatea malignităţiilor. Barcoamele
osului au o incineţă ma+imă la pubertate& cu debut (n metai!a osoasă #i cre#tere rapidă&
apro+imativ 70, dintre tumori sunt locali!ate la e+tremităţi. Acestea se (mpart (n trei
Condrosarcomu osos este o ormaţiune tumorală malignă a osului& de origine
cartilaginoasă& care se de!voltă primar ca o tumoră malignă& sau secundar (n urmatransormării sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne. Apare recvent la v$rsta
adultă cu predominenţă la se+ul masclin& dar poate i (nt$lnită #i la tineri peste 10 ani.&
iind interesate cartila-ele oaselor lungi& cel mai adesea la nivelul e+tremităţii inerioare a
emurului #i e+tremităţii superioare a tibiei. a aspect apare pre!enţa unor celule
cartilaginoase voluminoase cu unul sau mai mulţi nuclei %ipercromi& re!ultaţi dint)o
prolierare e+cesivă a ţesutului me!enc%imal precartilaginos al cartila-ului de con-unctură
din !ona de cre#tere osoasă. itmul de de!voltare al celulelor cancerigene este mai alert
la orma primară a condrosarcomului aţă de cea secundară. ebutul este lent& cu durere
reductibilă cu caracter intermitent& din această cau!ă se depistea!ă recvent (n urma unei
racturi pe os patologic& c$nd boala a evoluat destul de mult& iar tratamentul conservator
prin c%imoterapie este ineicient& singura metodă de tratament răm$n$nd cel c%irurgical
prin c%ioreta-ul !onei aectate.
L altă tumoră care aectea!ă osul este /i$rosarcomu. Dste o ormaţiune tumorală
malignă de origine me!enc%imală& de!volt$ndu)se din ibrobla#tii stratului supreicial al
periostului sau reţelei %aversiene. Dste o tumoră e+pansivă& caracteri!ată prin lipsa de
producere a ţesutului condroi sau osteoid& put$ndu)se de!volta central sau perieric&
pre!ent$nd celule& vase #i ibre de!voltate cu un răspuns anar%ic (n substanţăundamentală. elulele cancerigene apar distal& ie uniorm& ie de!ordonat& cu un aspect
polimor. ?ucleii celulelor ibroblastice varia!ă ca #i număr #i ormă& put$nd i intens
coloraţii& adică %ipercromi& sau pali. asele au dimensiuni reduse cu densitate crescută&
iar tumora nu ormea!ă os sau osteoid. Apare recvent la v$rsta adultă& iind interesaţi& (n
special& indivi!i de se+ masculin cu o medie de 4M1& aect$nd metai!ele oaselor lungi.
Cibrosarcomul apare sub două orme central sau perieric. el central aectea!ă
canalul medular prin invadarea apoi subţierea #i apoi penetrarea corticalei osoase& put$ndi delimitat de capsula ibroasă& cu caracter i+ & neinvad$nd cartila-ele (nvecinate. el
perieric (n sc%imb& se de!voltă recvent e+centric& sub o ormă tumorală consistentă #i
volum crescut. ebutul este dureros& cu o cre#tere progresivă ormaţiuni tumoare&
aect$nd #i cartila-ele (nvecinate. Ambele orme de ibrosarcom au un debut incidios&
pre!ent$nd tumeacţie& iar local apar de ormaţiuni subtegumentare dense #i neaderente
de ormă tumorală subiacentă&racturi la nivelul ocarului de inecţie #i alterarea stării
generale progresiv. Dvoluţia este lentă cu metasta!are pulmonară tardivă& av$nd o durată
de supravieţuire de ma+im 5 ani& tratamentul iind conservator prin administrarea de
citostatice pentru delimitarea procesului tumoral& radioterapie #i c%imoterapie
preoperatorie& iar c%irurgical se poate aplica e+ere!a locală a ormaţiunii tumorale #i
reconstrucţia segmentului osos sau re!ecţia largă.
?ivelul la care se ace amputaţia este de minim 7 cm de sub tubero!itatea tibială&
pentru ca bondul să ie uncţional& iar inci!ia cutanată la apro+imativ 1 cm de la inci!ia
tibială& reali!ată (n orma literei OE cu braţul intern pe aţa internă a gambei& la nivelul
tibiei& #i bratul e+tern trece (n spatele mu#c%iilor peronieri. Be trasea!ă mai (nt$i lamboul
mare posterior& măsur$nd aproape dublu diamentrului antero)posterior al gambei de la
nivelul secţiunii osoase. @nci!ia cutanată (ncepe pe aţa anterioară a gambei& olosind
următoarea te%nică m$na st$ngă a c%irurgului susţine gamba (n e+tensie #i trece cu
bisturiul pe sub braţul st$ng pentru a ace inci!ia primei ramuri din OE pe piele& trec$nd
pe aţa anterioară a gambei& apoi inci!ia trece spre dreapta& transversal& secţion$nd piele(n spatele tendonului lui Ac%ile. Ldată a-unsă inci!ia la acest nivel& gamba este rotată spre
st$nga pentru a urmări latura internă. Be secţionea!ă piele #i aponevro!a supericială&
urm$nd secţionarea păturii musculare a tricepsului sural& descoperind pac%etul vasculo)
nervos& după tratamentul căruia se secţionea!ă pătura proundă secţion$nd aponevro!a
proundă la nivelul marginii posterioare a tibiei #i peroneului& secţionarea lu$nd o direcţie
oblică (ncep$nd cu originea tendonului lui Ac%ile retractat. Be separă mu#c%ii proun!i de
aţa posterioară a celor două oase #i a membranei interosoase& desprin!$nd lamboul
posterior de la nivelul structurilor osoase& apoi se crea!ă lamboul anterior secţion$nd
transversal (ntre cele două braţe din OE. Femosta!a se reali!ea!ă cu a-utorul a trei
proprioceptivă se evaluea!ă obiectiv (n timpul perormării A:)uriloractivităţiilor
!ilnice& dail;)activit; perormances/& apreciind gradul uncţional pentru iecare parametru
(n parte. =egumentul #i bondul sunt veriicare !ilnic pentru a evita eventualele complicaţii
sau e+tinderi a le!iuniilor pree+istente intervenţiei. *n ca!ul pacienţilor cu diabet !a%ar&
riscul de amputare a membrului mai pro+imal sau c%iar a membrului co)lateral este oarte
ridicat.
*nceperea e+erciţiilor (ncă din a!a acută este oarte importantă pentru menţinereamobilităţii (n articulaţiile adiacente dar #i (n cele superioare amputaţiei. Abilitatea de a
perorma transerurile& de a sta (n ortostatism sau de a propulsa un scaun cu rotile&
necesită orţă segmentară. 'entru a (mbunătăţi orţa musculară& se va eectua un program
de "inetoterapie individuali!ată constant (n contratarea (ntregii musculaturi& e+erciţii
pentru coordonare #i ec%ilibru& e+erciţii de itness #i aerobi& e+erciţii respiratorii #i te%nici
de rela+are #i acilitare proprioceptivă.
#. Prote$area
Alegerea unei prote!e potrivite poate i o provocare pentru pacient& deoarece procesul
poate să dure!e& iecare prote!ă iind creată special pentru iecare individ.
'rocesul constă (n educarea pacientului (n legatură cu tipul de prote!ă pe care urmea!ă
să)l olosească& (ngri-irea bontului (naintea olosirii acesteia& procesul de olosirea a
prote!ei& (ndepartarea prote!ei& c$t #i păstrarea igienică a acesteia.
(nseamna o nouă intervenţie& iind cau!ată de atroierea musculaturii sau %ipertroia
acesteia& cre#terea sau scăderea (n greutate sau eecte adverse ale medicamentaţiei.
'rimordial este ca pacientul să (nţeleagă că iecare strat din man#on are o dimensiune
de 2 mm #i că orice strat (n plus poate sc%imba elul (n care acesta se integrea!ă (n
prote!ă& dar acesta proce este universal #i nu individual& dacă e+istă arii osoase& man#onul
poate avea p$nă la 3 straturi& (nsemn$nd 6 mm (n plus la nivelul prote!ei& ce se va aplica
sub presiune& put$nd cau!a durere.
*mbrăcarea #i de!brăcarea prote!ei trebuie ăcut (n maniere medicale de iecare dată
c$nd prote!a este olosită& d$nd o importanţă deosebită căptu#eli din care este creat
man#onul& acesta av$nd un actor important (n apariţia posibilelor iritaţii #i c%iar a
inecţiilor. Dste necesară spălarea cel puţin de două ori pe săptăm$nă a căptu#elii&
olosirea unui de!inectant special pentru partea siliconată a man#onului& iar dupăspălarea propriu)!isă acestea trebuie lăsate să se usuce la aer& pentru a preveni ormarea
bacteriilor patogene.
upă (nţelegerea #i con#tienti!area (ntregului proces de (ngri-ire& pacientul intră (n
a!a de educare a ortostatismului& coordonării& ec%ilibrului #i mersului. 'acientul este
(nvăţat cum să)#i transere greutatea de pe un picior pe celălalt prin e+erciţii care să
) Cuncţii perceptuale #i cognitive capacitate de (nţelegere& de comunicare&
memorie& atenţie& capacitate de concentrare
) apacitate de mobili!are (n pat& de a eectua transeruri& de a utili!a scaunul cu
rotile& capacitate de ambulaţie
) ediul de viaţă locuie#te singur& cu amilia sau alte persoane& se va (ntoarce la
locul de muncă& va participa la activităţi sociale& comunitare
) ?ecesitatea unor adaptări ale locuinţei sau locului de muncă
) Bituaţia inanciară a pacientului
) D+istenţa unui cadru instituţional care poate spri-ini pacientul
a metode de evaluare se olosesc interviul cu pacientul #i amiliaMantura-ul acestuia&c%estionare standard& observaţia directă a evaluatorului (n mediul natural al pacientului
sauM#i (n condiţii simulate (n spital.
Be vor olosi c%estionare separate pentru activităţi de auto(ngri-ire& activităţi casnice&
%estionarele se vor completa prin evaluarea eectivă a activit&/ilor de auto0ngriire
(n cadrul programului orarului/ !ilnic al pacientului Q igiena personală #i (mbrăcarea de
dimineaţă& alimentarea la locul #i ora la care are loc masa etc.. Bolicitarea de a eectuaaceste activităţi (n mediu artiicial& la alte ore dec$t cele obi#nuite poate da inormaţii
incomplete. %estionarul va (ncepe de la activităţile simple spre cele comple+e #i se va
completa (n mai multe etape& pentru a nu)l obosi pe pacient.
"e$ultatele evalu&rii vor stabili nivelul de independenţă uncţională
A Grade de inde'enden7-54 perormanţă normală
3 perormanţă adecvată dar dependentă de aparate& instalaţii& amena-ări speciale Grade de de'enden7-2 necesită supravegere pentru (ndeplinirea activităţilor 1 necesită asistare0 activitate imposibilă
2 Su'ra%e!)eat poate perorma singur activităţile dar necesită o persoanăde protecţie3 Asisten7- minim- necesită supraveg%ere #i asistenţă de apro+imativ 2894 Asisten7- moderat- asistenţă 28:"895 Asisten7- ma;ima- asistenţă "8:+896 e'endent poate perorma unele activităţi dar lent& obose#te u#or& are
nevoie de ec%ipamente& instalaţii speciale #i de 'este +89asistenţă
=abelul 4
Be va evalua #i capacitatea individului de a desă#ura activit&/i casnice. 'acientul
trebuie să)#i deinească responsabilităţile casnice #i diicultăţile pe care consideră că le
are (n (ndeplinirea lor. Be va testa abilitatea pacientului de a perorma aceste activităţi.
Dste de preerat ca această evaluare să se reali!e!e c%iar la domiciliul clientului. Be va
(ncepe cu activităţi simple manevrarea (ntrerupătorului& a robinetului& #tergerea praului&
spălarea unei ce#ti/ progres$nd spre cele comple+e pregătirea caelei& a m$ncării&
aspiratul covoarelor/.
'entru un pacient care locuie#te singur sunt necesare c$teva A: #i @)A: minimale
pentru protecţie #i independenţă toaletă& transer& alimentare& olosirea teleonului pentru
a anunţa o urgenţă& administrarea de medicamente& sesi!area pericolelor.
Dvaluarea A: la nivel de abilităţi ale individului trebuie completată cu evaluarea
mediului (n care acesta trăie#te at$t mediul material c$t #i antura-ul pacientului& amilia
acestuia/. Această evaluare se ace la domiciliul clientului& (mpreună cu acesta #i amilia
%andicapată. 'acientul va demonstra modul (n care se reali!ea!ă deplasarea& transerurile&gesturile esenţiale ale activităţilor sale.ediul ambiental poate ridica noi diicultăţi sau
poate pre!enta acilităţi pentru desă#urarea activităţii pacientului #i acestea trebuie avute
(n vedere. =erapeutul va e+plica (n ce constă modiicările care trebuie aduse (n locuinţă #i
va ace măsurători ale lăţimii u#ilor& (nălţimii treptelor& (nălţimii patului etc. odiicările
care se vor reali!a la domiciliu vor ţine seama de posibilităţile inanciare ale pacientului
1. utili!area unei activităţi care are scop #i a unei ocupaţii care are semniicaţie
pentru individ ca mi-loace terapeutice (n promovarea sănătăţii #i a stării de bine.
2. capacitatea de a anga-a oamenii (n identiicarea& obţinerea #i menţinerea unui
ec%ilibru (n sarcinile #i rolurile de !i cu !i asociate (ngri-irii personale& activităţilor
de recreere #i muncă.
3. abilitatea de a evalua eectul #i apoi de a manipula i!ic #i psi%osocial mediul
pentru a (mbunătăţii uncţia #i integrarea socială.
4. capacitatea de a anali!a& selecta #i aplica ocupaţiile ca mi-loace terapeuticespeciice pentru a trata oamenii care resimt disuncţii (n sarcinile vieţii cotidiene&
interacţiuni #i sarcini ocupaţionale.
5. optimi!area potenţialului i!ic& emoţional& cognitiv& social #i uncţional.
6. anticiparea #i previnerea eectelor disabiltăţii #i disuncţiei prin intervenţia
educativă #i terapeutică (n conte+t uncţional.
7. implementarea unui stil de viaţă cu sens pentru individ prin pregătirea sau
integrarea (n muncă sau (mbunătăţirea calitativă a timpului prin activităţirecreative& educaţionale #i posibilitatea de muncă voluntară
preci!area nivelului uncţional& (ncadrarea gradului de invaliditate permite elaborarea
unui program propice de recuperare #i aprecierea posibilităţilor #i nevoilor reale ale
pacientului.
'rima etapă (n terapia ocupaţională este eliberarea locuinţei de actorii care pot
provoca căderea sau accidentarea. Asteel& se elimină covoarele (n ca!ul (n care sunt (n
casă& preerail ar i să se opte!e pentru o moc%etă& se elimină pragurile (nalte. *n ca!ul (n
care e+istă gresie sau podea glisantă Q acestea trebuie acoperite cu o moc%etă. Naia
trebuie modiicată astel (nc$t să se adapte!e nevoilor pacientului #e!utul Kc)ului să ie
ridicat& l$ngă acesta să e+iste o bară a-utătoare pentru a se putea spri-inii pacientul& cabina
de du# să ie utilată cu un scaun (nalt& iar (n cădiţa cabinei de du# să e+iste un covora#
special& pentru evitarea alunecărilor& c%iuveta din baie trebuie susţinută cu un cadru solid
#i a-utată aţă de (nălţimea pacientului. *nălţimea patului trebuie să ie la apro+imativcinci centimetri deasupra genunc%iului.
Trans/eru repre!intă procedeul prin care pacientul (#i sc%imbă po!iţia (n spaţiu
e+emplu clinostatism ) ortostatism/ sau se mută de pe o supraaţă pe alta e+empludin
pat (n scaunul cu rotile/.
*n uncţie de nivelul de participare al pacientului e+istă mai multe tipuri de transer
− @ndependente M active
−
Asistate M pasivo)active− ependente M pasive
1. Trans)erurile independente ) pacientul reali!ea!ă singur transerul& la indicaţiile
terapeutului. 'resupun o perioadă de antrenament. Be e+ecută după un algoritm
bine stabilit.
2. Trans)erurile asistate Q terapeutul a-ută pacientul (n anumite a!e ale activităţii
3. Trans)erurile dependente ) participarea activă a pacientului la transer este
minimală sau nu e+istă. Be reali!ea!ă cu a-utorul unuia sau mai multor asistenţisau cu instalaţii speciale cu sau ără scripeţi/. Eltimele se mai numesc transeruri
prin litare #i se olosesc pentru pacienţii cu invaliditate totală& de obicei (n secţiile
Activities& # tructural deormities& T ec%nolog;Transportabilit;
Terrain
Su''ort : Su'ortu trebuie să (ndeplinească următoarele criterii
- să conere siguranţă saet;/ (n ceea ce prive#te stabilitatea statică #i dinamică&
dispo!itivele de blocare a roţilor r$ne/&
- să ie comortabil #i estetic comortMcosmesis/&inclu!$nd aici #i aspectul
silenţio!ităţii- să asigure un spri-in adecvat al braţelor arms/&
- picioarelor legs/&
- ba!inului pelvis/&
- coloanei vertebrale #i capului spine and %ead/&
Aceste de!iderate sunt e+primate tot sub orma unui acronim ) BA:'B.
*n ca!ul unor deormări medii obiectivul este ca spri-inul să ie simetric& cu păstrarea
aliniamentului corporal normal. 'entru pacienţii cu di!abilităţi ma-ore& spri-inul simetricnu este totdeauna cel mai comortabil impun$ndu)se modiicări adaptative ale
supraeţelor de spri-in.
S=in : Te!umentee> sunt susceptibile la apariţia escarelor (n !onele cu presiune
crescută datorită aptului că pacientul (#i va petrece o mare parte a timpului (n scaunul
rulant. 'entru evitarea acestora este necesar să se asigure po!iţii ce permit distribuţia
le+ie& cu m$na (n supinaţie& #i pri!e pe gantera de 1 ) 2 "g& se ace le+ia #i e+tensia din
cot& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& e+ecut$ndu)se 15 ridicări.
D+erciţiul < in acea#i po!iţie ca (n e+erciţiul 7& se e+ecută ridicări prin abducţie a
membrelor superioare cu gantera& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& 15 repetări.
D+erciţiul 9 :a el ca la e+erciţiul <& dar ridicarea se ace prin e+tensie& e+ecut$ndu)se
15 repetări& prima dată cu un membru apoi cu celălalt.
D+erciţiul 10'acientul (n #e!ut la marginea patului cu membrele inerioare u#or lectate& membrele superioare (ncruci#ate pe piept& se ac (nclinări laterale ale ba!inului
dreapta)stanga& se e+ecută 10 repetări pe iecare parte.
D+erciţiul 15 tracţiuni la bara. 'acientul (n ortostatism cu m$inile (n pri!ă pe bară&
e+ecuta ridicări #i cobor$ri a trunc%iului& cu genunc%iul (n u#oară le+ie pe coapsă. Be ac
10 ridicări.
9a$a de orstostatism şi reeducarea mersului cu cra-
D+erciţiul 1 in #e!ut la marginea patului& pacientul are (n aţă un cadru metallic& este
rugat să aca pri!a cu membrele superioare pe cadru #i să (ncerce ridicarea (n ortostatism
#i menţinerea po!iţiei pentru c$teva secunde. Be ac 10 repetări.
D+erciţiul 2 'acientul (n #e!ut la marginea patului cu spri-in pe c$r-e& (ncearcă
ridicarea (n ortostatism (ncerc$nd să menţină po!iţia pentru c$teva secunde. Be ac 10
repetări D+erciţiu 3 in acea#i po!iţie ca #i e+erciţiul 2& doar că pacientul este rugat să acă
c$ţiva pa#i& cu a-utorul c$r-elor.
D+erciţiul 4 in ortostatism& cu a-utorul c$r-elor& (nvăţarea urcatului #i cobor$tului
scărilor. 'rima dată se a#ea!ă c$r-ele pe prima treaptă pă#ind cu memrul sănătos pe primatreaptă.& iar la coborare& c$r-ele răm$n pe o treaptă superioară atunci c$nd pacientul